master en paidopsiquiatria - psicología · síntomas sensoriales: anestesia, parestesia,

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIABIENIO 2007-2009

Los trastornos somatomorfosLos trastornos somatomorfosLos trastornos somatomorfosLos trastornos somatomorfos

Dr. J. TomàsProf. Titular de Psiquiatría.Prof. Titular de Psiquiatría.

Paidopsiquiatría. UABC. Raheb

2007-2009

Centre Londres 94

¿Qué se entiende por trastornos somatomorfos?

• Son trastornos con síntomas físicosSon trastornos con síntomas físicos• Que sugieren una enfermedad médica

– Aunque no se explican en su totalidad como tal Aunque no se explican en su totalidad como tal – Ni tampoco por abuso de sustancias – Ni por otro trastorno mental

• Los síntomas son lo suficientemente graves para dar: – deterioro sociolaboral y relacional

• No son síntomas intencionados como los

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facticios o los de simulación

El DSM‐IV y el CIE‐10• Reconocen entre los trastornos • Reconocen entre los trastornos somatomorfos los cinco siguientes:– 1) Trastorno de somatización: múltiples 1) Trastorno de somatización: múltiples quejas físicas

– 2) Trastorno de conversión: una o dos quejas “neurológicas”

– 3) Hipocondría: creencia y temor en padecer una enfermedad especificapadecer una enfermedad especifica

– 4) Trastorno dismórfico corporal: dismorfofobia: percepción de una parte dismorfofobia: percepción de una parte corporal como defectuosa

– 5) Trastorno por dolor, de origen

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psicológico, que se exacerban por alteración psicológica

Criterios CIE‐10 de TrastornosCriterios CIE 10 de Trastornos somatoformes

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Trastornos somatoformesTrastornos somatoformes

• Presentación reiterada de síntomas somáticosPresentación reiterada de síntomas somáticos, con reiteradas demandas de exploraciones clínicas, a pesar de los reiterados resultados pnegativos

• Aún con presencia de trastornos somáticos, la persistencia e intensidad de los síntomas no están justificados por el proceso somático, ni j ifi l l i l ió d ljustifican el malestar ni la preocupación del sujeto

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Trastornos somatoformesTrastornos somatoformes

Si l i l i AVE• Si el comienzo se relaciona con AVE o con dificultades o conflictos del sujeto, el paciente se resiste a someter a discusión la mera posibilidadresiste a someter a discusión la mera posibilidad del origen psicológico de la clínica, a pesar de síntomas ansiosos o ansioso‐depresivosp

• Grado de comprensión de clínica resulta frustrante para paciente y médico

• Con frecuencia aparece comportamiento de demanda de atención

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Trastornos somatoformes• Diagnóstico diferencial: Ideas deliantes hipocondriacas (requiere un gran conocimiento del paciente)

• Criterios exclusión:– Tras. disociativos.– Tricotilomanía– Lambdacismo– Ceceo– Onicofagiag– Factores psicológicos de enfermedades diagnosticadas– Disfunciones sexuales no orgánicas– Movimientos estereotipadosp– Succión pulgar– Síndrome Gilles de la Tourette– Trastornos del desarrollo

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Trastornos del desarrollo

¿De qué hablamos?

• Se incluyen: – Trastorno de somatización– Trastorno de conversiónT d l– Trastorno por dolor

– Hipocondría T t di ó fi l– Trastorno dismórfico corporal

– Otras enfermedades importantes y relacionadas:• Disfunción de las cuerdas vocales• Disfunción de las cuerdas vocales, • Distrofia simpático refleja y• Dolor abdominal recurrente

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Trastorno de somatizaciónTrastorno de somatización

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TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Criterios diagnósticos

• Síntomas somáticos múltiples y variables sin la adecuada explicación somática y que han persistido, al menos, dos añosaños

• Negativa persistente a aceptar explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una

li ió áti l í texplicación somática para los síntomas• Cierto grado de deterioro social y familiar, por los síntomas y el comportamiento consecuente

• Incluye:– Trastorno psicosomático múltiple– Trastorno de quejas múltiples

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Trastorno de quejas múltiples


• Requiere que:– Los síntomas inicien antes de los 30 años– El paciente debe presentar en el curso del trastorno como mínimo:• Cuatro síntomas dolorosos• Dos síntomas gastrointestinales• Un síntoma sexual• Un síntoma pseudoneurológico

– No debe existir razón física o de laboratorio que explique el trastorno en ningún aspecto

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Cuatro Síntomas Dolorosos

• Historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones:cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones:

• Por ej.: – cabeza abdomen dorso articulaciones cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto;

– durante la menstruación, o el acto sexual, o durante la menstruación, o el acto sexual, o la micción.

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Dos síntomas gastrointestinales

Hi t i d l d í t • Historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos de los del dolor:dolor:–Por ej,:

di t ió bd i l • nauseas, distensión abdominal, vómitos (no durante el embarazo) diarrea o intolerancia a diferentes diarrea o intolerancia a diferentes alimentos

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Un síntoma sexual

í• Historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor–Por ej.:

• indiferencia sexual, disfunción éeréctil o eyaculatoria,

•menstruaciones irregulares, d d lperdidas menstruales excesivas,

• vómitos durante el embarazo

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Un síntoma pseudoneurológico


Un síntoma pseudoneurológico• Historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado al dolortrastorno neurológico no limitado al dolor– Síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio

– Parálisis o debilidad muscular localizada– Dificultad para deglutir– Sensación de nudo en la garganta– Afonía, retención urinaria, alucinaciones, perdida de la sensibilidad táctil y dolorosa la sensibilidad táctil y dolorosa,

– Diplopía, ceguera, sordera, convulsiones– Síntomas disociativos como amnesia o perdida de la

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pconciencia distinta del desmayo


• No hay enfermedad medica que explique los síntomasexplique los síntomas

• No hay consumo de sustancias psicoactivaspsicoactivas

• Si hay enfermedad medica el deterioro sociolaboral y relacional es excesivo sociolaboral y relacional es excesivo en relación a la enfermedad

• No hay ni intencionalidad ni No hay ni intencionalidad ni simulacion de los síntomas

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¿Cuál es la epidemiología y prevalencia?

• Es un trastorno poco frecuente• Es un trastorno poco frecuente– Aunque las quejas recurrentes sobre síntomas somáticos son habituales en la población pediátrica

L t di difí il d d bid• Los estudios son difíciles de comparar debido a sus diferencias y/o deficiencias metodológicas

• La escasa frecuencia de diagnóstico en la infancia puede ser consecuencia directa de los criterios diagnósticos– La utilización de criterios más adecuados conduciría a un incremento de la tasa de prevalencia de este trastorno en niños y adolescentes

• Se encuentran síntomas somáticos recurrentes en el 11% de las niñas y en el 4% de los niños entre 12 y 16 años de edad

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E id i l í


Epidemiología…

• Entre los síntomas más comunes para• Entre los síntomas más comunes para ambos sexos se incluyen:L f l– Las cefaleas

– La fatiga– La inflamación muscular– El malestar abdominal– El dolor de espalda– Visión borrosa

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¿Cuál es la evolución?

• Los síntomas somáticos y la expresión del dolor en los niños siguen una secuencia evolutiva – Inicialmente suele ser monosintomática– Los niños prepuberales pueden experimentar el malestar afectivo como sensaciones somáticasmalestar afectivo como sensaciones somáticas

– El dolor abdominal recurrente parece ser la queja física más frecuente seguido de la cefalea

– Entre el 10% y el 30% de los niños en edad escolar y adolescentes refieren estos síntomas con una frecuencia semanal

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semanal

E l ió


Evolución…

• El dolor en extremidades, el dolor muscular, la fatiga y los síntomas neurológicos se incrementan con la edad

• Se postula que el trastorno de somatización está muy relacionado con los trastornos de

lid dpersonalidad – Por su curso persistente, una prolongada duración, una edad de inicio temprana …edad de inicio temprana …

– Es más frecuente que se manifieste junto a un trastorno de personalidad que junto a otros trastornos

á

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psiquiátricos

EtiologíaTRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• Factores biológicos• Se sugiere una base neuropsicológica• Habría un deterioro característico:

– de la atención y la cognición ió l ió – que provoca una una percepción y evaluación

errónea de los estímulos somatosensoriales

• Esta alteración consiste en: – distractibilidad excesiva, – incapacidad para habituase a estímulos repetidos,

ó– agrupación de procesos cognoscitivos sobre la base de impresiones,

– asociaciones parciales y circunstanciales,

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p y ,– falta de selectividad

Etiología• Factores biológicos

TRASTORNO DE SOMATIZACIÓNg• ….Factores biológicos

• Algún estudio de imagen cerebral muestra: disminución del metabolismo en lóbulos frontales y en el hemisferio no dominante

• (factor genético) Este trastorno tiende a f ili 10 20 % agruparse en familias 1020 % de los familiares

femeninos de primer grado están afectos; hay un 29 % de concordancia en homocigóticos y un 10 % en dicigóticosg y g

• Interés del estudio de las citocinas– (moléculas mensajeras que el sistema inmunológico envía para

i i i l SNC)comunicarse consigo mismo y con el SNC)

– parece que pueden intervenir causalmente en síntomas del trastorno (anorexia, fatiga, depresión,

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( , g , p ,hipersomnia) (faltan datos)


Etiología: factores familiares y genéticos

L iñ ti t í t• Los niños que somatizan comparten síntomas físicos con el resto de miembros de la familia

• La ansiedad y la depresión son más comunes en lasLa ansiedad y la depresión son más comunes en las familias de estos niños

• Los padres de los niños con dolor abdominal precurrente refieren un número de síntomas psiquiátricos significativamente mayor que el de los padres de los controlespadres de los controles

• La presencia de familiares con enfermedades físicas crónicas se asocia a un incremento de los síntomas

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somáticos en los niños


Factores familiares…

U t di li d f ili d j t• Un estudio realizado con familiares de sujetos con trastorno de somatización mostró:

• Q e padecían más enfermedades• Que padecían más enfermedades• Utilizaban la enfermedad para reducir estrésP b b d i• Presentaban un mayor abuso de sustancias, problemas legales y mayor disfuncionalidad que las familias controllas familias control

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Etiología: factor psicosocial

• El abuso sexual en la infancia se asocia a la aparición del trastorno y provoca un incremento de las quejas físicas subjetivas en los niños y adolescentes

• El patrón de somatización crónica en la edad adulta se asocia a la ausencia de cuidado parental y a antecedentes de enfermedad en la infancia

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Di ó ti dif i l


Diagnóstico diferencial

• Descartar la patología medica en función de los Descartar la patología medica en función de los síntomas– El inicio de los síntomas en pacientes de mas de 40 años apunta a patología medicaapunta a patología medica

• Ciertas enfermedades medicas pueden presentar alteraciones asociadas

(esclerosis múltiple sida miastenia gravis lupus – (esclerosis múltiple, sida, miastenia gravis, lupus eritematoso, la porfiria aguda intermitente, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo y las infecciones sistémicas crónicas))

• Trastornos mentales, un 50% de estos trastornos se asocia a otros trastornos mentales – (depresión ansiedad generalizada esquizofrenia ) (otros

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(depresión, ansiedad generalizada, esquizofrenia,) (otros trastornos somatomorfos)

Tratamiento


Tratamiento• Responden mejor al tratamiento de un solo medico (a mas médicos mas quejas y mas inducción de queja)( q j y q j )

• Su medico debería verlo de forma regular, lo ideal en intervalos de un mes, en visitas cortas, con examen físico parcial para cada nuevo síntoma del paciente

• Hay que evitar nuevas exploraciones y exámenes de laboratorio repetidos o nuevos

• Sin dejar al medico general es de interés la intervención del Sin dejar al medico general es de interés la intervención del psiquiatra para tratar los aspectos emocionales que considere el medico general que así convieneLa psicoterapia dismin e el gasto sanitario de • La psicoterapia disminuye el gasto sanitario de estos pacientes en un 50% , se les ayuda a manejar sus síntomas a expresar sus emociones

El tratamiento farmacológico es n riesgo i l

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• El tratamiento farmacológico es un riesgo si la indicación no es totalmente correcta

Trastorno de conversiónTrastorno de conversión

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Criterios clínicos diagnósticos

TRASTORNO DE CONVERSIÓN

Criterios clínicos diagnósticos• La mayor parte de los síntomas sugieren un trastorno neurológico: la parálisis la ceguera ytrastorno neurológico: la parálisis, la ceguera y el mutismo es lo mas frecuente

• Asociado a trastornos de personalidad: pasivo• Asociado a trastornos de personalidad: pasivo‐agresivo‐dependiente, antisocial, histriónico. Presentan un riesgo de suicidio importanteg p

• Puede cursar con un solo síntoma a diferencia del trastorno de somatización

• Incluye alteraciones culturales anormales como convulsiones en determinados ritos o desmayos

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en ciertas situaciones de excitación (mujeres)

Clínica• Síntomas sensoriales: anestesia parestesia


• Síntomas sensoriales: anestesia, parestesia, (distribución inconsistente en extremidades), sordera, ceguera, visión en túnel (no tropieza, entiende, sabe)

• Síntomas motores: alt de la marcha debilidad, áli i if ti did ltparálisis, mov coreiformes, tics, sacudidas, alt

astasia‐abasia; no cae al suelo, no se hace daño• Síntomas comiciales: pseudocrisis no esSíntomas comiciales: pseudocrisis, no es frecuente que se muerdan la lengua o que caigan bruscamente,

• Otros síntomas asociados:beneficio primario: aleja el conflicto de la conciencia; beneficio secundario: ventajas; La “belle indiference”:

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secundario: ventajas; La belle indiference : actitud inapropiadamente alegre frente a un síntoma serio

Criterios DSM IV


Criterios DSM‐IV • A) Uno o mas síntomas o déficits que afectan funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica

• B) Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes semejantes

• C) El síntoma o déficit no esta producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia

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de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación)• **

…CriteriosTRASTORNO DE CONVERSIÓN

• D)Tras examen clínico adecuado no hay explicaciónmedica ni por sustancia psicoactiva ni por explicaciónmedica, ni por sustancia psicoactiva ni por razón cultural

E) El í t défi it l t• E) El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad el sujeto, i t ió dio requieren atención medica

• F) El síntoma o déficit no se limita a dolor o a )disfunción sexual, no aparece en el transcurso de un trastorno por somatización y no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental

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Diagnostico diferencialTRASTORNO DE CONVERSIÓN

Diagnostico diferencial• El problema es la dificultad para descartar la patología medico‐neurológicag

• La patología medica concomitante no es infrecuente (entre un 18‐64 % )según los trabajos

• Cuando los síntomas se resuelven con sugestión• Cuando los síntomas se resuelven con sugestión, hipnosis, amobarbital o lorazepam parenteral, entonces es “conversión”E f ti i i l ió l í t i t• En facticios y simulación los síntomas son conscientes; en al somatización los síntomas son múltiples y crónico‐episódicos

• Si las quejas solo son sexuales es disfunción sexual• Síntomas confusos en el Guillain Barre, SIDA, Creutzfeldt‐Jakob, parálisis periódica,

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Creutzfeldt Jakob, parálisis periódica,

Có l íTRASTORNO DE CONVERSIÓN

¿Cómo se expresan los síntomas psicológicos en este trastorno?psicológicos en este trastorno?

• Históricamente siempre se han concebido las d ó l óreacciones de conversión como la expresión

de un conflicto irresoluto• Los síntomas de conversión a menudo ocurren en pacientes con historia de abusos físicos y emocionales o trastorno de personalidad borderline

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B ió i ?


¿Buscan compasión o estima?• Mientras se dan refuerzos sociales de los síntomasMientras se dan refuerzos sociales de los síntomas se cree que el trastorno deriva principalmente de la ganancia psíquica interna

• Debido a que el evento se olvida o es pobremente recordado y sólo se tienen síntomas físicos simbólicos, el paciente puede presentar una mínima perturbación

E t ió “l b ll i dif i ”– Esta reacción se conoce como “la bella indiferencia”

• En otros casos, el paciente está confuso y aterrorizado por los nuevos síntomas

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aterrorizado por los nuevos síntomas

EpidemiologíaTRASTORNO DE CONVERSIÓN

Epidemiología• Incidencia anual del 0,02 %• 5‐15 % de las consultas psiquiátricas realizadas en hospital general

• La relación Mujer hombre es como mínimo d:1 o como máximo 5:1, según las muestras El l i d d d d l• El trastorno parece a cualquier edad desde la infancia hasta la senectud, suele iniciar en la adolescencia o principios de la edad adultaadolescencia o principios de la edad adulta

• Es mas frecuente en medio rural, o en medios socioeconómicos poco favorecidos

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socioeconómicos poco favorecidos

¿Cuál es la evolución?TRASTORNO DE CONVERSIÓN

¿Cuál es la evolución?• Puede aparecer en niños pequeños pero suele serPuede aparecer en niños pequeños, pero suele ser más frecuente a partir de la edad puberal

• Los niños en edad preescolar presentan supuestas i j t l iparesias o cojera tras lesiones menores

– Tras examen médico y/o radiológico no pueden ser directamente atribuidas al daño tisular

– Duran de pocas horas a días• Los síntomas pueden suscitar un incremento de la atención por parte de los padres o las personas queatención por parte de los padres o las personas que los cuidan– Lo que mantiene la conducta (ganancia secundaria)

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Evolución


Evolución…

• La asociación entre el trastorno de conversión y las enfermedades médicas o lesiones previas es variable – Oscila entre el 10% y el 60%

• La comorbilidad psiquiátrica en niños y d l á b d dadolescentes no está bien estudiada

• Un estudio en adultos ha observado elevadas d b l d dtasas de comorbilidad con otros trastornos

disociativos (91%) y con trastornos afectivos (64%)

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(64%)


Evolución

• En un estudio retrospectivo de pacientes de todas l d d h ll t á l d d

Evolución…

las edades se hallan tasas más elevadas de trastorno depresivo mayor, trastornos de angustia y de abuso de sustanciasy

• Se cree que el curso del trastorno de conversión es breve– La mayoría de los casos descritos se resuelven durante los 3 meses posteriores al diagnóstico

• La recurrencia de los síntomas suele serLa recurrencia de los síntomas suele ser excepcional y puede presagiar la aparición de un trastorno de somatización

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¿Cuáles son los factores familiares y genéticos involucrados?

• No se cree que el trastorno de conversión f d d d ó ésea una enfermedad con mediación genética

• Pero los factores familiares juegan un papel predominante en la expresión de la enfermedad y la persistencia de los síntomas

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F t f ili


Factores familiares…

• Clásicamente, el trastorno de conversión imita los síntomas de una persona cercanaimita los síntomas de una persona cercana con una enfermedad bien determinada fisiopatológicamentep g– Lo que ha sido confirmado en un 29%‐54% de los niños de dos estudios

S id ifi d d d• Se identifican dos grandes patrones de alteración en las familias de los niños con trastorno de conversión:trastorno de conversión: – Familias ansiosas y preocupadas por las enfermedades

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– Familias desorganizadas y caóticas


¿En qué consiste una pseudocrisis?

• Se trata de conductas que se parecen a convulsiones repentinas– Pero que no van acompañadas de actividad EEG – Y no siguen el patrón típico de las crisis g p pepilépticas conocidas

• Se informa de la presencia de pseudocrisis p pen un 15%‐50% de los casos

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TratamientoTRASTORNO DE CONVERSIÓN

Tratamiento• La resolución de los síntomas suele ser espontáneap

• A menudo favorecida por psicoterapia introspectiva o conductual

• Lo importante es una relación terapéutica cariñosa y a la vez autoritariaD i l í i i i• Decirles que sus síntomas son imaginarios empeora la evolución y el tratamiento

• La hipnosis los ansiolíticos y la relajación son• La hipnosis, los ansiolíticos, y la relajación son efectivos en ciertos casos

• Cuanto mas tiempo pasen en este estado mas

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p pdifícil es el tratamiento

SÍNDROMES DOLOROSOS

¿Cuáles son las características?

• El dolor siempre debe ser evaluado a partir de autoinformes – Porque no existen técnicas de medida directasq

• El paciente experimenta un dolor clínicamente significativo que provoca malestar y/o deterioro funcionalfuncional

• Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbación o

d l d lpersistencia del dolor• El dolor no es simulado ni forma parte de un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o

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trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o psicótico

Características


Características…

• Puede existir una enfermedad médica que interactúe o no con los factores psicológicos del trastorno por dolor C d lú iñ d l i l• Cuando se evalúa a niños con dolor, es esencial adoptar una perspectiva evolutivaL t di lí i t l b l• Los estudios clínicos muestran que el umbral doloroso se incrementa con la edad

• Antes de los 7 años los niños son más sensibles al• Antes de los 7 años los niños son más sensibles al dolor ocasionado por los procedimientos médicos que los más mayores

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que los más mayores

¿Cómo se evalúa?


¿Cómo se evalúa?• El proceso diagnóstico de los trastornos por dolor suele incluir la cuantificación del dolor del niñola cuantificación del dolor del niño

• Como no se dispone de medidas directas del dolor, se utilizan estrategias alternativas para evaluarlo

• Suelen ser de utilidad los indicadores de malestar tanto conductuales (movimientos corporales, expresión facial) como fisiológicos (frecuencia cardíaca respiración)fisiológicos (frecuencia cardíaca, respiración)

• Se ha de prestar atención a la presencia de depresión y ansiedad comórbida

• Los programas de rehabilitación combinan terapias conductuales y médicas

• Las ganancias e ternas p eden afectar a la eficacia del

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• Las ganancias externas pueden afectar a la eficacia del tratamiento

Evaluación


Evaluación…

• Las escalas basadas en la observación, – Cumplimentadas tanto por los padres como por los profesionalesConstituyen medidas fiables de malestar aparente– Constituyen medidas fiables de malestar aparente

• Las técnicas de escalaje directas– El niño debe escoger de entre varios, el dibujo de la caraEl niño debe escoger de entre varios, el dibujo de la cara que mejor describa cómo se sienten

– Permiten la evaluación y seguimiento sistemáticos del dolor en niños desde los 5 años de edaddolor en niños desde los 5 años de edad

• También se han adaptado varios cuestionarios que permiten cuantificar el dolor para niños a partir de

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p p pla edad escolar

Síndromes dolorososSíndromes dolorosos

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¿Q é f t i fl ?SÍNDROMES DOLOROSOS

¿Qué factores influyen?• Aunque la influencia de la familia sobre el trastorno porAunque la influencia de la familia sobre el trastorno por dolor no está bien documentada

• La intuición clínica sugiere que la discapacidad (reducción de la actividad) y las limitaciones (alteración del rol social) ) y ( )asociadas al dolor pueden agruparse en cierto tipo de familias

• Parece que los niños con dolor disponen de más miembros q pde la familia como "modelos de dolor" que los niños cuyo dolor estaba relacionado con una causa orgánica

• Los adolescentes que sufren síndromes dolorosos que q qprovocan absentismo escolar experimentan un mayor refuerzo maternal de la conducta de enfermo que los que, a pesar de tener dolor, siguen acudiendo a la escuela

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• La creencia de que el dolor "real" puede diferenciarse del "psicógeno" a partir de la respuesta al placebo es incierta

• Todos los tipos de dolor suelen responder a tal intervención

• Se ha demostrado que el placebo incrementa el nivel de opioides endógenosincrementa el nivel de opioides endógenos en sangre

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• Las evidencias de la importancia de los ófactores psicológicos incluyen:

– El inicio claramente vinculado a un t i i t it l t tacontecimiento vital estresante,

– La discapacidad o limitaciones desproporcionadas respecto al dolor expresadodesproporcionadas respecto al dolor expresado,

– Ganancias secundarias claras – Exacerbaciones predeciblemente ligadas aExacerbaciones predeciblemente ligadas a acontecimientos vitales estresantes

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DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

¿Cuáles son las características del DAR?

• Es una enfermedad pediátrica común y potencialmente discapacitante

• Aparece en el 10%‐30% de los niños y adolescentes

• Se define como la presencia de tres o más episodios de dolor – Durante un período superior a 3 meses– Lo suficientemente graves como para afectar las actividades cotidianas del niño

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actividades cotidianas del niño

Características…

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTECaracterísticas…

• Algunas de las causas del DAR etiquetado de «funcional» pueden ser«funcional» pueden ser – Un reflujo gastroesofágico– Gastritis– Dismotilidad del intestino delgado – Dificultades de absorción de carbohidratosL d d l l• Los estudios con adultos apuntan a que la hipersensibilidad visceral puede ser un componente del dolor abdominal funcionalcomponente del dolor abdominal funcional

• El DAR puede conllevar un incremento del absentismo escolar entre los pacientes en una

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proporción de 1 día de cada 10

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTECaracterísticas…

• Los niños con DAR presentan significativamente más quejas afectivas y somáticas

Características…

q j y– Y sus familias promueven las conductas de enfermo en mayor medida que las demás familias

• El DAR se origina en un modelo familiar deEl DAR se origina en un modelo familiar de conducta de enfermo– Que aparece en un clima de mayor tendencia a la expresividad de malestar emocional y físicoexpresividad de malestar emocional y físico

– Que se asocia a elevadas tasas de ansiedad y depresión tanto en los niños como en sus padres

E i t ú d í t d• Existe un mayor número de síntomas de somatización y de síndromes dolorosos en los familiares de los niños con DAR

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DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

• Los niños que se quejan de dolor de estómago a

Características…

q q j glos 4 años de edad parece que presentan una probabilidad tres veces mayor de presentar las mismas quejas tras 10 añosmismas quejas tras 10 años

• Los niños con DAR también presentan una mayor discapacidad funcional y un consumo sanitariodiscapacidad funcional y un consumo sanitario más elevado– Lo que lleva a la suposición de que el DAR puede ser un

l i d l d i ióprecusor evolutivo del trastorno de somatización

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DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA

Características…

• También puede aparecer en niños y adolescentes– Pese a ser más común en adultosS l t f ió ó i d l• Suele cursar con tumefacción crónica y dolorosa en una extremidad

• Descenso de la temperatura corporalDescenso de la temperatura corporal• Cianosis• Descenso de la capacidad de recuperación capilarDescenso de la capacidad de recuperación capilar • Limitación de la capacidad de funcionamiento

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DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA

• La fisiopatología de la DSR puede estar relacionada tanto con una alteración del sistema nervioso simpático como con una respuesta inflamatoria a una lesión

• Se han descrito mediadores psicológicos• Se han descrito mediadores psicológicos – Parece haber una asociación entre la DSR y los estresores psicosociales

• Es posible que las evidencias de "enganche parental" sean una consecuencia de los efectos del d l ó i b l f i i t f ilidolor crónico sobre el funcionamiento familiar más que un factor causal

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¿C ál í i ?

DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

¿Cuáles son sus características?• Se caracteriza por un espasmo de las cuerdas p pvocales que estrecha la glotis y que produce síntomas similares a los del asma agudo

• Los antecedentes más habituales suelen ser un asma resistente a tratamientos médicos muy agresivos– Entre los que se incluyen la prescripción de múltiples medicaciones inhaladas y esteroidesmúltiples medicaciones inhaladas y esteroides sistémicos

– Que han provocado hospitalizaciones repetidas e

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Que han provocado hospitalizaciones repetidas e incluso intubación

¿E é dif i d l ?


¿En qué se diferencia del asma?

• Por la ausencia de síntomas nocturnos • Por la localización de la respiración ruidosa en la parte superior del pecho y la garganta

• Valores gaseosos normales a pesar de síntomas extremos

• Una aducción significativa de las cuerdas vocales al examen con el laringoscopio

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• Suele consultarse a psiquiatras y psicólogos porque es habitual la sospecha de que los síntomas son facticios o producidos de forma intencionada – Ninguna de las dos alternativas es cierta en la DCV

• No suele encontrarse psicopatología clara en los pacientes con DCV o en sus familias, – Aunque los acontecimientos vitales estresantes

i l l ió dparecen ser importantes en la evolución de este trastornoL di i t l i fi

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– Las medicaciones contra el asma son ineficaces


Tratamiento

• La rehabilitación del lenguaje orientada a la g jreducción de la tensión de la musculatura laríngea extrínseca junto a otros g jtratamientos psicosociales suelen ser efectivos

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HipocondríaHipocondría

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Criterios diagnósticos

HIPOCONDRIA

Criterios diagnósticos• Preocupación persistente de la posibilidad de tener una o

á f d d á i imás enfermedades somáticas graves y progresivas, que se manifiestan por quejas somáticas persistentes o preocupaciones por su aspecto físicop p p p

• Sensaciones normales y frecuentes se valoran como excepcionales y molestas, centrando su atención sobre uno o dos órganos del cuerpoo dos órganos del cuerpo

• Presentan ansiedad y depresión intensas• Aparecen con anterioridad a los 50 añosAparecen con anterioridad a los 50 años• Evolución crónica, aunque con oscilaciones en la intensidad• Miedo a aparición de una o más enfermedades (nosofobia)

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p ( )• Menosprecian la derivación a salud mental

Criterios diagnósticosHIPOCONDRIA

…Criterios diagnósticos

• Pautas para diagnóstico:Pautas para diagnóstico:– Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave, aún cuando las exploraciones y exámenes repetidos sean totalmente normalessean totalmente normales

– Negativa insistente a aceptar las explicaciones y garantías reiteradas de diferentes médicos a que detrás de los síntomas no existe enfermedad algunaenfermedad alguna

• Incluye:– Hipocondría– Neurosis hipocondriaca– Nosofobia– Dismorfofobia (no delirante)

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Dismorfofobia (no delirante)– Trastorno corporal dismórfico

HIPOCONDRIA

Diagnóstico diferencial

• Diagnóstico diferencial:T d i ió ( i )– Trastorno de somatización (ver anterior proceso)

– Trastorno depresivo– Trastorno de ideas delirantes: Las creencias en el– Trastorno de ideas delirantes: Las creencias en el hipocondriaco no tienen la firmeza que en las psicosis

– Trastorno de pánico y trastornos de ansiedad: Los enfermos suelen tranquilizarse con explicaciones fisiopatológicas y no presentan la convicción de la presencia de una afección somática

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presencia de una afección somática

Hablamos deHIPOCONDRIA

Hablamos de…• Una preocupación y miedo persistentes a padecer una enfermedad graveuna enfermedad grave

• Este miedo está basado en la malinterpretación de uno o varios síntomas físicos

• Persiste a pesar de exploraciones y explicaciones médicas apropiadas

• Suele asociarse a insatisfacción con la atención• Suele asociarse a insatisfacción con la atención médica recibida y consultas repetidas a varios especialistas

• También existe un deterioro de la relaciones interpersonales

• Riesgo de complicaciones iatrogénicas debidas a la

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Riesgo de complicaciones iatrogénicas debidas a la realización de excesivos procedimientos diagnósticos

Hablamos de

HIPOCONDRIA

Hablamos de…

• Puede constituir un trastorno i d di t (hi d í i i )independiente (hipocondría primaria) o formar parte de otro trastorno psiquiátrico (hipocondría secundaria)(hipocondría secundaria)

• Poco se sabe sobre la presencia de hipocondría en niños y adolescenteshipocondría en niños y adolescentes

• Es un trastorno raramente observado en jóvenesjóvenes – Por el hecho de que los niños y adolescentes deben implicar a sus padres en la búsqueda de

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p p qconsulta médica

Hi d í TOCHIPOCONDRIA

Hipocondría y TOC

L hi d í l TOC t l i d i t• La hipocondría y el TOC comparten el miedo intenso e incapacitante a padecer una enfermedad

O a sufrir alguna lesión o a la contaminación– O a sufrir alguna lesión o a la contaminación• La prevalencia del TOC en pacientes hipocondríacos es cuatro veces superiores cuatro veces superior

• Los que padecen un TOC perciben sus miedos como algo anormalalgo anormal– Intentan suprimirlos y evitan explicar sus síntomas porque suelen provocarles vergüenza

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HIPOCONDRIA

¿Qué nos revela el trabajo con estos pacientes?pacientes?

• Una historia de múltiples síntomas médicos y tratamientosy tratamientos

• Las pruebas diagnósticas tienen resultados lnormales

• El examen físico no ayuda a identificar causas que expliquen los síntomas

• Los ttos pueden dar lugar a nuevos síntomas

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p g

TratamientoHIPOCONDRIA

Tratamiento• Los hipocondríacos se convierten en “doctor

h ” d tá ti f hshop” cuando no están satisfechos con su médico El f ó d l “d t h i ” d• El fenómeno del “doctor shopping” puede darse en respuesta a la falta de un diagnósticoOc rre a men do ante la irritabilidad inconsciente– Ocurre a menudo ante la irritabilidad inconsciente del médico por las quejas persistentes del pacientep

• Esta irritabilidad se puede convertir en una conducta de evitación del paciente

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p

TratamientoHIPOCONDRIA

…Tratamiento• Incluye una valoración cuidadosa de trastornos psiquiátricos comórbidostrastornos psiquiátricos comórbidos

• Es importante el tratamiento de la ansiedad y depresióny depresión – Que pueden empeorar los síntomas hipocondríacoshipocondríacos

• Pese a que la hipocondriasis y la somatización crónica son entidadessomatización crónica son entidades separadas y diferenciadas por la preocupación intensa del hipocondríaco, en

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p p pla práctica están en un contínuo

Trastorno Dismórfico Corporal

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¿Q é ?TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

¿Qué es?

• Se caracteriza por una preocupación por algún defecto• Se caracteriza por una preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico– Esto provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de la capacidad de funcionamientocapacidad de funcionamiento

• Es un trastorno que produce vergüenza y necesidad de ocultarlo en la persona que lo padece– Por esto no se detecta a menos que se pregunte directamente sobre sus síntomas

• Los padres consultan por los siguientes motivos:– Su hijo comprueba excesivamente su aspecto físico frente al espejo– Se acicala demasiado– Demanda una excesiva resolución de dudas sobre estas cuestiones

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TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

¿Qué es?

• Las personas con un TDC suelen someterse a pcostosas y potencialmente peligrosas operaciones de cirugía estética y tratamientos dermatológicos

• Hasta la fecha no se dispone de datos epidemiológicos sobre el TDC en niños y adolescentes

• Algunos datos sugieren que el TDC puede estar l i d l b i l irelacionado con el trastorno obsesivo‐compulsivo

y que la serotonina puede estar implicada en su fisiopatología

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fisiopatología

¿Cuál es el tratamiento de los trastornos somatomorfos?

• Los casos agudos y monosintomáticos se abordan con el objetivo realista de la completa recuperación

• Los trastornos crónicos, multisintomáticos o ,que invaden todos los ámbitos del funcionamiento son más abordables en base al tratamiento de los síntomas

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Tratamiento…

• Los pacientes somatizadores y sus familias se resisten activa o pasivamente a la derivación al psiquiatra – Suelen pensar y hablar en términos de enfermedad física problemas médicos y disfunciones somáticasfísica, problemas médicos y disfunciones somáticas

• Ha de ser un tratamiento coordinado• Debe desalentar un diagnóstico final y centrarse g yen reducir la disfunción

• Garantizar un solo examen médico adecuado • Y utilizar remedios benignos y que salven las apariencias como lociones, vitaminas, etc.

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Tratamiento…

• Es habitual que los pacientes somatizadores presenten otros trastornos psiquiátricospresenten otros trastornos psiquiátricos comórbidos

• El trastorno depresi o ma or el trastorno• El trastorno depresivo mayor, el trastorno de angustia y otros trastornos de ansiedad Q d l i i– Que responden a la psicoterapia y farmacoterapia prescritas a pesar de las complicaciones debidas a las somatizacionescomplicaciones debidas a las somatizaciones

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Tratamiento…

• Los fármacos coadyuvantes (medicación no l é i d i i l d l )analgésica que ayuda a mitigar el dolor)

están indicados – Cuando los narcóticos no son efectivos o producen efectos secundarios problemáticos

• Los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes y los estimulantes son fármacos coadyuvantes de eficacia demostrada

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Tratamiento…

• Son importantes las técnicas de modificación de conducta

• El refuerzo de las conductas de afrontamiento, es eficaz para reducir la ganancia secundaria

i d l l d fasociada al rol de enfermo – y para incrementar el cumplimiento de las prescripciones terapéuticasp p p

• Las técnicas de relajación y la hipnosis son útiles en el tratamiento de las cefaleas, la disfunción de l d l l d ólas cuerdas vocales, los trastornos de conversión y los síndromes dolorosos

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Tratamiento…

• La información a los pacientes siempre resulta de utilidadresulta de utilidad – Facilita la comprensión y adherencia al régimen terapéuticoterapéutico

– A partir de la clarificación de cuándo preocuparse por los síntomaspreocuparse por los síntomas

– Mejora la comunicación con los profesionales – Mediante técnicas de afrontamiento basadas enMediante técnicas de afrontamiento basadas en la solución de problemas

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Tratamiento…

• La terapia cognitivo‐conductual combinada con inhibidores selectivos de la recaptación pde serotonina ha demostrado ser efectiva con niños y adolescentes con TDC

• La terapia de apoyo, la terapia de grupo y la psicoterapia individual han sido aplicadas

é i i d lcon éxito en pacientes adultos con somatizacionesS d d t t l fi i d– Se carece de datos con respecto a la eficacia de estas estrategias en niños y adolescentes

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Tratamiento…

• La terapia familiar cognitivo‐conductual para el DAR ha mostrado elevadas tasas depara el DAR ha mostrado elevadas tasas de eliminación del dolor, menor número de recaídas y un mayor aumento de larecaídas y un mayor aumento de la capacidad funcional

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¿Qué es la simulación?¿Qué es la simulación?

• Se caracteriza por la producción intencionada de p psíntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos

N li l i i ili– No realizar el servicio militar – Evitar un trabajo– Obtener una compensación económica – Escapar de una condena criminal – Obtener drogas

• El síntoma suele ser complejo y/o vago• El síntoma suele ser complejo y/o vago• El paciente puede estar involucrado en algún juicio por lesión o accidente

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por lesión o accidente

Simulación…

• Existe discrepancia entre la presentación sintomática y el estado físico del paciente

• Existe pobre cooperación en la evaluación y pobre cumplimiento del tratamiento

• La presencia de una personalidad antisocial puede sugerir simulación en un paciente que presenta síntomas inexplicables con posibles ganancias externas

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• La motivación principal es una ganancia externa

Trastornos facticios o de simulación

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¿Qué es el trastorno facticio?• En estos trastornos, los factores externos pueden estar presentes pero juegan un rolpueden estar presentes pero juegan un rol menor en el refuerzo de los síntomas

• La motivación aparece al asumir el rol deLa motivación aparece al asumir el rol de enfermo

• Puede incluir la producción de quejasPuede incluir la producción de quejas subjetivas– Dolor de cabeza– Lesiones autoinflingidas– Exageración de condiciones médicas

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preexistentes

Trastorno facticio…

• El paciente suele dejarse llevar por una tendencia a mentir incontrolable y patológica

• Al preguntarles son sumamente vagas e inconsistentes pero les dan una narración extraordinariamente dramática

• A menudo tienen experiencias anteriores con médicos y un gran conocimiento de la ter i ología édicaterminología médica

• Son muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgésicos

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demandas de analgésicos


• Después de que una intensa exploración de sus principales molestias haya resultadosus principales molestias haya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de otros problemas físicos y producen más ysíntomas facticios

• Cuando se les confronta con la evidencia de sus síntomas facticios, bien los niegan, o abandonan rápidamente el hospital, incluso

d l i ió édien contra de la prescripción médica– Se van a buscar otro hospital o atención médica

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• La edad de aparición de este trastorno es la adolescencia o adultos jóvenes

• A veces se presentan sólo unos cuantos• A veces se presentan sólo unos cuantos episodios pero otras veces se d ll d l ó idesarrollan modelos crónicos

• En algunos casos son pacientes que g p qviajan por múltiples ciudades buscando hospitalizaciones

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hospitalizaciones

¿Qué es el Síndrome de Munchausen?

• Es una forma extrema, crónica y recurrenteEs una forma extrema, crónica y recurrente de trastorno facticio

• Vagan de sitio en sitio buscando centrosVagan de sitio en sitio buscando centros donde les repitan evaluaciones, tratamientos y hospitalizacionesy p

• A veces tienen confrontaciones y problemas con los equipos médicosq p

• No está claro como se puede abordar y prevenir este vagar por diferentes sitios

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p g p

Síndrome de Munchausen…

• También se ha descrito en niñosL d l í t l iñ• Los padres provocan los síntomas en los niños de la misma manera

• Denominado Síndrome de Munchausen por Poderes– Se puede considerar una forma de abuso– Se debe informar a las autoridades

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¿Cómo diferenciamos la simulación y el trastorno facticio de los trastornostrastorno facticio de los trastornos

somatomorfos?Simulación Trastorno

facticioTrastornos

somatomorfosMotivado por ganancias externas

Motivado por la asunción del rol de enfermo

Motivación interna, ganancia psíquica

Los síntomas se causan intencionalmente

Los síntomas vienen de una lesión autoinflingida

Involuntario, no intencional

g

Puede acompañarse de personalidad antisocial

Historia vaga y confusaCrónico

Puede ser resultado de un evento traumático pasado o presente

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antisocial Los pacientes van de hospital en hospital

pasado o presente

¿Cómo manejamos estos trastornos?

• En la presentación aguda realizamos unaEn la presentación aguda realizamos una valoración cuidadosa de los síntomas médicos hallazgos físicos y respuestasmédicos, hallazgos físicos y respuestas psicológicas asociadas

• La aproximación psicoeducacional a• La aproximación psicoeducacional a menudo es suficiente para que los síntomas remitanremitan– Información, certeza y explicación de probables causas

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causas

¿Cómo manejamos…?j

• Cuando los síntomas son persistentes y/o severos se han de realizar más evaluaciones médicas y unase han de realizar más evaluaciones médicas y una valoración psicosocial detallada

• Debemos identificar los factores sociales y• Debemos identificar los factores sociales y psicológicos principales

• Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser• Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser ambiguas y no valorables

• El plan de tratamiento requiere una negociaciónEl plan de tratamiento requiere una negociación con el paciente y poner límites a las pruebas, especialidades de referencia y tto injustificado

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¿Cómo manejamos…?

• Debemos evitar los modelos duales simplistas en que el diagnóstico es físico osimplistas en que el diagnóstico es físico o mental

• Se ha de realizar partiendo de la evaluaciónSe ha de realizar, partiendo de la evaluación médica, un modelo explicativo psicológico del proceso sintomáticop– Con palabras comprensibles y certera, sin ambigüedades

• El modelo puede explicar que la tensión se interrelaciona con los síntomas

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• Este modelo de tensión puede provocar que


Este modelo de tensión puede provocar que en algunos casos los pacientes no lo acepten

• Se ha de explicar que en este caso losSe ha de explicar que en este caso los síntomas se presentan como en una enfermedad médica

• Enfatizar que los tratamientos sugeridos son igual de reales que los de enfermedades g qmédicas– Pese a que difieren

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• Se ha de hacer una valoración cuidadosa de los trastornos comórbidos incluyendo:los trastornos comórbidos incluyendo:– Depresión– Ansiedad– Trastornos de personalidad– Psicosis

• Es de gran ayuda tener un único profesional o equipo de profesionales en el tratamiento q p pdel paciente crónico somatizador

• Se ha de ser honesto y claro en el tto

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y

¿Cómo podemos facilitar el pproceso?

• La consistencia y flexibilidad son importantes• Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas• Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas nuevas)

• Ofrecer una clara sensible y consistente• Ofrecer una clara, sensible y consistente explicación de hallazgos y recomendaciones

• Los pacientes a menudo necesitan oír• Los pacientes a menudo necesitan oír repetidamente lo que piensa el profesional, por qué lo piensa y por qué especifica o no un

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qué lo piensa, y por qué especifica o no un tratamiento

¿Cómo facilitar…?

• A medida que incrementa la ansiedad seA medida que incrementa la ansiedad, se requiere flexibilidad

• Las preocupaciones del paciente ayudan a• Las preocupaciones del paciente ayudan a dictar la evaluación y las decisiones del tratamiento proporcionan un sentido ytratamiento proporcionan un sentido y orientaciónS i i ió i• Se requiere una renegociación continua con el paciente

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• La flexibilidad garantiza el tratamiento de

¿Cómo facilitar…?

La flexibilidad garantiza el tratamiento de los posibles trastornos comórbidosLa inflexibilidad puede llevar a omitir– La inflexibilidad puede llevar a omitir diagnósticos comórbidos o enfermedades médicas que puedan aparecerq p p

• El ser consistente, estable y sin actitud de juzgar ayuda al paciente a sentirsejuzgar ayuda al paciente a sentirse comprendido, seguir con el tto y evitar el “doctor shopping”

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doctor shopping

¿Hay ttos específicos aplicables a las diferentes formas de trastornosdiferentes formas de trastornos

somatomorfos?

• Existen más similitudes que diferencias en el tratamiento de estos pacientesp

• La severidad y cronicidad de los síntomas son determinantes en la aproximaciónson determinantes en la aproximación inicial

• Existen no obstante ciertas variaciones• Existen no obstante, ciertas variaciones en función del tipo de trastorno somatomorfo

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somatomorfo

¿Qué debemos tener en cuenta con estos pacientes?

• Pueden provocar enojo por las quejas repetidas así p j p q j pcomo visitas repetidas a urgencias

• Parecen poner de manifiesto el fracaso del ftratamiento ante el profesional y su equipo

• Las demandas crónicas de medicaciones para los síntomas pueden hacer al profesional sentirsesíntomas pueden hacer al profesional sentirse utilizado

• Debe tenerse en cuenta que mientras la ganancia ebe te e se e cue ta que e t as a ga a c aexterna puede ser una motivación secundaria para algunos síntomas en algunos pacientes,

l t l f t l i i2007-2009

normalmente no es el factor causal primario

¿Cómo difieren los ttos del trastorno f l l ó ?facticio y la simulación?

• Muchas veces la aproximación es similarp• La diferencia principal está en reconocer en la simulación la ganancia externa del paciente

• La consistencia y claridad del profesional son claves para que el paciente entienda lo que se le recomiendarecomienda

• Muchos abandonan el tto porque no obtienen la ganancia externaga a c a e te a

• El paciente con trastorno facticio puede dejar el tto porque el profesional se niega a hacer más

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pruebas médicas

¿Qué comorbilidad tienen estos trastornos?

• Los trastornos psiquiátricos más comunmente p qasociados a estos son la depresión, la ansiedad y la psicosis

ó í• El diagnóstico depende de una historia clínica cuidadosa que valore los síntomas de cada uno de ellosellos

• Se debe escoger medicación adecuada para cada caso

• El tto de éstos mejora considerablemente el trastorno somatomorfo y además suele ser más f ti

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efectivo

TRASTORNOS DISOCIATIVOSTRASTORNOS DISOCIATIVOS

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é l di i ió ?¿Qué es la disociación?

• Es un mecanismo de defensa• Algunos elementos de la experiencia consciente se desconectan de los demás elementos de esta experiencia

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¿Qué son los trastornos disociativos?

• La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria , ,y la percepción del entorno. Esta alteración puede ser repentina o gradual, p p g ,transitoria o crónica

Fuente: DSM-

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IV

¿Qué son…?

• Se incluyen los siguientes trastornos• Se incluyen los siguientes trastornos:– Amnesia disociativa (amnesia psicógena)

d (f ó )– Fuga disociativa (fuga psicógena)– Trastorno de identidad disociativo (antes

lid d últi l )personalidad múltiple)– Trastorno de despersonalización

d f d k– Trastorno disociativo no especificadok

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AMNESIA DISOCIATIVA

Características

• Se caracteriza por la incapacidad para recordar información personal importante

• Generalmente de naturaleza traumática o estresante

• Y es demasiado amplia para explicarla por el olvido ordinario

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por el olvido ordinario

AMNESIA DISOCIATIVA

Síntomas asociados

• Síntomas depresivos• Despersonalización• Estados de trance• Analgesia• Regresión espontáneaRegresión espontánea

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AMNESIA DISOCIATIVA

Trastornos asociados

• Trastornos de conversión• Trastornos del humorTrastornos del humor• Trastornos de personalidad

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Diagnóstico DiferencialAMNESIA DISOCIATIVA

Diagnóstico DiferencialTrastorno amnésico debido a condición médica

Existe una condición médica que explica el trastorno

Amnesia por lesión cerebral A diferencia de la amnesia disociativa, suele afectar a la amnesia retrógrada (no anterógrada)

Trastornos epilépticos Anormalidades motoras y anormalidades en el EEGTrastornos epilépticos Anormalidades motoras y anormalidades en el EEG

Delirium y demencia Se da un amplio espectro de disfunción cerebral

Amnesia inducida por sustancias

Historia significativa de consumo de sustancias asociada a persistente pérdida de memoria

I i ió d bid Hi i i d é did dIntoxicación debida a sustancias

Historia reciente de uso severo con pérdida de memoria

Simulación Generalmente puntúan alto en las escalas estándar

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de hipnosis y en la capacidad disociativa

FUGA DISOCIATIVA

Características

• Se caracteriza por viajes inesperados o l d l h l drepentinos lejos del hogar o lugar de

trabajo• Acompañados de incapacidad para recordar el propio pasado

• De confusión acerca de la propia identidad

2007-2009• Asunción de otra identidad nueva

FUGA DISOCIATIVA

Síntomas asociados

• Depresión, disforiaP ü l bilid d• Pesar, vergüenza, culpabilidad

• Estrés psicológico• Conflicto• Impulsos suicidas y agresivosImpulsos suicidas y agresivos

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FUGA DISOCIATIVA

Trastornos asociados

T t d l h• Trastornos del humor• Trastorno por Estrés Postraumático• Trastornos por abuso de sustancias

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Diagnóstico DiferencialFUGA DISOCIATIVA

Diagnóstico DiferencialEfecto fisiológico directo de una enfermedad

Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno

médicaq p

Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados,comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG

Efectos fisiológicos de Historia significativa de abuso de sustanciasEfectos fisiológicos de una sustancia

Historia significativa de abuso de sustancias

Viaje en un episodio maníaco

Presenta ideas de grandiosidad y otros síntomas maníacosmaníaco síntomas maníacos

Comportamiento errático de la esquizofrenia

Signos y síntomas de esquizofrenia

Si l ió P d bi i i

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Simulación Presenta conducta bizarra sin ganancia secundaria

C í iTRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

S i l i d

Características

• Se caracteriza por la presencia de uno o más estados de identidad o personalidad

• Que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente

• Junto a una incapacidad para recordar información personal importante p p– Que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario

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TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Síntomas Asociados• Historia de abusos físicos o psíquicos en laHistoria de abusos físicos o psíquicos en la infancia

• Síntomas de Estrés Postraumático como• Síntomas de Estrés Postraumático como pesadillas, “flashbacks”A l• Automutilaciones

• Conducta agresiva o suicida

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Trastornos asociados• Trastornos del humorTrastornos del humor• Trastornos por abuso de sustancias

d l l ó• Trastornos de la alimentación• Trastornos del sueño• Trastornos sexuales y de la identidad sexual• Trastornos de personalidadTrastornos de personalidad

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Diagnóstico DiferencialTRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Diagnóstico DiferencialEfecto fisiológico Existe evidencia objetiva de una condición directo de una enfermedad médica

médica que explica el trastorno

Crisis parciales Presenta además aura, trastornos complejas motores, comportamientos estereotipados,

alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEGEEG

Efectos fisiológicos de una sustancia

Historia significativa de abuso de sustancias

Trastorno facticio Existe un comportamiento de búsqueda de ayuda o conducta dependiente

Si l ió G i d i b i

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Simulación Ganancia secundaria obvia

¿C ál l l i dTRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

¿Cuál es la prevalencia de este trastorno?

• Existe gran controversia entorno a este puntopunto

• Algunos creen que los profesionales de la salud mental son ahora conscientes delsalud mental son ahora conscientes del diagnóstico, por consiguiente, se reconocen casos no diagnosticados hasta ahora g

• Otros plantean que no es así, sino que ha aumentado el interés entorno a este

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trastorno y por ello se sobre diagnostica el trastorno

é fí ó


¿Por qué es tan difícil este diagnóstico?

• Muchos principiantes no preguntan por los• Muchos principiantes no preguntan por los síntomas de este trastorno

• Algunos pacientes no presentan sintomatología florida

• Muchos de ellos presentan clínica depresiva de moderada a severamoderada a severa

• Tampoco suelen hablar de sus dificultades para recordad o de su amnesia a no ser que se les

ti t t di t tcuestione este punto directamente– Y aún así en algunas ocasiones lo niegan por vergüenza

• Las diferentes personalidades pueden no estar

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p ppresentes en los estados iniciales del tratamiento

C ál i l í ?TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

¿Cuál es su etiología?• Es compleja y polémica, no existe evidencia empírica que la apoye

• Existen dos teorías para explicar esteExisten dos teorías para explicar este trastorno

• La tradicional afirma que su origen está en un• La tradicional afirma que su origen está en un trauma infantil crónico y severo (físico o sexual)sexual)– El niño disocia la experiencia de su conciencia para protegerse a sí mismo de los sentimientos

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para protegerse a sí mismo de los sentimientos intensos asociados al evento


Etiología…

• Otros autores proponen, en la línea del trauma, que el niño mantiene el vínculo con el

dperpetrador• El niño no puede controlar o escapar de la

it iósituación– Con los consecuentes sentimientos de impotencia e ineficaciaineficacia

• Ante esto se da la disociación, una parte de la conciencia del niño continua con el vínculo y la

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yotra no

ó f l


¿Cómo funciona la memoria en este trastorno?

• La memoria es corruptible y suele ser p yentendida en el contexto de la vida de la personap

• La memoria traumática, con un gran componente sensitivo y emocional puede sercomponente sensitivo y emocional, puede ser exacta e intensaPero el paciente no puede transmitirla en– Pero el paciente no puede transmitirla en palabras

– Por ello las terapias tradicionales no suelen ser

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Por ello las terapias tradicionales no suelen ser efectivas

¿Qué factores se asocian a la amnesiaTRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

¿Qué factores se asocian a la amnesia traumática?

• Edad a la que se padece el trauma• Severidad del trauma y duración• Vulnerabilidad preexistente • Lesión física• De acuerdo con los estudios de abusos sexuales en niños:Un 25 30% tienen amnesia total del suceso/s– Un 25‐30% tienen amnesia total del suceso/s

– Un 35‐40% recuerdan alguna cosa del suceso/sUn 30 40% afirman que siempre recuerdan el

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– Un 30‐40% afirman que siempre recuerdan el abuso

¿C ál l bj ti d lTRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento en este trastorno?

• El tratamiento se establece en tres fases: inicial media y a largo plazoinicial, media y a largo plazo

• Los objetivos de la fase inicial incluyen:A d l i t j l t id d– Ayudar al paciente a mejorar el auto‐cuidado

– Proporcionar seguridad y reducir las conductas e ideación suicida así como las conductasideación suicida así como las conductas autolesivas

– Reducir los síntomas de estrés postraumático,

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p ,ansiedad y depresión


Objetivos…

– Educar e informar al paciente de su trastorno y la p ynecesidad de tratamiento

• Informar de cómo el trauma ejerce un rol central en su sintomatología y disfunciónsintomatología y disfunción

– Ayudar al paciente a reconocer que es una persona con diferentes aspectos en sí misma, y no p p , ydiferentes personas o personalidades

– Mejorar el funcionamiento en su vida diaria– Enseñar y ayudar en la práctica de mecanismos de funcionamiento para el manejo del TEP y síntomas disociativos

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síntomas disociativos


Objetivos…– Ayudar en el aumento de relaciones y de y ysistemas de apoyo

– Identificar las áreas alteradas: sus roles, puntos f t débil id d A d lfuertes y débiles, necesidades… Ayudar al paciente a tomar conciencia de ellos

– Insistir al paciente que es el responsable de– Insistir al paciente que es el responsable de todas sus conductas durante todo el tiempo

– Ayudar al paciente a comprender que todos “los y p p qotros” son partes de sí mismo, que debe conocer las necesidades de cada uno, también de “los malos”

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malos


Objetivos…

• Estos objetivos requieren el uso de técnicasEstos objetivos requieren el uso de técnicas cognitivo‐conductuales

• Descubrir las memorias traumáticas reprimidas, los procesos traumáticos, las pesadillas… es muy productivo en este estadio

• Y usualmente requiere de una profunda regresión y• Y usualmente requiere de una profunda regresión y disfunción

• Esta fase puede requerir de meses a añosEsta fase puede requerir de meses a años• Algunos pacientes se pueden sentir satisfechos con este nivel de mejora o sentirse incapaces de

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continuar


Objetivos…

• Los objetivos a medio plazo incluyen:j p y– Hablar sobre el/los trauma/s si el paciente está capacitado

– Entender el significado de lo que pasó y corregir las distorsiones cognitivas es más importante que el recuerdo y veracidad de la memoria en sírecuerdo y veracidad de la memoria en sí

– El paciente necesita construir e integrar la memoria con los sentimientos asociadoscon los sentimientos asociados

– Ha de comprender que pasó hace tiempo y no ahora– Entender que no es el culpable y que el trauma no

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q p y qdestruyó su autoconcepto


Objetivos…

– Usar técnicas no verbales si el paciente no puede hablar sobre sus experiencias traumáticas

• Incluyen movimientos oculares, desensibilización y reestructuración, terapias somáticas y descondicionarreestructuración, terapias somáticas y descondicionar los sentimientos asociados al trauma

– Sólo a través del control del trauma y los i i i d l i dsentimientos asociados el paciente puede

disminuir la intensidad del miedo y el dolor– El terapeuta ayudará entonces al paciente a– El terapeuta ayudará entonces al paciente a encontrar palabras que describan la experiencia y a dar el significado a las mismas

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Obj ti


– Mantener una relación terapéutica segura y confiada es lo más importante para que el paciente pueda trabajar y

Objetivos…

más importante para que el paciente pueda trabajar y controlar estos recuerdos

– Reelaborar la comprensión de sus percepciones y distorsiones sobre sí mismo y el mundo

– Integrar todas las personalidades • Alg nos pacientes consig en integrarlas todas en na otros• Algunos pacientes consiguen integrarlas todas en una, otros reducen el número y aprenden a tenerlas coordinadas

• El tratamiento durante esta fase es extremadamente complejo y debe realizarlo un terapeuta experimentado

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• Esta fase suele durar entre 1 y 3 años

Obj tiTRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Los objetivos a largo plazo incluyen:C t d í i b d tit d

Objetivos…

Crear un nuevo concepto de sí mismo, basado en sus aptitudes y debilidadesPerdonar y “permitir” su pasadoHacer y mantener relaciones saludablesHacer y mantener relaciones saludablesAcabar la terapia y superar la “pérdida” del terapeuta

Al finalizar la terapia el paciente no debe seguir fijado a las memorias y sentimientos del pasadoDebe estar preparado para asumir sus preocupaciones y sus síntomas, y centrarse en los cambios y desafíos del mundo externo

2007-2009

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN

Características

• Se caracteriza por una sensación

Características

Se caracteriza por una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentalesdistanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo

• Junto a la conservación del sentido de la• Junto a la conservación del sentido de la realidad

2007-2009

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN

Características

S i l difi t t l• Se incluye para codificar trastornos en los que la característica predominante es un í t di i ti l lsíntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnóstico de un t t di i ti ífitrastorno disociativo específico

2007-2009

master en paidopsiquiatria - psicología · síntomas sensoriales: anestesia, parestesia,

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