Marcha, claudicación y

dolores del

crecimiento.Asesores

Dr. José Fernando De la Garza

Dr. Alberto Moreno

Dr. Aurelio Martínez

Dr. Guillermo Salinas

Ponente

Dr. Carlos Reyes De Cáceres RIII

Marcha = Traslado

Inicia a los 12 meses

de vida

Análisis de la marcha

Es parte integral de la examinación.

La marcha debe observarse en 3 planos

Sagital

Coronal

Transverso

El medico debe observar la marcha a la misma altura del niño

Debe pedirse al niño que corra de ser posible

Definiciones Distancia de paso (step lenght)

Distancia de los pies en fase de doble estancia. Talón a talón.

Distancia de paso grande (stride leght)

Distancia de viaje de la misma extremidad en un ciclo de marcha.

Tiempo de paso (step time)

Tiempo requerido para una distancia de paso

Cadencia (cadence)

Numero de pasos por minuto

Velocidad de caminata (walking velocity)

Distancia recorrida por unidad de tiempo, en metros por segundo

Fases de la marcha Fase de estancia (60%)

Fase en la que el pie esta en

contacto con el suelo

Doble estancia

Estancia simple

Fase de balanceo (40%)

Fase en la que la cual la

extremidad se encuentra

avanzando y sin tocar el suelo,

con el peso soportado por la

extremidad opuesta

Fase de estancia Fase de balanceo

Fase de estancia F. Contacto inicial (heel strike)

F. Aceptación del peso (pie plano)

F. Estancia intermedia ( Soporte con una extremidad)

F. Estancia terminal (heel off)

F. Pre balanceo (toe off)

Fase de balanceo

F. Inicial (aceleración)

Inicia al despegar los dedos del pie.

F. Intermedia

La rodilla se extiende y el pie viaja en un arco hacia adelante.

F. Final (desaceleración)

El talón hace contacto con suelo

Fase de flotación

Control Neurológico

Marcha = arcos reflejos

programados

Tracto extra piramidal :

vías mas complejas

Energía

Las extremidades

inferiores.

Centro de gravedad : 2ª V.

Sacra

1/8 pulgada asciende y

desciende

Traslado suave

• Observar la marcha en 3 dimensiones

Cinemática (Estudio de la

rotación angular de las articulaciones

durante el movimiento)

Sagital

15 grados inclinación

pélvica

Caderas en extensión en la

fase de estancia

Caderas en flexión

progresiva al despegue y

fase de balanceo

Rodillas Contacto inicial, rodillas a

15 grados

Rodilla extendida en fase de estancia

Al alzar talón, rodilla se flexiona progresivamente durante la fase de balanceo

Tobillos

Neutral al contacto

inicial

1ª flexión 15 grados

2ª dorsiflexión

3ª flexión push off

Regreso a neutral

durante el Swing

Plejías del N. Ciático P

ext. Stepagge gait

Coronal

Oblicuidad pélvica

Elevación de la hemipelvis

durante el swing

Caída de hemipelvis

contralateral

Discrepancia longitudinal

Trendelemburg

Abducción de caderas

Aducción ligera de la cadera

en estancia

Abducción ligera de la

cadera en swing

Marcha en tijeras

Transversal

Rotación

Las caderas y pelvis

rotan minimamente

durante la marcha

Rotación de la tibia

Angulo de

progresión de la

marcha de 10 a 15

grados en rotación

externa

Actividad muscular Gravedad

Momento

Contracción muscular

Tipos de contracción muscular Concéntricas (acortamiento muscular, aceleración)

Gastrosoleo e ilipsoas al final de la estancia y al inicio del swing

2 principales músculos aceleradores de la marcha

Excéntricas (elongación muscular, desaceleración) Tibial anterior al contacto inicial con el suelo

Gastrosoleo en el 2a flexión controlando la dorsiflexión

Abductores durante la estancia para controlar la caída de la pelvis contralateral

Laboratorios de análisis de la marcha

Usado para planeaciones preoperatorias con parálisis cerebral

Claudicación

Claudicación

Reto para el ortopedista

Desde una ampolla en el pie

Hasta una infección articular o una neoplasia

maligna

Consideraciones generales

Infantes (1 a 3 años) Marcha con ángulo de la

base ancho

Aumento de la flexión de cadera y rodillas

Brazos abiertos a los lados con codos extendidos

Mayor tiempo de estancia en 2 extremidades

Aumentan su velocidad con el numero de pasos

Niños ( 4 a 10 años)

Marcha mas madura

A los 5 años ya se aprecia

un patrón de velocidad

estable

A los 7 años, ya se

considera igual a la marcha

de un adulto

Adolescentes (11 a 15 años)

La exploración es mas fácil

El paciente nos define con mas precisión el tipo y el lugar

de la lesión

Patrones anormales de marcha

Marcha antálgica

Causada por dolor en la extremidad y en ocasiones en espalda

La causa mas común de marcha anormal

Pasos pequeños y rápidos en la extremidad afectada

Reducir el tiempo de estancia en dicha extremidad

Fuente en cadera: Inclinación sobre el lado afectado (disminuir fuerza abductora)

Fuente a partir de Discitis u osteomielitis vertebral: Marcha muy lenta o evitar la marcha

Marcha de Trendelemburg Debilidad de los músculos

abductores

Difícil soporte del cuerpo del lado afectado

Displasia de la cadera, coxa vara (perthes, deslizamiento epifisiario)

La pelvis se inclina de lado opuesto al afectado

El paciente compensa inclinándose sobre lado afectado

Puede observarse después de varios ciclos de marcha

No es doloroso

Tiempo de estancia es normal

Marcha con debilidad de musculatura proximal Niños con distrofia muscular

Afecta lactante mayor o niño joven

Carencia de fuerza en extensores de cadera

Lordosis incrementada para una posición derecha

Signo de Gower

Marcha espástica

Niños con parálisis cerebral

Hipertonicidad e imbalance de los diferentes grupos musculares

Restringe la extensión de las rodillas, marcha agachada

Cuadriceps espástico: Marcha con rodillas en hiperextensión

Marcha en tijeras: Espasticidad de los aductores

Marcha en equino: Espasticidad del gastrosoleo

Arrastre de una extremidad: Hemiplejia

La espasticidad se aprecia mejor al correr

Pronación del antebrazo, flexión del codo, flexión de la muñeca

Marcha en equino

Marcha en circunducción

o plejía del ciático

Marcha con extremidad

discrepante corta

Se aprecia cuando la

asimetría es mayor de 3.7 a

5.5%

Para compensar, puede

haber marcha de puntas del

pie corto

Flexión de la rodilla y

cadera en la extremidad

larga durante la fase de

estancia

Diagnostico Diferencial1 a 3 años 4 a 10 años 11 a 15 años

Sinovitis transitoria Sinovitis transitoria Deslizamiento femoral

Artritis séptica Artritis séptica Displasia de la cadera

Discitis Legg-Calve-Perthes Condrolisis

Fractura de Toddler Menisco Discoide Sx de sobreuso

Parálisis cerebral Discrepancia de Extremidades Osteocondritis disecante

Distrofia muscular Displasia de la cadera

Displasia de la cadera

Coxa vara

Artritis pauciarticular juvenil

Leucemia, Osteoma osteoide

Diagnostico

diferencial

en

Claudicación de

Extremidades inf.

Desordenes

infecciosos

e inflamatorios

Desordenes

neurológicos

Desordenes

anatómicosNeoplasiasTraumáticos

Desordenes traumáticos

Fracturas•Fractruras en general

•Fractura del infante

Traumatismos de

Tejidos blandos

Lesiones articulares

traumáticas

Sinovitis transitoria•Mas común

•Entre 3 y 8años

•Aparición rápida

•Cojera

•Limitación de movilidad

•Antecedente de infección viral

•Temp menor a 38g

•WBC, PCR y VSG normal

•Usg con efusión

Aspirado•WBC entre 5000 y 15000

•Mas de 25% de PMN

•Resolución espontánea con AINEs

y reposo

Desordenes

Inflamatorios e

infecciosos

Artritis séptica•Aparición aguda

•Rechaza la marcha

•Antecedente de trauma o

•infección concurrente

•Fiebre, escalofríos, mal estado

•Edema de la articulación

•Eritema, calor, tensión palpable

•Dolor a movilidad pasiva y activa

•Contractura en flexión

•WBC, PCR y VSG altos

•Hemocultivo positivo 50%

•Cambios Rx a partir de los 7 días

•Perdida de espacio articular

•Gamagrafia

Osteomielitis•Diseminación hematógena

•Inflamación localizada

•Dolor

•Pseudoparálisis

•Aparición súbita o insidiosa

•Fiebre

•Estado toxico

•Inflamación profunda

•Destrucción en región metafisiaria

mas tardíamente

Aspirado•WBC entre 80000 y 200000

•Mas 75% PMN

•Gram

•Cultivo Positivo. S.Aureus

Continuación

Discitis•Dolor de espalda

•Irradiación a extremidad

•Incapacidad a la flexión de columna

•VSG alto

•Hemocultivo positivo. S. Aureus

Artritis juvenil Pauciarticular•Cojera alrededor de los 2 años

•Mas común mujeres

•Subastragalina, tobillo, rodilla

•Edema leve

•Disminución de espacio I.V.

•Irregularidad en la placa terminal

•Gamagrafia•WBC, VSG, FR pueden ser

normales

•ANA 50% normales

Desordenes

Neurológicos

Parálisis cerebral•Espasticidad muscular

•Limitación en tobillo, en rodillas

•Clonus, hiperreflexia

•Marcha espastica

Distrofias musculares•Varones entre 2 a 5 años

•Inicia marcha tardíamente

•Dificultad para escaleras

•Signo de Gower

•Debilidad muscular proximal

•Pseudohipertrofia de los gemelos

•Niveles de CPK

Desordenes anatómicos

Displasia de la cadera•Indoloro

•Inicia deambulación a los 14 meses

•Extremidad acortada

•Marcha de puntas unilateral

•Trendelemburg

•Abducción disminuida

•Radiografía a partir de 6 meses

•Dolor post actividades en el

•adolescente

Coxa Vara•Congénita

•Secundaria

•Indolora

•Trendelemburg

•Restricción de abducción y

•rotación

Legg-Calve-Perthes•4 a 12 años

•Varones principalmente

•Exacerbado por ejercicio

•Aliviado por reposo

•Dolor es mas intenso en la noche

•El dolor se refiere a la ingle o rodilla

•Fases tempranas con marcha antálgica

•Restricción a la rotación interna y

abducción

•Núcleo de osificación mas pequeño

•Lateralización de la cabeza femoral

•Radioluscencias subcondrales

•Imágenes de colapso y fragmentación

mas tardíamente

Continuación

Desordenes

anatómicos

Deslizamiento femoral P•Varones 12 a 15 años

•Mujeres 10 a 13 años

•Dolor moderado en ingle,

cadera o rodilla

•Restricción en rotación interna

y abducción

•Rotación externa automática

al flexionar

•Puede ser agudo e inestable,

sin tolerar la marcha

•Puede ser crónico, estable y

tolerar la marcha

•Rx: Línea de Kline, Blancura

metafisiaria, ángulo Southwick

deslizamiento evidente

Condrolisis•Adolescentes 12 a 15 años

•Asociado a DCFP

•Dolor insidioso en ingle o cadera

•Marcha antálgica

•Restricción de todos los rangos

•Disminución de espacio articular

•Osteopenia por desuso

•Radioluscencias subcondrales

•Gamagrafia es positiva bilateral

Osteocondritis disecante•Adolescentes

•Rodilla principalmente

•Aspecto lateral del cóndilo

femoral medial

•Rx . Proyección en Túnel

•RMN

Continuación

Desordenes

anatómicos

Menisco Discoide•Niños entre 8 y 12 años

•Afecta menisco lateral

•Inflamación intermitente de

la rodilla

•Restricción a la extensión de

la rodilla

•Sensación de click

•Tensión en la interlinea lateral

•Rx: Ensanchamiento del

•Compartimento lateral

•Aplanamiento del cóndilo

•Femoral lateral

•RMN

Fractura Toddler•Fractura espiral de tibia

•Sin fractura del peroné

•Antecedente de torsión

•Rechaza la marcha o cojea

•RX iniciales son normales

•Rx a las 2 semanas se aprecia

nuevo hueso subperiostico

Coalición tarsal•Adolescentes

•Osificación de la unión cartilaginosa

•Contractura de M. Peroneos

•Pie plano rígido

•Rx. Oblicuas de pie, Harris.

•TAC

Continuación

Desordenes

anatómicos

Síndromes por sobreuso•Asociado a deportes

•Rodilla mas afectado

•Tendinitis patelar

•Apofisitis del T. tibial

Discrepancia longitudinal

De extremidades•Se evidencia entre los 4 y 10 años

•Marcha en puntas en lado largo

•Marcha en circunducción

•Usar bloques de altura hasta

nivelar la pelvis

•Rx panorámicas

•Fémur corto congénito

•Infecciones antiguas fisiarias

•Hemimelias

Rx:

•Reacción perióstica

•Línea esclerótica sutil

•Fragmentación del T. tibial

•Gamagrama en fractura

por estrés

Neoplasias relacionadas

Con claudicación

Sarcoma de Ewing

Osteosarcoma

Quistes óseos

Osteocondromas

Osteoma osteoide

Leucemia•20% presentan molestias en SME

•Entre los 2 y 5 años

•Letargia, palidez, fiebre, equimosis,

Sangrados

•Similar a una artritis u osteomielitis

Dolores de crecimiento

Dolores de crecimiento

Ocurren de 15% a 30% de los niños

Entre los 3 y 7 años de edad.

Es el 3er dolor mas común de la niñez

Idiopático

“Estimulo muscular doloroso al crecer el hueso”

Benigno

Mas común en niñas

Sitio comúnmente afectado es la pierna

Dolor impreciso

Mal localizado

Muslos, pantorrillas, detrás de rodillas

Bilateral

Nocturno

Rara vez afecta la actividad del niño

Historia previa de larga duración

Buena Salud general

No causa cojera

No hay dolor al examen físico

No hay afección de la movilidad

Mejora con masajes y Aines

Relacionado con actividad física

Exámenes de laboratorio normales

Rx normales

Signos de alarma

Persistencia del dolor

Persistencia de la claudicación

Fiebre

Dx diferencial

Dolor nocturno

Osteoma osteoide

Osteoma osteogénico

Sarcoma de Ewing

Tratamiento

Descartar lesiones

Tratamiento con calor

Analgésicos

Tranquilizar a la familia