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Méningites
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpetique
Définition
Inflammation des méninges, les 3 membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière
responsable d ’un syndrome méningé
urgence diagnostique +++
Définition Clinique
Syndrome méningé:céphalées violentes en casquephotophobiephonophobieraideur de nuquenausées/vomissements
fièvre élevée
Clinique
Parfois diagnostic + difficile:
sujet âgé, nourrissonclinique (sinusite, migraine,…)agitation, coma, ...
Clinique Suspicion de méningite
=> rechercher des signes de gravité:
– purpura– signes d ’encéphalite associée ou d ’abcès
(troubles des fonctions supérieures, signes de localisation neurologique)
– coma profond– état de choc– hypertension intra-crânienne
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Méningites
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpétique
Démarche diagnostique : PL
= Ponction lombaire
à faire AVANT de débuter les antibiotiques( si possible ... )
indispensable au diagnostic
Démarche diagnostique : PL
Contre-indications:
hypertension intra-crânienne
lésion cérébrale avec effet de masse
trouble de l ’hémostase(plaquettes< 20 000/mm3, traitement anti-coagulant)
infection cutanée en regard de la région lombaire
Démarche diagnostique : PL
Démarche diagnostique : PL
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Démarche diagnostique : PL
demander: cytologiebiochimiebactériologie
+/- tubes supplémentaires
=> au - 3 tubesavec 10 gouttes de LCR par tubetransport RAPIDE au laboratoire
Démarche diagnostique : PL
examen cytologique:
GB = N< 10 /mm3
l ’augmentation des GB signe la méningite
Démarche diagnostique : PL
Examen biochimique:
protéinorachie (N < 0,40 g/l)
glycorachie (N> 1/2 glycémie sanguine)
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Démarche diagnostique : PL
Examen bactériologique:
examen direct (coloration Gram)
recherche d ’antigènes solubles (pneumocoque, meningocoque, haemophilus …)
culture (en moyenne 24h)--> identification et antibiogramme
PCR
Démarche diagnostique : PL
+/- examen virologique:
culture
PCR (herpès, enterovirus)
Démarche diagnostique : PLPermet d ’éliminer:
l ’hémorragie méningée:– début brutal– pas de syndrome infectieux– PL hémorragique– imagerie complémentaire
le méningisme:– Syndrome méningé + PL normale– angine, pneumonie
Démarche diagnostique : PL
Complications:
syndrome post-PL
hématome
infectieuses (abcès, méningite septique)
DECES (engagement si HTIC non dépistée)
Démarche diagnostique : PL
Permet d ’affirmer le diagnostic de méningite
la composition du LCR permet d ’orienter vers une origine BACTERIENNE ou VIRALE
et donc de guider la prise en charge Lc>50%prot élevée
Glc abaissée
ou
PNN > 50%= PURULENTE
protéinorachie élevéeglycorachie abaissée
le problème =GRAVITE
méningitesBACTERIENNES
Lc >50%protéinorachie modérément élevée
glycorachie normale
les MOINS gravesle problème =
leur FREQUENCE
méningitesVIRALES
2 grandes catégories
PLGB>10/mm3=méningite
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Méningites
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpétique
Méningites Bactériennes
Gravité ++++
traitement par antibiotiques
le germe prédominant : pneumocoque (gravité +++)
Méningites Bactériennes
l ’ urgence diagnostique et thérapeutique : PURPURA FULMINANSdû principalement au méningocoque
méningite + Purpura=> injection IV d ’amoxicilline ou C3G
+ hospitalisation en urgence
Méningites Bactériennes
Les germes responsables varient en fonction de l ’âge:
nouveau-né :
streptocoque du groupe Blisteria monocytogenesentérobactéries (E.coli +++)
-mortalité 25-30%-septicémies associées à des localisations méningées
Méningites Bactériennes
Les germes responsables varient en fonction de l ’âge:
nourrisson et enfant de < 5ans:
méningocoquepneumocoquehaemophilus influenza
Méningites Bactériennes
Les germes responsables varient en fonction de l ’âge:
adultes et enfants >5 ans :
méningocoquepneumocoquelisteria monocytogenes
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Méningites Bactériennes
1- Méningite à méningocoque2- Méningite à pneumocoque3- Méningite à listeria4- Méningite tuberculeuse5- Méningite à haemophilus influenza6- Méningite à BGN de l ’adulte
1- Méningite à méningocoque
Généralités:
Neisseria meningitidissérogroupe A,B ou C
bactérie fragile +++
300 cas de méningite/an en France (30% des méningites bact.)
1- Méningite à méningocoqueacquisition par sécrétions rhinopharyngées (toux, parole)
fixation dans rhinopharynx
soit synthèse soit diffusiond ’AC sanguine
porteur sain méningite ouméningococcémie
1- Méningite à méningocoque
Épidémiologie:
Épidémies communautaires (armée, écoles)
à tout âge, pas de terrain particulier
CONTAGIOSITE +++ => prévention
1- Méningite à méningocoque
incubation : 5 à 7 j
pronostic : purpura extensif --> mauvais (septicémie à méningocoque)
1- Méningite à méningocoque
Clinique :
début brutalpurpura --> à surveiller +++
extensif en cas de Purpura Fulminans+ choc septique
signes de focalisation rares
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1- Méningite à méningocoque
http://www.unilim.fr/medecine/formini/dermato/semiologie.pdf
1- Méningite à méningocoque
1- Méningite à méningocoque1- Méningite à méningocoque
Isolement masque
PL
1- Méningite à méningocoque
examen directrarement +
car densité bactérienne faible
PNN > 50%protéinorachie >0,4 g/l
Glc < 0,5
GB > 10/mm3 parfois normale si très précoce
PL
1- Méningite à méningocoque
Traitement curatif : (pas de pb de sensibilité aux béta-lactamines)
amoxicilline pendant 7 jours
ou C3G (Rocephine ®, Claforan ® )si signes de gravité et/ou âge < 5ans
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1- Méningite à méningocoque
avant la sortie: éradication du portage chez le patient :
rifampicine 600mg X 2/j - 2jou spiramycine 3 MUI X 2/j - 5j
1- Méningite à méningocoque
Prophylaxie: --> déclaration obligatoire à DDASS--> sujets contacts:
rifampicine 600mgX2/j - 2j ou spiramycine 3M UIX2/j - 5J
vaccination si méningocoque A ou C
Méningites Bactériennes
1- Méningite à méningocoque2- Méningite à pneumocoque3- Méningite à listeria4- Méningite tuberculeuse5- Méningite à haemophilus6- Méningite à BGN
2- Méningite à Pneumocoque
Généralités:
Streptococcus pneumoniae
60% des méningites communautaires de l ’adulte (500 cas / an en France)
hiver +++
mortalité +++ (formes comateuses) : 20 à 40%
2- Méningite à Pneumocoque
Généralités:
foyer viscéral ou foyer ORL(poumon)
dissémination diffusionhématogène par
contiguité (+++)
2- Méningite à Pneumocoque
sur terrains particuliers:
ATCD de TC, neurochirurgie
ID: éthylisme, asplénie, VIH, âgé
brèche ostéo-durale
infection ORL
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2- Méningite à Pneumocoque
Clinique:début brutal
purpura possible mais + rare
fréquent : comasignes de focalisation
2- Méningite à Pneumocoque
examen direct souvent +
PNN très élevésprotéinorachie très élevée
glc effondrée
GB > 10/mm3
PL
2- Méningite à Pneumocoque
Traitement : résistance à pénicilline +++=> préférer C3G +/- vancomycine en attendant antibiogramme
après ATBgramme, si souche sensible: on peut mettre amoxicilline
durée: 10 jours
2- Méningite à Pneumocoque
Prophylaxie :pas de transmission interhumaine=> pas de mesures pour l ’entourage=> pas d ’isolement masque
splénectomisé récent : pénicilline en préventif
Méningites Bactériennes
1- Méningite à méningocoque2- Méningite à pneumocoque3- Méningite à listeria4- Méningite tuberculeuse5- Méningite à haemophilus6- Méningite à BGN
3- Méningite à Listeria
Généralités :
Listeria monocytogenes
facteurs favorisants : – âge– grossesse– éthylisme– déficit immunitaire
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3- Méningite à Listeria
colonisation temporaire du tube digestif si aliments contaminés (crudités, fromages)
dissémination hématogène
atteinte du SNC
3- Méningite à Listeria
Clinique :
début progressif
atteint surtout le Tronc cérébral => paralysie d ’un ou pls nerfs crâniens
troubles de conscience
3- Méningite à Listeria
typique :formule panachée
PNN et Lc en proportion proche
lymphocytaire purulente(PNN +++)
prot élevéeGlc abaissée
GB > 10/mm3
PL
3- Méningite à Listeria
Traitement:
association de 2 antibiotiques amoxicilline + gentamicine (7j)
( C3G inefficaces)
durée: 2 à 3 semaines IV
3- Méningite à Listeria
prophylaxie :pas de transmission interhumaine
=> pas de mesure pour l ’ entourage=> pas d ’isolement masque
précaution chez femme enceinte
Méningites Bactériennes
1- Méningite à méningocoque2- Méningite à pneumocoque3- Méningite à listeria4- Méningite tuberculeuse5- Méningite à haemophilus6- Méningite à BGN
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4- Méningite tuberculeuse
Généralités :surtout chez patients immigrés et ID
présentation clinique différente
pronostic réservé: -->mortalité +++-->séquelles +++
4- Méningite tuberculeuse
Clinique:début progressifAEGsignes de focalisation fréquentstableau psychiatriquesd infectieux moins marqué
4- Méningite tuberculeuse
lymphocytaire(10 à 500/mm3)
prot élevéesglc abaissée
GB> 10/mm3
PL
4- Méningite tuberculeuseTraitement:
isolement masqueassociation de 3 ou 4 anti-tuberculeux pendant 2 mois
puis bi-thérapie rifampicine + isoniazide10 mois
+/- corticothérapie
5- Méningite à Haemophilus influenzae
Enfant de 3 mois à 5 ansen ↓↓↓ depuis vaccination
souvent associée à une infection ORL (otite)LCR typique de méningite purulente
5- Méningite à Haemophilus influenzae
Évolution en général favorable sous traitement
risque de SURDITE +++
traitement : C3G (rocephine, claforan)+/- corticothérapie
isolement masque
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6- Méningite à BGN de l ’adulte
Pronostic réservé (mortalité > 50%)
terrain : sujet âgé, post-trauma ou post-neurochirurgical
traitement: fonction du germe ( risque de résistances +++)
isolement blouse - gants
Méningites
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpetique
Méningites virales
étiologie : oreillons, entérovirus +++
clinique:tableau souvent intense, conscience conservée
PL obligatoire
évolution favorable en qqs joursLc>50%
prot élevéeGlc abaissée
ou
PNN > 50%= PURULENTE
protéinorachie élevéeglycorachie abaissée
le problème =GRAVITE
méningitesBACTERIENNES
Lc >50%protéinorachie modérément élevée
glycorachie normale
les MOINS gravesle problème =
leur FREQUENCE
méningitesVIRALES
2 grandes catégories
PLGB>10/mm3=méningite
Méningites virales
Traitement:
pas de traitement étiologique
hospitalisation jusqu ’à la négativité des cultures bactériennes (72h) par prudence
Méningites
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpétique
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Méningo-encéphalite herpétique
Syndrome encéphalitique:
isolé ou associé au sd méningé
témoin de l ’inflammation de l ’encéphale => dysfonctionnement du SNC
Méningo-encéphalite herpétiqueSyndrome encéphalitique :
troubles de conscience : troubles de vigilance -> coma
crises convulsives focalisées ou généralisées (état de mal = pronostic péjoratif )
signes de focalisation : mono ou hémiplégie, paralysie des nerfs crâniens, mouvements anormaux (tremblement, myoclonies)
troubles du comportementtroubles neurovégétatifs :irrégularité du pouls, de la TA, de la température
Méningo-encéphalite herpétique
Clinique:
fièvre élevée : 39 - 40°ctroubles du comportementhallucinationstroubles mnésiquescrises convulsives
Méningo-encéphalite herpétique
Diagnostic :
PL :méningite lymphocytaire + PCR herpès
scanner ou IRM cérébrale
électroencéphalogramme
Méningo-encéphalite herpétique
Traitement :
urgence +++à débuter au moindre douteaciclovir (ZOVIRAX®) IV :
10 à 15 mg/kg/8hdurée 15 à 21 j