2/22/17

1

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG( hand, foot and mouth disease-HFMD)

Th.BS. Nguyễn Thị Thu Ba(1t)

MỤC TIÊU

1.Nêu được dịch tễ học và cách phòng bệnh .

2.trình bày được đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng và phânđộ của bệnh.

3.Nêu được cách phân tuyến điều trị, tiêu chuẩn xuất viện.

4.Nắm được các nguyên tắc điều trị bệnh tay chân miệng .

l I. CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ:l Bệnh lây từ người sang người ,dễ tạo thành dịch, tác nhân là

coxsackie virus A16 (A6, A10) và Enterovirus 71( Có 3 genotype A,B,C ) gặp trong các vụ dịch, Việt Nam gặp C1,C4,C5.VR khó bị diệt khi ra môi trường tự nhiên, tồn tại rất lâu trong phân.

l Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc l Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa. Nguồn lây chính từ

nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh .l Bệnh TCM rải rác quanh năm, Các tỉnh phía Nam,tăng cao vào

hai thời điểm tháng 3 - tháng 5 và tháng 9-tháng 12 hàng năm.l Bệnh thường gặp ở trẻ< 5 tuổi, tập trung ở nhóm tuổi<3 tuổi. l Các yếu tố sinh hoạt tập thể tại nhà trẻ, mẫu giáo là các yếu tố

nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát.l -Bệnh TCM ở thế giới:1997 ở Malaysia,1998 ở Đài Loan, 2000 ở Singapor…

l -Bệnh tại Việt Nam: 2003 tại TPHCM phát hiện viêm não có kèm tổn thương TCM, 2005 được báo cáo y văn thế giới.

l II.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG;l A.Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày, chưa có dấu hiệu lâm sàng.l B.Giai đoạn khởi phát 1-2 ngày :sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu

chảy vài lần trong ngày.l C.Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 – 10 ngày :l Loét miệng: Sau sốt 1-2 ngày, chấm hồng ban trong vòng 24 giờ đầu tiến

triển thành mụn nước D=2-4 mm, cuối cùng thành loét trung tâm gây đau, chảy nước miếng, ăn uống kém, vị trí niêm mạc phần sau khoang miệng, các nếp hầu họng, lưỡi gà,cột trước amidan, khẩu cái mềm , đôi khi ở cả niêm mạc má và lưỡi; các vết loét có thể kéo dài hàng tuần lễ.

l Phát ban dạng sẩn mụn nước: ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; đùi, khuỷu tay tồn tại trong thời gian ngắn (< 7 ngày) sau đó để lại vết thâm . Đôi khi dạng dát sẩn không có mụn nước; D= 2-10 mm hình tròn hay bầu dục, nổi cộm hoặc ẩn dưới da, trên nền hồng ban, không đau, các tổn thương da tự hết trong vòng 1 tuần, mụn nước khô sẽ để lại vết thâm da, không loét. Ban trong nhiễm CVA16 có dạng mụn nước lớn , EV71 có hồng ban dạng chấm hay dạng sẩn.

l Sốt nhẹ 2-4 ngày ( ± 7 ngày) do CVA16; nhiễm EV71 sốt cao >39ºC và sốt >3 ngày.

l Nôn, tiêu chảy ± ho.l Trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng (Nhiễm EV71)l Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ N2-N5.l D.Giai đoạn lui bệnh:

Từ 3 – 5 ngày sau, hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng

l *.Các thể lâm sàngl - Thể tối cấp:

l Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng

nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê

co giật dẫn đến tử vong trong vòng 48 giờ.

l Thể cấp tính |:

l với bốn giai đoạn điển hình như trên

l Thể không điển hình:

l Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc

chỉ có loét miệng hoặc có triệu chứng thần

kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và

loét miệng

III.Cận lâm sàng:A.Các xét nghiệm cơ bản:

+Công thức máu:Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường,BC tăng >16.000/mm³ thường liên

quan đến biến chứng.+Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện)

trong giới hạn bình thường (<10mg/l)

2/22/17

2

.B.Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứngĐường huyết, điện giải đồ, X quang phổi

Khí máu khi có suy hô hấpTroponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ³ 150 lần/ phút, nghi ngờ

viêm cơ tim hoặc sốcDịch não tuỷ:

+ Chỉ định chọc dò tuỷ sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ VMNM.

+ Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng nhẹ, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ bạch cầu đơn nhân.

Trong giai đoạn sớm có thể tăng bạch cầu từ 100-1000 bạch cầu / mm3, với tỉ lệ đa nhân chiếm ưu thế, PCR.

Chụp cộng hưởng từ não: Tổn thương tập trung ở thân não. Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh

lý ngoại thần kinh.

lC.Xét nghiệm phát hiện virus:

l Từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn

đoán phân biệt.

l +Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng

nước, trực tràng, dịch não tủy để thực

hiện xét nghiệm RT – PCR (EV71,

CoxA16) hoặc phân lập virus chẩn đoán

xác định nguyên nhân do EV71 hay

Coxsackie virus A16,

l +lấy máu làm test nhanh (IgM - EV 71).

l*. Chẩn đoán:l -Chẩn đoán ca lâm sàng:l Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và

dịch tễ học:� Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành

bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

� Lâm sàng: sốt hoặc không sốt kèm theo phỏng nước

điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối,

mông.

l -Chẩn đoán xác định:lXét nghiệm xác định có virus gây

bệnh:RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây

bệnh

l IV. Phân độ lâm sàngl 4.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/ hoặc tổn thương da(phát ban tay chân miệng)

l 4.2. Độ 2: Có dấu hiệu của độ I kèm theo ( ảnh hưởng đến thần kinh trung ương):

l * 2a: Biến chứng thần kinh, có 1 trong các dấu hiệu sau:

l +Bệnh sử có giật mình ít (< 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám)

l +Lừ đừ,khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

l + sốt >2 ngày liên tục hoặc có ít nhất một lần khám xác định sốt ³ 39ºC.

l + nôn ói nhiều.

l * 2b:Dấu hiệu độ I kèm theo( Biến chứng thần kinh nặng):

l - Nhóm 1: Có một trong các dấu hiệu sau:

l -Giật mình ghi nhận lúc khám.

l -Bệnh sử có giật mình ≥2 lần /30 phút, kèm một trong các dấu hiệu sau:

l Ngủ gà

l Mạch nhanh > 130 lần/ phút (khi trẻ nằm yên và không sốt)

l Sốt cao khó hạ( ³ 39 0C nhiệt độ hậu môn ,không đáp ứng với thuốc hạ sốt)

l -Nhóm 2: Có một trong các dấu hiệu sau:

l -Thất điều( Run chi ,run người , ngồi không vững ,đi loạng choạng)

l -Rung giật nhãn cầu, lé.

l -Yếu chi(sức cơ <4/5) hay liệt mềm cấp.

l -Liệt thần kinh sọ(nuốt sặc, thay đổi giọng nói,...)

l -Sốt cao khó hạ(( ³ 39 0C không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt tích cực) và không kèm theo dấu hiệu khác của độ 2b nhóm 2. Nếu kèm theo 1 trong các dấu hiệu này, xử trí như độ 3.

l -Mạch >150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

l 4.3. Độ 3:Anh hưởng hệ thống thần kinh thực vật:Suy tuần hoàn hô hấp:l Có 1 trong các dấu hiệu sau:l -Mạch nhanh > 170 lần/ phút(khi trẻ nằm yên, không sốt) l -Một số trường hợp có thể mạch chậm (Dấu hiệu rất nặng)l -Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trúl -Huyết áp tăng theo tuổi:

l<1 tuổi >100 mmHgl Từ 1-2 tuổi>110mmHgl > 2 tuổi > 115mmHg

l -Thở nhanh theo tuổi.l -Sốt cao liên tục không đáp ứng với hạ sốt kèm theo 1 trong các biểu hiện

:Thất điều,rung giật nhãn cầu, liệt thần kinh sọ, yếu chi.l -Hôn mê, rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm) l -Thở bất thường, khó thở: Có 1 trong các dấu hiệu sau:

lCơn ngừng thởlThở bụng,thở nônglRút lõm ngựclKhò khè lThở rít thanh quản.

l -Tăng trương lực cơ.

l 4.4. Độ 4: Tổn thương hô hấp tuần hoàn nặng: Có 1

trong các dấu hiệu sau:

l -Ngừng thở ,thở nấc

l -Tím tái /SpO2< 92%

l -Phù phổi cấp

l -Sốc: Có 1 trong các tiêu :

l +Mạch không bắt được, huyết áp không đo được

l +Tụt huyết áp:huyết áp tâm thu :

l <12 tháng : < 70mmHg

l >12 tháng :< 80 mmHg

l +Huyết áp kẹp: Hiệu áp ≤25mmHg

2/22/17

3

l v. ĐIỀU TRỊl 5.1.Nguyên tắc điều trị:l -Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ, điều trị

triệu chứng

l -Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị tích cực biến chứng.

l -Sử dụng thuốc an thần sớm nhầm làm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ.

l -Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng bệnh nhi.

l 5.2.Điều trị cụ thể:l 5.2.1.Độ 1:l Có thể theo dõi điều trị ngoại trú tại nhà, cân nhắc cho nhập viện

nếu cha mẹ cháu lo lắng quá mức hoặc trẻ ở xa cơ sở y tế gần nhất.

l Điều trị triệu chứng là chính:

l -Giam đau, hạ sốt ( không dùng Aspirin ).

l -Đảm bảo dinh dưởng,dung dịch đầy đủ.

l -Dặn dò dấu hiệu cảnh báo cần đưa trẻ đến khám ngay( Dấu hiệu của độ 2a; 2b nhóm 1,nhóm 2…)

l -Hẹn tái khám sau 1-2 ngày ( nếu không xuất hiện dấu hiệu cảnh báo) cho đến ngày thứ 8 của bệnh

l 5.2.2.Độ 2al -Trẻ cần được nhập viện điều trị tại khoa nhi

l -Điều trị như độ 1, nếu sốt không hạ với paracetamol 10-15 mg/kg/lần có thể cân nhắc phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ.

l -Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày ( uống)

l -Hướng dẫn người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo (như phần trên)

l -Theo dõi M, HA, NT, NĐ, tri giác, SpO2 mỗi 8-12 giờ.

l Nếu trẻ có các dấu hiệu sau đây cần theo dõi mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ đầu:

l Li bì,sốt trên 3 ngày, sốt cao >39 ºC

l Bệnh sử có giật mình trong khoảng 24-72 giờ

l Đường huyết >160 mg% (8,9mmol/L)

l Bạch cầu tăng >16.000/mm³

l Nôn ói nhiều

l -Xét nghiệm ban đầu là công thức máu(CTM), đường huyết nhanh.

l .5.2.3.Độ 2bl A.Nhóm 1:l Điều trị tại phòng cấp cứu bệnh viện nhi

l -Hạ sốt, giảm đau : Paracetamol ± ibuprofen (liều như trên)

l -Phenobarbital 10-20mg/kgTTM chậm /30 phút, lập lại sau 6 giờ nếu còn giật mình nhiều (tổng liều 30mg/kg/24 giờ)

l - γ-globulin không chỉ định thường qui: Theo dõi sát trong 6 giờ đầu có dấu hiệu nặng lên hoặc triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần có chỉ định - γ-globulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2.

l - γ-globulin liều 1g/kg/ngàyTTM chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn sốt hoặc còn dấu hiệu 2b thì dùng liều thứ 2.

l -Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon nếu không loại trừ bệnh viêm màng não mủ (VMNM).

l Theo dõi:Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở mỗi 1-3 giờ trong 6 giờ đầu ; nếu có giảm triệu chứng thì theo dõi 4-6 giờ .

l Dặn dò người nhà bệnh nhi cùng theo dõi các dấu hiệu cảnh báo.

l -Xét nghiệm:

l CTM, CRP, Đường huyết nhanh, chọc dò tủy sống nếu có sốt > 38,5 ºC hoặc không loại được VMNM

l 2b Nhóm 2:l Điều trị tại phòng cấp cứu nhi

l -Nằm đầu cao 15-30°; thở oxy qua cannula 1-3 lít/phút

l -Hạ sốt, giảm đau như 2b nhóm 1.

l -Phenobarbital như trên(2b nhóm 1)

l - γ-globulin liều 1g/kg/ngàyTTM chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn sốt hoặc còn dấu hiệu 2b thì dùng liều thứ 2.

l -Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon nếu không loại trừ bệnh viêm màng não mủ (VMNM).

l Theo dõi:Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở mỗi 1-3 giờ trong 6 giờ đầu ; nếu có giảm triệu chứng thì theo dõi 4-6 giờ .

l Dặn dò người nhà bệnh nhi cùng theo dõi các dấu hiệu cảnh báo.

l -Xét nghiệm:CTM, CRP, Đường huyết nhanh, chọc dò tủy sống nếu có sốt > 38,5 º C hoặc không loại được VMNM

l5.2.4.Độ 3 và Độ 4 :l Điều trị tích cực tại phòng hồi sức cấp

cứu nhi, cần đủ 3 nguyên tắc sau :

lNguyên tắc 1:Tăng cường cung cấp oxy và hổ trợ hô hấp kịp thời.

lNguyên tắc 2:Duy trì tưới máu mô tốt nhất

lNguyên tắc 3: Hạn chế tổn thương não.

lTIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:l -Hết sốt.

l -Các biểu hiện của 2a ( lừ đừ, quấy

khóc vô cớ, nôn ói, giật mình) thoái triển ít

nhất 24 giờ.

2/22/17

4

l VI. PHÒNG BỆNHl 6.1. Nguyên tắc phòng bệnhl Hiện chưa có vaccin phòng bệnh đặc hiệul Áp dụng các biện pháp phòng bệnh đối với bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây

l 6.2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tếl Cách ly theo nhóm bệnhl Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi

chăm sócl Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%l Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa.l 6.3.Các biện pháp phòng bệnh:l -Vệ sinh cá nhân: Chú ý rửa tay (6 bước)l -Vệ sinh ăn uốngl -Làm sạch đồ chơi, nơi sinh hoạt của trẻ l -Quản lý-xử trí phân của trẻl -Theo dõi phát hiện sớm trẻ bệnh l -Cách ly, điều trị kịp thời khi phát hiện trẻ bệnh l -Biết cách sử dụng các dung dịch khử khuẩnl

1

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

HFMD ON MOUTH

HFMD ON HAND

2

Mạch nhanh > 150 lần/phút.HA tăngThở nhanhThay đổi nhịp thở

Da nỗi bông

PHÙ PHỔI CẤP

PHÙ PHỔI CẤP• Tổn thương thần kinh