materi pmtct (dr. dewi)

1

PMTCT &Penatalaksanaan Obstetri untuk Ibu Hamil dengan

HIV

Dr. NI KADE DEWI SANGAWATI,Sp.A

3

Dampak HIV pada ibu dan anak

ANAK – Gangguan tumbuh kembang– Kematian meningkat – Penyakit seumur hidup, isu kepatuhan berobat– Stigma sosial– Yatim piatu

IBU– Stigma sosial– Kematian meningkat

4Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Binkesmas, Depkes 44

0

10

20

30

40

50

60

'<1 '1-4 '5-14 '15-19 '20'29 '30-39 '40-49 '50-59 '> 60 ?

2006

2007

2008

Persentase Kumulatif Kelompok Umur Kasus AIDS

Usia Reproduksi

Risiko melahirkan bayi dengan HIVRisiko melahirkan bayi dengan HIV

Beban biaya hidup lebih besarBeban biaya hidup lebih besar

Usia Produktif/ Bekerja

Risiko berkurangnya kemampuan Risiko berkurangnya kemampuan SDM untuk bekerja/ produktifSDM untuk bekerja/ produktif

Berkurangnya kemampuan produksiBerkurangnya kemampuan produksi

Berkurangnya daya saing bangsa dalam pembangunan globalBerkurangnya daya saing bangsa dalam pembangunan global

Sumber: Ditjen PP&PL, Depkes RI, Laporan Triwulan ISumber: Ditjen PP&PL, Depkes RI, Laporan Triwulan IV V 2008 (s/d 31 2008 (s/d 31 DesemberDesember 2008). 2008).

5

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82 Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

Semua tanpa ASI 15-25 %

Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln 25-30 %Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln 30-45 %

Masa kehamilan

Selama persalina

n

4%4% 12%12%

Post partum melalui ASI

1%1%

0-14 mg 14-36 mg36 mg-kelahira

n

Persalinan

8%8% 7%7%

0-6 bln 6-24 bln

3%3%

WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAKDARI IBU KE ANAK

6

Risiko penularan HIV dari ibu ke Risiko penularan HIV dari ibu ke bayi tanpa intervensi PMTCTbayi tanpa intervensi PMTCT

Periode transmisiPeriode transmisi RisikoRisiko•Kehamilan 5 - 10 %•Persalinan 10 - 20 %•Menyusui 10 - 15 %

TotalTotal 2525 -- 45 %45 %

Risiko tertinggi

7

Faktor yang mempengaruhi transmisi Faktor yang mempengaruhi transmisi HIV dari ibu ke bayiHIV dari ibu ke bayiFaktor Maternal Faktor Maternal

Kadar HIV-1 RNA (viral load)Kadar HIV-1 RNA (viral load) Kadar CD4 lymphocyte Kadar CD4 lymphocyte Infeksi lain, Hepatitis C, CMV, Bacterial VaginosisInfeksi lain, Hepatitis C, CMV, Bacterial Vaginosis Narkoba Narkoba Tidak mendapat ARVselama kehamilanTidak mendapat ARVselama kehamilan

Faktor ObstetrikFaktor Obstetrik KPPKPP Persalinan pervaginam Persalinan pervaginam Prosedur invasifProsedur invasif

Faktor bayi Faktor bayi PrematuritasPrematuritas

8

Faktor Maternal viral Faktor Maternal viral loadload

Merupakan faktor Merupakan faktor terpentingterpenting

Terjadi terutama pada Terjadi terutama pada awal infeksi dan pada awal infeksi dan pada fase AIDSfase AIDS

Risiko tertinggi terjadi Risiko tertinggi terjadi ketikaketika– Terinfeksi sewaktu Terinfeksi sewaktu

hamil tua/menyusuihamil tua/menyusui– Wanita hamil dgn Wanita hamil dgn

gejala AIDSgejala AIDS

9

Kadar HIV ibu menjelang persalinan dan risiko Kadar HIV ibu menjelang persalinan dan risiko transmisitransmisi

Women & Infants Transmission Study (WITS)Women & Infants Transmission Study (WITS)

0

5

1015

20

25

3035

40

45

<1000 1000-10.000

10001-50000

50001-100000

>100000

kadar HIV

per

sen

tase

pen

ula

ran

10

High viral load at delivery increases risk of vertical transmission

Garcia , NEJM 1999

Mean viral load of transmitters: 30,000 copies/ml (HIV-1 RNA)Mean viral load of non-transmitters: 10,000 copies/ml (HIV-1 RNA)

11

Strategi Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Ke Bayi dan

Kegiatan Pendukungnya

Cegah Penularan HIV

HIV Positif HIV Negatif

Cegah Kehamilan

Hamil Tidak Hamil

Perempuan Hamil HIV (+) Cegah Penularan ke Bayi

Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif

Perempuan Post Partum- Dukungan Psikologis,

Sosial & Perawatan

HIV Positif

- Penyuluhan HIV/AIDS ;

- Pelatihan Perubahan

Perilaku ;

- Penyebarluasan Materi

Cetak tentang

Pencegahan HIV ;

- Layanan VCT; dll.

- Konseling;

- Sarana Kontrasepsi

- Pemberian ARV;

- Konseling Kesehatan

Ibu Hamil

- Konseling Pemberian

Makanan Bayi ;

- Persalinan yang Aman

- Pengobatan ARV;

- Pengobatan Infeksi

Oportunistik;

- Bantuan Pemeriksaan

Kesehatan;

- Layanan Support Group

- Perawatan Anak,

Imunisasi;

- Bantuan Finansial; dll

Perempuan Usia Reproduktif

Perempuan HIV Positif


Modul 9, Halaman 12

Kegiatan KomprehensifKegiatan Komprehensif

1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduksi

WHO

2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada ibu dengan HIV

3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya

4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi & keluarganya

11 22 33

44

Mazami Enterprise © 2009


Modul 9, Halaman 13

1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduksi

AA bstinencebstinence

BB e Faithfule Faithful

CC ondomondom

DD rug Norug No

AA bsen seksbsen seks

BB ersikap saling setiaersikap saling setia

CC egah dengan kondomegah dengan kondom

DD ilarang menggunakan napzailarang menggunakan napza

Kegiatan Pencegahan Primer kepada Kegiatan Pencegahan Primer kepada PUS sebelum terjadinya infeksiPUS sebelum terjadinya infeksi

•Penyebar luasan Informasi•Penyuluhan berkelompok•Konseling•Mobilisasi masyarakat•Layanan bersahabat untuk priaLayanan bersahabat untuk pria 11



Modul 9, Halaman 14

2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada Ibu dengan HIV

Pilihan kontrasepsi dan alasannyaPilihan kontrasepsi dan alasannya• Suntik & ImplanSuntik & Implan Bukan kontraindikasi

• Vasektomi & TubektomiVasektomi & Tubektomi Bila tidak ingin anak lagi

• Spons & DiafragmaSpons & Diafragma Kurang efektif

• AKDRAKDR Tidak dianjurkan, risiko perdarahan

• KondomKondom Pilihan utamaPilihan utama, karena Dual Protection

11 22

Karena adanya risiko MTCT, maka pada dasarnya Odha perempuan Karena adanya risiko MTCT, maka pada dasarnya Odha perempuan tidak dianjurkan untuk hamiltidak dianjurkan untuk hamil



Modul 9, Halaman 15

3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari Ibu hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya

• Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif• Layanan konseling dan tes HIV secara sukarela (VCT)• Pemberian obat antiretrovirus (ARV)• Konseling tentang HIV dan makanan bayi, serta

pemberian makanan bayi• Persalinan yang aman.

Merupakan inti dari PMTCT, intervensi berupa:Merupakan inti dari PMTCT, intervensi berupa:

11 22 33


19

Situasi Klinis - Rekomendasi Pengobatan (Rejimen untuk Ibu)

1. ODHA dengan indikasi ART dan kemungkinan hamil atau sedang hamil• AZT + 3TC + NVP ATAU TDF + 3TC (or FTC) + NVP• Hindari EFV pada trimester pertama • AZT + 3TC + EVF* ATAU TDF + 3TC(or FTC) + EVF*

2. ODHA sedang menggunakan ART dan kemudian hamil• Lanjutkan rejimen (jika sebelumnya menggunakan EFV maka pertimbangkan

untuk diganti dengan NVP atau golongan PI)

3. ODHA hamil dan belum ada indikasi ART• ARV mulai pada minggu ke 14 kehamilan• Rejimen sesuai dengan point 1

20

4. ODHA hamil yang diketahui statusnya sebelum usia kehamilan 14 minggu dengan indikasi ART• Bila ada indikasi kuat untuk segera diberikan ARV maka pemberian ARV dapat segera

dimulai (manfaat terapi ARV dini lebih baik dibandingkan risiko terhadap janinnya)• tetapi bila dimungkinkan ditunda maka sebaiknya dimulai pada usia kehamilan 14

minggu• Rejimen sesuai dengan point 1

5. ODHA hamil yang diketahui statusnya setelah usia kehamilan 14 minggu• Pemberian ARV dapat segera dimulai• Rejimen sesuai dengan point 1


21

6. ODHA hamil dengan tuberkulosis aktif• OAT yg sesuai tetap diberikan• Rejimen untuk ibu

• Bila pengobatan mulai trimester II dan III : AZT + 3TC + EFV

7. Bumil dalam masa persalinan dan tidak diketahui status HIV• Tawarkan testing • Jika hasil tes positif maka dapat diberikan ARV = Rejimen pada point 1



Modul 9, Halaman 22

4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi & keluarganya

• Kepatuhan minum ARV• Biaya untuk pemeriksaan laboratorium setiap 3 bulan• Biaya untuk memperoleh ARV

Isu yang mungkin dihadapi oleh ibu dengan HIV:Isu yang mungkin dihadapi oleh ibu dengan HIV:

• Menjadi yatim-piatu lebih dini• Biaya pemeliharaan kesehatan lebih besar daripada bayi

normal

Isu yang mungkin dihadapi oleh anak:Isu yang mungkin dihadapi oleh anak:

11 22 33

44Mazami Enterprise © 2009


Indikator keberhasilanIndikator keberhasilan

Peningkatan cakupan pelayanan antenatal

Peningkatan kualitas pelayanan antenatal

Tercapainya K1 & K4 sesuai kesepakatan Target Hitung Mundur Tujuan Pembangunan Milenium/ Countdown for MDG

Terlaksananya ANC terintegrasi

Indikator spesifik untuk masing-masing program

24

Kondisi ibu baikTidak terjadi penularan

Ke BayiKe Tim PenolongKe Pasien lainnya

Tindakan efektif dan efisien

Tujuan Penatalaksanaan ObstetriTujuan Penatalaksanaan Obstetri

Persalinan yang amanPersalinan yang aman

25

Perawatan AntenatalPerawatan Antenatal• Perawatan antenatal bagi wanita yang

terinfeksi HIV mencakup layanan dasar yang disarankan untuk semua wanita hamil

• Menentukan status HIV wanita merupakan langkah pertama dalam menyediakan pengobatan, perawatan dan penyediaan layanan dukungan yang tepat, termasuk akses atas terapi antiretroviral saat dibutuhkan

• Perawatan antenatal bagi wanita yang terinfeksi HIV mencakup layanan dasar yang disarankan untuk semua wanita hamil

• Menentukan status HIV wanita merupakan langkah pertama dalam menyediakan pengobatan, perawatan dan penyediaan layanan dukungan yang tepat, termasuk akses atas terapi antiretroviral saat dibutuhkan

26Modul 4, Halaman 26

Risiko penularan masa persalinan

Risiko penularan masa persalinanHis tekanan pada plasenta meningkat

Terjadi sedikit pencampuran antara darah ibu dengan darah bayi

Lebih sering terjadi jika plasenta meradang/ terinfeksi

Bayi terpapar darah dan lendir serviks pada saat melewati jalan lahir

Bayi kemungkinan terinfeksi karena menelan darah dan lendir serviks pada saat resusitasi

His tekanan pada plasenta meningkat

Terjadi sedikit pencampuran antara darah ibu dengan darah bayi

Lebih sering terjadi jika plasenta meradang/ terinfeksi

Bayi terpapar darah dan lendir serviks pada saat melewati jalan lahir

Bayi kemungkinan terinfeksi karena menelan darah dan lendir serviks pada saat resusitasi

27

Penatalaksanaan AntenatalPenatalaksanaan AntenatalPenatalaksanaan AntenatalPenatalaksanaan Antenatal

Kurangi kadar virus (Viral Load)Kurangi kadar virus (Viral Load)

Pelihara kesehatan secara umumPelihara kesehatan secara umum

Deteksi dini dan terapi faktor penyulitDeteksi dini dan terapi faktor penyulitMinum ARV profilaksis secara teraturMinum ARV profilaksis secara teratur

Pola hidup sehat (diit seimbang, tidak merokok, tidak minum alkohol, olahraga teratur, istirahat cukup)

Minum roboransia

Pola hidup sehat (diit seimbang, tidak merokok, tidak minum alkohol, olahraga teratur, istirahat cukup)

Minum roboransia

Infeksi Menular Seksual, Malaria, TuberkulosisInfeksi Menular Seksual, Malaria, Tuberkulosis

Asuhan Antenatal seperti biasanyaAsuhan Antenatal seperti biasanya

Minum ARV profilaksis secara teraturMinum ARV profilaksis secara teratur

28

Penatalaksanaan Antenatal Penatalaksanaan Antenatal Penatalaksanaan Antenatal Penatalaksanaan Antenatal Hindari penularan ke pasanganHindari penularan ke pasangan

Konseling persiapan persalinanKonseling persiapan persalinan

Perilaku seksual sehat, setia pada pasangan

Selalu menggunakan kondom

Periksa status serologis HIV pasangan seksual

Perilaku seksual sehat, setia pada pasangan

Selalu menggunakan kondom

Periksa status serologis HIV pasangan seksual

Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan dan keluarga mengenai manfaat dan risiko persalinan pervaginam dan persalinan dengan seksio sesarea berencana

Cara persalinan: Seksio sesarea/ pervaginam

Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan dan keluarga mengenai manfaat dan risiko persalinan pervaginam dan persalinan dengan seksio sesarea berencana

Cara persalinan: Seksio sesarea/ pervaginam


Penatalaksanaan AntenatalPenatalaksanaan AntenatalKonseling pemberian makanan bayiKonseling pemberian makanan bayi

Konseling persiapan persalinanKonseling persiapan persalinan

Konseling pemberian makanan bayiKonseling pemberian makanan bayi

Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan dan keluarga mengenai manfaat dan risiko pemberian ASI Eksklusif dan Susu Formula Eksklusif

Perlu diberikan dukungan terhadap ibu mengenai keputusan terhadap pilihan pemberian makanan bayi.

Apabila pilihan adalah ASI Eksklusif maka dijelaskan mengenai manajemen laktasi.

Apabila pilihan adalah Susu Formula Eksklusif maka dijelaskan mengenai syarat AFASS dan cara mencapainya.

Perlu dilakukan konseling kepada ibu, pasangan dan keluarga mengenai manfaat dan risiko pemberian ASI Eksklusif dan Susu Formula Eksklusif

Perlu diberikan dukungan terhadap ibu mengenai keputusan terhadap pilihan pemberian makanan bayi.

Apabila pilihan adalah ASI Eksklusif maka dijelaskan mengenai manajemen laktasi.

Apabila pilihan adalah Susu Formula Eksklusif maka dijelaskan mengenai syarat AFASS dan cara mencapainya.


Penatalaksanaan PersalinanPenatalaksanaan PersalinanUntuk mencegah terjadinya penularan HIV ke

janin / bayi, perlu diperhatikan :1. Turunkan VL serendah-rendahnya1. Turunkan VL serendah-rendahnya

- Deteksi dini- Deteksi dini- ARV- ARV- Hidup normal- Hidup normal

2. Rute kelahiran tergantung:2. Rute kelahiran tergantung:- Viral Load / Status ARV- Viral Load / Status ARV- Kesiapan RS: Universal Precaution, SDM, Sarana - Kesiapan RS: Universal Precaution, SDM, Sarana medis dan non medismedis dan non medis- Status Obstetri- Status Obstetri

Untuk mencegah terjadinya penularan HIV ke janin / bayi, perlu diperhatikan :

1. Turunkan VL serendah-rendahnya1. Turunkan VL serendah-rendahnya- Deteksi dini- Deteksi dini- ARV- ARV- Hidup normal- Hidup normal

2. Rute kelahiran tergantung:2. Rute kelahiran tergantung:- Viral Load / Status ARV- Viral Load / Status ARV- Kesiapan RS: Universal Precaution, SDM, Sarana - Kesiapan RS: Universal Precaution, SDM, Sarana medis dan non medismedis dan non medis- Status Obstetri- Status Obstetri

31Modul 4, Halaman 31Mazami Enterprise © 2009

Kewaspadaan universal standarDilakukan pada SEMUA penatalaksanaan persalinan

Penatalaksanaan Penatalaksanaan PersalinanPersalinan

Prinsip kewaspadaan universalCuci tangan

Penggunaan alat pelindung diri (topi, kacamata, masker, apron, sarung tangan, sepatu) untuk mencegah transmisi HIV melalui cairan

Penanganan alat medis tajam, baik dalam penggunaan, serah terima, penyimpanan maupun pembuangan sebagai limbah medis

Penerapan budaya aman dalam kamar operasi dan kamar bersalin


Seksio sesarea elektifMerupakan cara persalinan yang memiliki risiko transmisi terkecil

Akan mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66%

Persalinan pervaginamRisiko penularan meningkat apabila terjadi Proses Persalinan (inpartu) dan Ketuban Pecah Dini

Bila terjadi KPD 4 jam atau lebih, dianjurkan persalinan pervaginam

Penatalaksanaan Penatalaksanaan PersalinanPersalinan

33

Cara PersalinanCara Persalinan

• Perlu dilakukan konseling kepada ibu dan pasangan mengenai manfaat dan risiko persalinan pervaginam dan persalinan seksio sesarea elektif

VS

34

• Syarat persalinan pervaginam:- Persetujuan tindakan medis dan informasi yang sejelas-

jelasnya (informed consent)- Minum ARV teratur dan/atau- VL tidak terdeteksi

• Dianjurkan melakukan pemeriksaan viral load padausia kehamilan > 36 minggu

• Syarat persalinan pervaginam:- Persetujuan tindakan medis dan informasi yang sejelas-

jelasnya (informed consent)- Minum ARV teratur dan/atau- VL tidak terdeteksi

• Dianjurkan melakukan pemeriksaan viral load padausia kehamilan > 36 minggu

35

Pilihan metode persalinan

36

SC elektif menurunkan risiko transmisi vertikal

• hingga 50% pada wanita terinfeksi HIV tanpa ARV

• hingga 87% pada wanita terinfeksi HIV dengan ARV

Read JS. Preventing mother to child transmission of HIV: the role of cesarean section. Sex Transm Inf 2000;76;231-232

37

• Kewaspadaan standar (misalnya cuci tangan dan pemakaian alat perlindungan diri) perlu dilakukan pada semua tindakan obstetri.

• Pada dasarnya persalinan Odha dapat dilakukan di semua fasilitas kesehatan.

Cara PersalinanCara Persalinan


Perawatan nifas umumPemeriksaan tanda vital, involusi uterus

Higiene genitalia dan payudara

Nutrisi cukup, istirahat cukup

Perawatan nifas khususPastikan ibu telah menentukan pilihan pemberian makanan untuk bayi

Supresi laktasi apabila ibu memilih untuk tidak menyusui

Penatalaksanaan Penatalaksanaan PascanatalPascanatal 11//22


Perawatan berkelanjutan pasca nifasHasil pemeriksaan/tes HIV pada bayi diinformasikan kepada dokter spesialis obsgin yang merawat ibu, sebagai bagian penilaian keberhasilan penerapan PMTCT dalam institusi kesehatan, serta memperkuat kinerja Tim PMTCT

Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (CST) lanjutan bagi ODHA, termasuk penatalaksanaan infeksi oportunistik

Pemeriksaan ginekologi rutin, Inspeksi Visual Asam asetat (IVA) dan Pap smir (bila memungkinkan)

Penatalaksanaan Penatalaksanaan PascanatalPascanatal 22//22


RingkasanRingkasanSemua ibu hamil harus ditawarkan pemeriksaaan HIV

Masa persalinan mempunyai risiko tertinggi dalam penularan HIV dari Ibu ke Bayi dibanding masa kehamilan dan nifasPada perempuan hamil dengan HIV positiv pemberian ARV penting untuk mencegah tranmisi infeksi ke bayiPada dasarnya persalinan ibu dengan HIV dapat dilaksanakan di semua fasilitas kesehatan, dengan menerapkan kewaspadaan universal standar

Kondom tetap merupakan proteksi untuk pencegahan infeksi

41

pmtct di klinik Mawarpmtct di klinik MawarBudi EnochBudi EnochJuni 2011Juni 2011

materi pmtct (dr. dewi)

Documents