módulo: enfermedades glomerulares · hemorrágica, creatinina > 5,0 mg/dl o nivel dialítico o...

Módulo:Enfermedades Glomerulares

Autor: Rui Toledo BarrosUniversidade de São Paulo, [email protected]

RESUMEN CLÍNICO

• SEXO MASCULINO, 35 AÑOS, BLANCO, RESIDEEN SAN PABLO, BRASIL.

• ANTECEDENTES: LITIASIS URINARIA.

• HISTORIA: VEINTE DÍAS ANTES DEL INGRESO HOSPITALARIO, CUADRO FEBRIL, MIALGIAS, ASTENIA;

• ORINA OSCURA, CREATININA SÉRICA 1,50 mg/dl;

• EVOLUCIONÓ CON HEMATURIA MACROSCÓPICA, PROTEINURIA,

• PÉRDIDA RÁPIDA DE FUNCIÓN RENAL.

• AL EXAMEN: HIPERTENSO, PÁLIDO, EDEMATIZADO, CONGESTIÓN PULMONAR.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• HB 9,5 g/dl; CREATININA 7,5 mg/dl; UREA 220 mg/dl;VHS 65 mm; ALBÚMINA 2,1 g/dl; PROTEINURIA 7,5 g/24 h; HEMATURIA > 1 millón/ml, CON DIMORFISMO

• FAN 1/80 punteado

• RESTANTES PRUEBAS SEROLÓGICAS/INMUNOLÓGICAS negativas o normales

• HEMOCULTIVO negativo

• BIOPSIA RENAL al 10º día de internación

PREGUNTA 1Tomando en cuenta los datos clínicos yde laboratorio de este caso, ¿cuál sería el síndrome involucrado en su presentación y evolución?

a)Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda

b)Hematuria macroscópica secundaria a la litiasis

c)Glomerulonefritis rápidamente progresiva

d)Insuficiencia renal aguda por nefritis intersticial

e)Síndrome pulmón-riñón

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE LAS GLOMERULONEFRITISRÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

• GLOMERULONEFRITIS POR INMUNOCOMPLEJOS

• GN posinfecciosa, crioglobulinemia

– Nefropatía por IgA, nefritis lúpica

• GLOMERULONEFRITIS POR ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR

– Enfermedad de Goodpasture

• GLOMERULONEFRITIS PAUCIINMUNES

– Poliangeítis microsc., Wegener, Churg-Strauss

– GN semilunar, en presentación limitada al riñón

PREGUNTA 2¿Cómo contribuyen las pruebas inmunológicasal diagnóstico de esta nefropatía?

a) ANCA negativo descarta un diagnósticode glomerulonefritis pauciinmune

b) IgA sérica normal ocurre solo en el 10 % de los casos de nefropatía de la IgA

c) FAN+ 1/80 patrón punteado confirma diagnósticode nefritis lúpica

d) Pruebas inmunológicas negativas no ayudanal diagnóstico, pero la IF renal va a ser decisiva

e) Fracciones C3 y C4 normales indican nefropatíano inmunológica

PREGUNTA 3

¿Cuál sería el probable hallazgo histológicode la biopsia renal?

a) Necrosis tubular aguda

b) Microangiopatía trombótica

c) Glomerulonefritis con formación de semilunas

d) Nefritis intersticial aguda

e) Glomerulonefritis proliferativa mesangial

Diagnóstico de la biopsia

renal:

GLOMERULONEFRITIS

CON FORMACIÓN DE SEMILUNAS

PAUCIINMUNE ANCA NEGATIVOS

Exámenes subsecuentes:

nueva investigación de ANCA-IgG,

anti-MPO

INMUNOFLUORESCENCIA

Y MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA

NEGATIVAS PARA

INMUNOCOMPLEJOS

IF: IgM trazas; IgG, IgA, C3 y C4d

negativos

BIOPSIA RENAL

PREGUNTA 4

¿Cuál debería ser la conducta inmediata a seguircon este paciente, además de diálisis?

a) Pulso IV de ciclofosfamida

b) Antibiótico, diurético e hipotensores

c) Pulso IV de metilprednisolona

d) Prednisona VO y micofenolato mofetilo VO

e) Esperar el resultado de la biopsia para iniciarel tratamiento

PREGUNTA 5

En su opinión, se podría considerar la posibilidadde plasmaféresis para este paciente si ocurriese:

a) Aumento de la creatinina por encima de 2,5 mg/dl

b) Necesidad de diálisis en la glomerulonefritis pauciinmune

c) Presencia de cualquier tipo de lesión pulmonar

d) Deposición de inmunocomplejos en la biopsia renal

e) Ninguna de las alternativas

PREGUNTA 5

En su opinión, se podría considerar la posibilidadde plasmaféresis para este paciente si ocurriese:

a) Aumento de la creatinina por encima de 2,5 mg/dl

b) Necesidad de diálisis en la glomerulonefritis pauciinmune

c) Presencia de cualquier tipo de daño pulmonar

d) Deposición de inmunocomplejos en la biopsia renal

e) Ninguna de las alternativas

¿Las vasculitis pauciinmunes ANCA negativos (15-30 %) son diferentes

a las pauciinmunes ANCA positivos?

VASCULITIS PAUCIINMUNES

ANCA+ versus ANCA-

Chen M et al, JASN 2007.

VASCULITIS ANCA NEGATIVOSDiferencias

• Sin síntomas constitucionales

• Raras manifestaciones sistémicas

• Pacientes más jóvenes

• Frecuente proteinuria nefrótica(46 % vs. 8 %)

• Más lesiones renales cronifican

• Peor sobrevida renal a cinco años

¡DIAGNÓSTICO INICIAL MÁS TARDÍO!

Tratamiento de las vasculitis pauciinmunes

Etapa de inducción

• Metilprednisolona 1,0 g EV/día, tres días

• Prednisona 60 mg/día: 30-40 días, con disminución a 10 mg/día

• Ciclofosfamida 500 mg IV cada 15 días, durante tres meses,o rituximab 1,0 g los días 01 y 15, o 500 mg/semana, cuatro veces

• Plasmaféresis, 6-10 sesiones en dos semanas, de ocurrir alveolitis hemorrágica, creatinina > 5,0 mg/dl o nivel dialítico o anti-GBM concomitante

Etapa de mantenimiento

• Azatioprina por 24 a 30 meses o rituximab 1,0 g en los meses 6, 12 y 18/MMF, de ocurrir intolerancia a la azatioprina

Rituximab y ciclofosfamida: agentes de primeralínea en inducción para vasculitis pauciinmunes

• La FDA, en 2011, y la Agencia Europeade Medicamentos, en 2012, aprobaronel rituximab para la inducción en vasculitis ANCA+

• La ERA-EDTA y EULAR recomendaronla ciclofosfamida y el rituximab como agentes de primera línea para la inducción (1A)

Ann Rheum Dis, 2016.

Tratamiento y evoluciónde este caso clínico

• Hemodiálisis diaria

• Inducción: pulsos de metilprednisolona 1,0 g, tres días

Rituximab 500 mg por semana, cuatro veces

Prednisona 60 mg/día, tres meses

Al 40º día, aumento de diuresis, caída progresivade la creatinina a 1,60 mg/dl, caída de 50 % de laproteinuria, mejora de la anemia y de las pruebasinflamatorias.

• Mantenimiento: azatioprina 150 mg/día + prednisona

15 mg/día

REFERENCIAS

• Jennette JC, Nachman PH. ANCA glomerulonephritis and vasculitis. Clin J Am Soc Nephrol 12:1680-1691, 2017.

• Geetha D, Hogan J, Jayne DRW et al. Rituximab for

severe renal disease in ANCA-associated vasculitis.

J Nephrol 29:195-201, 2016.

• Chen M, Cees G, Kallenberg M. ANCA-negative pauci-immune crescentic glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol 5:313-318, 2009.

módulo: enfermedades glomerulares · hemorrágica, creatinina > 5,0 mg/dl o nivel dialítico o...

Documents