manual de coleta de material biologico 2014.2015

II

NDICE REMISSIVO

1. Causas pr-analticas de variaes dos resultados de exames laboratoriais........... 05 1.1. Variao cronobiolgica............................................................................................... 05 1.2. Gnero ........................................................................................................................ 05 1.3. Idade ........................................................................................................................... 05 1.4. Posio ....................................................................................................................... 05 1.5. Atividade fsica ............................................................................................................ 06 1.6. Jejum ........................................................................................................................... 06 1.7. Dieta ............................................................................................................................ 06 1.8. Uso de frmacos e drogas de abuso .......................................................................... 06 1.9. Aplicao torniquete .................................................................................................... 06 1.10. Procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos ....................................................... 07 1.11. Infuso de frmacos ................................................................................................ 07 1.12. Gel separador .......................................................................................................... 07 1.13. Hemlise .................................................................................................................. 08

1.13.1. Boas prticas Pr-coleta para preveno de hemlise .................................... 08 1.13.2. Boas prticas Ps-coleta para preveno de hemlise .................................... 09

1.14. Lipemia .................................................................................................................... 09 2. Procedimentos bsicos para minimizar ocorrncias de erros .................................... 09

2.1. Para um paciente adulto e consciente ........................................................................ 10 2.2. Para pacientes internados .......................................................................................... 10 2.3. Para pacientes muito jovens, inconscientes ou com algum tipo de dificuldade de

comunicao ............................................................................................................... 10 3. Procedimento para Higienizao das mos e antissepsia .......................................... 10

3.1. Higienizao das mos ............................................................................................... 10 3.2. Colocando as luvas ..................................................................................................... 11 3.3. Antissepsia do local da puno ................................................................................... 12

4. Procedimento de coleta de sangue venoso .................................................................. 12 4.1. Locais de escolha para venopuno ........................................................................... 12

4.1.1. reas a evitar .................................................................................................... 13 4.1.2. Tcnicas para evidenciao da veia ................................................................. 13 4.1.3. Uso adequado do torniquete ............................................................................. 13

4.2. Posio do paciente .................................................................................................... 14 4.2.1. Procedimento com paciente sentado ................................................................ 14 4.2.2. Procedimen to para paciente acomodado em leito ........................................... 15

4.3. Coleta de sangue venoso a vcuo .............................................................................. 15 4.4. Coleta de sangue venoso com seringa e agulha ........................................................ 18 4.5. Agrupamento de exames para coleta ......................................................................... 22 4.6. Recomendaes da sequncia de tubos a vcuo na coleta de sangue venoso, de

acordo com CLSI ........................................................................................................ 24 4.6.1. Sequncia de coleta de sangue em tubos plsticos ......................................... 25

4.7. Coleta de sangue em pediatria e geriatria .................................................................. 26 4.8. Coleta de sangue em queimados ............................................................................... 27

5. Homogeneizao para tubos de coleta de sangue ....................................................... 27 6. Coleta de gasometria ....................................................................................................... 28 7. Coleta de hemocultura .................................................................................................... 28

7.1. Quantidade de frascos, volume de sangue e intervalo entre as coletas ..................... 29 7.2. Passo a passo para coleta de hemocultura ................................................................ 29

III

7.3. Cultura de aerbio, fungos e micobactria ................................................................. 30 7.3.1. Crianas ............................................................................................................ 30 7.3.2. Adultos .............................................................................................................. 30 7.3.3. Crianas e adultos ............................................................................................ 30

8. Coleta de sangue para Teste de Tolerncia Oral Glicose e outras Provas Funcionais ........................................................................................................................ 30 8.1. Passo a passo da coleta de Teste de Tolerncia Oral Glicose ............................... 31 8.2. Passo a passo da coleta de Provas Funcionais ......................................................... 32

9. Coleta de Testes de Coagulao .................................................................................... 33 9.1. Comentrios sobre a coleta ........................................................................................ 33

10. Relao de exames conforme tempo de jejum necessrio ......................................... 33 10.1. Jejum de 04 horas ................................................................................................... 33 10.2. Jejum de 08 horas ................................................................................................... 35 10.3. Jejum de 12 horas ................................................................................................... 35 10.4. Jejum no necessrio .............................................................................................. 35

11. Transporte ........................................................................................................................ 35 12. Fezes ................................................................................................................................. 36

12.1. Protoparasitolgico .................................................................................................. 36 12.1.1. Procedimento .................................................................................................... 36

12.2. Cultura para aerbio e fungos ................................................................................. 37 12.2.1. Orientaes necessrias .................................................................................. 37 12.2.2. Procedimento ................................................................................................... 38

12.3. Pesquisa de sangue oculto ...................................................................................... 38 12.3.1. Preparo do paciente .......................................................................................... 38 12.3.2. Restries pesquisa de sangue oculto ......................................................... 38

12.4. Pesquisa de Clostridium difficile, Cryptosporidium sp e Isospora ........................... 39 12.4.1. Procedimento ................................................................................................... 39

13. Material genital ................................................................................................................. 39 13.1. Secreo vaginal ..................................................................................................... 39

13.1.1. Orientaes necessrias .................................................................................. 39 13.1.2. Procedimento ................................................................................................... 39

13.2. Secreo endocervical ............................................................................................ 40 13.2.1. Procedimento .................................................................................................... 40

13.3. Secreo uretral ....................................................................................................... 40 13.3.1. Orientaes necessrias .................................................................................. 40 13.3.2. Procedimento ................................................................................................... 41

13.4. Esperma ................................................................................................................... 42 13.4.1. Orientaes necessrias .................................................................................. 42 13.4.2. Procedimento .................................................................................................... 42

13.5. Swab retal ................................................................................................................ 42 13.5.1. Procedimento ................................................................................................... 42

14. Trato urinrio .................................................................................................................... 43 14.1. Orientaes necessrias ......................................................................................... 43 14.2. Procedimento ........................................................................................................... 43

14.2.1. Crianas ............................................................................................................ 43 14.2.2. Adultos (sexo feminino) ................................................................................... 43 14.2.3. Adultos (sexo masculino) ................................................................................. 44 14.2.4. Coleta de urina de pacientes com sonda vesical de demora .......................... 44

15. Trato respiratrio inferior ................................................................................................ 44 15.1. Escarro ..................................................................................................................... 44

IV

15.1.1. Orientaes necessrias ................................................................................. 44 15.1.2. Procedimento ................................................................................................... 45

15.2. Aspirado traqueal ..................................................................................................... 45 15.2.1. Procedimento .................................................................................................... 45

15.3. Lavado bronco-alveolar (BAL) ................................................................................. 45 15.3.1. Procedimento .................................................................................................... 45

16. Trato respiratrio superior .............................................................................................. 46 16.1. Orofaringe ................................................................................................................ 45

16.1.1. Procedimento .................................................................................................... 46 16.2. Swab nasal .............................................................................................................. 46

16.2.1. Procedimento .................................................................................................... 46 17. Ocular ............................................................................................................................... 47

17.1. Procedimento ........................................................................................................... 47 18. Secreo de pele, escara, fstula, abscesso e exudatos .............................................. 47

18.1. Orientaes necessrias ......................................................................................... 47 18.2. Procedimento ........................................................................................................... 48

19. Conduto auditivo externo e mdio ................................................................................. 48 19.1. Orientaes necessrias ......................................................................................... 48 19.2. Procedimento ........................................................................................................... 48

20. Ponta de cateter intravascular ........................................................................................ 49 20.1. Procedimento ........................................................................................................... 49

21. Fludos orgnicos (Lquidos: pleural, peritoneal, pericrdico, biliar, sinovial e outros) ............................................................................................................................... 50 21.1. Procedimento ........................................................................................................... 50

22. Lquor ............................................................................................................................... 50 22.1. Procedimento ........................................................................................................... 50

23. Micolgico direto e cultura para fungos de unhas e leses superficiais (pele, plo e couro cabeludo) ............................................................................................................ 50 23.1. Leses superficiais .................................................................................................. 50

23.1.1. Procedimento .................................................................................................... 50 23.2. Amostras do couro cabeludo ................................................................................... 51

23.2.1. Procedimento .................................................................................................... 51 23.3. Coleta de unha ........................................................................................................ 51

23.3.1. Procedimento .................................................................................................... 51 23.3.2. Onicomicoses causadas por dermatfitos ........................................................ 52

23.3.2.1. Onicomicoses subunguealdistal/lateral ................................................. 52 23.3.2.2. Onicomicoses subungueal proximal ...................................................... 52 23.3.2.3. Onicomicoses subungueal branca ........................................................ 53 23.3.2.4. Onicomicoses distrfica total ................................................................. 53

23.3.3. Onicomicoses causadas por Cndida spp ....................................................... 54 23.3.3.1. Paronquia ............................................................................................. 54 23.3.3.2. Oniquia .................................................................................................. 54

23.4. Orientaes geral para todas as coletas ................................................................. 54 24. Siglas e abreviaturas ....................................................................................................... 54 25. Referncias bibliogrficas .............................................................................................. 55

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A fase pr-analtica responsvel por 70% dos erros ocorridos no laboratrio, ela engloba a indicao do exame, redao da solicitao, leitura e interpretao da solicitao, transmisso de eventuais instrues de preparo do paciente, avaliao do atendimento s instrues previamente transmitidas e procedimentos de coleta, acondicionamento, transporte e preservao da amostra biolgica at o momento da efetiva realizao do exame.

1. Causas pr-analticas de variaes de exames laboratoriais: Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais reduzir as dvidas que a histria clnica e o exame fsico fazem surgir no raciocnio mdico. Para que o laboratrio clnico possa atender, adequadamente, a este propsito, indispensvel que o preparo do paciente, a coleta, o transporte e a manipulao dos materiais a serem examinados obedeam a determinadas regras. Antes da coleta de sangue para a realizao de exames laboratoriais, importante conhecer, controlar e, se possvel, evitar algumas variveis, classicamente referidas como condies pr-analticas, que podem interferir no desempenho da fase analtica e, conseqentemente, na exatido e preciso dos resultados dos exames, vitais para a conduta mdica e, em ltima instncia, para o bem-estar do paciente.

1.1. Variao cronobiolgica: Corresponde s alteraes cclicas da concentrao de um determinado parmetro em funo do tempo. O ciclo de variao pode ser dirio, mensal, sazonal, anual, etc. Variao circadiana acontece, por exemplo, nas concentraes do ferro e do cortisol no soro, onde as coletas realizadas tarde fornecem resultados at 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manh. Classicamente, a melhor condio para coleta de sangue para realizao de exames de rotina o perodo da manh, embora no exista contra-indicao formal de coleta no perodo da tarde, salvo aqueles parmetros que sofrem modificaes significativas no decorrer do dia (exemplo: cortisol, TSH, etc.).

1.2. Gnero:

Alm das diferenas hormonais especficas e caractersticas de cada sexo, alguns outros parmetros sangneos e urinrios se apresentam em concentraes significativamente distintas entre homens e mulheres, em decorrncia das diferenas metablicas e da massa muscular, entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referncia para estes parmetros so especficos para cada gnero.

1.3. Idade:

Alguns parmetros bioqumicos possuem concentrao srica dependente da idade do indivduo. Esta dependncia resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos rgos e sistemas, contedo hdrico e massa corporal. Em situaes especficas, at os intervalos de referncia devem considerar essas diferenas.

1.4. Posio:

Mudana rpida na postura corporal pode causar variaes na concentrao de alguns componentes sricos. Quando o indivduo se move da posio supina para a posio ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de gua e substncias filtrveis do espao intravascular para o intersticial. Substncias no filtrveis, tais como as protenas de alto peso molecular e os elementos celulares tero sua concentrao relativamente elevada at que o equilbrio hdrico se restabelea.

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1.5. Atividade fsica: O esforo fsico pode causar aumento da atividade srica de algumas enzimas, como a creatinoquinase, a aldolase e a aspartato aminotransferase, pelo aumento da liberao celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24 horas aps a realizao de um exerccio. Alteraes significativas no grau de atividade fsica, como ocorrem, por exemplo, nos primeiros dias de uma internao hospitalar ou de imobilizao, causam variaes importantes na concentrao de alguns parmetros sangneos. Aps uma coleta de sangue o intervalo de tempo recomendado para iniciar a prtica de um exerccio fsico ou retornar as atividades habituais, importante ressaltar que cada caso deve ser avaliado individualmente, ficando a deciso final para o prprio paciente, ou a critrio e orientao mdica. A ingesto de alimentos necessria para encerrar o estado de jejum, antes da prtica esportiva, sob o risco de hipoglicemia durante esta atividade.

1.6. Jejum:

Habitualmente, preconizado um perodo de jejum para a coleta de sangue para exames laboratoriais. Os estados ps-prandiais, em geral, causam turbidez do soro, o que pode interferir em algumas metodologias. Nas populaes peditricas e de idosos, o tempo de jejum deve guardar relao com os intervalos de alimentao. Devem ser evitadas coletas de sangue aps perodos muito prolongados de jejum, acima de 16 horas. O perodo de jejum habitual para a coleta de sangue de rotina de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas, para a maioria dos exames e, em situaes especiais, tratando-se de crianas na primeira infncia ou lactentes, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.

1.7. Dieta:

A dieta a que o indivduo est submetido, mesmo respeitado o perodo regulamentar de jejum, pode interferir na concentrao de alguns componentes, na dependncia das caractersticas orgnicas do prprio paciente. Alteraes bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma internao hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parmetros retornem aos nveis basais. A ingesto de caf no permitida antes da coleta, a cafena pode induzir a liberao de epinefrina, que estimula a neoglicognese, com conseqente elevao da glicose no sangue. Alm disto, pode elevar a atividade de renina plasmtica e a concentrao de catecolaminas.

1.8. Uso de frmacos e drogas de abuso:

Este um item amplo e inclui tanto a administrao de substncias com finalidades teraputicas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos podem causar variaes nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo prprio efeito fisiolgico in vivo ou por interferncia analtica, in vitro. Pela freqncia, vale referir o lcool e o fumo. Mesmo o consumo espordico de etanol pode causar alteraes significativas e quase imediatas na concentrao plasmtica de glicose, de cido lctico e de triglicrides, por exemplo. O uso crnico responsvel pela elevao da atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alteraes. O tabagismo causa de elevao na concentrao de hemoglobina, no nmero de leuccitos e de hemcias e no volume corpuscular mdio; reduo na concentrao de HDL-colesterol e elevao de outras substncias como adrenalina, aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol. O fumo no permitido antes da coleta.

1.9. Aplicao do torniquete:

Ao se aplicar o torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos, ocorre aumento da presso intravascular no territrio venoso, facilitando a sada de lquido e de molculas pequenas

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para o espao intersticial, resultando em hemoconcentrao relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa far com que alteraes metablicas, tais como gliclise anaerbica, elevem a concentrao de lactato, com reduo do pH.

1.10.Procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos:

Como outras causas de variaes dos resultados dos exames laboratoriais, devem ser lembradas alguns procedimentos diagnsticos (a administrao de contrastes para exames radiolgicos ou tomogrficos, a realizao de toque retal, de eletroneuromiografia) e alguns procedimentos teraputicos, como: hemodilise, dilise peritoneal, cirurgias, transfuso sangnea e infuso de frmacos.

1.11.Infuso de frmacos:

importante lembrar que a coleta de sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalao do cateter. Mesmo realizando a coleta em outro local, se possvel, deve-se aguardar pelo menos uma hora aps o final da infuso para a realizao da coleta.

EXEMPLOS DE INTERFERNCIAS LABORATORIAIS GERADAS POR ALGUNS FRMACOS

MECANISMO FRMACO PARMETRO EFEITO

Induo enzimtica Fenitona Gama-GT Eleva

Inibio enzimtica Alopurinol cido rico Reduz

Inibio enzimtica Ciclofosfamida Colinesterase Reduz

Competio Novobiocina Bilirrubina indireta Eleva

Aumento do transportador Anticoncepcional oral Ceruloplasmina cobre Eleva

Reao cruzada Espironolactona Digoxina Elevao aparente

Reao qumica Cefalotina Creatinina Elevao aparente

Hemoglobina atpica Salicilato Hemoglobina Glicada Elevao aparente

Metabolismo 4-OH-propanolol Bilirrubina Elevao aparente

Fonte: Vide Referncia Bibliogrfica 1

1.12.Gel separador:

Algumas vezes, o sangue colhido em tubos contendo uma substncia gelatinosa com a finalidade de funcionar como barreira fsica entre as hemcias e o plasma ou soro, aps a centrifugao. Este gel um polmero com densidade especfica de 1,040 contendo um acelerador da coagulao e pode, eventualmente, liberar partculas que interferem com eletrodos seletivos e membranas de dilise. Em alguns casos, pode causar variao no volume da amostra e interferir em determinadas dosagens. Considerando que a composio deste gel varia entre os diferentes fornecedores, recomendvel consultar o fabricante sobre a existncia de estudos bem conduzidos demonstrando ou excluindo possveis limitaes e interferncias.

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1.13. Hemlise: Hemlise leve tem pouco efeito sobre a maioria dos exames, mas se for de intensidade significativa causa aumento na atividade plasmtica de algumas enzimas, como aldolase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina, desidrogenase lctica e nas dosagens de potssio, magnsio e fosfato e pode ser responsvel por resultados falsamente reduzidos de insulina, dentre outros. Hemlise tem sido definida como a liberao dos constituintes intracelulares para o plasma ou soro, quando ocorre a ruptura das clulas do sangue. Estes componentes podem interferir nos resultados das dosagens de alguns analitos, geralmente reconhecida pela aparncia avermelhada do soro ou plasma, aps a centrifugao ou sedimentao, causada pela hemoglobina liberada quando da ruptura dos eritrcitos. Desse modo, a interferncia pode ocorrer mesmo em baixas concentraes de hemoglobina liberada (invisveis a olho nu). No entanto, a hemlise nem sempre se refere ruptura de hemcias; fatores interferentes podem tambm ser originados da lise de plaquetas e granulcitos, que pode ocorrer, por exemplo, quando o sangue armazenado em baixa temperatura, mas no em temperatura de congelamento.

Diferentes graus de Hemlise


1.13.1. Boas prticas PR-coleta para preveno da hemlise:

Antes de iniciar a puno, deixar o lcool usado na antissepsia secar. Evitar usar agulhas de menor calibre; usar este tipo de material somente quando a veia do paciente for fina, ou em casos especiais. Evitar colher sangue de rea com hematoma ou equimose. Em coletas a vcuo, puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima. Perfurar a veia com a agulha em um ngulo oblquo de insero de 30 graus ou menos. Este procedimento visa prevenir o choque direto do sangue na parede do tubo, que pode hemolisar a amostra, e tambm evita o refluxo do sangue do tubo para a veia do paciente. Tubos com volume insuficiente ou com excesso de sangue alteram a proporo correta de sangue/aditivo, podendo levar a hemlise e resultados incorretos. Recomenda-se, em coletas de sangue a vcuo, aguardar o sangue parar de fluir para dentro do tubo, antes de troc-lo por outro, assegurando a devida proporo sangue/anticoagulante. Observar que, tubos com menor volume de aspirao (peditricos), tm menor quantidade de vcuo, portanto o sangue flui lentamente para dentro deste tubo. Em coletas com seringa e agulha, verificar se a agulha est bem adaptada seringa para evitar a formao de espuma. No puxar o mbolo da seringa com muita fora.

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Ainda em coletas com seringa, descartar a agulha, passar o sangue deslizando cuidadosamente pela parede do tubo, cuidando para que no haja contaminao do bico da seringa com o anticoagulante ou ativador de cogulo contido no tubo. No executar o procedimento de espetar a agulha no tubo, para transferncia do sangue da seringa para o tubo, porque pode ocorrer criao de uma presso positiva, o que provoca, alm da hemlise, o deslocamento da rolha do tubo, levando quebra da probe de equipamentos na rea analtica.

1.13.2. Boas prticas PS-coleta para preveno da hemlise:

Homogeneizar a amostra suavemente por inverso de 5 a 10 vezes (veja item 6.4), no chacoalhar o tubo. No deixar o sangue em contato direto com gelo, quando o analtico a ser dosado necessitar desta conservao. Embalar e transportar o material de acordo com a Vigilncia Sanitria local, instrues de uso do fabricante de tubos e do fabricante do teste diagnstico a ser analisado. Usar, de preferncia, um tubo primrio e evitar a transferncia de um tubo para outro. O material coletado no deve ficar exposto a temperaturas muito elevadas ou mesmo exposio direta luz, para evitar hemlise e/ou degradao.

1.14. Lipemia:

Tambm pode interferir na realizao de exames que usam metodologias colorimtricas ou turbidimtricas. A elevao significativa dos nveis de triglicrides pode ocorrer apenas no perodo ps-prandial ou de forma contnua, nos pacientes portadores de algumas dislipidemias e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere de lmpido para algum grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso. Uma vez que amostras normais colhidas dentro das especificaes de jejum apresentam-se sem turvao, a observao de turbidez tem relevncia clnica e deve ser avaliada e relatada pelo laboratrio. Ela pode ser resultado da presena de hipertrigliceridemia, ou do aumento nos quilomcrons, nas lipoprotenas (VLDL- colesterol), ou de ambos.

Diferentes graus de Lipemia


2. Procedimentos bsicos para minimizar ocorrncias de erro:

O flebotomista deve se assegurar de que a amostra ser colhida do paciente especificado na requisio de exames. Para isto, recomendam-se:


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2.1. Para um paciente adulto e consciente: Perguntar o nome completo e solicitar o documento de identidade, comparar as informaes do documento com as constantes na requisio de exames.

2.2. Para pacientes internados:

O flebotomista deve verificar SEMPRE a identificao do paciente, comparando com as etiquetas previamente impressas e quando possvel perguntar o nome completo. O nmero do leito nunca deve ser utilizado como critrio de identificao. Qualquer dvida checar com a enfermagem antes de efetuar a coleta.

2.3. Para pacientes muito jovens, inconscientes ou com algum tipo de dificuldade de

comunicao: O flebotomista deve valer-se de informaes de algum acompanhante ou da enfermagem. Pacientes atendidos no pronto-socorro ou em salas de emergncia podem ser identificados pelo seu nome e nmero de entrada no cadastro da unidade de emergncia. indispensvel que a identificao possa ser rastreada a qualquer instante do processo. O material colhido deve ser identificado na presena do paciente. Recomenda-se que materiais no colhidos no laboratrio sejam identificados como amostra enviada ao laboratrio, e que o laudo contenha esta informao. importante verificar se o paciente est em condies adequadas para a coleta, especialmente no que se refere ao jejum e ao uso de eventuais medicaes. O paciente no deve suspender os medicamentos antes da coleta de sangue, exceto quando autorizada pelo mdico do paciente. Na monitorizaro de drogas teraputicas importante o laboratrio anotar o horrio da ltima dose e registrar esta informao no laudo. A ingesto de pequena quantidade de gua, antes da coleta, no quebra o jejum.

3. Procedimento para Higienizao das mos e antissepsia:

Para a Antissepsia da pele no local da puno, usada para prevenir a contaminao direta do paciente e da amostra, o antissptico escolhido deve ser eficaz, ter ao rpida, ser de baixa causticidade e hipoalergncia na pele e mucosa. O lcool etlico possui efeito antissptico na concentrao de 70%, sendo o mais usado, pois, nesta composio, preserva sua ao antissptica, e diminui a inflamabilidade. Nesta diluio, tem excelente atividade contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas, boa atividade contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vrus, alm de ter menor custo.

3.1. Higienizao das Mos:

As mos devem ser higienizadas aps o contato com cada paciente, evitando assim contaminao cruzada. Esta higienizao pode ser feita de duas maneiras:

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GUA E SABO

Fonte: Comisso de Preveno e Controle de Infeco Hospitalar - SCIH - Hospital So Paulo LCOOL GEL

Fonte: Comisso de Preveno e Controle de Infeco Hospitalar - SCIH - Hospital So Paulo

3.2. Colocando as luvas:

As luvas devem ser caladas com cuidado para que no rasguem, e devem ficar bem aderidas pele para que o flebotomista no perca a sensibilidade na hora da puno.

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Fonte: Vide Referncia Bibliogrfica 1 Fonte: Vide Referncia Bibliogrfica 1

3.3. Antissepsia do local da puno: Recomenda-se usar um algodo embebido com soluo de clorexedina alcolica ou lcool etlico 70%, comercialmente preparado. Limpar o local com um movimento circular do centro para a periferia. Permitir a secagem da rea por 01 minuto, para evitar hemlise da amostra, e tambm a sensao de ardncia quando o brao do paciente for puncionado. No assoprar, no abanar e no colocar nada no local. No tocar novamente na regio aps a Antissepsia.

4. Procedimento de coleta de sangue venoso:

As recomendaes adotadas a seguir baseiam-se nas normas do CLSI.

4.1. Locais de escolha para venopuno: A escolha do local de puno representa uma parte vital do diagnstico. Existem diversos locais que podem ser escolhidos para a venopuno, apontados abaixo nas figuras. Embora qualquer veia do membro superior que apresente condies para coleta possa ser puncionada, as veias baslica mediana e ceflica so as mais freqentemente utilizadas. A veia baslica mediana costuma ser a melhor opo, pois a ceflica mais propensa formao de hematomas.

Veia do membro superior


J no dorso da mo, o arco venoso dorsal o mais recomendado por ser mais calibroso, porm a veia dorsal do metacarpo tambm poder ser puncionada.




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Veia do dorso da mo


4.1.1. reas a evitar: reas com terapia ou hidratao intravenosa de qualquer espcie. Locais com cicatrizes de queimadura. Membro superior prximo ao local onde foi realizada mastectomia, cateterismo ou qualquer outro procedimento cirrgico. reas com hematomas. Fstulas artrio-venosas. Veias que j sofreram trombose porque so pouco elsticas, podem parecer um cordo e tm paredes endurecidas.

4.1.2. Tcnicas para evidenciao da veia:

Pedir para o paciente abaixar o brao e fazer movimentos suaves de abrir e fechar a mo. Massagear delicadamente o brao do paciente (do punho para o cotovelo). Fixao das veias com os dedos nos casos de flacidez. Equipamentos ou dispositivos que facilitam a visualizao de veias ainda no so de uso rotineiro e so pouco difundidos.

4.1.3. Uso adequado do torniquete:

importante que se utilize adequadamente o torniquete, evitando-se situaes que induzam ao erro diagnstico (como hemlise, que pode elevar o nvel de potssio, hemoconcentrao, alteraes na dosagem de clcio, por exemplo), bem como complicaes de coleta (hematomas, parestesias). Portanto, recomenda-se:

Aplicao do torniquete





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Posicionar o brao do paciente, inclinando-o para baixo a partir da altura do ombro. Posicionar o torniquete com o lao para cima, a fim de evitar a contaminao da rea de puno. No aplicar o procedimento de bater na veia com dois dedos, no momento de seleo venosa. Este tipo de procedimento provoca hemlise capilar e, portanto, altera o resultado de certos analitos. Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, faz-lo apenas por um breve momento, pedindo ao paciente para abrir e fechar a mo. Localizar a veia e, em seguida, afrouxar o torniquete. Esperar 2 minutos para us-lo novamente. O torniquete no recomendado para alguns testes como lactato ou clcio, para evitar alterao do resultado. Aplicar o torniquete cerca de 8 cm acima do local da puno para evitar a contaminao do local.

Posicionamento correto do torniquete


No usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto, j que poderia levar hemoconcentrao e falsos resultados em certos analitos. Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mo para evidenciar a veia. No apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial no deve ser interrompido. O pulso deve permanecer palpvel. Trocar o torniquete sempre que houver suspeita de contaminao. Caso o torniquete tenha ltex em sua composio, deve-se perguntar ao paciente se ele tem alergia a este componente. Caso o paciente seja alrgico ao ltex, no se deve usar este material para o garroteamento.

4.2. Posio do paciente: A posio do paciente pode tambm acarretar erros em resultados. O desconforto do paciente, agregado ansiedade pode levar liberao indevida de alguns analitos na corrente sangnea. Algumas recomendaes que permitem facilitar a coleta de sangue e promovem um perfeito atendimento ao paciente, neste momento, so indicadas e comentadas a seguir:

4.2.1. Procedimento com paciente sentado:

Pedir ao paciente que se sente confortavelmente numa cadeira prpria para coleta de sangue. Recomenda-se que a cadeira tenha apoio para os braos e evite quedas, caso o paciente venha a perder a conscincia. Cadeiras sem


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braos no fornecem o apoio adequado para o brao, nem protegem pacientes nestes casos. Recomenda-se que a posio do brao do paciente no descanso da cadeira, seja inclinado levemente para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso. O brao deve estar apoiado firmemente pelo descanso e o cotovelo no deve estar dobrado. Uma leve curva pode ser importante para evitar hiperextenso do brao.

4.2.2. Procedimento para paciente acomodado em leito:

Solicitar ao paciente que se coloque em posio confortvel. Caso esteja em posio supina e seja necessrio um apoio adicional, coloque um travesseiro debaixo do brao do qual ser coletada a amostra. Posicione o brao do paciente inclinando levemente para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso. Caso esteja em posio semi-sentado, o posicionamento do brao para coleta torna-se relativamente mais fcil.

4.3. Coleta de sangue venoso a vcuo:

A coleta de sangue a vcuo a tcnica de coleta de sangue venoso recomendada pelas normas CLSI atualmente, usada mundialmente e em boa parte dos laboratrios brasileiros, pois proporciona ao usurio inmeras vantagens: a facilidade no manuseio um destes pontos, pois o tubo para coleta de sangue a vcuo tem, em seu interior, quantidade de vcuo calibrado proporcional ao volume de sangue em sua etiqueta externa, o que significa que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, o flebotomista ter a certeza de que o volume de sangue correto foi colhido. A quantidade de anticoagulante/ativador de cogulo proporcional ao volume de sangue a ser coletado, proporcionando, ao final da coleta, uma amostra de qualidade para ser processada ou analisada. o conforto ao paciente essencial, pois com uma nica puno venosa pode-se, rapidamente, colher vrios tubos, abrangendo todos os exames solicitados pelo mdico. pacientes com acessos venosos difceis, crianas, pacientes em terapia medicamentosa, quimioterpicos etc. tambm so beneficiados, pois existem produtos que facilitam tais coletas (escalpe para coleta mltipla de sangue a vcuo em diversos calibres de agulha e tubos para coleta de sangue a vcuo com menor volume de aspirao). Outro ponto relevante a ser observado o avano da tecnologia em equipamentos para diagnstico e kits com maior especificidade e sensibilidade, que hoje requerem um menor volume de amostra do paciente. garantia da qualidade nos resultados dos exames, fator este relevante e primordial em um laboratrio. segurana do profissional de sade e do paciente, uma vez que a coleta a vcuo um sistema fechado de coleta de sangue; ao puncionar a veia do paciente, o sangue flui diretamente para o tubo de coleta a vcuo. Isto proporciona ao flebotomista maior segurana, pois no h necessidade do manuseio da amostra de sangue.

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Procedimento de Coleta de Sangue a Vcuo:


1. Verificar se a cabine da coleta est limpa e guarnecida para iniciar as coletas. 2. Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmao do pedido mdico e etiquetas. 3. Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido

mdico (tubos, gaze, torniquete, etc.). A identificao dos tubos deve ser feita na frente do paciente.

4. Inform-lo sobre o procedimento. 5. Abrir o lacre da agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo em frente ao paciente. 6. Rosquear a agulha no adaptador do sistema a vcuo.


7. Higienizar as mos (ver item 3.1). 8. Calar as luvas (ver item 3.2). 9. Posicionar o brao do paciente, inclinando-o para baixo na altura do ombro.


10. Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra

e feche a mo, faa a escolha da veia a ser puncionada, e afrouxe-o. Esperar 2 minutos para us-lo novamente.

11. Fazer a Antissepsia (ver item 3.3). 12. Garrotear o brao do paciente (ver item 4.1.3). 13. Retirar a proteo que recobre a agulha de coletamltipla de sangue a vcuo.





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14. Fazer a puno numa angulao oblqua de 30o, com o bisel da agulha voltado para cima. Se necessrio, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mo (longe do local onde foi feita a Antissepsia).


15. Inserir o primeiro tubo a vcuo (ver item 4.6). 16. Quando o sangue comear a fluir para dentro do tubo, desgarrotear o brao do paciente e pedir para que abra a mo.


17. Realizar a troca dos tubos sucessivamente (ver item 4.6). 18.Homogeneizar imediatamente aps a retirada de cada tubo, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes (ver item 5).


19.Aps a retirada do ltimo tubo, remover a agulha e fazer a compresso no local da puno, com algodo ou gaze seca.


20. Exercer presso no local, em geral de 1 a 2 minutos, evitando assim a formao de hematomas e sangramentos. Se o paciente estiver em condies de faz-lo, orient-lo adequadamente para que faa a presso at que o orifcio da puno pare de sangrar.






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21. Descartar a agulha imediatamente aps sua remoo do brao do paciente, em recipiente para materiais perfuro cortantes. 22. Fazer curativo oclusivo no local da puno.


23. Orientar o paciente para que no dobre o brao, no carregue peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da puno por, no mnimo 1 hora, e no mantenha manga dobrada, que pode funcionar como torniquete. 24. Verificar se h alguma pendncia, fornecendo orientaes adicionais ao paciente, se for necessrio. 25. Certificar-se das condies gerais do paciente, perguntando se est em condies de se locomover sozinho; entregar o comprovante de coleta com data provvel do resultado e liber-lo. 26. Colocar as amostras em local adequado ou encaminh-las imediatamente para processamento em casos indicados (como materiais que necessitem ser mantidos em gelo, por exemplo) de acordo com o procedimento operacional do laboratrio.

4.4. Coleta de sangue venoso com seringa e agulha:

A coleta de sangue com seringa e agulha usada h muitos anos e enraizou-se em algumas reas de sade, pois o mesmo produto usado para infundir medicamentos. a tcnica mais antiga desenvolvida para coleta de sangue venoso. Embora no seja mais o procedimento recomendado pelas normas CLSI, ainda hoje, em algumas regies do mundo, este procedimento bastante utilizado em laboratrios clnicos e hospitais. A coleta com seringa e agulha ainda muito usada, seja por sua disponibilidade, uma vez que seringas e agulhas hipodrmicas so materiais essenciais para o funcionamento de uma instituio de sade, seja pelo menor custo do produto. Porm, poder trazer impacto em maior escala na qualidade da amostra obtida, bem como nos riscos de acidente com materiais perfuro cortantes. Em funo deste sistema de coleta ser aberto, e por existir a etapa de transferncia do sangue para os tubos acima ou abaixo da capacidade dos mesmos, que altera a proporo correta de sangue/aditivo, a qualidade da amostra pode ser comprometida pela ocorrncia de hemlise, formao de micro cogulos e fibrina, que provocam resultados incompatveis com o real estado do paciente. Alm disso, causa um aumento de custo em todo o processo, pois uma amostra comprometida leva o



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laboratrio ao reprocessamento de amostras, causando situaes incmodas, como descritas a seguir: Novas coletas, ocasionando transtornos na reconvocao do paciente e para os profissionais do laboratrio. Gasto de tempo desnecessrio para o flebotomista e laboratrio. Possibilidade de problemas nos equipamentos dos setores tcnicos (entupimento da probe). Utilizao desnecessria de materiais de coleta e reagentes, envolvendo custos para o setor. Custos desnecessrios para os setores administrativos e tcnicos do laboratrio.

Procedimento de coleta de sangue com seringa e agulha estreis:


1. Verificar se a cabine da coleta est limpa e guarnecida para iniciar as coletas. 2. Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmao de pedido mdico e

etiquetas. 3. Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido mdico

(tubos, gaze, torniquete, etc.). A identificao dos tubos deve ser feita na frente do paciente. 4. Inform-lo sobre o procedimento. 5. Higienizar as mos (ver item 3.1). 6. Calar as luvas (ver item 3.2). 7. Abrir a seringa na frente do paciente.


8. Posicionar o brao do paciente, inclinando-o para baixo na altura do ombro.





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9. Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mo, faa a escolha da veia a ser puncionada, e afrouxe-o. Esperar 2 minutos para us-lo novamente.

10. Fazer a Antissepsia (ver item 3.3). 11. Garrotear o brao do paciente (ver item 4.1.3). 12. Retirar a proteo da agulha hipodrmica.


13. Fazer a puno numa angulao oblqua de 30o, com o bisel da agulha voltado para cima, se necessrio, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mo (longe do local onde foi feita a Antissepsia).


14.Desgarrotear o brao do paciente assim que o sangue comear a fluir dentro da seringa.


15.Aspirar devagar o volume necessrio de acordo com a quantidade de sangue requerida na etiqueta dos tubos a serem utilizados (respeitar ao mximo a exigncia da proporo sangue/aditivo). Aspirar o sangue evitando bolhas e espuma, e com agilidade, pois o processo de coagulao do organismo do paciente j foi ativado no momento da puno. 16.Retirar a agulha da veia do paciente.






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17. Exercer presso no local, em geral de 1 a 2 minutos, evitando assim a formao de hematomas e sangrentos. Se o paciente estiver em condies de faz-lo, oriente-o para que faa a presso at que o orifcio da puno pare de sangrar.


18. Tenha cuidado com a agulha para evitar acidentes perfuro cortantes. 19. Descartar a agulha imediatamente aps sua remoo do brao do paciente, em recipiente adequado, sem a utilizao das mos (de acordo com a normatizao nacional no desconectar a agulha - no reencapar). 20.Abrir a tampa do 1 tubo (ver item 4.6), deixar que o sangue escorra pela sua parede devagar para evitar hemlise (ver item 1.13).

Fonte: Vide Referncia Bibliogrfica 1 Fonte: Vide Referncia Bibliogrfica 1 21. Fechar o tubo e homogeneizar (ver item 5), invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes de acordo com o tubo utilizado. O CLSI recomenda que o processo de homogeneizao do sangue ao anticoagulante citrato ocorra num intervalo inferior a 1 minuto, aps a finalizao da coleta. 22. Abrir a tampa do 2 tubo (ver item 4.6), e assim sucessivamente at o ltimo tubo, de acordo com o pedido mdico do paciente. No se esquecer de fazer o processo tubo a tubo, para evitar a troca de tampa dos tubos (causando erro de diagnstico). A seqncia a ser preconizada na transferncia do sangue para os tubos, ao utilizar seringa e agulha, deve ser aquela recomendada pelo CLSI. Este procedimento visa prevenir riscos descontaminao das amostras. (ver item 4.6). 23.Ao final, descartar a seringa em descartador apropriado para materiais contaminantes. 24. Fazer curativo oclusivo no local da puno.


25. Orientar o paciente para que no dobre o brao, no carregue peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da puno por, no mnimo, 1 hora e no mantenha manga dobrada, que pode funcionar como torniquete.





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26. Verificar se h alguma pendncia, dando orientaes adicionais ao paciente, se for necessrio. 27. Certificar-se das condies gerais do paciente perguntando se est em condies de se locomover sozinho, entregar o comprovante de coleta com a provvel data do resultado, e liber-lo. 28. Colocar as amostras em local adequado ou encaminh-las imediatamente para processamento em casos indicados (como materiais que necessitem ser mantidos em gelo, por exemplo) de acordo com o procedimento operacional do laboratrio.

4.5. Agrupamento de exames para coleta: TUBO EXAMES

Tubo Gel SST

cido rico Adenosina Deaminase (ADA) Alanina Amino Transferase (ALT/TGP) Albumina Alfa-1 Glicoprotena cida Alfa Fetoprotena Amilase Anticorpos Antitiroglobulina (ATG) Anticorpos Antiperoxidase Anticorpos AntiAntgenoSuperfcie (Anti-HBs) Anticorpo Contra Antgeno E - Anti-HBe Anticorpos Totais Contra Antgeno Central (Anti-HBc) Antgeno Carcinoembrionrio (CEA) Antigeno de superfcie (HBsAg) Antgeno E - HBeAg Antgeno Prosttico Especfico Total (PSA Total) Aspartato Amino Transferase (AST/TGO) Bilirrubina Totais e Fraes CA 125 CA 15.3 CA 19.9 CA 72.4 Clcio Total Citomegalovrus (CMV) Cloro (Cl) Colesterol Total e Fraes Cortisol Creatinina Creatinoquinase (CK) CreatinoquinaseIsoenzima MB (CKMB) Curva de Insulina Estradiol (E2) Ferritina Ferro (Fe) Fosfatase Alcalina Fsforo

Gama GlutamilTransferase (GGT) Gonadotrofina Corinica Humana - Frao beta (Beta-HCG) Hepatite A (Anti-HAV) Hepatite B (Anti-HBV) Hepatite C (Anti-HBC) Hormnio do Crescimento (GH) Hormnio Folculo Estimulante (FSH) Hormnio Luteinizante (LH) Hormnio Tireoestimulante (TSH) Imunoglonulina A (IgA) Imunoglobulina G (IgG) Imunoglobulina M (IgM) Insulina Desidrogenase ltica (LDH) Lipase Magnsio (Mg) Metotrexato NT-PrBNP Peptdeo C Potssio (K) Progesterona Prolactina (PRL) Protena C Reativa - Ultra Sensvel (PCR) Protena Total (PT) Protena Total e Fraes (PTF) Rubola Sdio (Na) Sulfato de Dehidroepiandrosterona (DHEAS) T3 Livre T4 Livre Testosterona Total Toxoplasmose Transferrina Triglicrides (TG) Troponina T - Alta sensibilidade (Tropo T) Uria Vancomicina Vitamina D Total

Tubo Gel SST

cido Flico cido Valprico Aldolase Aldosterona Alfa-1 Antitripsina (AAT) 17-Alfa Hidroxi Progesterona (17-OH-Progesterona) Amicacina Androstenediona Anticorpos Antimitocndria (AMA) Anticorpos AntiMsculo Liso (ASMA) Anticorpos AntipeptdeoCitrulinadoCiclico Anticorpos Anti-SSA (Ro) Anti DNA Nativo (Dupla Hlice)

Citomegalovrus - Avidez de IgG Cobre Dehidropiandrosterona Digitoxina Digoxina Eritropoietina Fator Anti Ncleo (FAN) Fator Reumatide (FR) Fenitona Fenobarbital Fosfatase cida Prosttica Fosfatase cida Total Herpes IgG e IgM

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Anti ENA Antiestreptolisina O (ASLO) Anti Jo-1 Anti-LKM-1 Anti RNP Anti Scl-70 Anti Sm Anti SSB (La) Beta-2 Microglobulina C3 C4 Carbamazepina

Imunoglobulina E (IgE) IGF-1 - Somatomedina C Ltio Mononucleose Quantificao do DNA do vrus Epstein-Barr Sorologia para HTLV I e II (HTLV I e II) Teofilina Testosterona Livre Tobramicina Toxoplasmose - Avidez de IgG (soro) Vitamina A Vitamina B12

Tubo Gel SST Clcio Ionizado

Tubo Gel SST

Eletroforese de Protenas Imunofixao.

Tubo Gel SST Paratormnio (PTH) - TUBO GELADO

Tubo Gel SST

Brucelose Deteco do DNA do Toxoplasma gondii Deteco do DNA do Parvovrus Humano Deteco do DNA do Vrus Epstein-Barr (lquor) Deteco do DNA do Vrus Varicela-Zoster (lquor) Esquistossomose Influenza A/H1 Linhagem Suna Influenza Sazonal Isolamento de Vrus (lquor)

Leishmaniose Humana Parvovrus Humano PCR para Meningites Bacterianas (soro e lquor) PCR para Parvovrus Humano Pesquisa de Herpesvrus Simples Tipo I e II (lquor) Sarampo Sorologia para Bartonela Sorologia para Clamdia Sorologia para Micoplasmapneumoniae Sorologia para Paracoccidioidomicose

Tubo Gel SST

Toxocara canis IgG Sorologia para Dengue Leptospirose.

Tubo Gel SST

Chagas Sorologia para Sfilis VDRL

Tubo Gel SST Sorologia para HIV - HIV.

Tubo Gel SST HIV Teste Rpido.

Tubo Gel SST

Ceruloplasmina Cortisol Aps Estmulo com DDAVP Deteco de DNA do vrus Hepatite B Deteco do DNA e Tipagem Herpesvrus I e II Deteco do RNA do Vrus Hepatite C

Quantificao do DNA do Citomegalovrus (soro) Quantificao do DNA do Vrus Hepatite B Quantificao do DNA do Vrus Hepatite C Rubola - Avidez de IgG (soro) Sorologia para Caxumba

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4.6. Recomendaes da seqncia dos tubos a vcuo na coleta de sangue venoso de

acordo com o CLSI: Existe uma possibilidade pequena de contaminao com aditivos de um tubo para outro, durante a troca de tubos, no momento da coleta de sangue. Por isso, foi estabelecida pelo CLSI uma ordem de coleta. Esta contaminao pode ocorrer numa coleta de sangue venoso quando: Na coleta de sangue a vcuo, o sangue do paciente entra no tubo e se mistura ao ativador de cogulo ou anticoagulante, podendo contaminar a agulha distal, (recoberta pela manga de borracha da agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo), quando a mesma penetra a rolha do tubo.

Tubo EDTA

Eletroforese de Hemoglobinas Hemoglobina Glicada HbA1C.

Tubo EDTA

Glicose 6 Fosfato Desidrogenase G6PD

Tubo EDTA

Eritrograma Falcizao de Hemcias Curva de FragilidadeOsmtica Hematcrito (Ht) Hemoglobina (Hb) Hemograma

Leucograma Pesquisa de Esfercitos Pesquisa de Hematozorios Plaquetas Reticulcitos Velocidade de Hemossedimentao (VHS)

Tubo EDTA Renina - TUBO GELADO

Tubo EDTA Hormnio Adenocorticotrfico (ACTH)- TUBO GELADO

Tubo Fluoreto

Curva Glicmica de 3 horas Curva Glicmica de 5 horas Glicemia de Jejum Glicose Ps-prandial Lactato Teste Oral de Tolerncia Glicose (75g) Teste Oral de Tolerncia Glicose (75g) - Gestantes e Triagem Diabetes Gestacional

Tubo Citrato

Coagulograma Dmero D Fator de Von Wilebrand Fator V Fator VII Fator VIII

Fator IX Fibrinognio Tempo de Protrombina (TP) Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) Titulao do Inibidor do Fator VIII Titulao do Inibidor do Fator IX

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Contaminao da agulha de coleta Mltipla no momento da coleta

Na coleta com seringa e agulha, pelo contato da ponta da seringa com o anticoagulante ou ativador de cogulo na parede do tubo, quando da dispensao do sangue dentro do tubo.


Contaminao do bico da seringa no momento da transferncia do sangue para o tubo

Em dezembro de 2003, a ordem de coleta do CLSI foi reformulada contemplando tambm a coleta em tubos plsticos. Isto ocorreu porque os tubos plsticos para soro (tampa vermelha ou amarela com gel separador) contm ativador de cogulo em seu interior, o que pode alterar os resultados dos testes de coagulao. Devido a este componente estes tubos devem ser colhidos depois do tubo para coagulao (tampa azul), como veremos abaixo. No caso de coleta com tubos de vidro, tubos para soro (tampa vermelha) podem ser colhidos normalmente, antes dos tubos para coagulao (tampa azul), pois no possuem ativador de cogulo. Em casos de usar somente tubos plsticos, e o paciente necessitar testes especficos de coagulao, coletar primeiro um tubo de vidro para soro (tampa vermelha) ou um tubo de descarte sem nenhum aditivo (que no sero utilizados para anlise), para evitar a contaminao destes testes especficos pela tromboplastina tecidual. O tubo de descarte deve ser um tubo sem nenhum aditivo, ou seja, este tubo ser usado para descartar o primeiro volume de sangue da coleta, onde est presente o fator de coagulao tromboplastina tecidual, que interfere em testes especficos de coagulao. Nos casos em que a coleta for feita com escalpe, e o primeiro tubo a ser colhido for o tubo de citrato ou um tubo de menor volume de aspirao, deve-se primeiro colher um tubo de descarte. O tubo de descarte deve ser usado para preencher o espao morto do tubo vinlico do escalpe com sangue, assegurando a manuteno da proporo sangue/anticoagulante no tubo e tambm o volume exato de sangue que foi colhido dentro do tubo.

4.6.1. Seqncia de coleta de sangue em tubos plsticos: 1. Frascos para hemocultura. 2. Tubos com citrato (tampa azul claro).




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3. Tubos para soro com Ativador de Cogulo, com ou sem Gel Separador (tampa vermelha ou amarela).

4. Tubos com Heparina com ou sem Gel Separador de plasma (tampa verde). 5. Tubos com EDTA (tampa roxa). 6. Tubos com fluoreto (tampa cinza).


4.7. Coleta de sangue em pediatria e geriatria:

Como o acesso venoso em pacientes peditricos e geritricos pode ser difcil, pois os mesmos possuem veias menos calibrosas, o xito de uma coleta nestes pacientes requer agulhas de menor calibre, escalpes e tubos de menor volume.


Escalpe para coleta de sangue a vcuo com dispositivo de segurana

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4.8. Coleta de sangue em queimados: Dependendo das condies do paciente queimado, deve-se manter uma via de acesso preservada para infuso. No caso de coleta de sangue, recomenda-se procurar uma veia cujo acesso esteja ntegro e facilitado. Esta coleta tambm requer agulhas de menor calibre, escalpes e tubos de menor volume. Em alguns casos, pode-se colher sangue por puno capilar, com lancetas e microtubos.

5. Homogeneizao para tubos de coleta de sangue: A homogeneizao deve ser feita por inverso conforme ilustrado a seguir:

Fonte: Vide Referncia Bibliogrfica 1 Uma inverso contada aps virar o tubo para baixo e retorn-lo posio inicial, conforme exemplificado na imagem acima.

QUADRO REPRESENTATIVO DO NMERO DE INVERSES DOS TUBOS APS A COLETA

GRUPO DE ANTICOAGULANTES/ADITIVOS NMERO DE INVERSES

Tubos com Gel Separador Tubos com gel e ativador de cogulo Tubos com gel e heparina

5 a 8 vezes 8 a 10 vezes

Tubos sem Aditivos Tubos siliconizados

no necessrio homogeneizar

Tubos com Aditivos para Obteno de Soro Partculas ativadoras de cogulo tampa vermelha ou amarela

5 a 8 vezes

Tubos Sangue Total/Plasma EDTA K2 ou EDTA K3 Citrato (coagulao) Citrato (VHS) Fluoreto de sdio/EDTA Na2 (glicose) Heparina cido ctrico, Citrato, Dextrose (ACD)

8 a 10 vezes 5 a 8 vezes 5 a 8 vezes 8 a 10 vezes 8 a 10 vezes 8 a 10 vezes

Tubos Elemento de Trao EDTA ou heparina Com ativador de cogulo para obteno de soro

8 a 10 vezes 5 a 8 vezes



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Nota: O nmero de inverses pode variar de um fabricante para outro, consulte o fornecedor de tubos sobre recomendaes para homogeneizao. No se deve homogeneizar tubos de citrato vigorosamente, sob o risco de ativao plaquetria e interferncia nos testes de coagulao. Quando utilizar tubos de citrato para coleta de sangue a vcuo com aspirao parcial, uma falsa trombocitopenia pode ser observada. Este fenmeno pode ocorrer pela ativao plaquetria causada pelo espao morto entre o sangue coletado e a rolha destes tubos. A falha na homogeneizao adequada do sangue em tubo com anticoagulante precipita a formaode micro cogulos. 6. Coleta de gasometria: A coleta de sangue venoso para anlise dos gases sangneos requer cuidados na escolha do material adequado a ser utilizado na coleta, na conservao da amostra e transporte imediato ao laboratrio. A melhor opo est na utilizao de seringa previamente preparada com heparina de ltio jateada na parede, com balanceamento de clcio. O uso de seringa, de preparao caseira, utilizando heparina de sdio lquida aceitvel, porm aumenta a possibilidade de interferncia na dosagem de clcio inico, pois existe a possibilidade da heparina ligar-se quimicamente ao clcio, resultando em valores falsamente mais baixos do que o real. A introduo do clcio em concentrao balanceada, nas seringas destinadas especificamente para coleta de gasometria e eletrlitos, tem por finalidade minimizar os efeitos da queda deste on na amostra. A heparina lquida, em excesso, pode ainda causar diluio da amostra, resultando valores incompatveis com a situao clnica do paciente. As seringas especficas para a anlise de gases sangneos, alm de eliminarem o risco de diluio da amostra, asseguram a proporo exata entre volume de sangue e anticoagulante, evitando assim a formao de micro cogulos que podem produzir resultados errneos, bem como obstruir os equipamentos analisadores de gases sangneos.O volume de sangue coletado pode variar de 1 a 3 mL. Aps a obteno da amostra despreza-se a agulha, esgota-se o ar residual, veda-se a ponta da seringa com o dispositivo oclusor, e homogeneiza-se suavemente, rolando-a entre as mos. O material necessita ser encaminhado de imediato ao laboratrio, idealmente no excedendo o prazo de 15 minutos. O resfriamento do material em gelo auxilia sobremaneira na diminuio da atividade metablica dos leuccitos, porm no assegura uma inibio completa. Deve-se evitar o contato direto da seringa com o gelo, isolando-a com papel, compressa ou similar, visando prevenir o congelamento da amostra, fato que inviabilizaria sua anlise.


Seringa de gasometria vedada e pronta para ser enviada ao laboratrio

7. Coleta de hemocultura: Para a realizao de hemocultura faz-se a coleta e a transferncia de sangue para frascos especficos, contendo meios de cultura prprios para o crescimento de microorganismos. A qualidade da coleta de sangue fator limitante.


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A coleta dever ser realizada preferencialmente por via perifrica em membros superiores. As punes podem ser seqenciais, exceto se houver recomendao mdica especfica para intervalo mnimo entre as punes. No h diferena de sensibilidade e especificidade entre a coleta de puno venosa ou arterial. Com suspeita de infeco da corrente sanguinea, relacionada a dispositivos intravasculares, recomenda-se a coleta de 1 frasco por via perifrica e outro do dispositivo suspeito do local da infeco. Ao se coletar na ascenso da temperatura h chance de se obter um maior nmero de bactrias ou fungos viveis. A coleta no deve ser realizada aps o pico febril.

7.1. Quantidade de frascos, volume de sangue e intervalo entre as coletas: No paciente adulto est indicada 2 ou no mximo 3 hemoculturas em um perodo de 24 horas. Em cada puno, deve-se coletar de 8 a 10 mL de sangue e inocular em cada frasco (aerbio e/ou anaerbio). No frasco MycoF deve-se coletar e inocular de 1 a 5 mL de sangue. O volume indicado para a coleta de hemocultura infantil varia de acordo com o peso da criana e deve seguir a tabela abaixo:

Peso (kg) Volume de sangue por amostra (mL) Volume total de sangue

para cultura (mL) Frasco 1 Frasco 2 1 2 - 2

1,1 a 2 2 2 4 2 a 12,9 4 2 6 13 a 36 10 10 20

>36 20 30 20 30 40 60 Fonte: Referncia Bibliogrfica 9

O exame de hemocultura consiste da coleta de 2 punes venosas em diferentes stios e inoculados em no mnimo 2 e no mximo de 3 frascos de hemocultura de acordo com a indicao clnica e que devem ser interpretados conjuntamente. A escolha do tipo de frasco uma indicao mdica, conforme a seguinte recomendao:

Meio Bactec Plus frasco com tampa azul: indicado para cultura de bactrias aerbicas e fungos (leveduriformes) em pacientes adultos.

Meio Bactec Peds Plus frasco com tampa rosa: indicado para cultura de bactrias aerbicas e cultura para fungo (leveduriformes) em crianas.

Meio Myco F frasco com tampa vermelha: indicado para cultura de micobactrias e fungos filamentosos para adultos e crianas.

Recomendaes: Se possvel, as amostras para hemocultura devem ser obtidas antes da administrao de antimicrobianos sistmicos. Entretanto, o fato do paciente se encontrar sob antibiticoterapia, no impede necessariamente a obteno de amostra, que deve ser coletada antes da prxima dose do antimicrobiano. Este fato deve ser considerado na interpretao do resultado.

7.2. Passo a passo para a coleta de hemocultura:

1. Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmao do pedido mdico e etiquetas;

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2. Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente; 3. Inform-lo sobre o procedimento; 4. Higienizar as mos (ver item 3.1); 5. Preparar os frascos de hemocultura. Remover o lacre, limpar a tampa dos frascos

com lcool 70%, deixando o algodo sobre o frasco at o momento da puno; 6. Selecionar o brao no qual ser feita a puno; 7. Calar as luvas (ver item 3.2). 8. Colocar o torniquete (ver item 4.1.3) e selecionar uma veia adequada. Esta rea

no dever mais ser tocada com os dedos; 9. Fazer a antissepsia (ver item 3.3), limpar o local da puno com algodo/gaze

esterilizada contendo lcool 70% friccionando vigorosamente o local da puno por 30 segundos, em movimentos circulares, de dentro para fora, por duas vezes com algodes/gaze diferentes.

10.Afrouxar o garrote temporariamente; 11.No momento da coleta apertar o garrote. Evitar tocar com os dedos a rea j

selecionada. Caso necessitar apalpar novamente, fazer uma antissepsia dos dedos enluvados com lcool 70% antes do procedimento;

12.Coletar a quantidade de sangue e o nmero de amostras recomendados de acordo com as orientaes descritas no pedido mdico, inocular o volume de sangue no frasco de hemocultura, sem trocar a agulha;

13.Identificar cada frasco com todas as informaes padronizadas (no colocar a etiqueta sobre o cdigo de barras) e enviar ao laboratrio, juntamente com a solicitao mdica devidamente preenchida (nome, RG, idade, data e horrio da coleta);

14.Em caso de coleta com escalpe para coleta de sangue a vcuo, observar a quantidade de sangue que est fluindo para dentro do frasco de hemocultura, deixando sempre o frasco na posio vertical e abaixo do local da puno, permitindo assim uma coleta fechada, sem necessidade de manuseio e minimizando os riscos de contaminao da amostra;

15.Exercer presso no local at cessar o sangramento; 16.Em caso de puno difcil, em que o flebotomista perca a veia, e tenha que fazer

nova puno, recomenda-se que todo o procedimento de antissepsia seja refeito. NOTA: No recomendada a tcnica de coleta atravs de cateteres perifricos ou centrais, a no ser que esteja solicitada em pedido mdico.

7.3. Cultura de aerbio, fungos e micobactria:

7.3.1. Crianas: vide tabela. Coletar em frasco Bactec Peds Plus (aerbio) 7.3.2. Adultos: coletar de 8 a 10 mL de sangue no frasco Bactec Plus (aerbio) 7.3.3. Crianas e adultos: coletar de 1 a 5 mL de sangue no frasco Bactec Myco F-

LYTIC (fungos e micobactria). 8. Coleta de sangue para Teste Oral de Tolerncia Glicose e Outras Provas Funcionais: Provas funcionais so aquelas em que o organismo do paciente estimulado ou suprimido, de alguma forma, antes da coleta do exame, por administrao endovenosa ou ingesto de medicamento ou substncia, por meio de exerccios ou, at mesmo, permanecendo por um perodo em repouso. Recomenda-se que estes testes tenham acompanhamento mdico e que o laboratrio disponha de um local separado para sua realizao. Devido particularidade de se fazer coleta seriada de

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sangue para as provas funcionais, o uso de escalpe o mais indicado e, em geral, o ideal puncionar uma s vez este paciente. Tcnica de utilizao do escalpe para provas funcionais:


Escalpe para coleta de sangue a vcuo com tubo fluoreto sistema para coleta mltipla de glicose.


Escalpe para coleta de sangue a vcuo com tubo gel separador sistema para coleta mltipla de provas funcionais.

Materiais Utilizados: Seringa descartvel de 10,0 mL. Soluo Fisiolgica (ampola de 10,0 mL). Tubo para coleta de sangue a vcuo, tampa vermelha, siliconizado de 10.0 mL, ou um tubo de descarte (ver item 4.6). Tubos especficos para as provas a serem testadas. Escalpe para coleta mltipla de sangue a vcuo, ou cateter. Bandagem oclusiva. Em coletas de provas funcionais, na maioria das vezes, necessrio manter o acesso venoso do paciente vivel para as coletas seriadas. Isto pode ser feito por meio da injeo de uma soluo de salina no escalpe, para evitar a formao de cogulos no tubo vinlico do escalpe.

8.1. Passo a passo da coleta de Teste Oral de Tolerncia Glicose: 1. Conferir o material a ser usado no paciente. 2. Inform-lo sobre o procedimento, recebendo-o de forma corts. 3. Realizar a higienizao das mos. 4. Calar as luvas de procedimentos. 5. Posicionar o brao do paciente, inclinando-o para baixo, na altura do ombro. 6. Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mo, faa a escolha da veia a ser puncionada, e afrouxe-o .Esperar 2 minutos para us-lo novamente. 7. Fazer a Antissepsia local. 8. Garrotear o brao do paciente. 9. Retirar o escalpe da embalagem. 10. Realizar a puno com o bisel da agulha voltado para cima, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mo (longe do local onde foi feita a Antissepsia). Colocar um esparadrapo/micropore para prender o butterfly no brao do paciente. 11. Desgarrotear o brao do paciente. 12. Realizar coleta do primeiro ponto (jejum) de glicemia.

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13. Conectar a seringa de 10,0 mL no adaptador, injetar cuidadosamente a soluo salina at que a extenso do escalpe se apresente limpa (1,0 a 2,0 mL). importante ter ateno e cuidado para no injetar a soluo na veia do paciente. 14. Administrar via oral o Glutol (300 mL) ao paciente, no caso de crianas com at 42 kg de peso, deve-se administrar 7 mL/kg de peso, crianas acima de 42 kg de peso administrar o frasco do Glutol. A administrao no deve exceder o tempo de 5 (cinco) minutos. 15. O flebotomista deve marcar o tempo da prxima coleta aps o paciente terminar de ingerir o glutol.

Teste Oral de Tolerncia Glicose : 120 minutos aps ingesto completa do Glutol Curva Glicmica 3 horas: tempos 30, 60, 90, 120 e 180 minutos aps ingesto completa do Glutol. Curva Glicmica 5 horas: tempos 30, 60, 90, 120, 180, 240 e 300 minutos aps ingesto completa do Glutol.

16. Na prxima coleta, introduzir uma nova seringa e aspirar de 1,0 a 2,0 mL de sangue, com a finalidade de limpar toda a soluo da extenso do escalpe. 17. Realizar uma nova coleta de acordo com o horrio. 18. Novamente, injetar cuidadosamente, a soluo salina para manuteno (caso seja necessrio) at que a extenso do escalpe se apresente limpa (1,0 a 2,0 mL), tomar cuidado para no injetar a soluo na veia do paciente, proceder assim at o final do teste. - imprescindvel que o flebotomista oriente o paciente a importncia da sua permanncia no local, ou seja, na sala destinada ao procedimento CURVAS GLICMICAS, pois, a sua deambulao ou algum esforo pode ocasionar vmito, lipotimia (tontura) ou mal estar geral, inutilizando assim o exame.

8.2. Passo a passo da coleta de Provas Funcionais:

1. Conferir o material a ser usado no paciente. 2. Inform-lo sobre o procedimento. 3. Higienizar as mos (ver item 3.1). 4. Calar as luvas (ver item 3.2). 5. Posicionar o brao do paciente, inclinado-o para baixo, na altura do ombro. 6. Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mo, faa a escolha da veia a ser puncionada, e afrouxe-o. Esperar 2 minutos para us-lo novamente. 7. Fazer a Antissepsia (ver item 3.3). 8. Garrotear o brao do paciente (ver item 4.1.3). 9. Retirar o escalpe para coleta mltipla de sangue a vcuo da embalagem e rosque-lo no adaptador. 10. Fazer a puno com o bisel da agulha voltado para cima, se necessrio, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mo (longe do local onde foi feita a Antissepsia). Colocar um esparadrapo ou similar para prender o butterfly no brao do paciente. 11. Em geral, repouso de 30 minutos antes da coleta basal e da administrao de medicamento de estmulo ou supresso (incio do teste funcional). 12. Inserir o tubo para a 1 amostra da prova e colher os exames basais. 13.Desgarrotear o brao do paciente. 14. Conectar a seringa de 10,0 mL no adaptador, de forma que o bico da seringa empurre a borracha da agulha, injetar cuidadosamente a soluo preparada at que a

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extenso do escalpe se apresente limpa (1 a 2,0 mL), tomar cuidado para no injetar a soluo na veia do paciente. 15. Desconectar e reservar a seringa. 16. Administrar a medicao ou substncia especfica prova do paciente e marcar o tempo. 17. Na prxima coleta, introduzir o tubo siliconizado (ou tubo de descarte, ver item 4.8) e aspirar de1,0 mL a 2,0 mL de sangue, com a finalidade de limpar a extenso do escalpe. 18. Inserir o tubo para a 2 amostra da prova. 19. Novamente, injetar cuidadosamente a soluo preparada para manuteno da veia (quando for o caso) at que a extenso do escalpe se apresente limpa (1 a 2,0 mL), tomar cuidado para no injetar a soluo na veia do paciente, proceder assim at o final da prova. 20. Tanto a seringa quanto o tubo siliconizado (ou de descarte), devem ser identificados e colocados numa cuba ou similar. Estes materiais sero descartados ao final da prova.

9. Coleta de Testes de Coagulao: Para esse tipo de coleta, algumas das informaes fornecidas so importantes durante a interpretao da anlise de consistncia dos resultados, tais como: nome da medicao em uso, horrio da ltima tomada da medicao, horrio da coleta e nome do flebotomista. Estas recomendaes apoiam-se no documento CLSI H21-A5 Collection,Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays; Approved Guideline 5th ed. Vol.28, N5.

9.1. Comentrios sobre a coleta: Coleta com seringa pode ser utilizada, mas deve-se empregar seringa com material cuja superfcie no seja ativadora (polipropileno) e de pequeno volume, para no haver formao de microcogulos. Cuidados maiores devem ser tomados na transferncia do material da seringa, para um tubo de coleta. Deve-se manter um fluxo contnuo durante o processo de transferncia, particularmente evitando-se o turbilhonamento de sangue. Recomenda-se que o processo de homogeneizao do sangue ao anticoagulante citrato ocorra num intervalo inferior a 1 minuto, aps a coleta. Segundo a literatura, os resultados de tempo de protrombina (TP) e o clculo do International Normalized Ratio (INR) obtidos de pacientes normais, pacientes submetidos terapia de anticoagulao oral com varfarina e pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) normal, no seriam afetados, se realizados no primeiro tubo coletado sem o tubo de descarte. No entanto, uma vez que os outros testes de coagulao podem ser afetados, nessa situao, aconselhvel fazer a coleta de um segundo tubo para as outras provas de coagulao, ou realizar o procedimento de coleta do tubo de descarte (ver item 4.6).

10. Relao de exames conforme tempo de jejum necessrio:

10.1. Jejum de 04 horas: cido Flico cido rico cido Valprico Adenosina Deaminase Alanina Amino Transferase

Fibrinognio Fosfatase cida Prosttica Fosfatase cida Total Fosfatase Alcalina Fsforo

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Albumina Aldolase Alfa-1 Antitripsina Alfa-1 Glicoprotena cida Alfa Fetoprotena 17-Alfa Hidroxi Progesterona Amicacina Amilase Androstenediona Anticorpos Antiperoxidase Anticorpos Antitiroglobulina Anti DNA nativo (dupla hlice) Anti ENA Antiestreptolisina O Antgeno Carcino Embrionrio Anti-HBc Total Anticorpos Totais contra

Antgeno Central da Hepatite B Anti-HBe Anticorpo contra Antgeno E da

Hepatite B Anti-HBs Anticorpo contra Antgeno de

Superfcieda Hepatite B Antgeno Prosttico Especfico Antgeno Prosttico Livre Aspartato Amino Transferase Beta-2 Microglobulina Bicarbonato Bilirrubina Direta Bilirrubina Indireta Bili

manual de coleta de material biologico 2014.2015

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