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紐約小團體雇員參保申請（面對1-100人團體的全職工作當量(FTE)雇員）聽力障礙電傳：711 • Metroplus Health Plan • 160 Water St., 3rd.Fl.• New York, NY 10038
A.新參保/新增
B.變化 – 勾選所有適用項。 對於以下所有勾選的方塊，請在第3和第4部分中提供新資訊。
第1部分：參保類型 - 請填寫A、B或C部分
新聘雇 重新聘雇 開放參保 事件變化日期：
狀態變化： 婚姻 新生兒 寄養 退休 符合Medicare資格（請填寫第5部分）
強制性選擇延續受撫養人保險（不超過29歲）的權利（僅限符合資格的受撫養人）
原COBRA/紐約州保險延續 - COBRA/紐約州事件的性質：
喪失保險 - 必須在第5部分中說明最後承保日期。
其他：
A. HMO計劃 - 僅選擇一項。 **請參閱保險費率表，瞭解更多資訊。
第2部分：醫療保險的類型 - 請填寫A部分和B部分（圍繞可用選項諮詢您的雇主）。
Bronze Silver Gold Platinum
B.保險類型 - 僅選擇一項。僅雇員 雇員和配偶/家庭伴侶 父母和子女 家人
姓名 地址 初級保健醫師(PCP) 事件/變化日期：
其他：
C.取消保險 – 僅選擇一項（雇員或配偶/受撫養人）
雇員* - 喪失工作 喪失資格 事件/變化日期：
其他：*註：取消雇員的保險將取消在相同保單下參保配偶和受撫養人的保險。
配偶/受撫養人* - 死亡 離異 受撫養人不再符合資格
其他：*請在第4部分中填寫配偶/受撫養人資訊。
您（雇員）必須填寫本申請。其準確性和完整性完全由您負責。回答所有問題，在您的申請上簽字並標註日期。請僅用藍色或黑色筆填寫。
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第3部分：雇員資訊
姓氏： 名字： 中間名字首：
社會保障號（必填）1：
家庭地址（街道/郵政信箱，如適用）：
城市： 郡： 州： 郵遞區號：
主要電話號碼： 次要電話號碼：
婚姻狀況： 單身 已婚 離異 喪偶 家庭伴侶 | 事件日期：
結婚所在州2： 結婚所在郡2：
雇主姓名： 團體號碼（如已知）：
雇主街道地址：
城市： 州： 郵遞區號：
聘雇狀態： 全職 兼職 | 聘雇日期： | 每週工作小時數：
語言選擇（可選）： 英語 西班牙語 中文 俄語 其他（請說明）：
您是否具備英語讀寫能力？ 是 否（如果否，則一名翻譯必須簽署並提交一份責任聲明）
第4部分：保險資訊 - 所有欄位均須填寫。如有必要，可另附頁。對於任何承保的其他受撫養人，必須填寫受撫養人資訊。符合資格的受撫養人可能是您的配偶/家庭伴侶（如果您的雇主選擇該選項）、您的子女或您配偶的子女（或者家庭伴侶的子女，如適用）。
雇員的姓氏： 名字： 中間名字首：
出生日期： | 社會保障號： | 性別： 男 女 | 與申請人的關係：
您從我們的醫療服務提供者網絡中選擇的PCP的姓名3： 目前為病患？ 是 否
配偶/家庭伴侶的姓氏： 名字： 中間名字首：
出生日期： | 社會保障號（必填）1： | 性別： 男 女 | 配偶 家庭伴侶
您從我們的醫療服務提供者網絡中選擇的PCP的姓名3： 目前為病患？ 是 否
受撫養人：姓氏： 名字： 中間名字首：
出生日期： | 社會保障號（必填）1： | 性別： 男 女
與申請人的關係： 子女 為年滿29歲的成年受撫養子女提供（您雇主提供的保險批單）
年滿29歲的成年受撫養子女（您或受撫養人單獨購買的保險批單）
其他（請說明）：
您從我們的醫療服務提供者網絡中選擇的PCP的姓名3： 受撫養人是否有不同的地址？ 是 否
目前為病患？ 是 否
如果是，填寫家庭地址（街道/郵政信箱，如適用）：
城市： 郡： 州： 郵遞區號：
1根據Internal Revenue Service（國內收入署）的要求，MetroPlus必須收集該資訊，但並不一定要參保保單。2結婚必須發生於認可其有效性的管轄區域。3要檢視我們的醫療服務提供者網絡，請瀏覽http://www.metroplus.org/provider-services/provider-directories。要索取紙本副本，請致電MetroPlus，電話：1-855-809-4073。MBR 18.155c_v4 9/10/18 第2頁，共5頁
第4部分：續
第5部分：其他團體保險
受撫養人：姓氏 名字： 中間名字首：
出生日期： | 社會保障號（必填）1： | 性別： 男 女
與申請人的關係： 子女 為年滿29歲的成年受撫養子女提供（您雇主提供的保險批單）
年滿29歲的成年受撫養子女（您或受撫養人單獨購買的保險批單）
其他（請說明）：
您從我們的醫療服務提供者網絡中選擇的PCP的姓名3： 目前為病患？ 是 否
受撫養人是否有不同的地址？ 是 否
如果是，填寫家庭地址（街道/郵政信箱，如適用）：
城市： 郡： 州： 郵遞區號：
受撫養人：姓氏 名字： 中間名字首：
出生日期： | 社會保障號（必填）1： | 性別： 男 女
與申請人的關係： 子女 為年滿29歲的成年受撫養子女提供（您雇主提供的保險批單）
年滿29歲的成年受撫養子女（您或受撫養人單獨購買的保險批單）
其他（請說明）：
您從我們的醫療服務提供者網絡中選擇的PCP的姓名3： 目前為病患？ 是 否
受撫養人是否有不同的地址？ 是 否
如果是，填寫家庭地址（街道/郵政信箱，如適用）：
城市： 郡： 州： 郵遞區號：
您或任何保險申請人目前是否符合Medicare的資格？ 是 否
如果是，請填寫姓名：
Medicare ID號碼︰ Medicare A部分生效日期： Medicare B部分生效日期：
Medicare資格理由（勾選所有適用項）： 年齡 殘障 ESRD - 發作日期：
Medicare D部分ID號碼： D部分承保方： Medicare D部分生效日期：
在您的保險開始日期，您或您的一名家人是否受Medicare承保？ 是 否在您的保險開始日期，您或您的一名家人是否受其他健康保險的承保？ 是 否如果任一問題回答了「是」，請提供以下資訊：
被承保人：姓氏 名字： 中間名字首：
類型（勾選一項）： 個人 團體 Medicare | 保險（勾選所有適用項）： 健康 牙科
承保方名稱 承保方電話號碼： 保單ID號碼：
日期（如適用）： 開始： 結束：
1根據Internal Revenue Service（國內收入署）的要求，MetroPlus必須收集該資訊，但並不一定要參保保單。2結婚必須發生於認可其有效性的管轄區域。3要檢視我們的醫療服務提供者網絡，請瀏覽http://www.metroplus.org/provider-services/provider-directories。 要索取紙本副本，請致電MetroPlus，電話：1-855-809-4073。
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第5部分：續
第6部分：條款、條件和授權簽署申請表前，請仔細閱讀這一部分。
被承保人：姓氏 名字： 中間名字首：
類型（勾選一項）： 個人 團體 Medicare | 保險（勾選所有適用項）： 健康 牙科
承保方名稱 承保方電話號碼： 保單ID號碼：
日期（如適用）： 開始： 結束：
被承保人：姓氏 名字： 中間名字首：
類型（勾選一項）： 個人 團體 Medicare | 保險（勾選所有適用項）： 健康 牙科
承保方名稱 承保方電話號碼： 保單ID號碼：
日期（如適用）： 開始： 結束：
被承保人：姓氏 名字： 中間名字首：
類型（勾選一項）： 個人 團體 Medicare | 保險（勾選所有適用項）： 健康 牙科
承保方名稱 承保方電話號碼： 保單ID號碼：
日期（如適用）： 開始： 結束：
被承保人：姓氏 名字： 中間名字首：
類型（勾選一項）： 個人 團體 Medicare | 保險（勾選所有適用項）： 健康 牙科
承保方名稱 承保方電話號碼： 保單ID號碼：
日期（如適用）： 開始： 結束：
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雇員資格：
• 雇主的一名雇員，每週工作小時數符合福利資格，具體由雇主確定，並獲得MetroPlus的核准（截至生效日期）。聘雇情況必須可從州聯邦薪資稅報告中驗證。
• 根據州或聯邦法律符合持續保險資格的雇員。
• 「符合資格的雇員」不包括：團體保單持有方的主管和官員（如果他們沒有達到上述每週必要工作小時數要求）。
第6部分：續
請將填好的本申請以及任何其他檔案回寄至：
MetroPlus Health PlanAttn: Enrollment and Membership
160 Water Street, 3rd FloorNew York, NY 10038
如有任何疑問，請致電1-855-809-4073。
MBR 18.155c_v4 9/10/18 第5頁，共5頁
受撫養人資格：
• 雇員不超過26歲的配偶或子女可受承保，包括新生兒、雇員的非婚子女或寄養子女、繼子女或雇員為合法監護人或法庭指定監護人的任何其他子女。子女保險的年齡限制為(1)26歲，除非雇主已選擇延伸受撫養人的保險，且受撫養人符合資格，或者(2)您或受撫養人已購買一份保險批單來延伸年輕成人（不超過29歲）的保險，且您的受撫養人符合資格。如果為(1)或(2)，則受撫養人保險的年齡限制為30歲。子女的保險將在其年滿26歲當月的最後一天結束（或30歲，如適用）。
• 如果由於未婚子女在達到年齡限制前開始出現的智力障礙、心理疾病或身體能力缺陷而無法自力更生，則合約年齡限制不適用於其初次或繼續參保。可在超過年齡限制的子女初次參保時為其獲得保險，前提為在參保時，雇員提供殘障和受撫養狀態的證明。（雇員可能會被要求提供醫師證明(HAC 506)，證明受撫養人的狀況。）
• 根據紐約州或聯邦法律符合持續保險要求的受撫養人。
本人證明，本表格中填寫的社會保障號為本人正確的納稅人ID號。
本人作證：作為符合資格的雇員，本人為自己以及列出的所有符合資格的受撫養人申請保險，且本人授權本人的雇主從本人的收入中扣除該保險的任何必要繳費。本人理解，所有福利均受團體合約和保險檔案中所述條件的限制。
反欺詐聲明：所有知情而故意欺騙任何保險公司的個人，或其他提交保險申請檔案或理賠聲明內含有任何重大錯誤資訊，或以誤導為目對有關任何重大事實進行隱瞞的個人，都犯下了保險欺詐罪行；這是一種犯罪行為，並且應受到不超過五千美元的民事罰款，以及所有此類違規行為所宣稱的理賠數目。
在這裡簽字：
申請人雇員簽名 日期
頭銜 稅務ID號 日期
公司管理人或授權人簽名 姓名（印刷體）