manifestacions clÍniques poc habituals en les...
TRANSCRIPT
![Page 1: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/1.jpg)
I Matí Al·lèrgia a Bellvitge
MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES REACCIONS A FÀRMACS
Mercè Corominas Al·lergologia
Hospital Universitari de Bellvitge [email protected]
![Page 2: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/2.jpg)
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÈNIC
REACCIONS CUTÀNIES GREUS (SCAR)
![Page 3: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/3.jpg)
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÈNIC INDUÏT PER FÀRMACS
Opiacis (morfina, metadona),salicilats (aspirina), antidepressius triciclics, nifedipina, propanolol, fenotiazines, verapamil, acetazolamida, amlodipino, citarabina, gemcitabina, metrotexat, gadobutrol, hidroclorotiazida
FàrmacsHipoxèmia greu
Rx: Edema de distribució perifèrica.
Broncograma aèri
NO evidència d’alteració cardiàca
Característiques
![Page 4: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/4.jpg)
✤ 4 pacients: ✤ Dones ✤ Edat: 63-76 anys ✤ Hipertensió arterial ✤ Inici ràpid dels símptomes ✤ Ingrés a UCI ✤ Recuperació amb tractament simptomàtic ✤ Inicialment no diagnòstic etiològic
Severe adverse reactions induced by hydrochlorotiazida. A persistent old problem. M Corominas, B Andrés-Lopez, R Lleonart. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117: 317-318.
Pacients
![Page 5: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/5.jpg)
Casos clinics
Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax Diagnòstic
Pacient 1 63 a Nàusees, vòmits, calfreds, febre, dispnea Palidesa
mucocutània, hipotensió, hipòxia
AR.- Crepitació pulmonar bilateral
Edema alveolar bibasal
Infiltrat basal dret Hipotensió iatrogènica Al·lèrgia lisinopril?
Pacient 2 76 a Calfreds, febre, dolor abdominal i lumbar,
vòmits
Cianosi acral, hipotensió, hipòxia
AR.- Crepitació pulmonar bilateral
Infiltrats intersticials
TAC.- discret embassament pleural bilateral
Edema pulmonar no cardiògènic
Reacció al·lèrgica a hidroclorotiazida
Pacient 3 66 a Calfreds, vòmits, diarrea, opressió toràcica
Hipotensió. Hipòxia Infiltrats difusos bilaterals Pneumònia
Pacient 4 76 a Vòmits, debilitat, dolor interescapular i lumbar
Palidesa mucocutània.
Hipotensió. Hipòxia. IOT
Redistribució veno capilar
bilateral. Embassament
pleural
Edema pulmonar de causa desconeguda.
![Page 6: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/6.jpg)
Casos clinics
Casos Fàrmac (mg) Dosi HCTZ (mg) N dosis Temps inici
reacció (min)
Pacient 1 Lisinopril/HCTZ (20/12,5)
12,5 Primera 30
Pacient 2 HCTZ (50)
25 Primera 10
Pacient 3 Amilodirina/HCTZ (5/50)
25 Primera 60
Pacient 4 Lisinopril/HCTZ (20/12,5)
12,5 Primera 30
![Page 7: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/7.jpg)
Casos clinics
Casos Reaccions prèvies Clínica i diagnòstic
Pacient 1 Si (3a i 6 mesos) Calfreds, febre, nàusees, vòmits, diarrea i augment de transaminases
Gastroenteritis aguda
Pacient 2 Si (8a) Clinica similar a la presentada + aturada respiratòria (IOT)
Edema pulmonar no cardiògènic
Pacient 3 Si (6 i 5a) Pneumònia
Broncoespasme + CID Sèpsis bacteriana
Pacient 4 No
Hidroclorotiazida
![Page 8: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/8.jpg)
Característiques dels pacients amb edema pulmonar no cardiogènic induït per HCTZ
Pacients HUB Revisió (39 pac)*
Genere Dones (100%) Dones (90%)
Edat (anys) 63-76 32-84 (57+/-1,8)
Inici simptomes 10-60 min 10-150 min (53+/-6,3)
Símptomes inicials Respiratoris (50%) GI i altres (50%)
Respiratoris (87%) + GI (54%)
Associació amb HCTZ 1 pacient 1 pacient
* Knwoles et al Pharmacotherapy 2005;25:1258-65
![Page 9: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/9.jpg)
Conclusions
Reacció no freqüent
Mecanisme desconegut
No previsible (si no reaccions prèvies)
✤ IMPORTANT: ✤ Considerar aquests tipus de reacció en pacients que prenen el
fàrmac per primera vegada o que el prenen de forma intermitent ✤ Informar al pacient i alertar-ho a la seva HC ✤ Notificar-ho al servei de Farmacovigilància
Edema pulmonar no cardiogènic induït per HCTZ
![Page 10: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/10.jpg)
REACCIONS ADVERSES CUTÀNIES GREUS (SCAR)
Reacció greu a fàrmacs (OMS): Aquelles reaccions que requereixen
hospitalització o perllonguen una hospitalització preexistent, que
causen discapacitat significativa o persistent i que posen en perill la
vida o son causa de mort.
![Page 11: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/11.jpg)
SCAR
✤ Síndrome de Stevens-Johnson (SJS)
✤ Necrolisi epidèrmica tòxica (TEN)
✤ Pustulosi exentemàtica aguda generalitzada (AGEP)
✤ Síndrome d’hipersensibilitat /Reacció per fàrmac amb eosinofilia i símptomes sistèmics (HSS/DRESS)
✤ Erupció fixa ampul·lar generalitzada per fàrmacs (GBFDE)
✤ Eritema multiforme major (EMM)
![Page 12: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/12.jpg)
SJS/TENLesions eritematoses concèntriques o lesions atípiques, amb butllofes.
Erosions de les mucoses
Febre
Malestar gral, anorèxia
Denudació cutània
Latència: entre 7 dies - 8 setmanes després inici medicació
Incidència 2-7 casos/1000.000 hab
![Page 13: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/13.jpg)
Característiques de les reaccions
EMM SJS SJS/TEN TEN
Morfologia Lesions en diana típiques
Lesions en diana atípiques /butllofes. Rash maculopapular
Àrea corporal afectada (butllofes i denudació epidèrmica)
<10% <10% 10-30% >30%
Topografia Predomini extremitats
Predomini a tronc/gral
Predomini a tronc/gral
Predomini a tronc/gral
Afectació de mucoses
Mínima (cav oral, glande) Present Present Present
Mortalitat Pract inexistent 10% 30% 50%
![Page 14: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/14.jpg)
Erupció fixa ampul·lar generalitzada per fàrmacs (GBFDE)
✤ Lesions violàcies amb butllofes
✤ Entre lesions, pell intacta
✤ Afectació mucosa es rara
✤ No febre. No sensació de malaltia
✤ Reaccions locals similars, prèvies
Latència: 1-5 dies Fàrmacs: metamizol, paracetamol, cotrimazol
![Page 15: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/15.jpg)
Pustulosi exantemàtica aguda generalitzada
✤ Eritema edematós
✤ Múltiples pústules petites, no foliculars, estèrils
✤ Predomini a zones de flexió
✤ Febre
✤ Leucocitosi (neutrofilia)Fàrmacs: Beta-lactàmics, macròlids (pristinamicina), quinolones, sulfamides, terbinafina, hidrocloroquina, diltiazem
Incidència: 1-5 casos/1000.000/any
Latència: hores - 2 dies
![Page 16: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/16.jpg)
HSS/DRESS
✤ Erupció cutània
✤ Febre >38ºC
✤ Malestar general
✤ Limfoadenopaties
✤ Alteracions hematològiques (eosinofilia)
✤ Afectació d’un o mes òrgans interns
Chen YC. Arch Dermatol 2010;146:1373-9
Latència: 2-6 setmanes introducció fàrmac
Mortalitat: 2-10%
![Page 17: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/17.jpg)
Seqüència DRESS
![Page 18: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/18.jpg)
SJS/TEN
Al·lopurinol (1) Lamotrigina (9) Sulfametoxazol (3) Carbamazepina (8) Fenitoïna (2) Nevirapina Pantoprazole(5) Diclofenac Sulfasalazina Amoxicil·lina (10) Doxiciclina Omeprazol Ciprofloxacina (4) (Acetilcisteïna -6-) (Metamizol -7-)
HSS/DRESS
Fàrmacs implicats
(intrahospitalari)
![Page 19: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/19.jpg)
Mockenhaupt M. JDDG 2009
![Page 20: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/20.jpg)
FACTORS GENÈTICS DE RISC
FÀRMAC Població HLA Clínica
Carbamazepina Sudest Àsia HLA-B*1502 HLA-B*1511 SJS/TEN
Al·lopurinol Xinesos (Han), Àsia, Europea HLA-B*5801 DRESS- SJS/
TEN
Abacavir Caucàsica HLA-B*5701 DRESS
SJS.- Stevens-Johnson syndrome. TEN.- Toxic epidermal necrolysis. DRESS.- Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms.
![Page 21: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/21.jpg)
HSS/DRES per ranelat d’estronci
1 2 3 4 5 6 7 8 169setmanes
Ingrés
Símptomes
Ranelat d’estronci
antibiòtics corticoides antihistamínics
edema facial, exantema febre dispnea
SatO2 83%, pO2 51 eosinòfils (1200/mm3) AST 605 U/L ALT 1984 U/L LDH 768 U/L
exantema febre dispnea eosinofilia augment transaminases
Dona de 59 anys
AL·LERGOLOGIA
![Page 22: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/22.jpg)
RegiSCAR: Criteris inclusió
Criteris grup de consens japonès
![Page 23: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/23.jpg)
Carracedo Martinez et al. Gac Sanit. 2010;24(2):151–153
Any 2007
AEMPS alerta sanitària DRESS
Any 2014
AEMPS alerta sanitària Risc cardiovascular
182 pacients
Reducció 87,9%
16/22 pacients prescrip no correcta
Cantudo-Cuenca et al. Atención Primaria 2016
Ranelat d’Estronci
![Page 24: MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES …gestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_7048_FORM_6948.pdf · 2017-02-02 · Casos clinics Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022041708/5e45f7e23bc0c56d51154f91/html5/thumbnails/24.jpg)
FÀRMAC CLÍNICA
IECA Angioedema de llengua
AINE Urticària/Angioedema Broncoespasme
PIRAZOLONES U/A. Anafilaxi
AMOXICIL·LINA U/A. Anafilaxi Exantema maculopapular
CONTRASTOS IODATS Exantema maculopapular
AL·LOPURINOL DRESS/SJS/TEN
CARBAMAZEPINA DRESS/SJS/TEN
HIDROCLOROTIAZIDA Edema de pulmó no cardiogènic