maniobras de simulacion 1

Reumatol Clin. 2014;10(6):396405

www.reumat ologiac l in ica .org

Revisin

Simulacin en patologa espinal

Jos Aso Escario a,c,, Jos Vicente Martnez Quinones a, Alberto Aso Viznb,Ricardo Arregui Calvo a, Marta Bernal Lafuented y Andrs Alczar Crevillnd

a Servicio de Neurociruga, Hospital de la Mutua de Accidentes de Zaragoza, Zaragoza, Espanab Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espanac Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Jorge, Zaragoza, Espanad Servicio de Valoracin, Hospital de la Mutua de Accidentes de Zaragoza, Zaragoza, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo:

Recibido el 19 de noviembre de 2013Aceptado el 16 de marzo de 2014On-line el 7 de junio de 2014

Palabras clave:

CompensacinExageracinLumbalgiaRaquisSimulacinMdico-legal

r e s u m e n

La columna es terreno abonado para la simulacin, involucrando a diferentes Especialistas (traumat-logos, neurocirujanos, rehabilitadores, mdicos de familia, etc.). La simulacin requiere la produccinintencional de sntomas exagerados o falsos respondiendo a un incentivo externo. Sin embargo, en laprctica, hay dificultades en la demostracin de dichos requisitos. Esto origina que algunos simuladoresno resulten identificados y que pacientes no simuladores con actitud incongruente sean etiquetados derentistas, originando distrs iatrgeno y exposicin a litigacin.Se analiza la simulacin en el raquis, proponiendo una modificacin terminolgica, as como una nueva

estrategia de diagnstico, para evitar errores y reducir tanto el distrs iatrgeno como la ligitabilidad.Basndonos en la experiencia clnico-forense de los autores, se analiza la bibliografa y se propone una

semiologa uniforme. El abordaje es multidimensional y la estrategia de diagnstico basada en: anamne-sis, exploracin y pruebas complementarias, adaptando sus resultados a una terminologa uniforme consignificado preciso de signos y sntomas.

2013 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Simulation in spinal diseases

Keywords:

CompensationExaggerationBack painSpineSimulationLegal

a b s t r a c t

Simulation is frequent in spinal disease, resulting in problems for specialists like Orthopedic Surgeons,Neurosurgeons, Reumathologists, etc. Simulation requires demonstration of the intentional production offalse or exaggerated symptoms following an external incentive. The clinician has difficulties in demons-trating these criteria, resulting in misdiagnosis of simulation or misinterpretation of the normal patientas a simulator, with the possibility of iatrogenic distress and litigation.We review simulation-related problems in spine, proposing a terminological, as well as a diagnos-

tic strategy including clinical and complementary diagnosis, as a way to avoid misinterpretation andminimize the iatrogenic distress and liabilityBased on the clinical-Forensic authors expertise, the literature is analyzed and the terminology read-

dressed to develop new terms (inconsistences, incongruences, discrepancies and contradictions). Clinicalsemiology and complementary test are adapted to the new scenario. Diagnostic strategy relies on anam-nesis, clinical and complementary tests, adapting them to a uniform terminology with clear meaning ofsigns and symptoms.

2013 Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (J. Aso Escario).

Introduccin

Uno de los principales problemas con la simulacin es la faltade una terminologa que permita evitar, por un lado, calificativos

http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.03.0031699-258X/ 2013 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Documento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 07/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J. Aso Escario et al / Reumatol Clin. 2014;10(6):396405 397

peyorativos (rentista, simulador, etc.) y, por otro, clasificar apro-piadamente una conducta sospechosa1.

La clasificacin internacional de las enfermedades mentales(DSM)2 define la simulacin como: la produccin intencionadade sntomas fsicos o psicolgicos desproporcionados o falsos,motivados por incentivos externos. Esta definicin no sirve paracaracterizar a muchos pacientes con problemas espinales debidoa que, por un lado, requiere comprobar una desproporcin ofalsedad en los sntomas, lo que no resulta fcil. Por otro, es habi-tual que el mdico no pueda asegurar que existe un fingimientointencional o deliberado por parte de un determinado paciente.

Otras clasificaciones, como la clasificacin internacional de lasenfermedades (CIE-10)3, tampoco sirven para caracterizar estoscasos. De hecho, subsisten en ellas trminos como la neurosis derenta, cuyo diagnstico requiere la demostracin, siempre difcil,de una expectativa de ganancia econmica4.

Otros trminos, usados comnmente en clnica, resultanambiguos, cuando no peyorativos (neurosis de compensacin,sinistrosis, etc.).

Este escenario de dificultad clasificatoria resulta agravado por laescasez en la literatura de revisiones sistematizadas sobre la simu-lacin, existiendo, a lo sumo, trabajos con series cortas, o sobre unnico trastorno. Igualmente, hay pocos estudios dirigidos a esta-blecer la validez de los sistemas de deteccin de la simulacin. Seha senalado, por ello, la necesidad de impulsar las investigacionessobre la materia y que los profesionales de la medicina estudiencrticamente el tema5.

Por estas razones, nos proponemos revisar el controvertido temade la simulacin tomando como modelo un terreno, el raquis, dondelos estilos de respuesta sospechosos o la magnificacin de los pade-cimientos son muy frecuentes.

Pretendemos proponer una terminologa integrable tanto en lavaloracin clnica, como en los informes. Creemos que una redirec-cin conceptual del problema, as como una terminologa unificada,pueden ser las claves para diagnosticar correctamente cada caso,reducir el distrs iatrgeno y minimizar la posible litigabilidad vin-culada a calificativos que pueden estigmatizar al paciente fidedignoo producirle un perjuicio moral.

Material y mtodos

Se realiza una revisin de la literatura y se estudian posiblescambios de terminologa partiendo de la experiencia multidisci-plinar de los autores, quienes anan acreditacin y experiencia enclnica y ciruga del raquis, as como en Medicina Legal, Forensey Valorativa. Se proponen una terminologa nueva, as como unconjunto de maniobras clnicas cuya significacin es analizada cr-ticamente. Se pretende lograr un protocolo de examen basadoen el significado de la anamnesis, los antecedentes y la explora-cin clnica. Se extiende tambin esta terminologa a las pruebascomplementarias, principalmente las denominadas pruebas fun-cionales o biomecnicas.

Resultados

Los resultados de la revisin de la literatura, as como del anlisiscrtico y la opinin de los profesionales, permiten establecer unaserie de elementos clave, que son los siguientes:

Necesidad de una terminologa apropiada

Es preciso usar un lenguaje unificado para referirnos a la simu-lacin.

Como modelo para el enfoque de estos cuadros, partimos de laterminologa propuesta por Rogers et al.6. Este autor habla de estilo

de respuesta no fidedigno (ERNOF) para calificar una conducta queaparenta escasa verosimilitud en su presentacin ante el clnico.

Sin embargo, en la prctica, la mayora de las veces, no estclaro que el paciente falsee sus padecimientos. Lo que habitual-mente observamos es una respuesta inapropiada o discordante sila comparamos con la entidad de los trastornos objetivos. Podra-mos hablar, as, de un estilo de respuesta anormal o distorsionado(ERAD)1.

La simulacin verdadera (SIVE) supone la existencia de inten-cin en la exageracin o falsedad respondiendo a incentivosexternos, por lo que implica una comprobacin de dichos criterios.Es decir que la presuncin fraudulenta debera hallarse refrendadapor elementos objetivos. Este concepto es equivalente a la termi-nologa usada en la CIE-103.

Estrategia multidimensional de deteccin del paciente con estilo

de respuesta distorsionado

Debe basarse en elementos clnicos y complementarios. Unode los mejores estudios realizados hasta la fecha sobre la simu-lacin en raquis es el de Hernndez Conesa7. En este trabajo, seidentificaron 4 marcadores clnicos de simulacin (inconsistencias,incongruencias, discrepancias y contradicciones). Nosotros pro-ponemos estos elementos como signos de ERAD. Adems, estosmarcadores pueden aplicarse tambin a los resultados de las explo-raciones complementarias. Ser el nmero, pero, sobre todo, el tipode estos factores lo que podr orientarnos a un estilo de respuestano fidedigno (ERNOF) o una simulacin verdadera (SIVE).

Veamos ahora los elementos de deteccin clnicos y comple-mentarios.

Signos clnicos de estilo de respuesta anormal

o distorsionado/estilo de respuesta no fidedigno

1. Yellow & red flags

Se obtienen de la anamnesis y tienen que ver con determinadasvariables sociolaborales que se pueden apreciar resumidas en latabla 18-10. Han sido citados en la literatura como yellow o redflags de la simulacin.

Todos forman parte del llamado modelo bio-psico-social11,12. Enl, los factores biolgicos (lesiones) interactan con otros psicol-gicos (p. ej., creencias errneas sobre la columna vertebral, temor aldolor, miedo a perder el trabajo)13,14 y sociolaborales (educacin,factores familiares, tipo de trabajo, anclaje vocacional, etc.).

2. Caractersticas del acompanante

Una de las caractersticas de un estilo de respuesta distorsionadaes la necesidad de resaltar el papel de enfermo. As, el anlisis deltipo de acompanante puede resultar clave.

No raramente, este enfatiza la magnitud de las dolencias(reforzador). Otras veces, la actitud es menospreciativa. As, eldel marido liberado de Rotes Querol15 tiende a minusvalorar oreinterpretar los padecimientos de la enferma. Comentarios como:no le haga caso doctor, es una exagerada o lo que quiere decir esque le duele all, son corrientes.

Otros acompanantes son el instruido o enterado y el coactivo.Hacen gala de un extenso conocimiento de la enfermedad o exhibenhostilidad o desconfianza que parece tender a dirigir la actuacinmdica: No le habrn operado mal?. En general, resulta til explo-rar el grado de conocimiento sobre la enfermedad que muestra elacompanante. El concepto de metasimulacin se refiere al segui-miento por el sujeto de las pautas o el guion de algn caso anlogoal suyo y no raramente se trata del acompanante.

A veces, el paciente aparece necesitado de acompanamiento.En este sentido, no suele ser muy razonable que un paciente adulto


398 J. Aso Escario et al / Reumatol Clin. 2014;10(6):396405

Tabla 1

Signos de sospecha. Banderas amarillas y rojas

Situacin laboral El paciente comenz un nuevo trabajo justo antesdel accidenteLos sntomas empeoran cuando el sujeto hade retornar al trabajoNo se encuentra en su domicilio repetidamenteTrabajo pesado, montono o con limitadasoportunidades de cambio a puestos de menor cargaInsuficiencia de anclaje vocacional a su trabajo,o insatisfaccin laboralAusencias frecuentes del trabajo por enfermedadesmenoresJefe exigente e inflexible o con prejuicios sobre eldolor lumbar

Quejas Acerca de su jefeAcerca de la compana de segurosMenosprecio de terapeutas o facultativos previosMalas relaciones o conflictos con los terapeutas

Aspectos econmicos Los beneficios de su situacin son mayores que el50% del sueldo habitual

Antecedentes Accidentes laborales o de trfico previosIncapacidad previaAbuso de alcohol-drogas. Uso prolongadode narcticos

Aspectosfamiliares

Cnyuge sobreprotector o enfermoTipologa especial de los acompanantes

Aspectos diagnsticos El paciente pide que se le hagan nuevas pruebasTodas las pruebas son normales

Aspectos teraputicos Intolerancias repetidas a los tratamientosNo mejora sino empeoramiento con las terapiasAceptacin por el paciente de un rol de invlido

y autnomo acuda, visita tras visita, constantemente acompanadopor sus progenitores.

La presencia en la consulta de un nmero desmesurado deacompanantes tambin puede ser expresiva de este deseode refuerzo o de necesidad de compana en la visita.

3. Inconsistencias

Son manifestaciones clnicas carentes de entidad. Se obtienenen la anamnesis.

Algunos ejemplos son los siguientes (tabla 2):3.1 Tendencia a la exageracin. Puede afectar a cualquier matiz

del sntoma: nmero, intensidad, calidad, extensin, etc. Los dolo-res totales (panalgias o todalgias) son inconsistencias.

3.2 Sntomas llamativos6. Son aquellos que una persona profanaconsiderara tpicos de la enfermedad o incapacidad. Ejemplos:cojera, debilidad motora, anestesia de una regin, prdida de lavisin o del odo. Estos sntomas aumentan mucho en frecuenciaen el ERAD.

3.3 Sntomas sutiles6. Aquellos que se consideran habituales onormales en la vida (levantarse cansado los lunes, acabar fatigadola jornada, embotamiento de cabeza en lugares cerrados, o mareoen un vehculo). Son ms numerosos y pasan al primer plano en elERAD.

3.4 Sntomas defensivos. El paciente niega haber presentado en elpasado sntomas habituales en la poblacin (dolor de cuello, cefalea,cansancio matutino, dolor de estmago, etc.). Por ejemplo, en msde un caso, se observa una marcada reticencia a reconocer cualquierproblema de salud antes del accidente.

3.5 Hiperprecisin sintomtica y detallismo. Por ejemplo, doloresque comenzaron tal da a tal hora y reaparecen en intervalo fijo, o ala misma hora. Anotacin de todos los padecimientos en papelitosque el paciente despliega ante nosotros (Maladie des petits papiersde Rotes Querol15). En la misma lnea est la aportacin, a vecesobsesiva, de todo tipo de pruebas o informes realizados antes de laactual visita.

3.6 Uso de calificativos especficos. En el ERAD, el paciente empleaun lenguaje particular16. Abundan expresiones del tipo: como si

Tabla 2

Marcadores de ERAD/ERNOF/SIVE

Inconsistencias Tipo/ejemplo

Tendencia a laexageracin

Panalgias, todalgias. . .

Sntomas llamativos Cojera, ceguera, amnesia. . .Sntomas sutiles Cansancio el lunesSntomas defensivos Reticencia a reconocer otros problemasHiperprecisinsintomtica

Nmero, topografa, cronologa

Uso de calificativosespecficos

Uso de palabras malsonantes para el dolor

Relato deacontecimientos msque de sntomas

Relato del accidente

Incongruencias Tipo/ejemplo

Romberg histrico Oscilante, extranoFenmeno de la ruedadentada

Movimiento disarmnico o titubeante

Respuestas invertidas Calor para fro, o a la inversaFenmeno de larelajacin abrupta

No lenta y armnica como normalmente

Exploracin delmovimiento resistido

Aparicin de dolor

Maniobra de Hoover Falta de contrapresin en taln sanoSigno de Goldthwaite Dolor con solo colocar la mano bajo la regin

lumbarTest de Mankopf Aumento de un 5% o ms de frecuencia

cardaca al palpar la zona dolorosa

Discrepancias Ejemplo

Clnico-anamnsicas Collarete con bronceado debajoClnico-exploratorias Prdida de fuerza, pero aumento de resistencia

al movimiento pasivoMovilidad indirecta (mirar el reloj, estimar laaltura de la habitacin, etc.)Ortesis sin manchas ni desgaste. No haydermitis ni marcas de apoyoResultados diferentes entre las formas de lamaniobra de Lasgue

Clnico-conductuales Seguimiento de la conductaDiscrepanciasde causalidad

Investigar bien el accidente

Contradicciones Ejemplo

En una misma visitaEn visitas diferentes

Documentacin de exploracionesTest del dibujo corporal

(es como si me hirieran por dentro). El uso de palabras malsonantespara referirse al dolor es tambin muy tpico.

3.7 Relato de acontecimientos ms que de sntomas. El pacientecon ERAD se recrea ms en relatar los acontecimientos (accidente,visitas mdicas, enfrentamientos con la aseguradora, etc.) que lospadecimientos que presenta y que son el motivo de su consulta.

4. Incongruencias

Son signos fsicos imposibles. Aparecen en la exploracin. Algu-nos ejemplos figuran en la (tabla 2). Citaremos, a continuacin, losms relevantes.

4.1 Respuestas invertidas. Al explorar la sensibilidad trmica, elpaciente dice fro en lugar de calor, y a la inversa. Claramente, estesigno indica ERNOF o SIVE.

4.2 Exploracin del movimiento resistido7. Quien finge inten-cionalmente cree que el movimiento resistido debe ser doloroso,cuando, en realidad, ello es inusual. Los pacientes con ERNOF oSIVE nos dirn que el dolor espinal a la flexin-extensin resis-tida aumenta notablemente. Normalmente, el punto de fatiga sealcanza gradualmente y se aprecia como la resistencia va debili-tndose progresivamente. En el ERAD, se relaja abruptamente laextremidad (fenmeno de la relajacin abrupta), a veces con unresoplido al final de la exploracin. Tambin puede apreciarse queel movimiento resistido es disarmnico o titubeante, con un tacto



Figura 1. Ilustracin mostrando diferentes formas de realizar maniobras de estiramiento radicular. Su finalidad es detectar discrepancias exploratorias.

que recuerda al de una rueda dentada, ya que el paciente actavoluntariamente contrayendo y relajando agonistas y antagonistas,indicando ERNOF o SIVE.

4.3 Maniobra de Hoover17. Con el paciente en decbito supino ylos talones por fuera del plano de la camilla, la mano del exploradorest bajo el taln sano. Se le pide que eleve la pierna afectada. Silo hace fcilmente, el test se considera negativo. Si el movimientoes dificultoso, el paciente sin patologa presionar la otra piernacontra nuestra mano. Si no lo hace, se trata de una incongruencia.Se han descrito maniobras similares, como el signo del abductor18.

4.4 Test de McBride19. Se pide al paciente que se sostenga sobreuna pierna mientras dobla la otra sobre el pecho. Como la rodillaest doblada no se produce estiramiento citico. Adems al rea-lizar la maniobra se flexiona ligeramente el raquis, con lo que sealivia presin de las facetas. As, esta posicin debera disminuir eldolor lumbar. Si se refiere un aumento del dolor se trata de unaincongruencia.

4.5 Signo de Goldthwait19. Con el paciente en decbito supino,se coloca una mano bajo la columna lumbar y se va elevandola extremidad inferior del paciente con la otra. Si aparece dolorantes de moverse la regin lumbar (se percibe con la mano), indicaafectacin sacroilaca. Si aparece despus, indica patologa de laarticulacin L5-S1.

4.6 Test de Mankopf19. La palpacin del rea dolorosa deberaincrementar la frecuencia cardaca en un 5% o ms. De no hallarseesta respuesta (Mankopf positivo), se tratara de una incongruencia.

4.7 Otras incongruencias. Seran: la positividad en la maniobrade Lasgue a menos de 10; la aparicin de dolor lumbocitico, enlugar de crural en el Lasgue invertido, etc.

5. Discrepancias

Pueden definirse como la falta de concordancia entre 2 oms elementos diferentes de la historia clnica. Las discrepanciasorientan ms a un ERNOF o SIVE que a un ERAD. Hay distintos tipos(tabla 2):

5.1 Clnico-anamnsicas. Un collarete permanente no permite unbronceado del cuello. Si existe, se tratara de una discrepancia. Otroejemplo son los pacientes que refieren algias incapacitantes peroviven solos y sin ayuda.

5.2 Clnico-exploratorias. Son diferencias entre los sntomas yla exploracin (clnica o complementaria)1. El paciente refiereprdida de fuerza y, sin embargo, apreciamos aumento de la resis-tencia pasiva. El paciente mantiene actitudes antigravitatorias side repente soltamos nuestra mano en la exploracin y dejamos laextremidad en el aire. El enfermo aqueja disminucin de movili-dad cervical, pero flexiona el cuello al mirar su reloj, o realiza unaextensin cervical perfecta si se le solicita que calcule la altura dela habitacin. Refiere no mover la extremidad desde hace semanas,pero no se evidencia amiotrofia. Las callosidades manuales sue-len desaparecer a las 3 semanas de inactividad. Su presencia enuna extremidad inmvil puede ser otra discrepancia. Si un colla-rete (u otra ortesis) que se lleva continuadamente no se desgasta,mancha o pierde el brillo debe considerarse una discrepancia. Eluso de bastones debe producir callosidades en las manos. Es unadiscrepancia el que una persona con cervicalgia o hernias discaleslumbares (sin dficit motor) aparezca en silla de ruedas. El pacienteen silla suele ganar peso y, en las zonas de apoyo, aparecen der-mitis, signos de roce, eccema de los pliegues y hasta decoloracincutnea.

Las maniobras de estiramiento radicular sirven para detectarincongruencias. As, la maniobra de Lasgue puede realizarse devarias formas (fig. 1), pudiendo valorarse la existencia de dis-crepancias entre ellas. Si el paciente tiene un signo de Lasguepositivo, por ejemplo a 30, y se sienta sin dolor al realizar lamaniobra de Lasgue indirecto, estaremos frente a una discrepan-cia.

Otra manera consiste en pedir al paciente que en decbito pronorelaje su extremidad dolorosa dejndola caer por el lado de lacamilla hasta el suelo (signo de Barraquer-Ferr). La maniobra deLasgue en decbito lateral es tambin til. Las maniobras de NeriI y II son procedimientos de estiramiento radicular en diferentesposiciones, permitiendo detectar discrepancias.

En el test de Bench se invita al paciente a arrodillarse sobre unabanqueta baja (20 cm, aproximadamente) y se le dice que se inclinehacia delante hasta tocar el suelo. Esto suele poder hacerse sin pro-blemas en la lumbalgia, ya que se ejecuta solo sobre la articulacinde las caderas. El test se considera positivo cuando el paciente diceno poder hacerlo a causa del dolor lumbar19.



Tabla 3

Signos de Waddell y su equivalencia en nuestro sistema

Test de simulacin

Carga axial sobre el cuello IncongruenciaRotacin simulada del tronco Incongruencia

Distraccin

Lasgue sentado vs. supino Discrepancia exploratoriaLasgue indirecto Discrepancia exploratoria

Disturbios regionales

Fenmeno de la rueda dentada IncongruenciaDistribucin no miotnica de una debilidad motora InconsistenciaPrdida sensitiva de distribucin no anatmica Inconsistencia

Dolor no especfico

Dolor superficial al tacto ligero InconsistenciaDolor no anatmico Inconsistencia

Hiperreaccin

Verbalizacin excesiva ante el dolor InconsistenciaExpresin facial ante el dolor excesiva InconsistenciaEpisodios de desmayos InconsistenciaSudoracin excesiva Inconsistencia

El dolor lumbar cuando procedemos a rotar la cadera tanto endecbito supino como prono puede tambin considerarse comouna discrepancia.

Si se aprecia que rango pasivo de movilidad de una articulacines ms grande que el activo podemos estar ante una discrepancia(maniobra de ODonoghue)19.

5.3 Clnico-conductuales. Entre los sntomas y la conducta. Debenser documentadas. La investigacin por detectives se ha generali-zado ltimamente y podra documentar una discrepancia, si bienno est tan claro que pruebe la existencia de ERAD o SIVE, aunqueorienta hacia la SIVE.

5.4 Discrepancias de causalidad. Entre el evento traumtico yel resultado clnico (falta de proporcionalidad entre la causa y elefecto).

6. Contradicciones

Seran oposiciones entre producciones verbales, grficas, docu-mentales u otras relativas a la enfermedad.

Pueden darse en una visita o en sucesivas exploraciones o entre-vistas. En el ERAD es habitual la dificultad para mantener constanteel subesfuerzo. Muchas veces, no se recuerda la versin que semencion previamente. Por ello, es preciso documentar las mani-festaciones y los hallazgos exploratorios. Tambin es recomendableaumentar la frecuencia de las visitas.

7. Signos de Waddell

En 1980, Waddell et al.20 comunicaron 8 signos que, segn losautores, identifican problemas no estructurales en pacientes condolor lumbar. En nuestra opinin, los signos de Waddell son, en rea-lidad, inconsistencias, incongruencias o discrepancias, tal y comopodemos apreciar en la tabla 3.

Pruebas complementarias

Las pruebas complementarias proporcionan informacin quepuede tambin adaptarse a la terminologa propuesta. A continua-cin, se muestran algunos ejemplos.

1. Tcnicas de imagen

Permite detectar discrepancias. As, ante una hernia discal lum-bar en una resonancia magntica que no se corresponde con laclnica, tendramos una discrepancia clnico-radiolgica21,22.

2. Sistemas biomecnicos funcionales

Sus fundamentos son diversos. Algunos se basan en el anlisisde variabilidad en las sucesivas exploraciones23. As, los pacientes

con ERNOF/SIVE tienen dificultad para reproducir exactamente lossntomas de la misma manera o en el mismo rango de movimiento.

En el laboratorio de biomecnica de nuestro hospital, se realizael estudio funcional de la patologa espinal mediante las siguientespruebas:

2.1 Dinamometra: destinada a medir el rango de movilidad de lacolumna cervical y la fuerza isomtrica mxima en flexo-extensiny latero-flexin a 0, 25 y 45 de rotacin. Se considera un resultadonormal cuando se obtienen valores de fuerza normal (en relacincon una base de datos de normalidad), ratio flexores-extensoresentre 1/1,5-1/2, mayor fuerza en posicin neutra que en 25 derotacin y cuando los coeficientes de variacin son todos inferioresa 15.

Se pueden detectar discrepancias entre la fuerza y la movili-dad cervical observada en la exploracin fsica, la obtenida con ladinamometra y el rango de movimiento en el laboratorio. Tambinpodemos encontrar contradicciones, si repetimos las pruebas 2 dasdistintos y obtenemos diferentes resultados.

2.2 Estudios cinticos (estudio de las fuerzas): estas pruebas ana-lizan cintica y cinemticamente el movimiento de la columnalumbar en actividades sencillas. Proporcionan datos sobre movi-lidad lumbar y fuerzas que realiza el sujeto al llevar a cabodeterminados movimientos y movilizar distintos tipos de carga.Podemos detectar discrepancias entre la anamnesis y los resulta-dos de la prueba: por ejemplo, el paciente refiere limitacin paramovilizar cargas por dolor lumbar y a la hora de realizar el test,manipula mejor las cargas de 5 kg que las de 0 kg (fig. 2). De lamisma manera, se pueden encontrar contradicciones al repetirla prueba 2 das distintos y encontrar resultados diferentes.

2.3 Estudios cinemticos (anlisis de la velocidad y aceleracin

angular): con estas pruebas podemos detectar discrepancias entrela exploracin fsica, la anamnesis y los resultados de las pruebas:por ejemplo, el paciente no realiza la flexin de su columna lum-bar ms de 30 durante la exploracin fsica y, sin embargo, luegorealiza una flexin completa para recoger una caja del suelo (fig. 3).

3. Neurofisiologa

Se ha senalado que la normalidad de los potenciales evoca-dos motores y/o somato-sensoriales orienta hacia un sndrome deconversin24-28.

Ocurrira aqu lo mismo que con el resto de exploraciones. Porun lado, la indemnidad neurofisiolgica puede expresar una discre-pancia en un paciente que refiere sntomas importantes.

Tambin la demostracin de cronicidad neurofisiolgica poneen la pista de un cuadro con antecedentes que el paciente puedenegar (inconsistencia por actitud defensiva, discrepancia clnico-exploratoria).

Algunas tcnicas parecen ms especficas del ERNOF o la SIVE,como es la electromiografa de superficie29. En nuestro hospital, lousamos para el estudio de la columna lumbar, mediante el fen-meno de flexin-relajacin lumbar. Nos orienta a discrepancia siel paciente refiere dolor lumbar y aparece el fenmeno de flexinrelajacin, ya que este se halla relacionado con ausencia de dolorlumbar (fig. 4).

4. Test psicolgicos

Un aspecto interesante en la simulacin es el dolor. En unarevisin de la literatura se citan, al menos, 22 escalas de dolordiferentes30. Pueden clasificarse en 3 tipos: de intensidad deldolor, de otros aspectos del dolor y escalas mixtas, que midenambos tipos de factores (intensidad y componentes afectivos).

Entre las primeras, se encuentran la escala analgica visual31 uotras numricas32. Pretenden dimensionar la intensidad del dolor ypueden ser tiles en la demostracin de contradicciones entre dife-rentes visitas, inconsistencias (exageracin) o discrepancias (dolormuy intenso, normalidad de pruebas, conducta, etc.).



Resultados

Valoracin levantar peso

0 Kg

IzquierdaDerecha

5 Kg 10 Kg 0 Kg 5 Kg 10 KgTiempo total

Vel. Ang. Mx. Tronco

Vel. Ang. Mx. Tronco

Acel. Ang. Mx. Tronco

Acel. Ang. Mx. Tronco

Repetibilidad

Flexion

Extensin

Fuerza vert. mx.

Asimetra Fuerzas

Mayor Apoyo

Movilidad Lumbar

Inclinacin Torcica

Rotacin Torcica

100

80

60

40

40 60 80 100Velocidad angular (/s)

Vel.-Acel. Angular de Tronco 0 Kg

Indice de Normalidad (IN)

Vel.-Acel. Angular de Tronco 5 Kg Vel.-Acel. Angular de Tronco 10 Kg

Acel

era

cin

ang

ular

(/s2

)

20

200

0

100

80

60

40


Acel

era

cin

ang

ular

(/s2

)

20

200

0

100

80

60

40Levantamiento no realizado


Acel

era

cin

ang

ular

(/s2

)

20

200

0

74%

78%

79%

78%

79%

78% 72%72%93%

80% 53%

88%

63%

69%

50%

73%

82% 82%84%

83%

100%100%100%

Figura 2. Se puede apreciar que el paciente manipula ms fcilmente el peso de 5 kg que el de 0 kg. En general, con el aumento de carga resulta ilgico obtener menorestiempos de ejecucin y mayores velocidades y aceleraciones (incongruencia).

Entre las segundas, se hallan las que miden el componenteafectivo del dolor33,34. Algunos test son ms especficos parael dolor lumbar35. Otros se han dirigido a la simulacin en eldolor en general36-40. Otros estudian la somatizacin en la lum-balgia crnica41. Para detectar la posibilidad de que un sujetocon dolor lumbar crnico pueda volver a trabajar, Kool et al.42

preconizan el empleo de 4 escalas. Otros test miden diferen-tes variables laborales, sociales y familiares, como el masspsychogenic illness43. Por ltimo, existen test de simulacin psic-gena, entre los que destaca el Minnesota Multiphasic PersonalityInventory44,45. Se ha senalado su papel en las lumbalgias46.La Wechsler Adult Intelligence Scale ha servido para construirel llamado ndice de Simulacin47. Empleando este test, algu-nos han demostrado la presencia de alteraciones cognitivas queatribuyen, en ausencia de dano cerebral, a una manifestacinde la exageracin48. Tambin pueden usarse los test proyec-tivos (como el Roscharch)49, ms dirigidos a enfermedadesmentales50,51, y otros orientados a la deteccin de los que fin-gen incapacidad fsica, como el ndice Compuesto de Simulacinde Incapacidad52.

Nosotros hemos encontrado utilidad en los test que inclu-yen dibujo corporal39,53. As, la representacin grfica del dolory sus matices puede emplearse para comprobar inconsistencias(exageracin, prolijidad, hiperprecisin), contradicciones (entrediferentes dibujos) o incongruencias (distribucin del dolor nometamrica) (fig. 5).

Hay pruebas dirigidas a detectar el bajo esfuerzo deliberado(faking bad), como los llamados test de eleccin forzada54-57. Seha dicho que permiten comprobar la falta de veracidad en mlti-ples signos neurolgicos, tales como: hipoestesia tctil, grafestesia,ceguera, sordera y otras funciones.

Discusin

Importancia de la terminologa

Las ventajas de introducir la terminologa que proponemos(ERAD, ERNOF, SIVE) son varias. En primer lugar, el uso del trminoERAD en historias clnicas o informes no califica al paciente directa-mente de simulador. Simplemente, constata que se aprecia un estilode respuesta inapropiado. Al mismo tiempo, esta terminologa per-mite evitar calificativos que pudieran resultar menospreciativos(simulacin, exageracin, rentismo, etc.).

Un paciente con ERAD o ERNOF puede responder a diferentesmodelos. Puede que se trate de un paciente normal afrontandosituaciones adversas (modelo adaptativo). Puede haber otras cau-sas, a veces psicolgicas, distorsionando su respuesta. Tambinpuede ocurrir que se trate de una SIVE, pero sin objetivar, porel momento, los criterios que requiere el diagnstico CIE de estaltima.

Nuestra sugerencia es que el clnico debe tratar de averiguarcul de estos modelos es el ms probable, ya que no raramente esposible intervenir teraputicamente para redirigir la respuesta a lanormalidad o bien para encauzar el diagnstico de SIVE.

As, inicialmente, recomendamos hablar de ERAD, reservandoel ERNOF para los casos con sospecha fraudulenta, pero en los queno est demostrada la intencin de ganancia. El ERNOF no cali-fica al sujeto de simulador. Simplemente alude a que su estilo derespuesta es impreciso o inexacto, lo que le resta verosimilitud.Sera un grado ms all del ERAD, pero sin la carga de significadofraudulento comprobado que se exige en la simulacin verdadera.

Cuando el caso tiene repercusiones mdico-legales, la termino-loga y las orientaciones propuestas en el presente trabajo facilitan



Resultados(2)

(2)(2) Valor normalizado por el peso.

Tiempo total

Vel. Angular Mx. TroncoAcel. Angular Mx. Tronco

Vel. Angular Mx. TroncoAcel. Angular Mx. Tronco

Flexion

Extensin

Fuerza vertical mxima

Fuerza vertical mnima

Asimetra Fuerzas

Mayor Apoyo

Variabilidad

Repetibilidad

Fases:InclinacinDescarga

Levantamiento

Movilidad LumbarInclinacin TorcicaRotacin Torcica

Izquierda

Valoracin levantarse de una silla

Indice de Normalidad (IN)

100

708090

60

4050

4030 50 60 8070 90 100Tiemp (%) Velocidad antular (/s)

Fuerza vertical normalizada Velocidad-Aceleracin Antular Tronco

Fuer

za n

orm

aliz

ada

Acel

era

cin

ang

ular

(/s2

)

102030

20100

0

100

708090

60

4050

4030 50 60 8070 90 100

102030

20100

0

91%

74%

87%

63%

68%

65%98%

61%58%

52%

97%

77%100%

100% 100%

96%

77%

Figura 3. En este caso, el paciente realiza en la prueba del peso (mismo paciente de la figura 2) una flexin lumbar del 78% y en la prueba de la silla (imagen) del 63%. Hayuna falta de coherencia en la valoracin, ya que se obtienen resultados muy dispares para las mismas variables (discrepancia).

la redaccin de informes y contribuyen a proporcionar al juristauna adecuada interpretacin de las variables biomdicas.

Las variables clnicas

La mayora de los trabajos senalan que debe sospecharsesimulacin en 3 circunstancias: cuando hay incentivos tangibles,cuando los sntomas no concuerdan con la exploracin, o cuando nose encuentra base orgnica para ellos12,13. En realidad, la existen-cia de un incentivo tangible es un red flag, y tanto la discordanciaclnico-exploratoria como la ausencia de base orgnica son discre-pancias.

Nosotros sostenemos que estos elementos y otros descritos porla literatura no son sino marcadores de ERAD/ERNOF/SIVE y puedenclasificarse usando la terminologa propuesta en este trabajo.

Otro tanto puede decirse de los signos de Waddell. Se hasenalado que, en realidad, estos signos parecen derivados de unarespuesta afectada por el temor en el contexto de la recuperacinde un traumatismo o el desarrollo de una incapacidad crnica, ofre-ciendo, solo, un elemento de sospecha y no una deteccin de lamentira58. Recientemente, se ha comunicado que incluso existepoca evidencia para establecer una relacin entre estos signos yganancia secundaria o simulacin. Ms bien, la evidencia apunta alo contrario: inexistencia de asociacin51. En nuestra opinin, todosellos pueden asimilarse a alguna de las categoras propuestas pornosotros, es decir: inconsistencias, incongruencias o discrepancias.

Respecto al valor de los elementos semiolgicos propuestos,algunos de ellos merecen particular atencin. Por ejemplo, las dis-crepancias tienen causas a menudo difciles de descubrir debidoa que la clnica puede no ser acorde con la radiologa. Ello obligaa ser muy rigurosos en el cribado de causas estructurales paralas quejas del paciente. Se necesita, por tanto, una evaluacin

especializada antes de sentar la existencia de una discrepanciaclnico-radiolgica.

Como hemos senalado, la exploracin clnica es fundamental,pero es preciso saber evocar las respuestas no fidedignas. Quiz, porello, ante la sospecha de ERAD, debe modificarse algo la exploracinpara elicitar posibles incongruencias o discrepancias. As, resultatil introducir al paciente en una conversacin animada, ajena a supadecimiento mientras se le explora, comenzar el examen fsicosiempre por las partes no afectadas, finalizar la exploracin enuna actitud antigravitatoria, observar la aparicin de vacilaciones,y repetir la exploracin en diferentes posiciones.

Las pruebas complementarias

Los sistemas instrumentales descritos58 son muy tiles paradescubrir, y documentar, incongruencias, discrepancias y con-tradicciones, pero son muy tiles para descubrir, y documentar,incongruencias, discrepancias y contradicciones. Estas 2 ltimascaracterizan el ERNOF y la SIVE, por lo que, objetivamente, se tratade exploraciones de notable valor en la deteccin de dichos cua-dros. Por ello, ms que un uso como pruebas de una simulacin,nosotros creemos que sus resultados han de adaptarse a la termino-loga propuesta, de tal manera que objetivemos las incongruencias,discrepancias o contradicciones si es que existen, y puedan estassituarse en un contexto comn con el resto de estos signos detec-tados en la anamnesis y la exploracin. Sera la nica manera dehomogeneizar los resultados y conocer el valor real de estas pruebasen el contexto de la deteccin de la SIVE.

Este enfoque resulta extensivo a las pruebas biomecnicas59,las cuales deben quedar situadas en contexto multidimensio-nal clnico-exploratorio. En nuestra opinin, los resultados deestas exploraciones podran adaptarse tambin a la terminologa



2101601106010

Erector spinae long. IZQ.

Time [s]

EMG

[uV]

Erector spinae long. DER.

Multifidus IZQ. Multifidus DER.

4090

140

190240

ESL I Extensin

11.971

129.756

82.508

9.402

103.003

54.034

3.514

41.365

124.358

62.647

436.656

56.322

15.049

174.834

80.217

11.01

153.992

57.141

3.354

31.578

129.181

52.179

385.006

65.769

MOV.FLEX MOV.EXTFLEX ESL I Extensin MOV.FLEX MOV.EXTFLEX

RMS [uV]

P-P [uV]FREC [Hz]

RMS [uV]

P-P [uV]FREC [Hz]

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

2101601106010

Time [s]

Time [s]

ESL I Extensin

8.72

324.607

94.014

33.972

341.729

56.542

4.538

39.328

112.495

81.87

602.249

73.811

10.377

214.816

120.934

28.758

371.304

66.879

4.378

40.979

128.992

85.011

620.177

80.348

MOV.FLEX MOV.EXTFLEX

ExtensinFase

Duracin (S)

MIN. DIST. DEDO IZQ. - SUELO [mm] 148.465Velocidad flexin [deg/s] 26,303

ngulo de flexin MAX [deg] 60.935

ngulo de Flexin

Angl

e [de

g]

Elongacin L1-1, 3-1, 5 [mm] 59.885MIN. DIST. DEDO DER. - SUELO [mm] 148,38

10,62 1,91 8,76 1,95 10.27

MOV. Flexin MOV.EXT RelaxFlexin

ESL I Extensin MOV.FLEX MOV.EXTFLEX

RMS [uV]

P-P [uV]FREC [Hz]

RMS [uV]

P-P [uV]FREC [Hz]

Time [s]

EMG

[uV]

4090

140

190240

10 20 3022 24 26 28 30 32 34

EMG

[uV] 5

55105155205

9545

EMG

[uV] 0

50

100

200

150

50100

200

150145195245

60

40

20

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

Time [s]2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

Figura 4. Paciente con dolor lumbar. En la electromiografa de superficie se registra un fenmeno de flexin/relajacin, lo que es indicativo de ausencia de dolor lumbar(discrepancia).



Figura 5. Discrepancia entre hallazgo RNM (discopata L5-S1) y dibujo corporal en una lumbalgia aguda de esfuerzo refractaria a todo tipo de tratamiento.

propuesta, ofreciendo un escenario ms demostrativo de la situa-cin real del paciente.

Al igual que con el resto de los test, no dejan de ser pruebas queponen en evidencia discrepancias entre lo que debera obtenerse ensituacin normal y lo que aparece en el paciente. A veces, puedendemostrar signos imposibles, por lo que evidenciaran incongruen-cias. En cualquier caso, se ha publicado que es preciso ser muy cautocon la interpretacin aislada de muchos test, ya que, caso a caso,pueden mostrar una eficacia dudosa60. Por ello, resulta esencialponer en relacin dichos resultados con el resto de la semiologaclnico-exploratoria comentada. En sentido prctico, un pacientepuede acumular inconsistencias, incongruencias, discrepancias ycontradicciones tanto en la anamnesis, como la exploracin cl-nica y las pruebas complementarias. Del estudio de estos signospuede deducirse a qu tipo de modelo de respuesta se asimilael caso.

El abordaje multidimensional

En ltima instancia, el modelo de deteccin propuesto por nos-otros es un sistema multidimensional. Un paciente con un estilo derespuesta distorsionada acumula numerosos elementos proceden-tes de distintos ejes, tanto clnicos como exploratorios, que debenser identificados y normalizados para facilitar su interpretacin.

La adopcin de una terminologa uniforme para la codificacin einterpretacin de los resultados clnicos y exploratorios en el raquisproporcionara una base para estudios futuros sustentados en unasemiologa comn normalizada.

En nuestra opinin, este modelo multidimensional y de unifi-cacin de trminos es til para identificar un perfil de estilo derespuesta anormal en cada paciente, y valorar si dicho perfil corres-ponde a un estilo fidedigno o no, y, en este ltimo caso, si se tratade una simulacin verdadera. Igualmente, permite intervenir apro-piadamente en las facetas biolgica, psicolgica y social del mismo,evitando el distrs iatrgeno.

En la actualidad, no contamos con ningn sistema capaz dedesmentir por completo la existencia de dolor. Tampoco cono-cemos los complejos mecanismos por los que un dolor crnicodiseminado puede seguir a un traumatismo. Sin embargo, unaaproximacin multidimensional al caso, apoyada por la semiologa

que proponemos, puede resultar la mejor manera de enfocar elespinoso tema de la simulacin.

La semiologa y la terminologa propuestas lo han sido tomandocomo modelo el ejemplo del raquis, pero resultan extensibles alresto de las manifestaciones esquelticas en la sospecha de simu-lacin o cuadros anlogos.

Responsabilidades ticas

Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que paraesta investigacin no se han realizado experimentos en seres huma-nos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en esteartculo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los auto-res declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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maniobras de simulacion 1

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