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A n e s t h P r o g 3 7 : 8 8 - 9 2 1 9 9 0

M e a s u r i n g in in te C l i n i cR i c h a r d H . G r a c e l y , P h D

C l i n i c a l P a i n S e c t i o n , N e u r o b i o l o g y a n d A n e s t h e s i o l o g y B r a n c h ,N a t i o n a l I n s t i t u t e o f D e n t a l R e s e a r c h ,N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h , B e t h e s d a , MD 2 0 8 9 2

T h i s r e v i e w i d e n t i f i e s common m e t h o d s u s e d t oa s s e s s s u b j e c t i v e r e p o r t s o f c h r o n i c o r o f a c i a l p a i ni n a d u l t s . S e v e r a l i s s u e s i n p a i n a s s e s s m e n t a r ei d e n t i f i e d w h i c h h i g h l i g h t t h e c o m p l e x i t y o f t h ea p p a r e n t l y s i m p l e t a s k o f a s k i n g s u b j e c t s h o wm u c h t h e y h u r t . R e c e n t a p p l i c a t i o n s o fp s y c h o p h y s i c a l m e t h o d s t o c h r o n i c o r o f a c i a l p a i na s s e s s m e n t a r e e m p h a s i z e d s i n c e t h e y p r o v i d ei n t e r e s t i n g new m e t h o d s w h i c h c a n b e u s e d f o ra n a l y s i s o f p a i n a n d a n a l g e s i c p r o c e s s e s a n dw h i c h c a n i m p r o v e t h e r e l i a b i l i t y a n d v a l i d i t y o fc l i n i c a l p a i n r e p o r t s .

h r o n i c o r o f a c i a l p a i n c a n b e c h a r a c t e r i z e d b y i t ss e n s o r y q u a l i t i e s , i t s i n t e n s i t y , q u a l i t y , d u r a t i o n ,a n d l o c u s , a n d b y i t s a f f e c t i v e - e m o t i o n a l a t t r i b u t e s s u c ha s p r e s e n t d i s t r e s s a n d f e a r f o r t h e f u t u r e . P a i n may b ei n f e r r e d f r o m b e h a v i o r a l o b s e r v a t i o n o r p s y c h o p h y s i o l o g -i c a l a s s e s s m e n t , t o p i c s c o v e r e d i n s e p a r a t e a r t i c l e s i n t h i si s s u e . P a i n a l s o may b e i n f e r r e d f r o m s u b j e c t i v e r e p o r t so f a l t e r e d c o g n i t i v e , e m o t i o n a l , s o c i a l , a n d v o c a t i o n a lf u n c t i o n i n g .

UNIDIMENSIONAL SCALES OF PAINFULNESST h e s i m p l e s t m e a s u r e s o f c h r o n i c o r o f a c i a l p a i n t r e a t t a sa u n i t a r y d i m e n s i o n l i k e w e i g h t a n d v o l u m e , r e q u e s t i n gt h e p a t i e n t t o a s s e s s a m o u n t o f p a i n o r p a i n r e l i e f . P a t i e n t sr a t e p a i n m a g n i t u d e b y n u m e r i c a l ( e . g . 1 - 1 0 ) o r v e r b a lc a t e g o r y s c a l e s ( e . g . n o n e , s l i g h t , m i l d , m o d e r a t e , s e v e r e ) ,o r b y t h e c o m m o n l y - u s e d v i s u a l a n a l o g s c a l e ( V A S ) w h i c hi s u s u a l l y a 1 0 cm l i n e l a b e l e d a t t h e e n d s w i t h e x t r e m e

A d d r e s s c o r r e s p o n d e n c e t o R i c h a r d H . G r a c e l y P h D , C l i n i c a l P a i nS e c t i o n , N A B / N I D R , N I H , 1 0 / 3 C 4 0 3 , B e t h e s d a MD 2 0 8 9 2 .

c a t e g o r i e s s u c h a s n o p a i n a n d p a i n a s b a d a s i t c o u l db e . P a t i e n t s i n d i c a t e t h e i r p a i n m a g n i t u d e b y m a r k i n gt h e l i n e .T h e s i m p l i c i t y o f t h e s e m e a s u r e s i s i n p a r t r e s p o n s i b l ef o r t h e i r w i d e s p r e a d u s e . T h e y a r e u n d e r s t o o d b y m o s tp a t i e n t s , r e q u i r e l i t t l e t i m e , a n d a r e a n a l y z e d e a s i l y . C a t e -g o r i c a l r e s p o n s e s u s u a l l y a r e e v a l u a t e d b y a s s u m i n g e q u i -d i s t a n t c a t e g o r i e s a n d r e s p o n s e s a r e c o n v e r t e d t o i n t e g r a ln u m b e r s u s e d d i r e c t l y f o r a n a l y s i s . T h e a p p r o p r i a t e n e s so f t h e s e a s s u m p t i o n s h a s b e e n q u e s t i o n e d , a n d t h e u s eo f a l t e r n a t i v e a n a l y s e s t h a t d e t e r m i n e c a t e g o r y b o u n d -a r i e s u s i n g t h e s a m e d a t a o r v a l u e s d e r i v e d f r o m a s e p a -r a t e t a s k a r e w e l l d o c u m e n t e d . 1 - 3S t u d i e s c o m p a r i n g t h e s e m e a s u r e s h a v e f o u n d g e n e r a la g r e e m e n t , 4 6 a l t h o u g h t h e r e i s v a r y i n g e v i d e n c e f o rs u p e r i o r i t y o f d i f f e r e n t m e t h o d s . 7 ' 8 M a n y e v a l u a t i o n s o fs c a l e p r o p e r t i e s h a v e b e e n b as e d o n r e s p o n s e d i s t r i b u -t i o n s r e s u l t i n g f r o m a s i n g l e a s s e s s m e n t w i t h o u t e v a l u a t -i n g r e l i a b i l i t y o r s e n s i t i v i t y t o a k n o w n a n a l g e s i c m a n i p u -l a t i o n . 9 1 0 W h i l e a u n i f o r m d i s t r i b u t i o n o f p a i n r e s p o n s e si s d e s i r a b l e , t m a y n o t i n d i c a t e p s y c h o m e t r i c s u p e r i o r i t y .F o r e x a m p l e , c a t e g o r i c a l o r VAS s c a l e s o f p a i n r e l i e fa r e g e n e r a l l y r e g a r d e d a s t h e m o s t s e n s i t i v e m e a s u r e si n c l i n i c a l t r i a l s , y e t t h e s e m e as u r e s c o m p r e s s t h e e n t i r er a n g e o f e x p e r i e n c e f r o m n o c h a n g e t o a n y p o s s i b l ep a i n i n c r e a s e i n t o a s i n g l e p o i n t o n t h e l i n e ( t h e e n dl a b e l e d n o r e l i e f ) . T h e e n t i r e r e m a i n d e r o f t h e l i n e i su s e d t o r a t e d i f f e r i n g d e g r e e s o f r e l i e f . W i t h o u t s t a n d a r dp s y c h o m e t r i c e v a l u a t i o n s o f r e l i a b i l i t y ( m u l t i p l e p r e s e n t a -t i o n s ) a n d v a l i d i t y ( c o r r e s p o n d e n c e t o o t h e r m e a s u r e s ,s e n s i t i v i t y t o s t a n d a r d a n a l g e s i c i n t e r v e n t i o n ) , s t a t i cs c a l e c o m p a r i s o n s ( e a c h s c a l e a d m i n i s t e r e d o n c e ) m a yb e o f l i m i t e d v a l u e .T h e s e s i m p l e s c a l e s p o s s e s s o t h e r t h e o r e t i c a l l i m i t a -t i o n s . T h e y a l l a r e b o u n d e d s c a l e s w i t h a t o p l i m i t . I nc o m p a r i s o n t o r e l a t i v e l y l i m i t l e s s s c a l e s ( e . g . m a g n i t u d ee s t i m a t i o n , c r o s s - m o d a l i t y m a t c h i n g ) , t h e y a r e v u l n e r a b l et o a n u m b e r o f b i a s e s a s s o c i a t e d w i t h b e h a v i o r a t t h e e n do f t h e s c a l e , s p r e a d i n g r e s p o n s e s t o c o v e r a l l p o s s i b i l i t i e se q u a l l y , a n d t h e r e l a t i o n o f s c a l e r a n g e t o r a n g e o f t h es e n s o r y a t t r i b u t e a s s e s s e d . 1 - 4 T h e b i a s i n g e f f e c t o f c o n -s t r a i n e d r e s p o n s e r a n g e h a s b e e n d e m o n s t r a t e d w i t h e x -p e r i m e n t a l p a i n s t i m u l i 1 5 b u t n o t i n a n y s y s t e m a t i c w a y

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A n e s t h P r o g 3 4 : 8 8 - 9 2 1 9 9 0

w i t h c l i n i c a l p a i n a s s e s s m e n t . I n a d d i t i o n , t h e s e s c a l e sd e l i b e r a t e l y i g n o r e t h e m u l t i - d i m e n s i o n a l n a t u r e o f p a i ne x p e r i e n c e . T h e y y i e l d a s i n g l e s c o r e t h a t p r e s u m a b l yp r o v i d e s a w e i g h t e d ( a l b e i t u n k n o w n ) c o m b i n a t i o n o fs i g n i f i c a n t p a i n d i m e n s i o n s .

MULTIDIMENSIONAL SCALESM u l t i d i m e n s i o n a l s c a l e s r e c o g n i z e t h a t p a i n e x p e r i e n c e i sn o t a u n i t a r y p h e n o m e n o n b u t r a t h e r v a r i e s d r a m a t i c a l l yi n t e r m s o f s e n s o r y q u a l i t y , t e m p o r a l a n d s p a t i a l c h a r a c t e r -i s t i c s , a n d e m o t i o n a l q u a l i t i e s o f a v e r s i v e n e s s a n d d i s t r e s s .T h e M c G i l l P a i n Q u e s t i o n n a i r e ( M P Q ) i s t h e m o s t w i d e l yu s e d m u l t i d i m e n s i o n a l p a i n a s s e s s m e n t i n s t r u m e n t , p r o -v i d i n g a d j e c t i v e s d e s c r i b i n g i n c r e a s i n g a m o u n t s o f s e n s o r yq u a l i t i e s s u c h a s p r e s s u r e ( c o n s t r i c t i v e , t r a c t i o n , p u n c t a t ea n d s h e a r i n g p r e s s u r e ) , t h e r m a l q u a l i t i e s , q u a l i t i e s o fm o v e m e n t , s p r e a d , d u l l n e s s , a n d t e m p o r a l q u a l i t i e s . 6T h e MP Q a l s o p r e s e n t s a f f e c t i v e d i m e n s i o n s a n d a n e v a l u -a t i v e d i m e n s i o n . F o r e a c h o f 2 0 d i m e n s i o n s , t h e MP Qp r e s e n t s 2 t o 6 a d j e c t i v e s o r d e r e d t o d e s c r i b e i n c r e a s i n ga m o u n t s o f t h e d i m e n s i o n . F o r e x a m p l e , t h e t e m p o r a ld i m e n s i o n c o n t a i n s t h e a d j e c t i v e s , f l i c k e r i n g , q u i v e r i n g ,p u l s i n g , t h r o b b i n g , b e a t i n g , a n d p o u n d i n g , a n d t h e p u n -c t a t e p r e s s u r e d i m e n s i o n t h e a d j e c t i v e s , p r i c k i n g , b o r i n g ,d r i l l i n g , s t a b b i n g , a n d l a n c i n a t i n g .

T h e MP Q a n d s i m i l a r s c a l e s e m p h a s i z e t h e d i f f e r e n c eb e t w e e n p a i n s y n d r o m e s a n d c a n b e u s e d a s a n a i d t od i a g n o s i s . S t u d i e s h a v e s h o w n q u a l i t a t i v e d i f f e r e n c e s b e -t w e e n t o o t h a c h e p a i n s t h a t r e s u l t f r o m e i t h e r r e v e r s i b l ep u l p i n f l a m m a t i o n o r i r r e v e r s i b l e , n e c r o t i c p u l p i n f l a m -m a t i o n . 1 7 B o t h t o o t h a c h e p a i n a n d p a i n f r o m t h e b u m -i n g m o u t h s y n d r o m e w e r e f o u n d t o b e e q u a l i n m a g n i -t u d e b u t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t i n p a i n q u a l i t y a s a s s e s s e db y t h e M P Q . 1 8 T h e MP Q h a s d i s t i n g u i s h e d b e t w e e n a t y p i -c a l f a c i a l p a i n a n d t h e p a i n a s s o c i a t e d w i t h t r i g e m i n a ln e u r a l g i a w i t h a c o r r e c t c l a s s i f i c a t i o n r a t e o f 9 0 . 1 1 T h eMP Q h a s b e e n u s e d i n s e v e r a l s t u d i e s o f h e a d a c h e p a i n . I td i s t i n g u i s h e d b e t w e e n t h e p a i n f r o m t e n s i o n a n d c l a s s i c a lm i g r a i n e h e a d a c h e , w i t h o n e d i s c r i m i n a t e a n a l y s i s s h o w -i n g t h a t 7 0 . 7 o f a 74 c l a s s i f i c a t i o n r a t e w a s b a s e d o nq u a n t i t a t i v e a n d n o t q u a l i t a t i v e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e s es y n d r o m e s . 2 0 ' 2 1 I n c o n t r a s t , a r e c e n t s t u d y s h o w e d t h a tt h e MP Q d i f f e r e n t i a t e d b e t w e e n c l u s t e r h e a d a c h e a n do t h e r v a s c u l a r ( m i x e d a n d m i g r a i n e ) h e a d a c h e b a s e d o nq u a l i t y r a t h e r t h a n i n t e n s i t y . 2 2 T h r e e s u b c l a s s e s ( p r e s e n c eo f p u n c t a t e a n d t h e r m a l q u a l i t i e s a n d a b s e n c e o f d u l l n e s s )p r i m a r i l y d i s t i n g u i s h e d t h e c l u s t e r h e a d a c h e MP Q r e -s p o n s e s .T h e MPQ m a y b e u s e d a l s o t o a s s e s s t h e m e c h a n i s mo f a c t i o n o f i n t e r v e n t i o n s t h a t r e l i e v e d i s t r e s s b y c h a n g i n gp a i n q u a l i t i e s o r b y r e d u c i n g t h e a f f e c t i v e c o n s e q u e n c e st o a m i n i m a l l y r e d u c e d p a i n s e n s a t i o n . T h e MP Q a l s o h a s

b e e n u s e f u l a s a s i n g l e o v e r a l l m e a s u r e o f p a i n m a g n i t u d ei n s t u d i e s o f p a i n m e c h a n i s m s a n d e f f i c a c y o f p a i n i n t e r -v e n t i o n s . 2 3 ' 2 4W h i l e t h e MP Q e m p h a s i z e s t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n d i f -f e r e n t p a i n s y n d r o m e s o t h e r m u l t i d i m e n s i o n a l s c a l e s a s -s e s s d i m e n s i o n s common t o a l l p a i n p e r c e p t i o n s . T h e s e

m e a s u r e s a s s e s s t w o p r i m a r y d i m e n s i o n s i d e n t i f i e d r e -p e a t e d l y i n p h i l o s o p h i c a l a n d e a r l y i n v e s t i g a t i o n s 2 5 o fp a i n p e r c e p t i o n . T h e s e d i m e n s i o n s a r e t h e i n t e n s i t y o f t h ep e r c e i v e d s e n s a t i o n a n d t h e a m o u n t o f u n p l e a s a n t n e s s o rd i s t r e s s a s s o c i a t e d w i t h t h e s e n s a t i o n . V e r b a l a n d VASs c a l e s o f t h e s e d i m e n s i o n s h a v e b e e n v a l i d a t e d a n d u s e dt o a s s e s s a c u t e a n d c h r o n i c o r o f a c i a l p a i n . 1 2 6 - 3 0 T h e s em e t h o d s p r o v i d e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e r e l a t i v e d i s t r e s sa s s o c i a t e d w i t h e q u i v a l e n t p a i n s e n s a t i o n s a m o n g d i f f e r -e n t s y n d r o m e s 3 1 ' 3 2 a n d a b o u t t h e e f f i c a c y a n d m e c h a -n i s m s o f b o t h p h a r m a c o l o g i c a l a n d n o n p h a r m a c o l o g i c a lp a i n c o n t r o l i n t e r v e n t i o n s . 2 7 3 3 3 4

ISSUES I N U N I - A N D MULTIDIMENSIONALVERBAL PAIN ASSESSMENTS i m p l e , u n i d i m e n s i o n a l s c a l e s a r e r e a d i l y u n d e r s t o o d b yp a t i e n t p o p u l a t i o n s a n d h a v e p r o d u c e d s i g n i f i c a n t r e s u l t si n m a n y s t u d i e s o f c h r o n i c o r o f a c i a l p a i n . P r o p o n e n t s o fm u l t i d i m e n s i o n a l s c a l e s , h o w e v e r , e m p h a s i z e t h e c o m -p l e x i t y a n d r i c h v a r i e t y o f p a i n e x p e r i e n c e a n d q u e s t i o nt h e a d e q u a c y a n d v a l i d i t y o f e v a l u a t i n g t h i s e x p e r i e n c ew i t h t h e s e s i m p l e s c a l e s . A l t h o u g h t h e r e i s n o g e n e r a lc o n s e n s u s o n t h e p r o p e r s c a l e , t h e r e i s i n c r e a s i n g a p p r e c i -a t i o n t h a t t h e s c a l e c h o i c e d e p e n d s o n t h e i n t e l l e c t u a la b i l i t y o f t h e p a t i e n t p o p u l a t i o n , t h e t i m e a l l o t t e d f o r a s -s e s s m e n t , t h e t y p e o f p a i n , t h e t y p e o f e x p e r i m e n t a l d e s i g na n d p u r p o s e o f t h e a s s e s s m e n t . F o r e x a m p l e , p a r o x y s m a l ,i n t e r m i t t e n t p a i n s s u c h a s t r i g e m i n a l n e u r a l g i a v a r y l i t t l ei n q u a l i t y , a n d i n t h e a b s e n c e o f d e t a i l e d d i a r y r e c o r d s ,m a y b e b e s t a s s e s s e d n o t b y m u l t i d i m e n s i o n a l m e a s u r e sb u t b y g l o b a l s u b j e c t i v e j u d g m e n t s o f s e v e r i t y w h i c h i n c o r -p o r a t e t h e s e f a c t o r s . 3 5 T h e c h o i c e o f s i m p l e s c a l e ( V A S ,n u m e r i c a l o r v e r b a l ) o r m u l t i d i m e n s i o n a l s c a l e may l i k e -w i s e d e p e n d o n p a t i e n t a b i l i t y a n d e x p e r i m e n t a l d e s i g n .A n y s c a l e may a d e q u a t e l y a s s e s s t h e e f f i c a c y o f a f a s t -a c t i n g a n a l g e s i c i n t e r v e n t i o n , i n w h i c h t h e d e p e n d e n tm e a s u r e i s t h e c h a n g e i n p a i n . C o m p a r i n g t h e l e v e l o f p a i ni n t w o d i a g n o s t i c g r o u p s i n t h e a b s e n c e o f a n i n t e r v e n t i o np l a c e s g r e a t e r p s y c h o m e t r i c d e m a n d s . S c a l e s u s e f u l f o rt h i s p u r p o s e m u s t e q u a t e p a i n l e v e l s w i t h i n i n d i v i d u a l s .A l t h o u g h p a i n l e v e l s a r e u l t i m a t e l y p r i v a t e a n d c a n n o t b ei n d e p e n d e n t l y v e r i f i e d , c e r t a i n m e t h o d s may b e t h e o r e t i -c a l l y o r e m p i r i c a l l y s u p e r i o r t o o t h e r s . F o r e x a m p l e s p a t i a l( V A S ) o r n u m e r i c a l s c a l e s m u s t a s s u m e t h a t t w o - f i f t h s o ft h e s p a c e o r t h e n u m b e r 4 m e a n t h e s a m e l e v e l o f p a i ni n e a c h i n d i v i d u a l . T h e s e a s s u m p t i o n s may b e l e s s t e n u -

G r a c e l y 8 9

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3/5

A n e s t h P r o g 3 4 : 8 8 - 9 2 1 9 9 0

o u s , a n d t h e f a c e v a l i d i t y g r e a t e r , i n m e a s u r e s w i t h v e r b a ld e s c r i p t i o n s w h i c h a n c h o r r e s p o n s e s t o s u b j e c t i v e s t a n -d a r d s t h a t m a y b e r e l a t i v e l y u n i f o r m w i t h i n t h e l a n -g u a g e . 3 6 R e c e n t s t u d i e s s u g g e s t t h a t m a g n i t u d e m a t c h i n gm e t h o d s a l s o m a y i m p r o v e v a l i d i t y o f p a i n c o m p a r i s o nb e t w e e n g r o u p s . 3 7 R a t h e r t h a n r e l y o n v e r b a l a n c h o r s ,t h e s e m e t h o d s a n c h o r j u d g m e n t s t o a n o t h e r s e n s o r y d i -m e n s i o n ( e . g . v i s u a l b r i g h t n e s s ) w h i c h i s a s s u m e d i n v a r i -a n t a c r o s s t h e p o p u l a t i o n . A n o t h e r m e t h o d , d e s c r i b e db r i e f l y b e l o w , r e q u i r e s s u b j e c t s t o r a t e b o t h c l i n i c a lp a i n a n d e x p e r i m e n t a l p a i n b y t h e s a m e s c a l e , a n d i n a d -d i t i o n , t o d e t e r m i n e t h e s t i m u l u s i n t e n s i t y t h a t e v o k e sa n e x p e r i m e n t a l s e n s a t i o n e q u a l i n m a g n i t u d e t ot h e c l i n i c a l p a i n . 1 , 1 2 2 8 T h i s m e t h o d p r o v i d e s b o t h f a c ea n d c o n s t r u c t v a l i d i t y , i n c r e a s i n g t h e c o n f i d e n c e t h a t t h er e s u l t i n g m e a s u r e i s r e p r e s e n t a t i v e o f p e r c e i v e d p a i ns e n s a t i o n .

USE OF PSYCHOPHYSICAL METHODOLOGYP s y c h o p h y s i c a l m e t h o d o l o g y i s i n c r e a s i n g l y b e i n g a p p l i e dt o t h e e v a l u a t i o n o f c h r o n i c o r o f a c i a l p a i n s y n d r o m e s .F o r e x a m p l e , s e v e r a l i n d e p e n d e n t i n v e s t i g a t o r s h a v e u s e dp r e s s u r e a l g o m e t e r s t o a s s e s s p r e s s u r e p a i n s e n s i t i v i t y o fh e a d a n d n e c k m u s c u l a t u r e i n p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o mm y o f a s c i a l p a i n s y n d r o m e s , 3 8 - 4 2 o r h e a d a c h e . 4 3 M u s c l ep r e s s u r e p a i n t h r e s h o l d s h a v e b e e n s h o w n t o b e r e l i a b l e ,t o c o r r e l a t e w i t h v e r b a l r e p o r t s o f m y o f a s c i a l p a i n , a n d t oi n c r e a s e ( l o w e r p a i n s e n s i t i v i t y ) a f t e r t r e a t m e n t i n t e r v e n -t i o n s . T h e s e r e s u l t s s u g g e s t t h a t t h i s m e t h o d p r o v i d e s a no b j e c t i v e c o r r e l a t e o f t h e p r e s e n c e o f p a i n f u l t r i g g e r p o i n t sa n d o f t r e a t m e n t e f f i c a c y . C o n t i n u e d i m p r o v e m e n t i n t h ed e s i g n a n d a p p l i c a t i o n o f t h e s e s t i m u l a t o r s s h o u l d r e s u l ti n t h r e s h o l d , a n d p o s s i b l y s u p r a t h r e s h o l d , m e a s u r e s c o n -s i s t e n t o v e r d i f f e r e n t i n d i v i d u a l s a n d t r e a t m e n t c e n t e r s .T h i s m e t h o d t h u s may r e s u l t i n a d e g r e e o f s t a n d a r d i z a t i o np r e s e n t l y a s s o c i a t e d w i t h p a i n s y n d r o m e s w i t h m o t o r i c o ro t h e r p h y s i c a l c o r r e l a t e s ( e . g . t h e f a c i a l t i c i n t r i g e m i n a ln e u r a l g i a ) .O t h e r i n v e s t i g a t o r s h av e f o u n d t h a t c h r o n i c o r o f a c i a ls y n d r o m e s c a n i n f l u e n c e t h e p e r c e p t i o n o f e x p e r i m e n t a l l ye v o k e d p a i n s e n s a t i o n s . A c o m p a r i s o n o f p a t i e n t s w i t hb u r n i n g m o u t h s y n d r o m e a n d a g e m a t c h e d c o n t r o l s o ns e v e r a l t a c t i l e a n d t h e r m a l p s y c h o p h y s i c a l m e a s u r e ss h o w e d d e c r e a s e d h e a t p a i n t o l e r a n c e o n t h e t o n g u e t i p ,p r o v i d i n g e v i d e n c e f o r a p h y s i o l o g i c a l m e c h a n i s m a n di d e n t i f y i n g a p o t e n t i a l l y u s e f u l m a r k e r f o r t h i s s y n d r o m e . 4 4I m p r o v e m e n t i n c h r o n i c f a c i a l p a i n f o l l o w i n g a d m i n i s t r a -t i o n o f a m i t r i p t y l i n e w a s n o t a c c o m p a n i e d b y a n a l g e s i a t oe x p e r i m e n t a l l y - e v o k e d t h e r m a l p a i n s e n s a t i o n s , s u g g e s t -i n g t h a t t h e c l i n i c a l a n a l g e s i a w a s n o t m e d i a t e d b y o p i o i ds y s t e m s t h a t p u t a t i v e l y a l t e r t h e r m a l p a i n s e n s a t i o n . 2 4 M y -o f a s c i a l p a i n d y s f u n c t i o n h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h i n -

c r e a s e d p a i n t h r e s h o l d a n d d e c r e a s e d d i s c r i m i n a b i l i t y o fc u t a n e o u s p r e s s u r e - e v o k e d s e n s a t i o n s . 4 5 I n a d d i t i o n , p a -t i e n t s w i t h m y o f a s c i a l p a i n d y s f u n c t i o n s c o r i n g h i g h o nn e u r o t i c i s m r a t e d e q u i v a l e n t i n t e n s i t i e s o f e i t h e r t h e i r c l i n i -c a l p a i n o r p a i n p r o d u c e d b y a t h e r m a l s t i m u l u s a s m o r eu n p l e a s a n t i n c o m p a r i s o n t o p a t i e n t s s c o r i n g l o w o n n e u -r o t i c i s m . 2 6P s y c h o p h y s i c a l m e t h o d s a l s o h a v e b e e n u s e d t o e l u c i -d a t e t h e m e c h a n i s m s o f t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . ' A p a t i e n tw i t h a o n e y e a r h i s t o r y o f t r i g e m i n a l n e u r a l g i a r e c e i v e dp s y c h o p h y s i c a l t e s t i n g b y i n n o c u o u s p r e s s u r e ( v o n F r e yh a i r s , a i r p u f f ) , v i b r a t o r y ( t u n i n g f o r k ) a n d p i n - p r i c k t a c t i l es t i m u l i , b y g r a d e d e l e c t r i c a l s t i m u l i a p p l i e d t o t h e t e e t h ,a n d b y t h e r m a l w a r m t h , c o o l i n g a n d n o x i o u s h e a t a p p l i e dt o t h e s k i n . O n l y t h e m e c h a n i c a l s t i m u l i b y v o n F r e y h a i r se l i c i t e d t h e p a r o x y s m a l p a i n o f t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . U s i n ga c r o s s - m o d a l i t y m a t c h i n g p s y c h o p h y s i c a l t e c h n i q u e , t h ep a t i e n t r a t e t h e p r e s s u r e a n d p a i n s e n s a t i o n s e v o k e d b ya c o n s t a n t p r e s s u r e ( 2 . 0 g ) s t i m u l u s p r e s e n t e d a t v a r y i n gi n t e r v a l s t o a t o o t h t h a t c o u l d t r i g g e r t h e p a r o x y s m a l p a i n ,a n d t o a c o n t r o l t o o t h . O n e o f s e v e r a l f i n d i n g s w a s t h eo b s e r v a t i o n t h a t s t i m u l a t i o n o f t h e t r i g g e r t o o t h r e s u l t e di n s u m m a t i o n o f t h r o b b i n g p a i n a t i n t e r v a l s o f 2 - 1 0 s e cw h i l e s t i m u l a t i o n o f t h e c o n t r o l t o o t h d i d n o t p r o d u c e p a i na n d r e s u l t e d i n s u m m a t i o n o f p r e s s u r e s e n s a t i o n a t o n l yt h e 2 - s e c i n t e r v a l . T h i s r e s u l t a n d t h e f i n d i n g o f t e m p o r a ls u m m a t i o n r e s u l t i n g f r o m s t i m u l a t i o n o f a s i n g l e e y e b r o wg u a r d h a i r a t 2 - s e c i n t e r v a l s p r o v i d e s i m p o r t a n t p s y c h o -p h y s i c a l e v i d e n c e s u p p o r t i n g t h e o v e r a l l c o n c l u s i o n t h a tt h e p a i n w a s m e d i a t e d b y A - b e t a a f f e r e n t s u s u a l l y c o n v e y -i n g o n l y n o n p a i n f u l s e n s a t i o n s .I n a d d i t i o n t o t h e s t u d i e s i n w h i c h c h r o n i c p a i n i n f l u -e n c e d t h e p e r c e p t i o n o f a n e x p e r i m e n t a l s t i m u l u s , p s y c h o -p h y s i c a l a s s e s s m e n t o f p a i n f u l e x p e r i m e n t a l s t i m u l i h a v eb e e n u s e d t o d i r e c t l y a s s e s s o r o f a c i a l p a i n m a g n i t u d e . I nt h e s e d e s i g n s c l i n i c a l p a i n m a g n i t u d e i s a s s e s s e d i n t w od i f f e r e n t b u t t h e o r e t i c a l l y e q u i v a l e n t w a y s . T h e f i r s tm e t h o d a s s e s s e s c l i n i c a l m a g n i t u d e d i r e c t l y i n t h e c o n v e n -t i o n a l m a n n e r , f o r e x a m p l e b y v e r b a l d e s c r i p t o r s c a l e s o fi n t e n s i t y o r u n p l e a s a n t n e s s . T h e s e c o n d m e t h o d r e q u i r e ss u b j e c t s t o m a t c h t h e i n t e n s i t y o r u n p l e a s a n t n e s s o f t h e i rc l i n i c a l p a i n t o t h a t p r o d u c e d b y a n e x p e r i m e n t a l s t i m u l u ss u c h a s e l e c t r i c a l t o o t h p u l p s t i m u l a t i o n . T h e y a l s o u s e t h ev e r b a l d e s c r i p t o r s ( o r t h e s a m e r e s p o n s e m e a s u r e u s e d t oa s s e s s c l i n i c a l p a i n ) t o r a t e t h e i n t e n s i t y o r u n p l e a s a n t n e s so f t h e s e n s a t i o n s e v o k e d b y a s e r i e s o f t h e e l e c t r i c a l t o o t h -p u l p s t i m u l i . T h e v e r b a l r e s p o n s e s t o t h e m a g n i t u d e o ft h e e x p e r i m e n t a l p a i n s t i m u l u s t h a t t h e s u b j e c t m a t c h e dt o t h e i r c l i n i c a l p a i n p r o v i d e s t h e s e c o n d m e a s u r e o f t h ec l i n i c a l m a g n i t u d e i n t h e s a m e u n i t s a s t h e f i r s t . T h e s e t w om e a s u r e s a r e d i r e c t l y c o m p a r a b l e a n d s h o u l d b e s i m i l a ri f s u b j e c t s c o r r e c t l y a s s e s s a n d m a t c h t h e c l i n i c a l a n de x p e r i m e n t a l p a i n s e n s a t i o n s . T h e s e m e a s u r e s h a v e b e e ns h o w n t o b e s i m i l a r f o r b o t h a c u t e 2 8 a n d c h r o n i c ( m y o f a s -c i a l p a i n d y s f u n c t i o n s y n d r o m e ) o r o f a c i a l p a i n . 1 1 2

9 0 M e a s u r i n g P a i n

8/12/2019 Measuring Pain in the Clinic Anesthprog00262-0042

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A n e s t h P r o g 3 4 : 8 8 - 9 2 1 9 9 0 G r a c e l y 9 1T h e c o m p a r i s o n o f t h e t w o m e a s u r e s o f c l i n i c a l p a i nb o t h p r o v i d e s a s e c o n d m e a s u r e o f p a i n m a g n i t u d e , i n -c r e a s i n g v a l i d i t y a n d s e n s i t i v i t y , a n d i n a d d i t i o n , p r o v i d e s

a m e a s u r e o f s c a l i n g a b i l i t y f o r e a c h p a t i e n t . I t i d e n t i f i e sp a t i e n t s w h o , b y a b i l i t y o r p e r f o r m a n c e , d o n o t c o n s i s -t e n t l y s c a l e t h e i r c l i n i c a l p a i n m a g n i t u d e . T h i s i n f o r m a t i o nc a n b e u s e d t o e v a l u a t e t h e c o n f i d e n c e i n a p a t i e n t ' sc l i n i c a l p a i n r e p o r t , a n d u s e d i n r e s e a r c h t o s e l e c t s u b j e c t swho c a n a p p r o p r i a t e l y j u d g e a n d r e p o r t t h e i r c l i n i c a l p a i nm a g n i t u d e .C l i n i c a l s c a l i n g p e r f o r m a n c e a l s o m a y b e a s s e s s e d w i t h -o u t t h e u s e o f e x p e r i m e n t a l p a i n s t i m u l a t i o n . I n t h i sm e t h o d , s u b j e c t s a r e p r e s e n t e d m u l t i p l e v e r b a l d e s c r i p t o r so f s e n s o r y i n t e n s i t y , u n p l e a s a n t n e s s o r o t h e r p a i n d i m e n -s i o n s a n d a s k e d t o r a t e t h e i r p a i n i n r e l a t i o n t o e a c h w o r d .T h e D e s c r i p t o r D i f f e r e n t i a l S c a l e ( D D S ) p r e s e n t s a d i g i t a lg r a p h i c s c a l e f o r t h i s c o m p a r i s o n , a l l o w i n g s u b j e c t s t oi n d i c a t e t h e i r p a i n i s e q u a l t o t h a t i m p l i e d b y t h e d e s c r i p -t o r o r h o w m u c h l e s s e r o r g r e a t e r o n a 1 0 - p o i n t s c a l e . 4 7L i k e t h e M P Q , t h i s m e t h o d p r o v i d e s m u l t i p l e m e a s u r e so f a p a i n d i m e n s i o n , d e c r e a s i n g r a n d o m s c a l i n g e r r o r . I na d d i t i o n , e a c h s u b s c a l e c o v e r s a d i f f e r e n t p o r t i o n o f t h ep a i n r a n g e , r e s u l t i n g i n m e a s u r e m e n t u n a f f e c t e d b y c a t e -g o r y - e n d e f f e c t s t h a t i n f l u e n c e c o m m o n l y u s e d v e r b a l ,n u m e r i c a l a n d VAS s c a l e s o f p a i n m a g n i t u d e . T h e m e t h o da l s o p r o v i d e s s e v e r a l m e a s u r e s o f s c a l i n g c o n s i s t e n c yw h i c h a r e u n c o r r e l a t e d w i t h p a i n m a g n i t u d e . L i k e t h ee x p e r i m e n t a l p a i n m a t c h i n g m e t h o d , t h e s e m e a s u r e s c a nb e u s e d t o i d e n t i f y p a t i e n t s w h o b y a b i l i t y o r c h o i c e d on o t r e l i a b l y j u d g e a n d r e p o r t p a i n m a g n i t u d e .T h e DDS a l s o a p p e a r s u s e f u l f o r t h e p r o b l e m o f a s s e s s -i n g p a i n o v e r t i m e i n t h e s a m e i n d i v i d u a l s . When a s k e df o r a s e r i e s o f p a i n r e p o r t s , s u b j e c t s m a y r e m e m b e r t h e i rl a s t v e r b a l a s s e s s m e n t a n d s i m p l y g i v e i t a g a i n , r e s u l t i n gi n a r t i f a c t u a l l y h i g h r e l i a b i l i t y . T h i s i s p a r t i c u l a r l y p r o b l e m -a t i c f o r e v a l u a t i o n s o f p a i n m e m o r y s i n c e t h e s e s t u d i e sr e q u i r e p a t i e n t s t o r e c a l l a p r e v i o u s p a i n m a g n i t u d e a n dn o t a p r e v i o u s p a i n r e s p o n s e . T h e DDS d i r e c t l y a d d r e s s e st h i s i s s u e s i n c e t c a n b e d i v i d e d i n t o e q u i v a l e n t a l t e r n a t i v ef o r m s w i t h d i f f e r e n t d e s c r i p t o r s o n e a c h f o r m . T h e s e a l t e r -n a t i v e f o r m s h a v e b e e n s h o w n t o b e r e l i a b l e , 4 h a v e b e e nc r o s s - v a l i d a t e d , 4 9 a n d h a v e b e e n u s e d t o a s s e s s t h e mem-o r y o f p o s t o p e r a t i v e d e n t a l p a i n . 5 0 C o n t r a r y t o a n e c d o t a le v i d e n c e o f p o o r m e m o r y f o r p a i n s e n s a t i o n s , t h i s s t u d ys u p p o r t e d a p r e v i o u s s t u d y 5 ' s h o w i n g t h a t t h e m e m o r yf o r t h e p a i n f o l l o w i n g e x t r a c t i o n o f t h i r d m o l a r s i s a c c u r a t ea f t e r o n e w e e k . P a i n m e m o r y w a s n o t i n f l u e n c e d b y e x -p e c t e d p a i n s e n s a t i o n a s s e s s e d p r i o r t o s u r g e r y o r b yr a t i n g p a i n i m m e d i a t e l y a f t e r o r a l s u r g e r y . 5 0PSYCHOSOCIAL ASSESSMENTT h e t a s k o f c h r o n i c o r o f a c i a l p a i n e v a l u a t i o n a n d t r e a t -m e n t w o u l d b e s i m p l i f i e d g r e a t l y t h e c l i n i c i a n c o u l dc o n c e n t r a t e o n a f e w s u c c i n c t i n d i c a t o r s o f p a i n t o a s s e s s

t h e e f f e c t s o f t r e a t m e n t . U n f o r t u n a t e l y , t h e s e p a t i e n t s a r ep e o p l e w i t h a p r i v a t e , h i d d e n p r i m a r y s y m p t o m , w i t hn o r m a l a d a p t i v e r e a c t i o n s o f d e p r e s s i o n a n d i r r i t a b i l i t y ,w i t h u n i q u e p e r s o n a l i t i e s a n d d i f f e r i n g f a m i l y , w o r k a n ds o c i a l e n v i r o n m e n t s . I n t e r p r e t a t i o n o f p a i n i n d i c a t o r s , d i -a g n o s i s a n d t r e a t m e n t c h o i c e a l l d e p e n d o n f a c t o r s o t h e rt h a n p a i n c o m p l a i n t s o r b e h a v i o r . T h e e v a l u a t i o n o f p s y -c h o s o c i a l f u n c t i o n i n g o f p a t i e n t s w i t h c h r o n i c o r o f a c i a lp a i n i s a n a r e a t h a t b y s i z e a n d i m p o r t a n c e r e q u i r e s ar e v i e w d e d i c a t e d e x c l u s i v e l y t o t h e t o p i c .REFERENCES

1 . T h u r s t o n e L L : T h e M e a s u r e m e n t o f S u b j e c t i v e V a l u e s ,C h i c a g o , U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s , 1 9 5 9 .2 . T u r s k y B : T h e d e v e l o p m e n t o f a p a i n p e r c e p t i o n p r o f i l e :a p s y c h o p h y s i c a l a p p r o a c h . I n W e i s e n b e r g , M , T u r s k y B , e d s . ,P a i n : New P e r s p e c t i v e s i n T h e r a p y a n d R e s e a r c h , New Y o r k ,P l e n u m P r e s s , 1 9 7 6 , p p 1 7 1 - 1 9 4 .3 . G r a c e l y R H , M c G r a t h P A , D u b n e r R : R a t i o s c a l e s o fs e n s o r y a n d a f f e c t i v e v e r b a l p a i n d e s c r i p t o r s . P a i n1 9 7 8 ; 5 : 5 - 1 8 .4 . H a r m s - R i n g d a h l K , C a r l s s o n A M , E k h o l m J , R a u s t o r pA , S v e n s s o n T , T o r e s s o n H G : P a i n a s s e s s m e n t w i t h d i f f e r e n ti n t e n s i t y s c a l e s i n r e s p o n s e t o l o a d i n g o f j o i n g s t r u c t u r e s . P a i n1 9 8 6 ; 2 7 : 4 0 1 - 4 1 2 .5 . J e n s e n M D , K o r o l y P , B r a v e r S : T h e m e a s u r e m e n t o fc l i n i c a l p a i n i n t e n s i t y : A c o m p a r i s o n o f s i x m e t h o d s . P a i n1 9 8 6 ; 2 7 : 1 1 7 - 1 2 6 .6 . W o o d f o r d e J M , M e r s k e y H : S o m e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e ns u b j e c f i v e m e a s u r e s o f p a i n . J o u r n a l o f P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h1 9 7 2 ; 1 6 : 1 7 3 - 1 7 8 .7 . J o y c e C R B , Z u t s h i D W , H r u b e s V , M a s o n R M : C o m p a r i -s o n o f f i x e d i n t e r v a l a n d v i s u a l a n a l o g s c a l e s f o r r a t i n g c h r o n i cp a i n . E u r o p e a n J o u r n a l o f C l i n i c a l P h a r m a c o l o g y1 9 7 5 ; 8 : 4 1 5 - 4 2 0 .8 . O h n h a u s E E , A d l e r R : M e t h o d o l o g i c a l p r o b l e m s i n t h em e a s u r e m e n t o f p a i n : a C o m p a r i s o n b e t w e e n t h e v e r b a l r a t i n gs c a l e a n d t h e v i s u a l a n a l o g s c a l e . P a i n 1 9 7 5 ; 1 : 3 7 9 - 3 8 4 .9 . S c o t t J , H u s k i s s o n E C : G r a p h i c r e p r e s e n t a t i o n o f p a i n .P a i n 1 9 7 6 ; 2 : 1 7 5 - 1 8 4 .

1 0 . S e y m o u r R A , S i m p s o n J M , C h a r l t o n J E , P h i l l i p s M : Ane v a l u a t i o n o f l e n g t h a n d e n d - p h r a s e o f v i s u a l a n a l o g u e s c a l e s i nd e n t a l p a i n . P a i n 1 9 8 5 ; 2 1 : 1 7 7 - 1 8 5 .1 1 . G r a c e l y R : P s y c h o p h y s i c a l a s s e s s m e n t o f h u m a n p a i n . I nB o n i c a J J , L i e b e s k i n d J C , A b l e - F e s s a r d D G , e d s . , A d v a n c e s i nP a i n R e s e a r c h a n d T h e r a p y , New Y o r k , R a v e n P r e s s , 1 9 7 8 , p p8 0 5 - 8 2 4 .1 2 . G r a c e l y R : P a i n p s y c h o p h y s i c s . I n M a n u c k S , K a t k i n E ,e d s . , A d v a n c e s i n B e h a v i o r a l M e d i c i n e , P a l o A l t o , J A I p r e s s ,1 9 8 5 , p p 1 9 9 - 2 3 1 .1 3 . P a r d u c c i A : C o n t e x t u a l e f f e c t s : A r a n g e - f r e q u e n c y a n a l -y s i s . I n , C a r t e r e t t e E C , F r i e d m an M P , e d s . , H a n d b o o k o fP e r c e p t i o n , v o l 2 , New Y o r k , A c a d e m i c P r e s s , 1 9 7 4 , p p1 2 7 - 1 4 1 .1 4 . S t e v e n s S S , G a l a n t e r E H : R a t i o s c a l e s a n d c a t e g o r ys c a l e s f o r a d o z e n p e r c e p t u a l c o n t i n u a . J o u r n a l o f E x p e r i m e n t a lP s y c h o l o g y , 1 9 5 7 ; 5 6 : 2 4 6 - 2 5 0 .

8/12/2019 Measuring Pain in the Clinic Anesthprog00262-0042

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9 2 M e a s u r i n g P a i n A n e s t h P r o g 3 7 : 8 8 - 9 2 1 9 9 01 5 . G r a c e l y R H , T a y l o r F , S c h i l l i n g R M , W o l s k e e P J : T h ee f f e c t o f a s i m u l a t e d a n a l g e s i c o n v e r b a l d e s c r i p t o r a n d c a t e -g o r y r e s p o n s e s t o t h e r m a l p a i n . P a i n S u p p l e m e n t 1 9 8 4 ; 2 : 1 7 3 .1 6 . M e l z a c k R : T h e M c G i l l P a i n Q u e s t i o n n a i r e : M a j o r p r o p e r -t i e s a n d s c o r i n g m e t h o d s . P a i n 1 9 7 5 ; 1 : 2 7 7 - 2 9 9 .1 7 . G r u s h k a M , S e s s l e B J : A p p l i c a b i l i t y o f t h e M c G i l l P a i nQ u e s t i o n n a i r e t o t h e d i f f e r e n t i a t i o n o f ' t o o t h a c h e ' p a i n . P a i n1 9 8 4 ; 1 9 : 4 9 - 5 7 .1 8 . G r u s h k a M , S e s s l e B J , M i l l e r R : P a i n a n d p e r s o n a l i t yp r o f i l e s i n b u r n i n g m o u t h s y n d r o m e . P a i n 1 9 8 7 ; 2 8 : 1 5 5 - 1 6 7 .1 9 . M e l z a c k R , T e r r e n c e C , F r o m m G , A n s e l R : T r i g e m i n a lt i o n n a i r e f o r d i s c r i m i n a t i o n a n d d i a g n o s i s . P a i n

1 9 8 6 ; 2 7 : 2 9 7 - 3 0 2 .2 0 . H u n t e r M : T h e h e a d a c h e s c a l e : a n e w a p p r o a c h t o t h ea s s e s s m e n t o f h e a d a c h e p a i n b a s e d o n p a i n d e s c r i p t o r s . P a i n1 9 8 3 ; 1 6 : 3 6 1 - 3 7 3 .

2 1 . P h i l i p s H C , J a h a n a s h a h i M : T h e e f f e c t s o f p e r s i s t e n t p a i n :t h e c h r o n i c h e a d a c h e s u f f e r e r . P a i n 1 9 8 5 ; 2 1 : 1 6 3 - 1 7 6 .2 2 . J e r o m e A , H o l r o y d K A , T h e f a n o u s A G , P i n g e l J D , L a k eA E , S a p e r J R : C l u s t e r h e a d a c h e p a i n v s . o t h e r v a s c u l a r h e a d -a c h e p a i n : d i f f e r e n c e s r e v e a l e d w i t h t w o a p p r o a c h e s t o t h eM c G i l l P a i n Q u e s t i o n n a i r e . P a i n 1 9 8 8 ; 3 4 : 3 5 - 4 2 .2 3 . R e a d i n g A E : T e s t i n g p a i n m e c h a n i s m s i n p e r s o n s i n p a i n .I n , W a l l P D , M e l z a c k R , e d s . , T e x t b o o k o f P a i n , E d i n b u r g h ,C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 8 4 , p p 1 9 5 - 2 0 4 .2 4 . S h a r a v Y , S i n g e r E , S c h m i d t E , D i o n n e R A , D u b n e r R :T h e a n a l g e s i c e f f e c t o f a m i t r i p t y l i n e o n c h r o n i c f a c i a l p a i n . P a i n1 9 8 7 ; 3 1 : 1 9 9 - 2 0 9 .2 5 . B e e c h e r H K : M e a s u r e m e n t o f S u b j e c t i v e R e s p o n s e s ,New Y o r k , O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 5 9 .2 6 . H a r k i n s S W , P r i c e D D , B r a i t h J : E f f e c t s o f e x t r a v e r s i o na n d n e u r o t i c i s m o n e x p e r i m e n t a l p a i n , c l i n i c a l p a i n , a n d i l l n e s sb e h a v i o r . P a i n 1 9 8 9 ; 3 6 : 2 0 9 - 2 1 8 .2 7 . H a r g r e a v e s K M , D io n n e R A , M e u l l e r G P , G o l d s t e i n D S ,D u b n e r R : N a l o x o n e , f e n t a n y l a n d d i a z e p a m m o di f y p l a s m ab e t a - e n d o r p h i n l e v e l s d u r i n g s u r g e r y . C l i n i c a l P h a r m a c o l o g ya n d T h e r a p e u t i c s 1 9 8 6 ; 4 0 : 1 6 5 - 1 7 1 .2 8 . H e f t MW G r a c e l y R H , D u b n e r R , M c G r a t h P A : A v a l i d a -t i o n m o d e l f o r v e r b a l d e s c r i p t o r s c a l i n g o f h u m a n c l i n i c a l p a i n .P a i n 1 9 8 0 ; 9 : 3 6 3 - 3 7 3 .2 9 . L e R e s h e L , D w o r k i n S F : F a c i a l e x p r e s s i o n s o f p a i n a n de m o t i o n s i n c h r o n i c TMD p a t i e n t s . P a i n 1 9 8 8 ; 3 5 : 7 1 - 7 8 .3 0 . Max M B , S c h a f e r S C , C u l n a n e M , S m o l l e r B , D u b n e r R ,G r a c e l y R H : A m i t r i p t y l i n e , b u t n o t l o r a z e p a m , r e l i e v e s p o s t -h e r p e t i c n e u r a l g i a . N e u r o l o g y , 1 9 8 8 ; 3 8 : 1 4 2 7 - 1 4 3 2 .3 1 . H e f t MW S h a r a v Y , G r a c e l y R H : A s s e s s m e n t o f c h r o n i cp a i n u s i n g v e r b a l d e s c r i p t o r s c a l i n g p r o c e d u r e s . J o u r n a l o f D e n -t a l R e s e a r c h 1 9 7 9 ; 5 8 : A 2 1 6 .3 2 . P r i c e D D , H a r k i n s W a n d B a k e r C : S e n s o r y - a f f e c t i v er e l a t i o n s h i p s a m o n g d i f f e r e n t t y p e s o f c l i n i c a l a n d e x p e r i m e n t a lp a i n . P a i n 1 9 8 7 ; 2 8 : 2 9 7 - 3 0 7 .3 3 . H e f t MW G r a c e l y R , D u b n e r R : E f f e c t s o f i n t r a v e n o u sf e n t a n y l o n t h e a s s e s s m e n t o f c h r o n i c MP D p a i n . J o u r n a l o fD e n t a l R e s e a r c h 1 9 8 0 ; 5 9 A : 5 1 9 .

3 4 . G r a c e l y R H , M c G r a t h P , D u b n e r R : N a r c o t i c a n a l g e s i a :F e n t a n y l r e d u c e s t h e i n t e n s i t y b u t n o t t h e u n p l e a s a n t n e s s o fp a i n f u l t o o t h p u l p s e n s a t i o n s . S c i e n c e 1 9 7 9 ; 2 0 3 : 1 2 6 1 - 1 2 6 3 .3 5 . L i n d s t r o m P , L i n d b l o m U : T h e a n a l g e s i c e f f e c t o f t o c a i -n i d e i n t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . P a i n 1 9 8 7 ; 2 8 : 4 5 - 5 0 .3 6 . G r a c e l y , R H : P a i n l a n g u a g e a n d i d e a l p a i n a s s e s s m e n t .I n M e l z a c k R , e d . , P a i n M e a s u r e m e n t a n d A s s e s s m e n t NewY o r k , R a v e n P r e s s , 1 9 8 3 .3 7 . F e i n e J S , D u Q u e t t e P , D u n c a n G H , B u s h n e l l M C : M a g n i -t u d e m a t c h i n g : E x p e r i m e n t a l p a i n m e a s u r e m e n t i n d e n t a l p a -t i e n t s . J o u r n a l o f D e n t a l R e s e a r c h 1 9 8 8 ; 6 7 : 2 9 3 .3 8 . F i s h e r A A : P r e s s u r e a l g o m e t r y o v e r n o r m a l m u s c l e s .S t a n d a r d v a l u e s , v a l i d i t y a n d r e p r o d u c i b i l i t y o f p r e s s u r e t h r e s h -o l d . P a i n 1 9 8 7 ; 3 0 : 1 1 5 - 1 2 6 .3 9 . J a e g e r B , R e e v e s J R : Q u a n t i f i c a t i o n o f c h a n g e s i n m y o -f a s c i a l t r i g g e r p o i n t s e n s i t i v i t y w i t h t h e p r e s s u r e a l g o m e t e r f o l l o w -

i n g p a s s i v e s t r e t c h . P a i n 1 9 8 6 ; 2 7 : 2 0 3 - 2 1 0 .4 0 . J e n s e n K , A n d e r s o n H O , O l e s e n J , L i n b l o m U : P r e s s u r e -p a i n t h r e s h o l d i n h u m a n t e m p o r a l r e g i o n . E v a l u a t i o n o f a n e wp r e s s u r e a l g o m e t e r . P a i n 1 9 8 6 ; 2 5 : 3 1 3 - 3 2 3 .4 1 . R e e v e s J L , J a e g e r B , G r a f f - R a d f o r d S B : R e l i a b i l i t y o f t h ep r e s s u r e a l g o m e t e r a s a m e a s u r e o f m y o f a s c i a l t r i g g e r p o i n ts e n s i t i v i t y . P a i n 1 9 8 6 ; 2 4 : 3 1 3 - 3 2 1 .4 2 . S c h i f f m a n E , F r i c t o n J , a l e y D , T y l k a D : A p r e s s u r ea l g o m e t e r f o r m y o f a s c i a l p a i n s y n d r o m e : r e l i a b i l i t y a n d v a l i d i t yt e s t i n g . I n : D u b n e r R , G e b h a r t G F , B o n d M R , e d s . , P r o c e e d i n g so f t h e V t h W o r l d C o n g r e s s o n P a i n , A m s t e r d a m , E l s e v i e r , 1 9 8 8 ,p p 4 0 7 - 4 1 3 .4 3 . J e n s e n K , T u x e n C , O l s e n J : P e r i c r a n i a l m u s c l e t e n d e r -n e s s a n d p r e s s u r e - p a i n t h r e s h o l d i n t h e t e m p o r a l r e g i o n d u r i n gcommon m i g r a i n e . P a i n 1 9 8 8 ; 3 5 : 6 5 - 7 0 .4 4 . G r u s h k a M , S e s s l e B J , H o w l e y T : P s y c h o p h y s i c a l a s s e s s -m e n t o f t a c t i l e , p a i n a n d t h e r m a l s e n s o r y f u n c t i o n s i n b u m i n gm o u t h s y n d r o m e . P a i n 1 9 8 7 ; 2 8 : 1 6 9 - 1 8 4 .4 5 . M a l o w R M , O l s o n R E : C h a n g e s i n p a i n p e r c e p t i o n a f t e rt r e a t m e n t f o r c h r o n i c p a i n . P a i n 1 9 8 1 ; 1 1 : 6 5 - 7 2 .4 6 . D u b n e r R , S h a r a v Y , G r a c e l y R H , P r i c e D D : I d i o p a t h i ct r i g e m i n a l n e u r a l g i a : s e n s o r y f e a t u r e s a n d p a i n m e c h a n i s m s .P a i n 1 9 8 7 ; 3 1 : 2 3 - 3 3 .4 7 . G r a c e l y R H , K w i l o s z D M : T h e D e s c r i p t o r D i f f e r e n t i a lS c a l e : a p p l y i n g p s y c h o p h y s i c a l p r i n c i p l e s t o c l i n i c a l p a i n a s s e s s -m e n t . P a i n 1 9 8 8 ; 3 5 : 2 7 9 - 2 8 8 .4 8 . K w i l o s z D M , T o r g e r s o n W S , G r a c e l y R H : A s s e s s m e n t o fc l i n i c a l p a i n : p a r a l l e l f o r m s o f t h e d e s c r i p t o r d i f f e r e n t i a l s c a l e .A b s t r a c t o f t h e A n n u a l M e e t i n g o f t h e E a s t e r n P s y c h o l o g i c a lA s s o c i a t i o n , 1 9 8 4 .4 9 . K w i l o s z D M , S c h m i d t E A , G r a c e l y R H : A s s e s s m e n t o fc l i n i c a l p a i n : C r o s s - v a l i d a t i o n o f p a r a l l e l f o r m s o f t h e d e s c r i p t o rd i f f e r e n t i a l s c a l e . A m e r i c a n P a i n S o c i e t y A b s t r a c t s 1 9 8 6 ; 6 : 8 1 .5 0 . K w i l o s z D M , G r a c e l y R H , T o r g e r s o n W S : M e m o r y f o rp o s t - s u r g i c a l d e n t a l p a i n . P a i n S u p p l . 1 9 8 4 ; 2 : 4 2 6 .5 1 . E i c h E , R e e v e s J L , J a e g e r B , G r a f f - R a d f o r d S B : M e m o r yf o r p a i n : r e l a t i o n b e t w e e n p a s t a n d p r e s e n t p a i n i n t e n s i t y . P a i n1 9 8 5 ; 2 3 : 3 7 5 - 3 7 9 .