mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de...

Artículo Original

Mantenedoresdeespaciomandibularesparala prevencióndepérdida

deespacio,posteriora la pérdidaprematurademolaresprimarios

Mandibular space malntainers for the prevention of space loss followlng

premature loss of primary molars

Resumen

Objetivo: Evaluar mediante un estudio longi-

tudinal retrospectivo la efectividad de mante-

nedores de espacio de arco lingual de banda y

ansa en la prevención de la pérdida de espacio

posterior a la pérdida prematura de molares pri-marios.

Métodos: Se determinó la pérdida de espacio

comparando el espacio disponible en una radio-

grafía bitewing tomada antes de la extracción

del molar primario mandibular y una radiogra-

fía bitewing posterior a la sucedánea erupción

del diente permanente. El grupo control no re-

cibió mantenedor de espacio.

Resultados: El grupo de estudio comprendió 82

pacientes; el grupo control fue de 24. La edadmedia en el momento de extracción fue de 7.9 en

el grupo de estudio y de 8.1 en el grupo control

pero la edad al momento de extracción no fue

una variable estadística significativa. Si lo fue

Ram, Diana, DMD*,

Ben-Israel, Michal, DMD**,

Efrat, Jakob,DMD***,Moskovitz, Moti, DMD, PhD****

la mayor pérdida de espacio encontrada en ni-ños sin uso de mantenedor. La colocación de un

mantenedor de espacio en un tiempo menor a 6

meses después de la extracción, mejoró la posi-

bilidad de erupción de los dientes subsiguien-tes.

Conclusiones: 1. La pérdida temprana del se-

gundo molar primario es más susceptible a la

migración dentaria permanente. 2. La coloca-

ción de un mantenedor dentro de un plazo de

6 meses después de la extracción del primer

molar primario, incrementó la erupción denta-

ria subsiguiente. 3. La pérdida de espacio sólo

se explica parcialmente por la no mantención

del mismo. Son significativos otros factores en

la creación de apiñamiento dental. 4. La extrac-

ción de un diente primario puede crear pérdida

de espacio en niños mayores de 10 años.

Palabras Clave: Arco lingual, ansa , mantenedor

de espacio, apiñamiento mandibular.

* Senior Clinical Lecturer,** Graduate Student,*** Instructor,

****Clinical Lecturer,DepartmentofPediatricDentistry, Hadassah-HebrewUniversity Medical Center,Schoolof DentalMedicine,Foundedby theAlpha-Omega Fraternity, Jerusalem, Israel.

Odontol Pediatr Vol9 N° 2Julio-Diciembre2010 Dm"

Ram, Diana; Ben-Israel, Micha]; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti

Summary

Objectives: To evaluate in a longitudinal retros-

pective study the effectiveness of lingual arch

and band and loop space maintainers in preven-

ting space loss after premature loss of mandibu-

lar primary molars.

Methods: Loss of space was determined by

comparing the available space observed on a bi-

tewing radiograph taken before the extraction of

the primary mandibular molar, and a bitewing

radiograph taken after succedaneum perma-

nent tooth eruption. The control group received

no space maintainer.

Results: Study group comprised of 82 patients

and the control group of 24 patients. Mean age

at extraction was 7.9 years in the study group,

and 8.1 in the control group, but age at extrac-

tion was not a significant variable in the statis-

tics model. Significantly more loss of space was

found in children without a space maintainer.

Fitting a space maintainer less then six months

after extraction improved the chance of succee-

ding teeth to erupt.

Conclusions: 1. Early loss of the second pri-

mary molar is more susceptible to permanent

tooth migration. 2. Fitting an appliance within

les s than six months after extracting the first

primary molar improved the probability of

successor teeth to erupt. 3. Space loss is only

partially explained by not maintaining the

space. Other factors are significant in creating

crowded dentition. 4. Extracting a primary too-

th may create space loss in children older then

10 years of age.

Key words: Lingual arch, loop, space maintai-

ner, mandibular crowding (Odontol Pediatr

2010; 9(2): 128-140).

Introducción

La pérdida prematura de dientes primarioso

permanentes puede causar cambiosen laintegri-

dad de los arcos. Puede ocurrir migracióndelos

dientes, reduciendo el espacio disponibley cau-

sando apiñamiento en la dentición permanente.

La pérdida de un molar primario es considerada

prematura si menos de las tres cuartas partesala mitad de la raíz del diente sucedáneoestáfor-

mada, ó si existe más de 1mm de hueso alveolar

cubriendo el subsiguiente diente permanente.

Las dimensiones sagitales y transversales de un

arco dental completamente formado no cambia-

rán, excepto cuando son expuestas a influen-cias / condiciones ambientales inadecuadas. El

concepto de cambios fisiológicos de los arcos

dentales primarios a través de espaciamientosy

movimientos mesiales no fue confirmado por la

investigación de Baume. La medición de la su-

perficie distal del segundo molar primario alre-

dedor del arco a una posición similar del lado

opuesto es constante hasta que se establecela

dentición permanente. La pérdida prematu-

ra de molares primarios ha sido asociada con

pérdida de espacio, erupción comprometidadel

diente subsiguiente, cambios en las dimensio-

nes del arco, discrepancias en la línea media,y

apiñamiento, que conducen a maloclusiones.La

pérdida de los contactos interproximales como

resultado de caries o extracciones en la región

molar primaria puede resultar en pérdida de es-

pacio debido a una desviación mesial y oclusal

del diente distal a ese espacio.

El manejo apropiado del espacio depende de

la edad dentaria del niño, del patrón de erup-

ción, de la secuencia de erupción dental, de lacantidad de hueso alveolar cubriendo el diente

permanente, del tiempo transcurrido desde la

extracción, el grado de apiñamiento y espacio

disponible, interdigitaciones, anomalías o au-

- Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios

sencia de dientes permanentes, tipo y posición

del diente, y la habilidad del niño de cooperar

en procedimientos dentales y mantener una

buena higiene oral. La mantención del espacio

está indicada cuando hay una pérdida prema-

tura de uno ó más dientes primarios, cuando no

hay pérdida en el perímetro del arco, y cuando

se puede concluir una predicción favorable del

análisis de espacio realizado.

El objetivo del mantenimiento del espacio es la

prevención de cualquier pérdida de la integri-

dad del arco, circunferencia y longitud, man-

teniendo la posición relativa de la dentición

existente. Requerimientos para un aparato man-

tenedor de espacio: 1. Debe mantener las dimen-

siones mesiodistales del diente perdido. 2. Debe

ser funcional, si esposible, al punto de prevenir

la sobre-erupción del o de los dientes oponentes.

3. Debe ser tan simple y tan fuerte como sea po-

sible. 4. No debe poner en peligro a los demás

dientes mediante la imposición de demasiada

fuerza sobre ellos. 5. Debe poderse limpiar fá-

cilmente y no debe servir de trampa para los de-

bris que puedan facilitar la aparición de caries y

la morbilidad de los tejidos blandos. 6. No debe

restringir el crecimiento normal y procedimien-

to de desarrollo, ni interferir con el proceso de

masticación, habla y deglución.

La migración de los dientes después de una ex-

tracción ocurre generalmente dentro de los seis

meses de ésta, pero algunas veces ocurre pos-

teriormente. Se recomienda colocar los aparatos

tan pronto como sea posible luego de la extrac-

ción. Las desventajas de los aparatos mantene-

dores de espacio incluyen compromiso del tejido

blando, interferencia con la erupción de dientes

adyacentes, dolor, acumulación de placa, caries

dental, y aparatos rotos, retirados o perdidos. Se

han sugerido muchas indicaciones para el uso

de mantenedores de espacio en odontología pe-

diátrica, pero existe muy poca evidencia respec-to a su eficacia.

El propósito del presente estudio es evaluar re-

trospectivamente si es que los mantenedores de

espacio de banda y ansa o arco lingual fueron

efectivos en la prevención de pérdida de espacio

posterior a la pérdida prematura de molares pri-marios mandibulares.

Material y métodos

Material de Estudio

Se llevó a cabo un estudio longitudinal retros-

pectivo. Toda la información fué coleccionada

por un solo investigador imparcial entrenado.El material de estudio fué obtenido de records

dentales y radiografías bitewing de pacientestratados en la clínica de DVI (Dental Volunteers

for Israel /Odontólogos Voluntarios para Israel)

en Jerusalém, Israel en los años 1985-2004. Ni-

ños de 5-18 años de edad provenientes de fami-

lias de bajo nivel socio-económico, son tratados

gratuitamente en la clínica DVI por voluntarios

extranjeros de todo el mundo. Todos los niños

con pérdida temprana de molares primarios son

examinados por un ortodoncista, quien evalúa

la oclusión y determina las indicaciones para el

mantenimiento adecuado de espacios. Sin em-

bargo, debido a las limitaciones de la clínica

que depende exclusivamente de los voluntarios

quienes preparan ellos mismos los aparatos sinla intervención de técnicos, así como la colabo-

ración limitada de los pacientes, no todos los ni-

ños recibieron los mantenedores de espacio.

Criterios para la inclusión o exclusión

Sólo se consideraron mantenedores de espacio

para la pérdida temprana de molares primarios

en este estudio. Se seleccionó a pacientes de en-

Odontol Pediatr Vol9 N° 2Julio-Diciembre2010 ~

Ram, Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti

tre 5 á 11 años con pérdida temprana de por lo

menos un molar primario mandibular. Los ni-ños con tratamiento ortodóntico activo fueron

excluídos de este estudio¡ así como los que ha-

bían tenido radiografías bitewing con superpo-

sición mesial o distal. Se incluyó sólo a niños

cooperativos que regresaron para controles de

seguimiento hasta la erupción de los dientes co-

rrespondientes. La pérdida de un molar prima-

rio fue considerada prematura si la formación

de la raíz del diente permanente por erupcionar

era menor a la mitad de la raíz completada¡ ó siexistía más de lmm de hueso alveolar cubrien-

do al diente permanente. Se tomó una radiogra-

fía periapical de rutina previa a la extracción del

molar primario.

Obtención de Datos

Mediante el uso de un l/mirador de diapositi-

vas¡' con magnificación x 2, se evaluaron radio-

grafías bitewing. Se utilizaron en este estudio

las radiografías bitewing que fueron rutinaria-

mente usadas para los pacientes de la clínica. És-

tas fueron adecuadas debido a que las medicio-

nes que se efectuaron estaban en un ángulo ho-

rizontal de proyección sin superposición de los

dientes permitiendo¡ por lo tanto, una compara-

ción reproducible del espacio disponible entre la

superficie mesial del primer molar permanente

y la superficie distal de los caninos primarios o

permanentes del mismo lado. Las figuras 1 a 3

demuestran el seguimiento a los mantenedores

de espacio usando bitewings rutinarias. La figu-

ra 1 muestra radiografías bitewing tomadas alos 7 años de edad.

Ambos segundos molares primarias inferiores

fueron calificados como no curables y fueron

extraídos tempranamente¡ antes de la erupción

de las primeros molares permanentes inferio-

res. La inclinación mesial de los primeros mola-

wQJ

res permanentes inferiores es visible en las ra-

diografías. La figura 2 despliega en una cita de

seguimiento 8 meses después de la extracción

de ambos segundos molares primarios inferio-

res y la colocación de un mantenedor de espa-

cio de arco lingual. En la figura 3 las radiogra-

fías corresponden a un control de seguimiento

del mismo paciente 7 años después de la ex-

tracción de ambos segundos molares primarios

inferiores y la colocación de un mantenedor de

espacio de arco lingual. Los segundos premo-

lares permanentes están totalmente erupciona-

dos y se aprecia apiñamiento de la porción dis-

tal del segundo premolar permanente inferior

izquierdo.

Los datos obtenidos para el grupo de estudio in-

cluyeron:

1. Género.

2. Qué diente o dientes fueron extraídos.

3. Razón o motivo de la extracción.

4. Edad en el momento de la extracción.

5. Edad en el momento de la colocación de

mantenedores de espacio.

6. Tipo de aparato mantenedor de espacio usa-do.

7. Si el aparato sufrió alguna fractura ó fue co-

rregido.

8. Si el diente sucedáneo erupcionó y si hubo

apiñamiento o pérdida de espacio.

Los datos obtenidos para los pacientes del gru-

po de control incluyeron:

1. Género.

2. Qué diente o dientes fueron extraídos.


"

Figura 1. Radiografías de mordida posterior, a la edad de 7 años; se determinó que los segundos molares primarios infe-

riores eran insalvables y fueron extraídos. La inclinación mesial de los primeros molares permanentes se pueden ver en

las radiografías.

Figura 2. Radiografías de mordida posterior en una cita de control 8 meses después de la extracción de los segundos mo-

lares primarios inferiores y colocación de un mantenedor de espacio tipo arco lingual.

Figura 3. Radiografías de mordida posterior en una cita de control del mismo paciente, 7 años después de la extracción

de los segundos molares primarios inferiores y colocación de un mantenedor de espacio tipo arco lingual. Los segundos

premolares han erupcionado completamente en oclusión con apiñamiento de la porción distal del segundo premolar infe-

rior izquierdo.


Ram, Diana; Ben-Israel, Micha!; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti

3. Razón o motivo de la extracción.

4. Edad en el momento de la extracción.

5. Si el diente sucedáneo erupcionó y si hubo

apiñamiento ó pérdida de espacio.

Para poder determinar la pérdida de espacio, se

evaluaron dos radiografías bitewing del mismo

paciente; la primera correspondiente a antes de

la pérdida prematura de los molares primarios

ó inmediatamente después, y la segunda corres-

pondiente a la erupción del diente permanente

sucedáneo, Ó,en otros casos, la impactación del

diente permanente sucedáneo. La impactación o

no erupción fué determinada cuando el antago-

nista a la oclusión había completado su erupción.

La pérdida de espacio fue determinada obser-

vando el espacio disponible en la radiografía

bitewing antes de la extracción del diente pri-

mario, o inmediatamente después de su pérdida

prematura, con otra radiografía bitewing toma-

da luego de la erupción del diente permanen-

te sucedáneo o declarado no erupcionado. Las

rotaciones de los dientes permanentes que no

pudieron ser apreciados en las radiografías bi-

tewing no fueron tomadas en cuenta en el pre-sente estudio.

Análisis Estadístico

Todos los datos fueron obtenidos por un in-

vestigador entrenado y guardados en una PC

Programa Microsoft Excel para análisis básico.

Los parámetros fueron evaluados mediante un

modelo de regresión de mediciones repetidas y

un modelo logística de mediciones repetidas. La

significancia fué determinada en p<0.05. Se usó

regresión logística en un análisis multivariado

para probar diferentes variables evaluadas en el

estudio sobre la probabilidad de erupción den-

taria entre los grupos.

'~

Resultados

De 2160 records de pacientes tratados en la Clí-

nica DVI en los años 1985 a 2004, 106 record s

cumplieron los criterios de inclusión para este

estudio. 82 pacientes del grupo de estudio, re-

cibieron un mantenedor de espacio posterior

a la pérdida prematura de molares primarios,

y 24 pacientes del grupo control, no recibieron

aparato alguno posterior a la pérdida temprana

de dientes primarios mandibulares. 143 dientes

fueron extraídos en los 82 pacientes del grupo de

estudio y 48 fueron extraídos en los 24 del grupo

control. Dos pacientes recibieron más de un apa-

rato y fueron excluídos del estudio por constituir

el aparato, la variable dependiente. Por lo tanto

el grupo de estudio final fue de 82 pacientes y

el grupo control de 24. En el grupo de estudio,

47 (57%) pacientes eran de sexo masculino y 35

(43%), femenino, sin diferencias estadísticas sig-

nificativas entre los grupos (P=0.230, F=0.631).

Se usó un aparato de arco lingual para 114 (80%)

de los 143 dientes extraídos en el grupo de es-

tudio, 53 (46.5%) niñas y 61(53.5%) niños. Una

banda y ansa fue colocada para los otros 29

(20%) dientes extraídos, 20 (69%) en niños y 9

(31%) en niñas. La edad promedio de colocación

de los mantenedores de espacio fue de 7.31(ran-

go 5.5 á 10.7 años).15 (25%) de los aparatos de

arco lingual fueron dañados o reparados. Nin-

gún aparato de banda y ansa sufrió daños.

La pérdida prematura de los molares primarios

fue debida a caries dental con lesión apical ra-

diográfica en 112 dientes (78.32%), 28 (19.58%)

debido a dientes no tratables, y razones no iden-

tificadas en 3 (2.1% ) en el grupo de estudio. En

el grupo control 36 dientes (75%) fueron extraí-

dos por caries dental con lesión apical radiográ-

fica,9 (18.75%) por ser no tratables, y 3 (6.25%)

por razones no identificadas.


No hubieron diferencias estadísticas significa-

tivas entre el grupo control y el de estudio en

el primer molar primario extraído, i.e. prime-

ro o segundo, derecho o izquierdo (P=3.172,

F=0.366), o la razón para extracción (P=2.368,F=0.306. La edad media al momento de extrac-

ción fue 6.9 en el grupo de estudio y 8.1 en el

grupo control. Esta diferencia fue estadística-

mente significativa (P=6.429, F=O.Ol). En el gru-

po control los dientes fueron extraídos a una

edad mayor.

El tiempo promedio que pasó entre la extracción

de los dientes y la colocación de un mantenedor

de espacio fue menor de 3 meses para 55(38.5%),

de 3 meses a un año en 53 (37%), y de más de un

año para 35 (24.5%).

La erupción del diente permanente subsiguiente

En 68 (85%) de los niños en el grupo de estu-

dio y 22 (91.6%) del grupo control, los dientes

sucedáneos habían erupcionado totalmente.

Esta diferencia no tuvo significancia estadística

(P=0.533, F>0.05). Los dientes permanentes de

39 (84%) niños del grupo de estudio y de todos

los 8 (100%) del grupo control a los que se les ha-

bía hecho extracción del diente primario cuando

tenían menos de 7 años, habían completado la

erupción. El diente permanente había erupcio-

nado totalmente en 87% de los niños (30 niños

del grupo de estudio y 14 del grupo control) a

los que se había hecho la extracción cuando eran

mayores de 7 años. Esta diferencia no tuvo sig-

nificancia estadística (P=0.952, F>0.05).

Pérdida de espacio

Se encontró pérdida de espacio en 25 (31%)

de los niños que recibieron mantenedores de

espacio, y en 13 (54%) del grupo control. Esta

diferencia fue significativamente significativa

(P=0.031, F>0.05). La Tabla 1 muestra la pérdida

de espacio con respecto a la edad en el momento

de la extracción. En 17 ( %) de los niños quetenían menos de 7 años al momento de extrac-

ción y recibieron un mantenedor de espacio, y

en 4 (50%) de los que no recibieron aparato algu-

no, hubo pérdida de espacio. Cuando los niños

eran mayores al momento de extracción, 8 (24%)

de los que recibieron un aparato y 9 (56%) de

los que no recibieron un mantenedor de espacio,

tuvieron pérdida de espacio. No hubo diferen-

cia estadísticamente significativa con respecto a

Tabla 1. Pérdida de espacio en los dos grupos a diferentes edades de la extracción

4 (17%)

9 (37%)

7 (29%)

24 (100%)

No hubo diferencia estadística significativa respecto a la edad de la extracción, de la colocación del mantenedor de espacio

y la pérdida de espacio (P=0.331, F>O.05).


Ram, Diana; Ben-Israel, Micha!; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti

Porcentafe de dientes con pérdida de espacio

studygruupO E

contnJlgruupO E

.Con pérdida de espacio 11Sin pérdida de espacio

Figura4. Pérdida de espacioen el grupo de estudio y en el

grupo control.D: Primer molar primario mandibular.E:

Segundomolarprimario mandibular

la edad en el momento de la extracción, uso de

mantene dores de espacio y pérdida de espacio(P=0.331, F>0.05).

Pérdida de espacio con relación al diente extraído

73 primeros molares primarios fueron extraídos

en el grupo de estudio y 25 en el grupo control.

70 segundos molares primarios fueron extraídos

en el grupo de estudio y 23 en el grupo control.

En el grupo de estudio, cuando el primer molar

primario fue extraído, hubo una pérdida de es-

pacio en solo 16 casos (22%). Cuando el Segun-

do molar primario fue extraído, la pérdida de

espacio ocurrió en 15 casos (21.5%). En el grupo

control después de la extracción del primer mo-

lar primario, la pérdida de espacio tuvo lugar en

8 casos (32%), pero después de la extracción del

segundo molar primario, se observe pérdida de

espacio en 17 casos (73.91). Estos hallazgos se

oxJ

ilustran en la figura 4. El gráfico demuestra la

mayor cantidad de pérdida de espacio en el gru-

po control. Cuando no se utilizó un mantenedor

de espacio, la pérdida de espacio en el segundo

molar primario fué mucho más evidente que en

las extracciones del primer molar primaro.

Tipo de mantenedor de espacio

Los dientes subsiguientes permanentes erupcio-

naron en todos los niños que usaron un man-

tenedor de banda y abrazadera o ansa. Entre

los niños con arco lingual, sólo 46 (82%) com-

pletaron la erupción de los dientes permanen-

tes. Esta diferencia fue estadísticamente signifi-

cativa (P=0.019, F>0.05). La pérdida de espaciofue evidente en 19 (34%) de los niños con arco

lingual y en 5 (23%) de los niños que recibieron

aparatos de banda y ansa. Estas diferencias no

fueron estadísticamente significativas (P=0.338,

F>0.05).

Tiempo transcurrido desde la extracción a la co-

locación del mantenedor de espacio

La erupción del diente permanente no fue in-

fluenciada por el tiempo transcurrido desde la

extracción a la colocación del aparato mantene-

dor de espacio. La tabla 2 ilustra la influencia

del tiempo en el promedio de erupción de los

dientes permanentes. Solo en los casos en que

el primer molar primario fue extraído existió la

probabilidad de erupción más alta si el tiempotranscurrido desde la extracción a la colocación

del mantenedor de espacio fue menor a 6 me-ses. De otra manera, éste no fue estadísticamen-

te significativo (P=0.261, F>0.05). No hubieron

diferencias estadísticamente significativas entre

los tipos de dientes extraídos en el nivel de con-

fidencia 0.05 pero en el nivel 0.1 hubo diferencia

estadísticamente significativa (P=0.054, F>O.l).

La posibilidad de erupción de los dientes suce-


Tabla 2. La influencia del tiempo transcurrido desde la extracción y la colocación de un mantenedor de espacio sobre la

erupción de los dientes permanentes.

87%

Tiempo transcurrido desde la extraction y la colocación del aparato no fue estadísticamente siginificativo (P=0.2611,F>O.05).

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de dientes extraídos en el 0.05 de nivel de confianza, pero

en el nivel 0.1 si hubo una diferencia estadística mente significativa (P=0.054, F<O.1). La posibilidad de erupción de los

dientes sucedáneos después de la extracción del primer molar primario fue mayor, si el aparato fue colocado dentro de un

período menor a los 6 meses de la extracción.

sores después de la extracción del primer molar

primario fue más alta, si es que se instaló el man-

tenedor de espacio dentro de un tiempo menor a

6 meses después de la extracción.

Con referencia a la pérdida de espacio, hubo

una diferencia estadísticamente significativa en-

tre el grupo al que se le instaló el aparato den-

tro de un tiempo menor a 6 meses después de la

extracción comparado con el grupo al que se le

instaló el aparato en un tiempo mayor a 6 me-

ses después de la extracción (P=O.OO2,F>O.05).

No hubo diferencia estadísticamente significati-

va respecto a cual molar primario fue extraídoP=O.732, F>O.05).

Debido a que hubo una diferencia estadística-

mente significativa entre el grupo control y el

grupo de estudio con respecto a la edad al mo-

mento de extracción, en el presente estudio una

regresión logística fue usada en un análisis mul-

tivariado para probar la similitud de erupción

dental entre los grupos. No hubo diferencia

estadística entre el grupo control y el grupo de

estudio (F=O.725) en la posibilidad de erupción

dentaria. Sin embargo usando el análisis mul-

tivariado con apiñamiento como una variable

dependiente, hubo una diferencia estadística-

mente significativa entre el grupo de estudio y

de control con respecto al apiñamiento F=O.05.

La edad, sin embargo, no fue una variable signi-

ficativa en este modelo F=O.300).

Discusión

De acuerdo con el Tercer Estudio Nacional de

Examen de Salud y Nutrición, el apiñamien-

to dental y la irregularidad del arco dentario

son un problema constante en niños. El manejo

apropiado del espacio en las denticiones prima-

ria y mixta puede prevenir la pérdida innece-saria en el tamaño del arco dentario. La conser-

vación del espacio forman una parte integral de

la ortodoncia preventiva e interceptiva. En ladentición mixta, los cambios de desarrollo en el



arco, incluyendo el espacio de desviación libre

(leeway space), pueden proveer el espacio parael correcto alineamiento dental. Tanto como

4.8 mm de espacio puede estar disponible en

el arco dental mientras los caninos y premola-

res permanentes reemplazan a sus predecesores

primarios. Normalmente los primeros molares

se mueven mesialmente dentro de ese espacio

y disminuye el tamaño del arco. Muchos pro-

blemas de apiñamiento con menos de 4.5 mm

pueden ser resueltos mediante la preservación

de este espacio (leeway space), recuperando el

espacio ó mediante expansión limitada en ladentición mixta tardía.

En el presente estudio encontramos que casi to-

dos los dientes sucedáneos habían erupcionado

sin existir diferencia significativa entre los niños

que portaron o no un mantenedor de espacio.

La diferencia se halló en la pérdida de espacio

que apareció como apiñamiento en la dentición

permanente. La pérdida de espacio fue significa-

tivamente mayor en los niños que no recibieron

mantenedores de espacio. La diferencia no fue

significativa cuando se compare la edad al mo-mento de la extracción. La extracción de dien-

tes antes que el niño tuviera 7 años no ocasionó

mayor pérdida de espacio en comparación con

la extracción efectuada a una edad mayor con o

sin mantenedor de espacio. Ésto es de acuerdo

a Norway, quien encontró que el promedio del

cierre de espacio en los maxilares superiores es-taba relacionado con la edad al momento de ex-

tracción, mientras que esta relación no se encon-

tró en la mandibula o maxilar inferior. El apiña-

miento encontrado en estos casos puede estar en

una parte más anterior de la mandibular que no

puede ser medida en radiografías bitewing sin

modelos de estudio. En el presente estudio, así

como en esos otros, la pérdida temprana de los

primeros molares primarios mandibulares no

originó una gran pérdida de espacio,especial-

mente si es que los primeros molares primarios

fueron perdidos antes de los 7 años.

Los mantenedores de espacio se han usadoen

odontología pediátrica durante muchosaños.El

uso de estos aparatos, sin embargo, en términos

de indicaciones, contraindicaciones, diseñoy

construcción, ha ganado muy poca atenciónde

los investigadores. La oclusión molar mesialy

apiñamiento podrían desarrollarse en lamandi-

bula debido a la pérdida temprana de un pri-

mer molar primario. La pérdida prematurade

molares primarios puede resultar en desviación

de dientes adyacentes, y pérdida de espacioque

puede comprometer la erupción de los dientes

permanentes sucedáneos. En estado natural,el

tamaño del arco es preservado por la continui-

dad de las relaciones de contactos proximales.

Una vez que esta continuidad naturalesalte-

rada, el tamaño del arco puede disminuir.Pro-

blemas de espacio más severos pueden ocurrir

cuando se pierden molares primarios, espe-

cialmente el primer molar primario, antesde

la erupción del primer molar permanente.El

presente estudio no abarcó el tema de la pérdi-

da de los dientes primarios antes de la erupción

del primer molar permanente debido a quea

nuestros pacientes ya les había erupcionadoel

primer molar permanente al momento de insta-

lación del mantenedor de espacio. Cuoghi et.al,

observaron una reducción en aproximadamen-

te 75% de sus casos de extracción del primer

molar primario mandibular que fueron segui-

dos sin mantenimiento de espacio por 18meses.

Nuestro estudio demostró reducción delespacio

en 32% de los casos, con pérdida prematura del

primer molar primario, pero en 74%de loscasos

con pérdida prematura del segundo molarpri-

mario mandibular sin mantenimiento de espa-

cio. Se cree que la pérdida temprana del segun-


do molar primario en la dentición mixta es mu-

cho más susceptible a la migración de dientes

permanentes con su curso de erupción y desvia-

ción mesial, influenciando así la decisión de los

clínicos a tratar de preservar el diente o colocar

un mantenedor de espacio tan pronto como sea

posible en casos como el de extracción temprana

del segundo molar primario mandibular.

Una cantidad significativamente menor de pér-

dida de espacio fue evidente en el grupo en el

que se colocó el mantenedor de espacio en un

tiempo menor a los 6 meses posteriores a la ex-

tracción, comparado con el grupo donde se colo-

có después de los 6 meses. Nuestros resultados

están de acuerdo con otros que consideran que

los primeros 6 meses después de pérdida pre-

matura son cruciales para prevenir la pérdida

de espacio, pero nuestros resultados, como los

de Cuoghi et. al, también confirman la observa-

ción de la continuación de pérdida de espacio

en los siguientes primero y aún segundo año

posteriores a la extracción. Casi todos los dien-

tes permanentes habían erupcionado totalmente

sin diferencia alguna concerniente a la edad del

niño al momento de extracción. Los pacientes

con pérdida prematura de un molar primario y

sin la instalación de un mantenedor de espacio

tenían más apiñamiento y más pérdida de espa-

cio que los que tenían un mantenedor de espa-

cio. Por otro lado, encontramos que mientras

más largo sea el periodo de tiempo entre la ex-

tracción y la instalación del aparato, la pérdida

de espacio es mayor.

El presente estudio no contradice la conclusión

que el cambio del espacio después de la erup-

ción del primer molar permanente maxilar,

corresponde mayormente al movimiento dis-

tal del canino primario durante el estadía tem-

prano de pérdida prematura del primer molar

primario. Pero si enfatiza las diferencias entre

la observación de cambios tempranas y los re-

sultados finales que demuestran la pérdida de

espacio y no solamente la migración dentaria enel maxilar inferior.

El hallazgo de apiñamiento significativamente

mayor en el grupo sin mantenedores de espacio

enfatiza la necesidad de uso del aparato, pero el

análisis multivariado demostró que la pérdida

de espacio sólo se explicaba parcialmente sin el

uso de un mantenedor de espacio. Otro hallaz-

go importante es que aún haciendo extracciones

a un grupo etario mayor, se creará pérdida de

espacio ya que hubo diferencia estadísticamente

significativa entre la edad al momento de extrac-

ción en el grupo contrgl que fue mayor a 8 años,

y el grupo de estudio. La edad en el momento de

la extracción no tuvo influencia en la pérdida de

espacio. Otros estudios también destacan el he-

cho que en la mandibula no hay relación entre la

edad al momento de extracción y la cantidad de

pérdida de espacio. Por lo menos una explica-

ción parcial al hecho que se observe mucho más

apiñamiento en el grupo control que en el grupo

de estudio, pero que mayor cantidad de dientes

sucedáneos habían erupcionado completamente

en el grupo control, puede deberse a que el man-

tenedor de espacio no permite ni inclinación,ni cambios menores en el alineamiento de los

dientes debido a que es un aparato rígido. Tales

cambios pueden ocurrir en ausencia del apara-to. Esta diferencia fue más evidente en niños en

que las extracciones fueron hechas antes de los

7 años de edad y concuerdan con Ronnerman.

En sus estudios, niños que perdieron los mola-

res primarios antes de los 7 y 112años, desarro-

llaron más apiñamiento dentario que los niños

que no sufrieron pérdida .Aún más, la pérdida

prematura de los molares primarios después de

los 7 y 112años producía muy pequeño efecto en

el espacio relativo.

Odontol Pediatr Vol9 N° 2 Julio-Diciembre2010 ~


El presente estudio, como un estudio longitudi-

nal retrospectivo utilizando evaluación radio-

gráfica de pérdida de espacio en la denticiónen desarrollo, tiene limitaciones inherentes. No

compara dos grupos perfectamente semejantes

en un estudio prospectivo bien controlado. Sin

embargo, tal estudio es difícil de diseñar debido

a razones éticas. El propósito del presente es-

tudio no es el contestar la pregunta de si el uso

de los mantenedores de espacio es efectivo en

la prevención o reducción de maloclusiones en

la dentición permanente, sino más bien propor-

cionar información adicional y soporte referente

a la necesidad y al momento adecuado para el

mantenimiento del espacio posterior a la pérdi-

da prematura de los molares primarios mandi-

bulares. El uso de los márgenes de los molares

primarios inferiores concuerda con el estudio

de Northway, así como aquél que para minimi-

zar cualquier influencia respecto a los incisivos,

restringió sus observaciones a los límites de los

lugares de los molares primarios.

Debido a que en el grupo de mantenedores de

banda y ansa todos los niños tuvieron los dien-

tes sucedáneos erupcionados en su lugar, la

validez de este modelo logística es incierta y

la probabilidad relativa de erupción no podría

predecirse con confianza para este grupo. Las

limitaciones del estudio retrospectivo son que el

grupo control es pequeño en relación al grupo

de estudio. Los mantenedores de espacio han

sido prescritos después de cada pérdida pre-

matura de molares primarios, pero debido a la

naturaleza de la clínica y la falta de colabora-

ción de los pacientes, la provisión de los man-

tenedores de espacio depende de otros factores

además de la edad del niño. Debido a que no

asistían a citas regulares, algunos pacientes en

el grupo control estaban cerca a la edad en la

cual el primer premolar erupciona (9 á 10 años).

J~

Esto podría enmascarar diferencias en la pérdi-

da de espacio que quizá serían mayores en un

grupo control más joven, y también un tiempo

aumentado desde la extracción a la erupcióndel

diente permanente. Sin embargo, debidoaque

no es un estudio prospectivo, el grupo control

no fue seleccionado como tal, sino formadopor

niños no cooperativos que llegaron tarde a sus

citas. Sin embargo, el análisis estadísticode-

mostró significativamente mayor apiñamiento

en el grupo control que en el grupo de estudio,

prescindiendo de la edad del participante. Otra

desventaja en este estudio es la falta de datos

sobre la edad dentaria y no la edad cronológica

de los grupos. Esta información eliminaríalas

diferencias en el tiem.po de erupción y pérdida

de espacio resultante de las diferencias en elde-

sarrollo dentario. Pero como Northway et.allo

explican, debido a la influencia de los factores

de duración, la edad dentaria no se presta para

un estudio seriado de cambios morfológicos,así

que él también usó la edad cronológica ensues-

tudio. En adición, se ha demostrado que niños

con arcos con apiñamiento pierden más espacio

que los niños sin apiñamiento. La intercuspi-

dación -un plano terminal recto en la dentición

mixta está asociado con mayor pérdida de es-

pacio que la terminación en escalón. Se podría

esperar que sujetos con un patrón predominan-te de crecimiento vertical reaccionan diferente

que los de crecimiento horizontal debido a la

pérdida de espacio después de pérdida prema-

tura. La presencia de ciertos hábitos tales como

succión digital, también influencia la pérdidade

espacio y deberían ser tomados en cuenta.

Concl usiones

Considerando la limitación de un estudio retros-

pectivo que utiliza evaluación radiográfica de

pérdida de espacio en la dentición en desarrollo,


se pueden obtener unas pocas conclusiones pre-

liminares del presente estudio:

1. La pérdida temprana del segundo molar

primario en la dentición mixta es mucho

más susceptible a la migración de un dien-

te permanente con su respectivo curso de

erupción y corriente mesial.

2. La probabilidad de los dientes subsiguien-

tes a erupcionar después de la extracción del

primer molar primario es más alta si es que

se instala un mantenedor de espacio dentro

de un tiempo de hasta 6 meses posteriores ala extracción.

3. La pérdida de espacio es solo explicada par-

cialmente en este estudio por el no mante-

nimiento del espacio. Otros factores que no

Referencias

incluyeron son de gran significancia en la

producción de apiñamiento dentario.

4. La extracción de un diente primario puede

producir pérdida de espacio en niños dehasta 10 años ó más. Debe llevarse a cabo

una evaluación clínica y radiográfica cuan-do se decide no instalar un mantenedor de

espacIO.

El uso de radiografías bitewing sin información

adicional sobre oclusión y otros aspectos de cre-

cimiento y desarrollo, limita las conclusiones que

se puedan hacer del análisis de los resultados. Se

necesitan estudios más avanzados, usando mé-

todos más sofistic~dos para evaluar los cambiosque se producen en las dimensiones de los arcos

debido a la pérdida prematura de molares pri-

marios y poder confirmar estas conclusiones.

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Recibido: 26 de julio 2010

Envío para revisión: 27 de julio 2010

Aceptado: 12 de setiembre 2010

Correspondencia: [email protected]

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mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de...

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