Predrag Romić

Course : 2Year : 2007Language : SerbianCountry : SerbiaCity : BelgradeWeight : 723 kbRelated text : no

Masivna hemoragija u toku operacije, dijagnoza i leĉenje

http://www.feea.net

Definicija masivnog krvavljenja Definicija masivnog krvavljenja podrazumeva:podrazumeva:

1 Gubitak celokupnog krvnog volumena 1 Gubitak celokupnog krvnog volumena unutar 24 h (unutar 24 h (10 jedinica deplazmatisanih 10 jedinica deplazmatisanih eritrocita kod osobe telesne mase od 70 kgeritrocita kod osobe telesne mase od 70 kg), ), iliili

2 Gubitak 50% krvnog volumena unutar 3 h, 2 Gubitak 50% krvnog volumena unutar 3 h, iliili

3 Gubitak krvi brzinom većom od 150 mL/ 3 Gubitak krvi brzinom većom od 150 mL/ min, ilimin, ili

4 Gubitak krvi brzinom većom od 1.5 mL/ 4 Gubitak krvi brzinom većom od 1.5 mL/ kg/ min kroz 20 minuta i više.kg/ min kroz 20 minuta i više.

Značaj masivnog krvarenja u hirurgijiZnačaj masivnog krvarenja u hirurgiji

Nekontrolisano masivno krvarenje Nekontrolisano masivno krvarenje (hemoragija) predstavlja važan uzrok (hemoragija) predstavlja važan uzrok povećanog morbiditeta i mortaliteta povećanog morbiditeta i mortaliteta hirurških pacijenata. hirurških pacijenata.

U kardiohirurgiji, prilikom operacija na U kardiohirurgiji, prilikom operacija na otvorenom srcu, koagulopatsko krvarenje otvorenom srcu, koagulopatsko krvarenje povećava morbiditet i mortalitet ovih povećava morbiditet i mortalitet ovih pacijenata pacijenata

Masivno krvarenjeMasivno krvarenje ima dve osnovne ima dve osnovne karakteristike (komponente):karakteristike (komponente):

a. a. HIRURŠKUHIRURŠKU // VASKULARNUVASKULARNU i ib. b. KOAGULOPATSKUKOAGULOPATSKU komponentu komponentu

Hirurška/vaskularna komponentaHirurška/vaskularna komponenta

PPredstavlja prvu fazu masivne hemoragije, redstavlja prvu fazu masivne hemoragije, a nastaje zbog oštećenja krvog suda a nastaje zbog oštećenja krvog suda tokom operacije (ili pvrede). tokom operacije (ili pvrede).

U principu, relativno lako se rešava U principu, relativno lako se rešava hirurškim intervencijama ili embolizacijom. hirurškim intervencijama ili embolizacijom.

MMetode ili petode ili principi hirurške kontrole rincipi hirurške kontrole krvarenja:krvarenja:

PRITISAK –Direktan/IndirektanPRITISAK –Direktan/Indirektan PackingPacking Pristup oštećenim k. sudovimaPristup oštećenim k. sudovima Reparacija/Ligiranje, do klemovanja aorte Reparacija/Ligiranje, do klemovanja aorte

u slučaju pretećeg iskrvarenjau slučaju pretećeg iskrvarenja Angio-embolizacijaAngio-embolizacija

PACKINGPACKING

LIGIRANJE OŠTEĆENOG KRVNOG SUDALIGIRANJE OŠTEĆENOG KRVNOG SUDA

ANGIO-EMBOLIZACIJAANGIO-EMBOLIZACIJA

Najteža krvarenja – Najteža krvarenja – klemovanje aorteklemovanje aorte

KKod pacijenata u hemoragičnom šoku sa velikim od pacijenata u hemoragičnom šoku sa velikim gubicima i hipotenzivnim stanjemgubicima i hipotenzivnim stanjem - - klemovanje aorte, jer klemovanje aorte, jer ovakvo stanje teško reaguje na intravensku nadoknadu ovakvo stanje teško reaguje na intravensku nadoknadu volumena i obično se završava srčanim zastojem. volumena i obično se završava srčanim zastojem.

Ako je izvor krvarenja intraabdominalno, preporučuje se Ako je izvor krvarenja intraabdominalno, preporučuje se klemovanje torakalne aorte kombinovano sa svim klemovanje torakalne aorte kombinovano sa svim ostalim merama kontrole krvarenja. ostalim merama kontrole krvarenja.

Ne postoje studije koje porede efikasnost klemovanja Ne postoje studije koje porede efikasnost klemovanja torakalne u odnosu na abdominalnu aortu (odmah ispod torakalne u odnosu na abdominalnu aortu (odmah ispod dijafragme), dijafragme),

mada neki hirurzi preferiraju poslednju.mada neki hirurzi preferiraju poslednju.

Koagulopatska komponentaKoagulopatska komponenta

NajtežaNajteža

Prvo normalna hemostazaPrvo normalna hemostaza

MEHANIZAM NORMALNE MEHANIZAM NORMALNE HEMOSTAZEHEMOSTAZE

MEHANIZAM NORMALNE HEMOSTAZEMEHANIZAM NORMALNE HEMOSTAZE

Umesto ranije prihvaćenog kaskadnog Umesto ranije prihvaćenog kaskadnog modela podeljenog na unutrašnji i modela podeljenog na unutrašnji i spoljašnji put koagulacije, spoljašnji put koagulacije,

danas je prihvaćen tzv. ćelijski («cell-danas je prihvaćen tzv. ćelijski («cell-based») model hemostaze u kome, pored based») model hemostaze u kome, pored faktora koagulacije, faktora koagulacije,

ključnu ulogu imaju trombociti i ćelije na ključnu ulogu imaju trombociti i ćelije na kojima se vrši ekspresija tkivnog faktora kojima se vrši ekspresija tkivnog faktora (TF).(TF).

Faza inicijacije koagulacijeFaza inicijacije koagulacije

Faza amplifikacije koagulacijeFaza amplifikacije koagulacije

Faza propagacije koagulacijeFaza propagacije koagulacije

MEHANIZAM NASTANKA KOAGULOPATSKIH KRVAVLJENJAMEHANIZAM NASTANKA KOAGULOPATSKIH KRVAVLJENJA

Stečeni koagulopatski sindromi najčešće Stečeni koagulopatski sindromi najčešće posledica zajedničkog dejstva većeg broja posledica zajedničkog dejstva većeg broja faktora. faktora.

Stečene koagulopatije se najčešće viđaju u Stečene koagulopatije se najčešće viđaju u krvavljenjima u sklopu teške traume, kod krvavljenjima u sklopu teške traume, kod ekstenzivnih hirurških zahvata, odnosno kod ekstenzivnih hirurških zahvata, odnosno kod onih pacijenata kod kojih postoji masivno onih pacijenata kod kojih postoji masivno krvavljenje. krvavljenje.

Masivno krvavljenje dovodi do nastanka stečene Masivno krvavljenje dovodi do nastanka stečene koagulopatije kompleksnim, multifaktorijalnim koagulopatije kompleksnim, multifaktorijalnim mehanizmom na koji utičumehanizmom na koji utiču

Potrošna koagulopatijaPotrošna koagulopatija Nastaje zbog ekstenzivne potrošnje trombocita i Nastaje zbog ekstenzivne potrošnje trombocita i

faktora koagulacije. faktora koagulacije. Dolazi do pojaDolazi do pojačanečane fibrinolize praćene fibrinolize praćene

produženjem protrombinskog vremena (PT) i produženjem protrombinskog vremena (PT) i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT). (aPTT).

Uz niske vrednosti broja trombocita i koncentracije Uz niske vrednosti broja trombocita i koncentracije fibrinogena, postoje visoke vrednosti D-dimera. fibrinogena, postoje visoke vrednosti D-dimera.

Ovo stanje nije diseminovana intravaskularna Ovo stanje nije diseminovana intravaskularna koagulacija (DIC) već se radi o hipokoagulabilnom koagulacija (DIC) već se radi o hipokoagulabilnom stanju.stanju.

Diluciona koagulopatijaDiluciona koagulopatija

Nastaje kao rezultat velikih gubitaka krvi i Nastaje kao rezultat velikih gubitaka krvi i nadoknade cirkulatornog volumena nadoknade cirkulatornog volumena kristaloidno/koloidnim rastvorima. kristaloidno/koloidnim rastvorima.

Uz to, neki koloidni rastvori kompromituju Uz to, neki koloidni rastvori kompromituju koagulaciju i inhibiraju funkciju koagulaciju i inhibiraju funkciju trombocita.trombocita.

AnemijaAnemija

Dovodi do inhibicije adhezije i Dovodi do inhibicije adhezije i agregacije trombocitaagregacije trombocita

HiperfibrinolizaHiperfibrinoliza

Nastaje odmah posle teške traume i Nastaje odmah posle teške traume i održava se tokom prvih 24 časaodržava se tokom prvih 24 časa..

Razlog za njeno neprepoznavanje je Razlog za njeno neprepoznavanje je nedostatak adekvatnih laboratorijskih nedostatak adekvatnih laboratorijskih testovatestova

HipotermijaHipotermija DDodatno povećava fibrinolitičku aktivnostodatno povećava fibrinolitičku aktivnost.. Umerena hipotermijaUmerena hipotermija produ produžava PT i aPTT, dok žava PT i aPTT, dok

ekstremna ekstremna dovodi do smrtnog ishodadovodi do smrtnog ishoda. . Hipotermični pacijent ima koagulopatiju zbog Hipotermični pacijent ima koagulopatiju zbog

ugrožene funkcije trombocita i koagulacionih ugrožene funkcije trombocita i koagulacionih enzima, hipotermija pogoršava stvaranje enzima, hipotermija pogoršava stvaranje trombina i krvnog ugruška, a u isto vreme trombina i krvnog ugruška, a u isto vreme povećava liziranje ugruška tako da dolazi do povećava liziranje ugruška tako da dolazi do koagulopatije i nekontrolisanih krvavljenja. koagulopatije i nekontrolisanih krvavljenja.

Zagrevanje pacijenta poboljšava hemostazuZagrevanje pacijenta poboljšava hemostazu

AcidozaAcidoza

Pogoršava koagulaciju zbog hipoperfuzije i Pogoršava koagulaciju zbog hipoperfuzije i anaerobnog metabolizma. anaerobnog metabolizma.

Pad pH smanjuje aktivnost Pad pH smanjuje aktivnost protrombinskog kompleksa, a slično deluje protrombinskog kompleksa, a slično deluje i na funkciju trombocita. i na funkciju trombocita.

Nepovoljni efekti masivnih transfuzija Nepovoljni efekti masivnih transfuzija

konzervisane krvikonzervisane krvi

Hipokalciemija, dilucija faktora koagulacije, a Tr zagrejane Hipokalciemija, dilucija faktora koagulacije, a Tr zagrejane krvi imaju oslabljenu funkciju. krvi imaju oslabljenu funkciju.

Nepovoljni efekti skladištene krvi sastoje se u padu pH. Nepovoljni efekti skladištene krvi sastoje se u padu pH. Medjutim, transfuzije deplazmatisanih eritrocita ne sadrže Medjutim, transfuzije deplazmatisanih eritrocita ne sadrže

koagulacione faktore koagulacione faktore ii trombocite tako da posle njihove trombocite tako da posle njihove masivne transfuzije veoma brzo dolazi do trombocitopenije masivne transfuzije veoma brzo dolazi do trombocitopenije ii pada vrednosti koagulacionih faktora. pada vrednosti koagulacionih faktora.

SINDROM MASIVNE TRANSFUZIJE PODRAZUMEVA SINDROM MASIVNE TRANSFUZIJE PODRAZUMEVA transfudovanje jednog cirkulatornog volumena u transfudovanje jednog cirkulatornog volumena u 24h, ili transfudovanje polovine cirkulatornog 24h, ili transfudovanje polovine cirkulatornog volumena u roku do 6hvolumena u roku do 6h

Multifaktorijalni nastanak refrakterne koagulopatijeMultifaktorijalni nastanak refrakterne koagulopatije

Potrošna koagulopat

ija

Hiperfibrinoliza

Hipotermija

Štetni efekti

masivnih transfuzija konzervisane krvi

Acidoza

Anemija

Diluciona koagulopa

tija

Refrakterna

koagulopatija*

*Refrakterna koagulopatija – koagulopatija kod koje nema kliničkog odgovora na konvencionalne terapijske mere

MASIVNO KRVARENJEMASIVNO KRVARENJE

Ciljevi reanimacije:Ciljevi reanimacije:

1. Nadoknada izgubljenog krvnog 1. Nadoknada izgubljenog krvnog volumenavolumena

2. Stabilizacija hemodinamskog stanja 2. Stabilizacija hemodinamskog stanja i ostalihi ostalih parametaraparametara

3. Preživljavanje pacijenta3. Preživljavanje pacijenta

Mere nadoknade cirkulatornog volumenaMere nadoknade cirkulatornog volumena

uspostavljanje 2 i više perifernih venskih kanila uspostavljanje 2 i više perifernih venskih kanila promera 14G i većeg, promera 14G i većeg,

pumpe za brzu infuziju, pumpe za brzu infuziju, infuzije kristaloidnih rastvora 3:1 u odnosu na infuzije kristaloidnih rastvora 3:1 u odnosu na

gubitke krvi, gubitke krvi, infuzije koloidnih rastvora u odnosu 1:1 na krvne infuzije koloidnih rastvora u odnosu 1:1 na krvne

gubitke, gubitke, primena HS rastvora, primena HS rastvora, transfuzija krvi i njenih derivata, transfuzija krvi i njenih derivata, zagrevanje pacijenta zagrevanje pacijenta itd.itd.

Hemodinamska stabilizacija pacijentaHemodinamska stabilizacija pacijenta PPovoljan odgovor ovoljan odgovor TATA i i HRHR tokom nadoknade volumena. tokom nadoknade volumena. DDo kojeg pritiska vršiti nadoknaduo kojeg pritiska vršiti nadoknadu?? PProcenrocenaa hirurške kontrole krvarenja hirurške kontrole krvarenja!! UUkoliko je ona bila uspešna tada se nadoknada vrši do koliko je ona bila uspešna tada se nadoknada vrši do

potpune stpotpune staabilizacije vitalnih parametara, a u obrnutim bilizacije vitalnih parametara, a u obrnutim situacijama održavanje situacijama održavanje MAPMAP od 80mmHg uz ventilaciju od 80mmHg uz ventilaciju 100%100% O2 O2, smatra se dovoljnim za adekvatnu cerebralnu , smatra se dovoljnim za adekvatnu cerebralnu perfuziju.perfuziju.

Većina autora preporučuje ciljani sistolni Većina autora preporučuje ciljani sistolni TATA od 80-100 od 80-100 mmHg sve dok se krvarenje ne zaustavimmHg sve dok se krvarenje ne zaustavi

““permisivna hipotenzija” ima sve više pristalica ali je permisivna hipotenzija” ima sve više pristalica ali je kontraindikovankontraindikovanaa kod teških povreda mozga i kičme, a treba kod teških povreda mozga i kičme, a treba biti oprezan kod starijih osoba i bolesnika koji boluju od biti oprezan kod starijih osoba i bolesnika koji boluju od hronične arterijske hipertenzije.hronične arterijske hipertenzije.

monitoring monitoring hemodinamski i respiratorni parametrhemodinamski i respiratorni parametrii (EKG, HR, TA, (EKG, HR, TA,

pulsna oksimetrja i ETCO2)pulsna oksimetrja i ETCO2) merenja arterijskih gasova i to baznog deficita radi merenja arterijskih gasova i to baznog deficita radi

određivanja težine šoka, određivanja težine šoka, serijska merenja vrednosti Hb radi utvrđivanja stepena serijska merenja vrednosti Hb radi utvrđivanja stepena

hemoragije, hemoragije, plasiranje centralnog venskog katetera radi merenja CVP plasiranje centralnog venskog katetera radi merenja CVP

urinarnog katetera radi merenja satne diureze. urinarnog katetera radi merenja satne diureze.

kkrajnji cilj reanimacije je povratak rajnji cilj reanimacije je povratak TATA i i HRHR na normalne na normalne vrednosti, vrednosti,

uspostavljanje dobre satne diureze (>1ml/kg/h) i uspostavljanje dobre satne diureze (>1ml/kg/h) i postizanje zadovoljavajućih vrednosti CVP (8-15mmHg). postizanje zadovoljavajućih vrednosti CVP (8-15mmHg).

Bazni deficitBazni deficit PPreporučuje se kao kao veoma osetljiv test za reporučuje se kao kao veoma osetljiv test za

procenu i monitoring težine krvarenja i šoka. procenu i monitoring težine krvarenja i šoka. PPredstavlja indirektnu procenu globalne tkivne redstavlja indirektnu procenu globalne tkivne

acidoze izazvane pogoršanjem perfuzije. acidoze izazvane pogoršanjem perfuzije. Inicijalni bazni deficit je dobar dijagnostički Inicijalni bazni deficit je dobar dijagnostički

marker stepena i trajanja neadekvatne perfuzije, marker stepena i trajanja neadekvatne perfuzije, a istovremeno i prognostički parametar letalnog a istovremeno i prognostički parametar letalnog ishoda. ishoda.

Vrednosti se dele na srednje (-3 do -5 mEq/l), Vrednosti se dele na srednje (-3 do -5 mEq/l), ozbiljne (-6 do -9 mEq/l) i teške (< -10 mEq/l). ozbiljne (-6 do -9 mEq/l) i teške (< -10 mEq/l).

Većina autora smatra bazni deficit boljim Većina autora smatra bazni deficit boljim prognostičkim markerom od pH arterijske krvi. prognostičkim markerom od pH arterijske krvi.

Primena plućnog arterijskog kateteraPrimena plućnog arterijskog katetera USA USA -- primenjuje se sa resuscitacionim protokolima baziranim na primenjuje se sa resuscitacionim protokolima baziranim na

optimiziranju DO2. optimiziranju DO2. PProtokoli podržavaju hipotezu rotokoli podržavaju hipotezu - - neprepoznata, od protoka zavisna VO2 neprepoznata, od protoka zavisna VO2

važan uzrok MODSa i može se eliminisati maksimiziranjem DO2. važan uzrok MODSa i može se eliminisati maksimiziranjem DO2. Neke Evropske studije su opet pokazale da je maksimiziranje DO2 Neke Evropske studije su opet pokazale da je maksimiziranje DO2

štetno. štetno. Bez obzira na ove kontraverze, osnovni cilj reanimacije ostaje Bez obzira na ove kontraverze, osnovni cilj reanimacije ostaje

održavanje adekvatnog DO2. održavanje adekvatnog DO2. KKoji DO2 je adekvatan ? oji DO2 je adekvatan ? Kod DO2 postoje 3 primarne determinante: koncetracija Hb, saturacija Kod DO2 postoje 3 primarne determinante: koncetracija Hb, saturacija

kiseonikom i minutni volumen srca (CO-cardiac output). kiseonikom i minutni volumen srca (CO-cardiac output). Visoku saturaciju kiseonikom je lako podržavati povećanjem inspiratorn Visoku saturaciju kiseonikom je lako podržavati povećanjem inspiratorn

frakcije kiseonika (FiO2), a koncetraciju Hb postižemo transfuzijama frakcije kiseonika (FiO2), a koncetraciju Hb postižemo transfuzijama krvi. krvi.

Jedino je CO težak za manipulaciju i kontrolu. Jedino je CO težak za manipulaciju i kontrolu. Standard bi bio kontinuirano merenje CO primenom plućnog arterijskog Standard bi bio kontinuirano merenje CO primenom plućnog arterijskog

katetera, termodilucionom metodom. katetera, termodilucionom metodom.

Primena plućnog arterijskog kateteraPrimena plućnog arterijskog katetera

Manje invazivne tehnike merenja CO su transtorakalna Manje invazivne tehnike merenja CO su transtorakalna električna bioimpendanca, transezofagealna ehokardiografija, električna bioimpendanca, transezofagealna ehokardiografija, Doopler ultrazvuk, kombinovana dilucija indikatora i analiza Doopler ultrazvuk, kombinovana dilucija indikatora i analiza arterijskih pulsnih talasa i analiza rebritinga CO2. arterijskih pulsnih talasa i analiza rebritinga CO2.

Ove nove tehnike se još uvek ispituju, a za to vreme PA Ove nove tehnike se još uvek ispituju, a za to vreme PA kateter daje esencijalne informacije o proceni preloada kateter daje esencijalne informacije o proceni preloada (plućni arterijski kapilarni Wedge pritisak ili još bolje, end-(plućni arterijski kapilarni Wedge pritisak ili još bolje, end-dijastolni volumen indeks desne komore kao najprecizniji dijastolni volumen indeks desne komore kao najprecizniji pokazatelj popunjenosti cirkulatornog volumena). pokazatelj popunjenosti cirkulatornog volumena).

Da bi se optimizirao CO potrebno je podići preload na visoke Da bi se optimizirao CO potrebno je podići preload na visoke vrednosti. vrednosti.

Do kog povećanja ići Do kog povećanja ići ((ShoemakerShoemaker)): DO2 indeks >600 : DO2 indeks >600 ml/min/m2 ml/min/m2 - - boljboljee preživljavanje, preživljavanje,

DDrugi autorirugi autori: : dovoljndovoljno o >500 ml/min/m2. >500 ml/min/m2.

KKoncetracijoncetracijaa laktata laktata Alternativa visokoAlternativa visokomm DO2 je povratak DO2 je povratak koncetracije laktatakoncetracije laktata u u

krvi na normalne vrednosti. krvi na normalne vrednosti. Visoka koncetracija laktata Visoka koncetracija laktata - - posledicposledicaa smanjene smanjene

mitohondrijalne fmitohondrijalne f--je u perifje u perifeernim tkivima, a takvi pacijenti često rnim tkivima, a takvi pacijenti često razvijaju MODS. razvijaju MODS.

Pravovremena reanimacija praćena porastom i normalizacijom Pravovremena reanimacija praćena porastom i normalizacijom laktata, a zakasnela reanimacija laktata, a zakasnela reanimacija ttrajno snižavanjerajno snižavanje - - visok rizik visok rizik od letalnog ishoda. od letalnog ishoda.

Serumski laktati Serumski laktati - - dg parametar i progndg parametar i progn.. marker hemoragičnog marker hemoragičnog šoka od 1960-tih g. šoka od 1960-tih g.

Količina laktata Količina laktata ((anaerobnanaerobnaa glikoliz glikoliza)a) -- indirektni marker indirektni marker kiseoničnog duga, tkivne hipoperfuzije i težine hemoragkiseoničnog duga, tkivne hipoperfuzije i težine hemorag.. šoka. šoka.

Vincent i sarVincent i sar.. o vrednosti serijskog merenja laktata u proceni o vrednosti serijskog merenja laktata u proceni preživljavanja na 27 pacijenata sa cirkulatornim šokom. preživljavanja na 27 pacijenata sa cirkulatornim šokom.

ZZaključujuaključuju:: promene konc laktata promene konc laktata - - ran ranaa i objektivn i objektivnaa evaluacij evaluacijaa odgovora na primenjenu todgovora na primenjenu th-h-ju ju -- ponavljana merenja laktata kao ponavljana merenja laktata kao realni prognrealni prognostičkiostički indeks za pacijente u cirkulatornom šoku. indeks za pacijente u cirkulatornom šoku.

Laktati / Bazni deficitLaktati / Bazni deficit

Interesantno je napomenuti da praćenje baznog Interesantno je napomenuti da praćenje baznog deficita arterijske krvi i kontinuirano merenje deficita arterijske krvi i kontinuirano merenje koncetracije serumskih laktata, svaki za sebe, koncetracije serumskih laktata, svaki za sebe, predstavljaju veoma važne i osetljive parametre predstavljaju veoma važne i osetljive parametre u proceni težine krvarenja i hemoragičnog šoka. u proceni težine krvarenja i hemoragičnog šoka.

Međutim, izgleda da ne postoji njihova Međutim, izgleda da ne postoji njihova međusobna povezanost u ovom smislu, tako da međusobna povezanost u ovom smislu, tako da ih u svakodnevnoj praksi treba pratiti kao ih u svakodnevnoj praksi treba pratiti kao odvojene parametre.odvojene parametre.

MMere reanimacije kod ere reanimacije kod MK MK moraju se primeniti moraju se primeniti pravovremenopravovremeno jer jer

se u suprotnom povećava rizikse u suprotnom povećava rizik od letod let.. ishoda ishoda:: Prvo, intenzivna i dugotrajna nadoknada velikim količinama Prvo, intenzivna i dugotrajna nadoknada velikim količinama

kristaloida kristaloida - - do tzv. “bloody vicious cicle” (“krvavog circulus do tzv. “bloody vicious cicle” (“krvavog circulus viciosusa”) praćenog hipotermijom, acidozom i viciosusa”) praćenog hipotermijom, acidozom i koagulopatijomkoagulopatijom - - sve zajedno dovodi do ireverzibilnog šoka. sve zajedno dovodi do ireverzibilnog šoka.

Drugo, iako su kristaloidi efikasni u nadoknadi volumena oni Drugo, iako su kristaloidi efikasni u nadoknadi volumena oni često dovode do stvaranja edema što još više povećava često dovode do stvaranja edema što još više povećava potrebu za nadoknadom, a pojava cerebralnog edema potrebu za nadoknadom, a pojava cerebralnog edema dodatno pogršava situaciju.dodatno pogršava situaciju.

Treće, šokno stanje izazvano masivnom hemoragijom inicira Treće, šokno stanje izazvano masivnom hemoragijom inicira disfunkcionalni inflamatorni odgovor. Nadoknada volumena disfunkcionalni inflamatorni odgovor. Nadoknada volumena kristaloidima ima za cilj reanimaciju šoknog stanja, a ne kristaloidima ima za cilj reanimaciju šoknog stanja, a ne inflamatornog odgovora. Štaviše, postoje podaci po kojima inflamatornog odgovora. Štaviše, postoje podaci po kojima Ringerovi rastvori aktiviraju neutrofile. Uz to, transfuzije krvi Ringerovi rastvori aktiviraju neutrofile. Uz to, transfuzije krvi imaju proinflamatorne medijatore koji vrše priming i imaju proinflamatorne medijatore koji vrše priming i aktivaciju neutrofila. aktivaciju neutrofila.

NADOKNADA CIRKULATORNOG NADOKNADA CIRKULATORNOG VOLUMENAVOLUMENA

KRISTALOIDI / KOLOIDIKRISTALOIDI / KOLOIDI Od 1940tih, od uspostavljOd 1940tih, od uspostavljaannjaja princip principaa obnavljanja cirk volumena krvi obnavljanja cirk volumena krvi

tokom reanimacije pacijenata u šoku, postoje kontraverzna mišljenja o tokom reanimacije pacijenata u šoku, postoje kontraverzna mišljenja o vrsti tečnosti koje treba korirstiti u tu svrhu. vrsti tečnosti koje treba korirstiti u tu svrhu.

Postoje stavovi iz tog perioda da fiziološki rastvor i rastvore glukoze ne Postoje stavovi iz tog perioda da fiziološki rastvor i rastvore glukoze ne treba koristiti zato što brzo napuštaju intravaskularni prostor, a plazma i treba koristiti zato što brzo napuštaju intravaskularni prostor, a plazma i serum su najbolji zamenici. serum su najbolji zamenici.

To je bila reanimaciona strategija koja je primenjivana tokom II SvTo je bila reanimaciona strategija koja je primenjivana tokom II Sv.. Rata. Rata.

Međutim, ova strategija je bila praćena povećanim morbiditetom Međutim, ova strategija je bila praćena povećanim morbiditetom mortalitetom ranjenika zbog akutne bubrežne insuficijencije. mortalitetom ranjenika zbog akutne bubrežne insuficijencije.

Kasnih 1960tihKasnih 1960tih:: izotonični kristaloidi postaju standard i to zahvaljujući izotonični kristaloidi postaju standard i to zahvaljujući MoyerMoyeruu, Shires, Shiresuu i Moss i Mossuu, koji su p, koji su pookazali da: kazali da:

reanimacija velikim volumenima kristaloida poboljšava preživljavanje; reanimacija velikim volumenima kristaloida poboljšava preživljavanje; da se ekstracelularna tečnost redistribuira u intravaskularni i da se ekstracelularna tečnost redistribuira u intravaskularni i

intracelularni prostor; intracelularni prostor; da je opda je opttimalni odnos 3 jedinice kristaloida za imalni odnos 3 jedinice kristaloida za 11 jedinicu izgubljene krvi; i jedinicu izgubljene krvi; i da se tokom teškog šoka ovaj odnos može povećati na 8 na prema 1. da se tokom teškog šoka ovaj odnos može povećati na 8 na prema 1.

KRISTALOIDI / KOLOIDIKRISTALOIDI / KOLOIDI

Nadoknada velikim količinama kristaloida tokom Vijetnamskog Nadoknada velikim količinama kristaloida tokom Vijetnamskog rata i problem akutne bubrežne insuficijencije više nije rata i problem akutne bubrežne insuficijencije više nije zapažan ali se pojavio novi problem – “šokna (Vijetnamska) zapažan ali se pojavio novi problem – “šokna (Vijetnamska) pluća”, kasnije prepoznat kao akutni respiratorni distres pluća”, kasnije prepoznat kao akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). sindrom (ARDS).

Sredinom 1970tihSredinom 1970tih: : studije kristaloidstudije kristaloidii vs.vs. koloid koloidii, sa , sa pulmonalnom disfunkcijom kao krajnjim ciljem – bez pulmonalnom disfunkcijom kao krajnjim ciljem – bez konačnog rešenja dileme. Jedino potvrđen smanjen mortalitet konačnog rešenja dileme. Jedino potvrđen smanjen mortalitet u grupama koji su primali kristaloide za nadoknadu.u grupama koji su primali kristaloide za nadoknadu.

U pogledu vrste kristaloida, podjednako su vredni izotonični U pogledu vrste kristaloida, podjednako su vredni izotonični slani (fiziološki) rastvor i laktirani Ringerov rastvor, mada slani (fiziološki) rastvor i laktirani Ringerov rastvor, mada laboratorijska ispitivanja podržavaju ovaj drugi ali u pogledu laboratorijska ispitivanja podržavaju ovaj drugi ali u pogledu preživljavanja nema suštinske razlike.preživljavanja nema suštinske razlike.

KOLOIDIKOLOIDI

Prvi ispitivani koloid bio je albumin (pre preparata Prvi ispitivani koloid bio je albumin (pre preparata štirka i želatina) kao efikasan plazma-ekspander, štirka i želatina) kao efikasan plazma-ekspander, ali je on napušten zbog povećane kapilarne ali je on napušten zbog povećane kapilarne propustljivosti (“leak”), stvaranja edema u propustljivosti (“leak”), stvaranja edema u intersticijumu i renalne slabosti koja dodatno intersticijumu i renalne slabosti koja dodatno pogoršava navedene poremećaje. pogoršava navedene poremećaje.

Preparati štirka (hetastarch) imaju ograničenu Preparati štirka (hetastarch) imaju ograničenu upotrebu zbog poremećaja funkcije bubrega upotrebu zbog poremećaja funkcije bubrega (septični pacijenti!) i koagulacije. (septični pacijenti!) i koagulacije.

Novi preparati koloida nemaju takve nus-efekte i Novi preparati koloida nemaju takve nus-efekte i mogu se preporučiti u nadoknadi volumena.mogu se preporučiti u nadoknadi volumena.

HHipertonipertonii slan slanii rastvor (HS) rastvor (HS)

Nadoknada volNadoknada vol.. malim količinama HS od 1980-tih. malim količinama HS od 1980-tih. On povećava osmotski pritisak intravaskularne On povećava osmotski pritisak intravaskularne

tečnosti i mobiliše ekstravaskularnu pa i tečnosti i mobiliše ekstravaskularnu pa i intracelularnu tečnost (“nadoknada endogenom intracelularnu tečnost (“nadoknada endogenom vodom”), čime se postiže ista efikasnost kao i vodom”), čime se postiže ista efikasnost kao i velikim količinama kristaloida. velikim količinama kristaloida.

Kada se HS kombinuje sa koloidom (Dextran na Kada se HS kombinuje sa koloidom (Dextran na primer) primer) - - resuscitaciona efikasnost se poboljšava. resuscitaciona efikasnost se poboljšava.

HS je pogodan i za reanimaciju kod teške kranio-HS je pogodan i za reanimaciju kod teške kranio-cerebralne povrede, a odskora je poznato da ima i cerebralne povrede, a odskora je poznato da ima i određena anti-inflamatorna svojstva. određena anti-inflamatorna svojstva.

Kristaloidi vs. KoloidiKristaloidi vs. Koloidi

PPrilikom masivnog krvarenja, preporučuje rilikom masivnog krvarenja, preporučuje se primena kristaloidnih rastvora za se primena kristaloidnih rastvora za primarnu nadoknadu volumena.primarnu nadoknadu volumena.

Koloidni rastvori se preporučuju kao Koloidni rastvori se preporučuju kao sledeće sredstvo, uz ograničenja koja nosi sledeće sredstvo, uz ograničenja koja nosi svaki preparat.svaki preparat.

SREDSTVA ZA SPREČAVANJE GUBITAKA TOPLOTE I SREDSTVA ZA SPREČAVANJE GUBITAKA TOPLOTE I

INTRAOPERATIVNO ZAGREVANJE PACIJENTAINTRAOPERATIVNO ZAGREVANJE PACIJENTA

NNajstrože se preporučujuajstrože se preporučuju:: postizanj postizanje/e/ooddržavanjržavanjee normotermije. normotermije. HipotermijaHipotermija ( (tt<35° Ctt<35° C) - ) - acidozacidozaa, hipotenzij, hipotenzijaa i koagulopatij i koagulopatijaa. . Hipotermija samaHipotermija sama:: veći letalitet i gubici krvi. veći letalitet i gubici krvi. PPad tad t. . temptemp.. za 1°C praćen je padom funkcije za 1°C praćen je padom funkcije Tr-a Tr-a za 10% za 10% !! Prevencija hipotermije postiže se uklanjanjem mokre odeće, Prevencija hipotermije postiže se uklanjanjem mokre odeće,

pokrivanje pacijenta tako da se spreče dodatni gubici toplote, pokrivanje pacijenta tako da se spreče dodatni gubici toplote, povećanje temperature ambijenta, zagrevanjem medicinskog povećanje temperature ambijenta, zagrevanjem medicinskog vazduha u operacionoj sali, zagrevanjem tečnosti koje se vazduha u operacionoj sali, zagrevanjem tečnosti koje se infunduju pacijentu, a u najtežim slučajevima ekstrakorporalna infunduju pacijentu, a u najtežim slučajevima ekstrakorporalna sredstva za zagrevanje. sredstva za zagrevanje.

Hipotermija se jedino može pHipotermija se jedino može prreporučiti kod teške eporučiti kod teške kraniocerebralne povrede ali i tada sa oprezom, jer još nije kraniocerebralne povrede ali i tada sa oprezom, jer još nije zaživela u svakodnzaživela u svakodnevnojevnoj klin klin.. praksi. praksi.

DAMAGE CONTROLL SURGERYDAMAGE CONTROLL SURGERY Stone 1983. g Stone 1983. g SSkraćenkraćenaa laparotomije sa packingom i kontrolom hemoragije i laparotomije sa packingom i kontrolom hemoragije i

odlaganjem većeg hirodlaganjem većeg hir.. zahvata do normalizacije koagulacije zahvata do normalizacije koagulacije Prva komponentaPrva komponenta:: skraćena resuscitativna laparotomija za skraćena resuscitativna laparotomija za

kontrolu krvarenja, restitucija krvnog protokakontrolu krvarenja, restitucija krvnog protoka,, gde je potrebno i gde je potrebno i kontrola kontrola kkontaminacije. ontaminacije. PPostići što je moguće brže bez tradicostići što je moguće brže bez tradic.. pregleda organa. Izvrši se pakiranje i privrempregleda organa. Izvrši se pakiranje i privrem..zatvara zatvara abdomen. abdomen.

Druga komponentaDruga komponenta:: intenzivno lečenje intenzivno lečenje - - zagrevanjzagrevanjee, korekcij, korekcijaa a-b porema-b porem.. i koagulacije, uz i koagulacije, uz MVMV i hemodinamsku stabilizaciju. i hemodinamsku stabilizaciju.

Treća komponentaTreća komponenta:: definitivna hir definitivna hir.. obrada koja se izvodi onda obrada koja se izvodi onda kada su postavljeni ciljevi postignuti.kada su postavljeni ciljevi postignuti.

Ovakav način zbrinjavanja posebno je pogodan za teško Ovakav način zbrinjavanja posebno je pogodan za teško povređene pacijente koji pokazuju znake koagulopatije tokom povređene pacijente koji pokazuju znake koagulopatije tokom operacije. operacije.

Sve više pristalicaSve više pristalica,, pogotovo iz grupe vaskularnih hirurga. pogotovo iz grupe vaskularnih hirurga.

TRANSFUZIONI TRIGGERTRANSFUZIONI TRIGGER

Prilikom postavljanja indikacije za transfuziju krvi Prilikom postavljanja indikacije za transfuziju krvi treba uzeti u obzir dubinu šoka, hemodinamski treba uzeti u obzir dubinu šoka, hemodinamski odgovor na reanimaciju i brzinu aktuelnih odgovor na reanimaciju i brzinu aktuelnih gubitaka krvi, kao i hemodinamsku nestabilnost gubitaka krvi, kao i hemodinamsku nestabilnost pacijenta. pacijenta.

Uzimajući sve to u obzir, uopšte razmatrano, Uzimajući sve to u obzir, uopšte razmatrano, transfuzija eritrocita se preporučuje pri transfuzija eritrocita se preporučuje pri vrednostima Hb između 7-9 g/dl. vrednostima Hb između 7-9 g/dl.

PREPORUKE ZA PRIMENU KRVNIH DERIVATAPREPORUKE ZA PRIMENU KRVNIH DERIVATA

Preporučuje se primena Preporučuje se primena SSPSSP kod masivnog krvarenja kod masivnog krvarenja komplikovanog koagulopatijom (PT ili aPTT >1.5 puta od komplikovanog koagulopatijom (PT ili aPTT >1.5 puta od kontrolnog). Početna doza je 10–15 ml/kg, ali su obično kontrolnog). Početna doza je 10–15 ml/kg, ali su obično potrebne i dodatne doze.potrebne i dodatne doze.

Preporučuju se transfuzije Preporučuju se transfuzije trombocitatrombocita da bi se njihova da bi se njihova koncetracija u plazmi održavala >50,000/litru. Ako postoji i koncetracija u plazmi održavala >50,000/litru. Ako postoji i teška kraniocerebralna povreda, tada se preporučuje teška kraniocerebralna povreda, tada se preporučuje održavanje koncetracije trombcita >100,000/litar. Kao održavanje koncetracije trombcita >100,000/litar. Kao početna doza preporučuje se transfuzija 4–8 doza početna doza preporučuje se transfuzija 4–8 doza koncetrovanih trombocita ili jedno aferezno pakovanje. koncetrovanih trombocita ili jedno aferezno pakovanje.

Preporučuje se primena koncetrata fibrinogena ili Preporučuje se primena koncetrata fibrinogena ili krioprecipitata ako je masivno krvarenje udruženo sa krioprecipitata ako je masivno krvarenje udruženo sa vrednostima fibrinogena u plazmi <1g/litar. Početna doza vrednostima fibrinogena u plazmi <1g/litar. Početna doza koncetrata fibrinogena je 3–4g ili 50 mg/kg krioprecipitat (oko koncetrata fibrinogena je 3–4g ili 50 mg/kg krioprecipitat (oko 15–20 jedinica za odraslu osobu od 70 kg). Doze se 15–20 jedinica za odraslu osobu od 70 kg). Doze se ponavljaju prema vrednostima fibrinogena u plazmi.ponavljaju prema vrednostima fibrinogena u plazmi.

FARMAKOLOŠKA TERAPIJA FARMAKOLOŠKA TERAPIJA MASIVNOG KRVARENJAMASIVNOG KRVARENJA

Traneksamična kiselinaTraneksamična kiselina

PreporučujePreporučuje se primena intravenskog se primena intravenskog bolusbolusa a traneksamične kiseline od traneksamične kiseline od 10–15 mg/kg10–15 mg/kg, praćeno , praćeno infuzijominfuzijom od od 1–5 mg/kg/h1–5 mg/kg/h; ;

Antifibrinolitičku terapiju treba prekinuti čim je postignuta Antifibrinolitičku terapiju treba prekinuti čim je postignuta kontrola masivnog krvarenja. kontrola masivnog krvarenja.

Traneksamična kiselinaTraneksamična kiselina predstavlja sintetski analog lizina, predstavlja sintetski analog lizina, koji je kompetitivni inhibitor plazmina i plazminogena. koji je kompetitivni inhibitor plazmina i plazminogena.

Distribuira se u sva tkiva, a polu-život u plazmi je 120 Distribuira se u sva tkiva, a polu-život u plazmi je 120 minuta. minuta.

Postoje različite varijacije u njenom doziranju. Postoje različite varijacije u njenom doziranju.

ε-aminokaproična kiselinaε-aminokaproična kiselina

PreporučujePreporučuje se primena intravenskog bolusa ε- se primena intravenskog bolusa ε-aminokaproične kiseline od 100–150 mg/kg, aminokaproične kiseline od 100–150 mg/kg, praćeno sa 15 mg/kg/hpraćeno sa 15 mg/kg/h

ε-aminokaproična kiselinaε-aminokaproična kiselina je takođe sintetski je takođe sintetski analog lizina koji je 10analog lizina koji je 10 x x slabiji od traneksamične. slabiji od traneksamične.

Zato se daje loading doza od 150 mg/kg, praćena Zato se daje loading doza od 150 mg/kg, praćena kontinuiranom infuzijom od 15 mg/h. kontinuiranom infuzijom od 15 mg/h.

Početni eliminacioni polu-život je 60–75 minuta, pa Početni eliminacioni polu-život je 60–75 minuta, pa se mora primenjivati u kontinuiranoj infuziji da bi se se mora primenjivati u kontinuiranoj infuziji da bi se održale terapeutske vrednosti u plazmi. održale terapeutske vrednosti u plazmi.

AprotininAprotinin PreporučujePreporučuje se primena intravenskog bolusa traneksamične se primena intravenskog bolusa traneksamične

kiseline 10–15 mg/kg, praćeno infuzijom 1–5 mg/kg/h; ε-kiseline 10–15 mg/kg, praćeno infuzijom 1–5 mg/kg/h; ε-aminokaproične kiseline 100–150 mg/kg, praćeno sa 15 mg/kg/h; aminokaproične kiseline 100–150 mg/kg, praćeno sa 15 mg/kg/h; ili, ili, kasnije kao test doza, aprotininkasnije kao test doza, aprotinin 2 miliona KIU, odmah 2 miliona KIU, odmah praćeno sa 500,000 KIU/h u infuziji.praćeno sa 500,000 KIU/h u infuziji.

Antifibrinolitičku tAntifibrinolitičku th-h-ju prekinuti čim je postignuta kontrolaju prekinuti čim je postignuta kontrola MK MK. . AprotininAprotinin inhibitor serinske proteaze širokog spektra, izolovan iz inhibitor serinske proteaze širokog spektra, izolovan iz

goveđih pluća, koji stvara ireverzibilne inhibitorne komplekse sa goveđih pluća, koji stvara ireverzibilne inhibitorne komplekse sa brojnim serinskim proteazama. brojnim serinskim proteazama.

U stvari, to je snažni antiplazminski agens, a njegova početna U stvari, to je snažni antiplazminski agens, a njegova početna eliminacija traje 1.5–2 h. eliminacija traje 1.5–2 h.

““Visoko-dozni” režim (2 M KIU za pacijente i kao cardiopulmonary Visoko-dozni” režim (2 M KIU za pacijente i kao cardiopulmonary bypass prime, a potom infuzija od 500,000 KIU/h) smanjuje bypass prime, a potom infuzija od 500,000 KIU/h) smanjuje perioperativno krvarenje kod kardiohirurških zahvata na otvorenom perioperativno krvarenje kod kardiohirurških zahvata na otvorenom srcu. srcu.

Rekombinantni faktor VIIa (rFVIIa)Rekombinantni faktor VIIa (rFVIIa)

rFVIIarFVIIa se primenjuje kod masivnog krvarenja posle se primenjuje kod masivnog krvarenja posle ststaandardnih mera i pokušaja kontrole krvarenja. ndardnih mera i pokušaja kontrole krvarenja.

Preporučuje se početna doza od 200 mcg/kg, sa dve Preporučuje se početna doza od 200 mcg/kg, sa dve ponovljene doze od 100 mcg/kgponovljene doze od 100 mcg/kg,, na 1 i 3 h posle prve doze. na 1 i 3 h posle prve doze.

rFVIIa nije prvi lek za kontrolu krvarenja, a efikasan je tek rFVIIa nije prvi lek za kontrolu krvarenja, a efikasan je tek kada je hirurški izvor krvarenja pod kontrolom. kada je hirurški izvor krvarenja pod kontrolom.

Daje se posle svih hirurških mera kontrole krvarenja i posle Daje se posle svih hirurških mera kontrole krvarenja i posle uobičajenih mera nadoknade volumena i krvi – najbolji uobičajenih mera nadoknade volumena i krvi – najbolji efekti postižu se ako je vrednost trombocita >50,000, efekti postižu se ako je vrednost trombocita >50,000, fibrinogena >0,5-1,0 g/L, ako je izvršena korekcija teške fibrinogena >0,5-1,0 g/L, ako je izvršena korekcija teške acidoze acidoze pH>7,20pH>7,20 i korigovana hipokalciemija (Ca> 0,8 i korigovana hipokalciemija (Ca> 0,8 mmol/L). mmol/L).

Koncetrati protrombinskog kompleksa (PCCKoncetrati protrombinskog kompleksa (PCC))

Preporučuje sePreporučuje se primena koncetrata protrombinskog kompleksa prema primena koncetrata protrombinskog kompleksa prema uputstvima proizvođača, samo za hitnu reverziju vitamin K-zavisnih uputstvima proizvođača, samo za hitnu reverziju vitamin K-zavisnih oralnih antikoagulanasa. oralnih antikoagulanasa.

Koncetrati protrombinskog kompleksa (PCCKoncetrati protrombinskog kompleksa (PCC - prothrombin - prothrombin complex concentrate) se koriste često mada ne postoji jasna indikacija complex concentrate) se koriste često mada ne postoji jasna indikacija za njihovu primenu tokom krvarenja, osim u hemofiliji. za njihovu primenu tokom krvarenja, osim u hemofiliji.

ASA (American Society of Anesthesiology) preporučuje primenu PCC ASA (American Society of Anesthesiology) preporučuje primenu PCC kod pacijenata sa kliničkom koagulopatijom i produženim kod pacijenata sa kliničkom koagulopatijom i produženim protrombinskim vremenom >1.5 puta od normalnog. protrombinskim vremenom >1.5 puta od normalnog.

Postoji rizik od venske i arterijske tromboze i razvoja DIC (disseminated Postoji rizik od venske i arterijske tromboze i razvoja DIC (disseminated intravascular coagulation), ali vrsta hirurgije ne utiče na vrstu i težinu intravascular coagulation), ali vrsta hirurgije ne utiče na vrstu i težinu ovih komplikacija. ovih komplikacija.

Kod pacijenata sa bolestima jetre, smanjen klirens aktiviranih kompleksa Kod pacijenata sa bolestima jetre, smanjen klirens aktiviranih kompleksa faktora zgrušavanja povećava rizik od ovih komplikacija.faktora zgrušavanja povećava rizik od ovih komplikacija.

American College of Surgeons American College of Surgeons

Advanced Trauma Life Support Classification of Haemorrhage SeverityAdvanced Trauma Life Support Classification of Haemorrhage Severity

LethargicAnxious, confusedMildly anxiousSlightly anxious

Central nervous system (mental status)

Negligible5-1520-30>30Urine output (ml/hour)

>4030-40 20-3014-20Respiratory rate (per minute)

DecreasedDecreasedDecreasedNormalPulse pressure)

DecreasedDecreasedNormal Normal Blood pressure(mm Hg

>140 >120>100<100Pulse rate (per minute)

>2,0001,500-2,000750-1,500<750Blood loss(ml)

Class IVClass IIIClass IIClass IHaemorrhage severity according to ACS/ATLS classificationa

Values are estimated for a 70-kg adult.