Conceio Aparecida de Mattos Segre (coordenadora)

Efeitosfeto e nolcool do recm-nascido na gestante, no

Grupo de trabalho sobre os efeitos do lcool na gestante, no feto e no recm-nascido.

Efeitosfeto e no lcool do recm-nascido na gestante, no

Coordenadora: Conceio Aparecida de Mattos Segre

Sociedade de Pediatria de So PauloAlameda Santos, 211 5o andar CEP 01419-000 So Paulo/SP Tel: (11) 3289-5320 / 3284-9809 / 3284-0308 E-mail: pediatria@spsp.org.br

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Efeitos do lcool na gestante, no feto e no recm-nascido / coordenadora Conceio Aparecida de Mattos Segre. -- So Paulo: Sociedade de Pediatria de So Paulo, 2010. ISBN 978-85-62773-01-3 1. Alcoolismo - Preveno 2. Mulheres grvidas 3. Mulheres grvidas - Alcoolismo 4. Mulheres grvidas - Alcoolismo - Efeitos fisiolgicos I. Segre, Conceio Aparecida de Mattos. 10-11472 CDD-618 NLM-WQ 200

ndices para catlogo sistemtico: 1. Gravidez: Efeito de lcool no feto e recm-nascido: Cincias mdicas 618

Projeto grfico/capa: Lucia Fontes Ilustrao de capa: Panaite | Dreamstime.com Reviso: Paloma Ferraz Impresso: Editora Parma Ltda.

2010

Coordenadora Conceio Aparecida de Mattos Segre Livre docente em Pediatria Neonatal pela Escola Paulista de Medicina-UNIFESP. Coordenadora do Grupo sobre os efeitos do lcool na gestante, no feto e no recm-nascido.

Colaboradores Helenilce de Paula Fiod Costa Mestre em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina-UNIFESP. Membro do Grupo sobre os efeitos do lcool na gestante, no feto e no recm-nascido. Hermann Grinfeld Doutor em Neurocincias e Comportamento pela Universidade de So Paulo. Mestre em Perinatologia pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Membro do Grupo sobre os efeitos do lcool na gestante, no feto e no recm-nascido. Lygia Mendes dos Santos Brder Mestranda em Cincias da Sade pelo Instituto de Assistncia Mdica do Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo. Membro do Grupo sobre os efeitos do lcool na gestante, no feto e no recmnascido. Marcia de Freitas Doutora em Sade Materno-Infantil pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Membro do Grupo sobre os efeitos do lcool na gestante, no feto e no recm-nascido. Maria dos Anjos Mesquita Mestre em Cincias da Sade pelo Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico do Estado de So Paulo - IAMSPE; Mdica Neonatologista do Hospital Municipal Maternidade-Escola de Vila Nova Cachoeirinha Dr. Mrio de Moraes Altenfelder Silva e do Hospital e Maternidade Cruz Azul, So Paulo (SP), Brasil.

Agradecimentos Associao Paulista de Combate s Drogas (APCD).

Apresentao dos Autores Quando, em 2007, o Professor Dr. Jos Hugo de Lins Pessoa assumiu a Presidncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo, criou um Grupo de Trabalho sobre os efeitos do lcool na gestante, no feto e no recm-nascido. Esse Grupo teve como coordenadora a Professora Dra. Conceio Aparecida de Mattos Segre e, como membros, os Drs. Helenilce de Paula Fiod Costa, Hermann Grinfeld, Lygia Mendes dos Santos Brder e Marcia de Freitas. O Grupo desenvolveu, durante os trs anos da gesto do Professor Dr. Jos Hugo de Lins Pessoa, aes no sentido de divulgar entre pediatras e leigos os efeitos deletrios do lcool na gestao e suas terrveis consequncias para o feto e o recm-nascido. Nesse sentido, seus membros participaram de palestras, jornadas, congressos de Pediatria no Estado de So Paulo, alm da elaborao de um folheto para leigos, em parceria com a Associao Paulista de Combate s Drogas (APCD), que tem sido distribudo para a populao. Finalizando sua atuao, o Grupo decidiu elaborar este Manual, para o qual contou com a colaborao da Dra. Maria dos Anjos Mesquita, tambm estudiosa do assunto, destinado aos Pediatras scios da SPSP, no intuito de se constituir em documento de orientao e consulta. Esperamos ter cumprido nossa misso! Grupo de trabalho sobre os efeitos do lcool na gestante, no feto e no recm-nascido

Apresentao do Dr. Jos Hugo de Lins Pessoa A exposio ao lcool, no perodo pr-natal, representa uma importante causa de agresso sade da criana. Desafortunadamente, tanto no meio mdico quanto na sociedade, essa preocupao no tem sido suficientemente explicitada para as futuras mes. Tornase necessria uma ampla informao sobre o tema, uma vez que a abstinncia ao lcool no perodo pr-conceptual e pr-natal uma atitude rigorosamente necessria. A Sociedade de Pediatria de So Paulo considerou relevante tomar a iniciativa de trabalhar com esse tema junto ao poder legislativo, ao pblico leigo e no meio mdico. Foi criado um Grupo de Trabalho especfico que desenvolveu, nos ltimos trs anos, atividades junto sociedade, na mdia leiga, nos cursos e congressos peditricos e agora publica este manual. Oxal esse trabalho permita ajudar na preveno desse importante problema de sade pblica. Jos Hugo de Lins Pessoa Presidente da SPSP, 2007-2009

Apresentao do Dr. Clvis Francisco Constantino Na gesto anterior, presidida por Jos Hugo de Lins Pessoa, foi delineada e executada esta obra literria para conceituar, diagnosticar, tratar e prevenir esta importante situao clnica representada pelo uso e abuso de lcool durante a gravidez. Entre outras aes, o Grupo de Trabalho, criado para desenvolver o tema no mbito da Sociedade de Pediatria de So Paulo SPSP concluiu este livro que agora chega a vocs, colegas pediatras de So Paulo. O seleto grupo de autores que compuseram esta destacada equipe foi formado pelos professores Hermann Grinfeld, Lygia Mendes dos Santos Brder, Maria dos Anjos Mesquita, Helenilce Paula Fiod Costa, Marcia de Freitas e Conceio Aparecida de Mattos Segre. A certeza da utilidade destes conhecimentos anima-nos para, inclusive pautarmos esse assunto na agenda poltica da SPSP, a fim de sensibilizarmos o poder pblico no sentido de legislar para que estas advertncias sejam destacadas nos recipientes das bebidas alcolicas. Sabemos que um projeto de Lei j foi aprovado na Assembleia Legislativa do Estado de So Paulo, mas houve o veto do governador com fundamentao jurdica relacionada origem e no ao mrito, uma vez que a competncia para legislar essa matria seria da instncia federal. Trabalharemos para lev-la ao Congresso Nacional. Um grande abrao aos pediatras de So Paulo. Clvis Francisco Constantino Presidente da SPSP, 2010-2013

Sumrio 1. Alcoolismo feminino durante a gestao Hermann Grinfeld 2. Fatores de risco relacionados aos efeitos do lcool na gestao, feto e recm-nascido Lygia Mendes dos Santos Brder 3. Conceitos e quadro clnico da exposio pr-natal ao lcool Helenilce de Paula Fiod Costa Maria dos Anjos Mesquita 4. Diagnstico Maria dos Anjos Mesquita 5. Tratamento e preveno Conceio Aparecida de Mattos Segre 6. Seguimento de crianas com sndrome alcolica fetal Marcia de Freitas Maria dos Anjos Mesquita 19

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Captulo 1

Alcoolismo feminino durante a gestaoHermann Grinfeld

O lcool ou etanol na forma de bebida uma droga lcita para consumo, sendo encontrada em todo o planeta. H sculos, homens e mulheres bebem em diferentes ocasies, por diferentes motivos: festividades, liturgias, comemoraes. bastante conhecido o fato de o lcool ingerido em situaes de estresse, depresso e outros desvios de conduta levar dependncia qumica. O lcool uma droga psicotrpica, pois atua no sistema nervoso central, provocando mudanas no comportamento de quem o consome, alm de, potencialmente, desenvolver dependncia. O etanol, sob a forma de bebidas (vinho, cerveja, usque, gin, vodka, licor), o vetor mais relevante de retardo mental nos filhos de mes alcoolistas e o principal responsvel por teratogenias no mundo ocidental. Os efeitos no feto em desenvolvimento podem se apresentar em uma gama muito ampla, desde alteraes sutis at malformaes devastadoras. O consumo excessivo de bebidas alcolicas entre as mulheres grvidas parece ser o problema mais trgico dessa dependncia qumica que pode levar o feto e o recm-nascido a apresentarem, em um grave extremo da curva, a sndrome alcolica fetal (SAF), expresso daquela que considerada uma das doenas com maior comprometimento neuropsiquitrico em bebs de mulheres que beberam em excesso na gestao(1-3). Descrita pela primeira vez h pouco mais de 40 anos, em 1968, pelo pesquisador e pediatra francs Lemoine et al(4), a SAF uma doena que vem despertando a ateno da comunidade cientfica desde essa poca, embora haja descries de casos em todos os cantos do planeta desde a Antiguidade. H sculos o teor alcolico das bebidas era relativamente baixo, pois dependia somente dos processos de fermentao (uva, cevada, levedura,19

arroz, etc). Somente aps a introduo, na Europa, dos processos de destilao durante a Idade Mdia que apareceram as bebidas destiladas (usque, gin e licores nos pases anglo-saxes, vodka na Rssia e pases eslavos, o sak no Japo, a pinga no Brasil), com concentraes gradativamente mais altas de etanol(5). Os primeiros indcios sobre o consumo de lcool pelos seres humanos datam de 6.000 AC, sendo, portanto, um costume extremamente antigo e que tem persistido por milhares de anos(6). Na poca do Imprio Romano j havia relatos sobre a incidncia aumentada de abortos, natimortos e malformaes congnitas em recmnascidos, quando as mes faziam uso abusivo de bebidas alcolicas na gravidez. A exposio ao lcool, do embrio e do feto em crescimento, por meio de ingesto de bebida alcolica pela gestante pode levar, portanto, a uma constelao de comprometimentos de ordem fsica e/ou comportamental, o que foi observado por personalidades como Aristteles, que em seus escritos denominados Problemata descreveu que mulheres alcoolizadas poderiam partejar crianas como elas, morosas et languidas. Em Cartago, durante as festividades, havia a recomendao expressa s nubentes para que no excedessem na ingesto de vinho e outras bebidas que contivessem lcool, a fim de prevenir as complicaes em uma possvel gravidez da noiva. Na Inglaterra do sculo XVIII ocorreu a epidemia do gin, em que o abuso desse destilado por mulheres grvidas reduzia os ndices de nascidos vivos por provocar maior natimortalidade, alm de aumento dos casos de retardo mental na descendncia. Em medicina, cincia no exata, podem ocorrer algumas contradies. Uma das mais instigantes o fato de uma doena to antiga como a SAF e o seu espectro, de causa to bem conhecida e bem definida h muitos sculos, s vir ao palco das discusses mdicas h cerca de meros 40 anos. Outro fato importante o desconhecimento, at os presentes dias, sobre qual quantidade de bebida alcolica uma dose ocasional, episdica? Uma superdose de uma vez (porre)? Uma dose por semana? Uma ou mais doses dirias? ingerida na gravidez compromete o feto. um paradoxo, mas compreende-se: a SAF com o seu amplo e variado espectro dificulta a suspeita clnica, e ainda mais o diagnstico, devido grande multiplicidade de aspectos clnicos e/ou comportamentais. Some-se a isso o desconhecimento generalizado da doena, tanto no meio mdico como no leigo, somado intensa fora da propaganda e da indstria de bebidas alcolicas para justificar tal contradio. Em outubro de 2007, o conceituado peridico British Medical Journal(7,8)20

publicou, na seo Discussion and Controversies as opinies de respeitados pesquisadores, que responderam seguinte questo Mulheres grvidas podem beber pequenas quantidades de lcool? No/Sim, e que vo aqui resumidas: Os Drs. Nathanson, Jayesinghe e Roycroft afirmam o seguinte: O governo ingls aconselha atualmente mulheres grvidas ou na tentativa de engravidar que evitem ingerir o lcool. A British Medical Association, a OMS e o Royal College of Obstetrics and Gynaecology esto de acordo, recomendando que abstinncia a nica atitude segura a ser tomada. Nos EUA, o cirurgio geral recomenda a mesma coisa h muito tempo (desde 1981). O dano o lcool pode prejudicar o processo reprodutivo de vrios modos, causando infertilidade, aborto, partos prematuros, natimortos e crianas com dficit mental e ponderal. O lcool teratognico e atravessa a barreira placentria facilmente, assim atingindo o feto, que est desprotegido. O dano causado proporcional ao consumo pela gestante, ao padro desse consumo e ao estgio da gravidez. Outros fatores de risco incluem perfil gentico da me e do feto, estado nutricional da me, interaes hormonais, uso de tabaco e outras drogas, e o nvel educacional e econmico da gestante. Estudos clnicos e experimentais corroboram o fato de haver risco elevado de leso fetal pelo lcool. As pesquisas mostram que h perodos mais suscetveis, que so o primeiro e o terceiro trimestres da gravidez. Todavia, h controvrsias a respeito do consumo leve ou moderado de bebida alcolica, o que pode ser explicado pelos diferentes critrios de consumo, pelo comportamento da usuria de lcool, e pelos problemas metodolgicos na anlise dos fatores envolvidos. Em suma, no h consenso a respeito de nvel de risco, ou se h um limite claro abaixo do qual o lcool no seria teratognico. Devido falta de concluso evidente se 1 ou 2 doses de lcool por semana seriam danosas ao feto em desenvolvimento, a recomendao anterior era de que dever-se-ia evitar qualquer consumo acima desses limites. Mas evidncias continuam a surgir sobre os possveis riscos, mesmo quando o consumo leve a moderado, em estudos do SNC em animais de laboratrio. Trabalho prospectivo de 501 duplas me-filho mostrou que comportamentos atpicos entre 6 e 7 anos de idade poderiam estar relacionados com este nvel baixo de consumo, mostrando uma clara relao dose-resposta. O lcool ingerido pela gestante, 1 a 2 doses de uma vez, causa diminuio do ritmo respiratrio no feto, e se o consumo baixo for constante na gestao, h srio risco de retardo no desenvolvimento do SNC do feto, levando a leso permanente, quando no leva a um efeito negativo na sade mental e comportamental da criana. Confuso sobre o consumo pases como os EUA, Nova Zelndia, Canad e Frana j adotam a abstinncia como recomendao geral. As gestantes na Inglaterra podem interpretar erroneamente as recomendaes sobre consumo leve de lcool, devido s variaes de tamanho (volume) nos copos de vinho ou de outra bebida, e variaes de gra21

duao nas vrias bebidas disposio. Muitas gestantes que bebem podem nem saber que esto grvidas at o fim do primeiro trimestre. Dessa forma, a nica mensagem sensata que se espera das autoridades de sade a da completa abstinncia. Em contrapartida o Dr. OBrien opina: At maio de 2007, o Departamento de Sade do Reino Unido aconselhava as mulheres grvidas inglesas a no beber mais do que 1 a 2 doses (unidades) de lcool 1 a 2 vezes por semana. Desde essa data, tanto o Departamento quanto a Associao Mdica Britnica mudaram a sua postura e as grvidas so agora aconselhadas a evitar o lcool completamente. No h novas evidncias, ento por qu a mudana? A SAF uma condio grave e clara conseqncia do consumo pesado de lcool. Embora rara, a maior causa de dficit intelectual no gentica no mundo ocidental. H varias causas para a dificuldade em se determinar sua incidncia, das quais as mais importantes so a dificuldade de se fazer o diagnstico e a sub-notificao da doena. Evidncias no est claro se o consumo baixo ou moderado tenha algum efeito nocivo a longo prazo, embora no possamos nos comprometer com essa afirmao. Em 2006, o Colgio Real de Obstetrcia e Ginecologia concluiu que o consumo por mulheres gestantes de 1 a 2 unidades de lcool 1 a 2 vezes por semana poderia no causar leses fetais. Em 2003, o Servio de Informaes e Recursos Obsttricos divulgou seu aconselhamento, baseado em evidncias clnicas, permitindo o consumo leve e infrequente de bebida alcolica, pois h ausncia de risco para o feto. O Conselho Mdico sobre lcool (MCA) chegou concluso semelhante, assim como a Unidade de Epidemiologia Perinatal, em Oxford (2006), porm adicionaram que evidncias atuais no so suficientemente robustas para excluir a possibilidade de leso fetal. A reviso mais recente, publicada em setembro de 2007 pelo Instituto Nacional de Sade aconselha que as mulheres devero limitar sua ingesto de lcool a menos do que uma dose padro (12g de lcool) por dia, e se possvel evitar bebida alcolica nos 3 primeiros meses de gestao. Parece que ingerir no mais do que 12g de lcool no est associado a qualquer dano fetal. Mas no se pode excluir completamente essa possibilidade, e no tentamos argumentar que baixas doses de etanol so definitivamente seguras. O que estamos a dizer que devemos respeitar a autonomia das grvidas, e que devemos ser honestos e abertos em nossas recomendaes. Gestantes devem decidir por elas e por seus bebs; algumas so mais propensas ao risco, e podero querer se abster, o que ocorre em aproximadamente 50% dos casos. Ento por qu o British Medical Council e o governo mudaram seus conceitos, quando no h evidncias novas? Certamente, est a ocorrer um aumento significativo e preocupante do consumo de lcool, notadamente entre as mulheres jovens na ltima dcada. Cerca de 1/3 das mulheres de 20 anos j tomaram porres gigantescos, e a BMA acredita que isto poder levar a consumo abusivo de lcool durante a gravidez, expondo com22

risco o feto. O Ministrio da Sade acha, por outro lado que a maioria das grvidas se torna abstmia ou bebe muito pouco, mas encontrou 9% de mulheres que bebem mais do que a dose limite recomendada, o que razo para forte preocupao. Banir lcool no ajuda no estamos de acordo com o banimento. Aconselhar firmemente a no beber implica em postura paternalstica, podendo haver at a perda de confiana da paciente nas determinaes mdicas. Se falharmos na comunicao clara sobre os limites seguros do quanto e quando beber, ento sejamos mais claros. A opo mais fcil recomendar absoluta abstinncia do lcool, porm no h evidncias de que o comportamento destas 9% de mulheres v mudar, mesmo para beber dentro dos limites seguros. Pode ocorrer tambm um aumento do nmero de alcoolistas no-declaradas, pois monitorar o consumo de lcool das gestantes complicado, pois as mulheres ficam amedrontadas e embaraadas para admitir seu consumo, quando excessivo. Nos EUA, a incidncia de ingesto freqente de lcool aumentou de 0,9% em 1991 para 3,5% em 1999, apesar dos avisos do cirurgio geral. Na base das informaes e evidncias que podemos fornecer s gestantes, muitas podem escolher se abster, como a opo mais segura. Mas a escolha direito de cada uma delas, individualmente. Est claro que o conhecimento dos pesquisadores OBrien de um lado e Nathanson, Jayesinghe e Roycroft de outro sobre os efeitos deletrios do consumo abusivo do etanol, por mulheres grvidas, atualizado e bem fundamentado. No temos dvida que os mesmos recomendariam pelo menos uma restrio desse tipo de consumo a qualquer paciente grvida. Entendemos por que os rgos de sade pblica no Reino Unido fizeram um reposicionamento de 180 graus em relao ao consumo de lcool na gravidez: historicamente as autoridades devem se lembrar da grande epidemia do gin no sculo 18, quando houve um recrudescimento dos casos de natimortos e prematuros, levando os ndices de mortalidade perinatal a nveis preocupantes. A partir dessa poca, as autoridades de sade focaram as aes no consumo abusivo do gin, obtendo, no correr das dcadas, algum xito no aconselhamento aos usurios de lcool. O que se coloca em pauta, primeira vista, a confuso estabelecida quando se discute consumo leve ou moderado de etanol em qualquer perodo da gravidez. Certamente, h uma grande percentagem de crianas que, mesmo submetida exposio abusiva ao lcool intratero, no vai manifestar a trade completa ou parcial da SAF. Isso no deve significar, em hiptese alguma, que se possa permitir que uma mulher grvida, alcoolista ou no, permanea na ignorncia sobre os efeitos deletrios do lcool na gestao. obrigao do profissional que acompanha o pr-natal, seja23

obstetra, obstetriz, neonatalista ou pediatra, advertirem a paciente grvida sobre o consumo, eventual ou no, de bebida alcolica. Como se sabe, o lcool tambm um teratgeno comportamental, por conseguinte, seus efeitos no precisam se manifestar na primeira infncia. Desse modo, os problemas cognitivos podem surgir em idade escolar e comprometer o desempenho profissional e a vida social, em qualquer faixa etria. Os argumentos do Dr. Patrick OBrien se fundamentam no livre-arbtrio da mulher que est gestando, o que de certo modo corrobora uma postura liberal. Inclusive ele informa que sua (dele) me bebeu cerveja Guiness ocasionalmente (sob superviso mdica) na gravidez. Pode-se contraargumentar com os dados que so amplamente disponveis na literatura internacional sobre experimentao laboratorial e nas evidncias clnicas. O Dr. Albert Chudley, de Manitoba, Canad, diz que no tem opinio formada a respeito dos atuais dados de incidncia mundial da SAF em mulheres que bebem pesadamente na gravidez. Nas duas perguntas que lhe enviamos, as respostas falam por si s a favor da abstinncia completa. 1. What is the actual incidence of FAS (full picture) in women that are addicted to alcohol; some researchers say it is 4%, others say it is 10%, seems to us that there is no definite number? (Qual a atual incidncia de SAF quadro completo em mulheres que so viciadas em lcool; alguns pesquisadores dizem ser de 4%, outros de 10%, parecendo no haver nmero definido?) Dr. Chudley: I am unclear about the question. Are you asking what is the chance of an alcoholic woman who drinks heavily in pregnancy of having a child with full blown FAS? Based on my personal unpublished work from one community, at risk drinking lead to about a 10% with FAS. The conventional wisdom is that about 50% of children born to mothers who drink heavily in pregnancy have affected children across the spectrum (FAS, partial FAS, ARND). Notice I avoid the term alcoholic I prefer to discuss amount, frequency and timing of alcohol exposure. (Esta questo no est clara. V. est perguntando qual a chance de uma mulher alcoolista, que ingere bebidas alcolicas pesadamente durante a gestao, ter um filho com SAF completa? Baseado em minha experincia pessoal de trabalhos no publicados em uma comunidade de risco, o alcoolismo levou a aproximadamente 10% de SAF. A sabedoria convencional diz que cerca de 50% de crianas nascidas de mes que bebem pesadamente na gestao so afetadas pelo espectro (SAF, SAF parcial e anomalias do neurodesenvolvimento). Note-se que eu evitei usar o termo alcolico preferindo discutir quantidade, freqncia e momento da exposio ao lcool). 2. What is the prevalence of FAS in the general population? Most authors24

agree that it is not true that it is only 0.1 to 0.3 per cent, but it is much more! (Qual a prevalncia da SAF na populao geral? A maioria dos autores concorda que no seja apenas 0,1 a 0,3 %, mas muito maior!) Dr. Chudley: Depends on the population. Most authorities state full blown FAS is not that common about 1-2 per 1000. However estimates for all those included in the spectrum is about 1% of the population. In some communities where alcohol use is rampant the prevalence is very much higher up to 25%! (Depende da populao. A maioria das autoridades afirma que a SAF completa no to comum aproximadamente 1-2 por 1000. Contudo, estimativas para todos os includos no espectro de 1% da populao. Em algumas comunidades onde o uso do lcool desenfreado, a prevalncia muito mais alta de at 25%)! Em muitos pases islmicos o consumo de lcool tem muitas restries ou completamente proibido. O cdigo civil da maioria dos pases ocidentais probe a comercializao de bebidas alcolicas para menores de 18 anos. H cerca de 2 bilhes de consumidores de bebidas alcolicas em todo o mundo e esse consumo se mostra em mais variados graus. Indubitavelmente, um nmero expressivo, podendo-se considerar que pelo menos 10% desses consumidores so da categoria pesada. Estudos recentes mostram custo econmico anual do abuso de lcool nos Estados Unidos em torno de 48 bilhes de dlares, e mais US$ 19 bilhes de gastos com cuidados mdicos. Na Austrlia, o custo de problemas relacionados ao lcool calculado em 1% do seu produto interno bruto, sendo que pelo menos 50% das grvidas relatam consumo de bebida alcolica nesse perodo(9,10). Para a Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, os problemas relacionados com o consumo excessivo de bebidas alcolicas custam sade pblica mais de um milho e meio de dlares por ms(11)! No Brasil, a Presidncia da Repblica editou decreto em 2008 restringindo a comercializao de bebidas alcolicas nas rodovias federais, e o encontro de qualquer nvel alcolico nos motoristas leva a pesadas multas(12,13). Com essas medidas, houve reduo significativa, de cerca de 50%, no nmero de acidentes provocados pelo consumo nocivo de etanol. O alcoolismo feminino Sabe-se desde os tempos bblicos que o lcool consumido por mulheres e ingerido durante a gravidez provoca efeitos deletrios no produto conceptual. Antigas civilizaes proibiam nubentes de se embriagarem na celebrao de seu casamento, para que a possvel gravidez no sofresse os25

efeitos da bebida, em geral, o vinho. O consumo de lcool, porm, nunca esteve restrito aos homens e h quase dois sculos o abuso, por mulheres, j era registrado. Note-se, todavia, a quase inexistncia de relatos de casos de dependncia entre as mulheres(14). Nesse panorama, no incongruente que o estudo sistemtico da dependncia feminina tenha pouco mais de 50 anos e que a busca de abordagens que atendem s necessidades das mulheres tenha uma histria de somente 20 anos. O alcoolismo na gravidez associa-se a ms condies socioeconmicas, nvel educacional baixo, multiparidade, idade acima dos 25 anos e concomitantemente encontram-se desnutrio, doenas infecciosas e uso de outras drogas(14). A prevalncia do alcoolismo entre mulheres ainda significativamente menor que a encontrada entre os homens, cerca de 33%. Ainda assim, o consumo abusivo e/ou a dependncia do lcool trazem, reconhecidamente, inmeras repercusses negativas sobre a sade fsica, psquica e a vida social da mulher(15). Aproximadamente 55% das mulheres adultas grvidas consomem bebidas alcolicas, dentre as quais 6% so classificadas como alcoolistas. Estudos demonstram que, em relao ao uso e dependncia, de cada quatro pessoas, do sexo masculino, que fazem uso de lcool na vida, uma delas torna-se dependente, sendo que a proporo para o sexo feminino de 10:1. As mulheres dependentes de substncias psicoativas apresentam caractersticas e necessidades de tratamento diferentes das dos homens. Por isso, os estudiosos propem o desenvolvimento de programas especficos para mulheres, e o princpio fundamental para desenvolver e implementar esses programas utilizar estratgias particularmente responsivas s necessidades nicas das mulheres dependentes(16). As mulheres iniciam o hbito de beber mais tardiamente que os homens, mas os problemas relacionados ao uso/abuso de lcool surgem mais precocemente do que nos homens, se levarmos em considerao o tempo de uso. Fatores culturais e sociais exercem maior controle no beber compulsivo entre as mulheres do que entre os homens. Existe uma presso social menor para que a mulher passe a beber e uma presso maior para que ela interrompa seu uso, caso esteja sendo excessivo. As mulheres so duramente repreendidas pela sociedade quando passam a apresentar descontrole com a bebida, mas benevolente para com os excessos etlicos dos homens. Desde a antiguidade, os raros relatos sobre alcoolismo feminino evidenciam mais os aspectos morais e sociais do que os aspectos26

psicofisiolgicos. As mulheres que faziam uso abusivo de lcool eram consideradas promscuas e sexualmente agressivas. S recentemente o alcoolismo feminino passou a ser estudado em linhas de pesquisa(16). As mulheres tm maior biodisponibilidade ao lcool do que os homens, devido maior absoro da droga, e tambm pela maior proporo de gordura corprea, menor quantidade de gua total no organismo e menor atividade da enzima lcool-desidrogenase(5). Em outras palavras, para um consumo idntico, as concentraes sricas de etanol so maiores na mulher do que no homem, ou seja, as mulheres se mostram embriagadas de forma mais explcita e mais precoce do que os homens, quando consomem a mesma quantidade de cerveja, vinho ou outra bebida alcolica. Alm disso, a mulher tem maior chance de desenvolver hepatite alcolica, que evolui frequentemente para a cirrose, bem como apresentar miocardiopatia, leso cerebral, inibio da ovulao, diminuio da fertilidade, entre outras complicaes(5). Assim, admite-se que as mulheres alcoolistas tm morbidade 1,5 a duas vezes maior do que os homens (considerando-se restrio de atividades anteriormente realizadas, consultas a mdicos, nmero de hospitalizaes por problemas relacionados ao lcool e nmero de dias restritos ao leito). As complicaes fsicas decorrentes do consumo de lcool tambm aparecem antes e de forma mais grave nas mulheres que nos homens(15). Nas fases iniciais, a dependncia alcolica feminina , geralmente, negada pela mulher, e o consumo de lcool se d solitariamente e s escondidas. Em geral, acompanha-se de uma comorbidade com doenas afetivas, em especial a depresso, que pode mascarar o quadro, agravando-o. Mulheres alcoolistas, com transtornos afetivos associados, tm altas taxas de tentativa de suicdio, o que paradoxalmente propicia melhores resultados no tratamento que os encontrados nas mulheres sem transtorno afetivo. A relao entre alcoolismo e tentativas de suicdio ligada tambm ao desmoronamento das redes sociais, prejuzos das relaes interpessoais e distrbios do controle do impulso. Nessa fase inicial de dependncia, o diagnstico pode ser realizado durante uma consulta de rotina realizada por clnicos ou ginecologistas, que muitas vezes no esto adequadamente treinados/preparados para essa tarefa(17,18). Muitas inquietaes surgiram em anos recentes a respeito da gestao de mulheres que usam substncias psicoativas e as consequncias para os recm-nascidos, tendo em vista os efeitos teratognicos dessas substncias no feto, bem como os fatores sociais que comprometem os pais. Embora no se saiba exatamente qual a dose de lcool que pode27

ria causar dano fetal, evidncias recentes sugerem que mesmo uma dose por semana est associada com possibilidade significativa de dificuldades mentais. Expondo o feto a um teratgeno, a me moral e causalmente responsvel pelo resultado. Est demonstrado que crianas de mes dependentes de substncias psicoativas apresentam um risco elevado de doenas perinatais graves como: prematuridade, malformaes, retardo no crescimento intra e extrauterino, sofrimento fetal e infeces, com sequelas neurolgicas e respiratrias. Alm disso, a transmisso vertical de infeces ligadas ao uso de drogas como HIV, hepatite B, C e sfilis, tambm est aumentada(15). importante levantar dados e avaliar criteriosamente a SAF para permitir que as crianas identificadas com a doena possam receber cuidados mdicos adequados, sejam encaminhadas a servios sociais com aes especficas e intervenes eficazes no plano educacional. Os vrios rgos de pesquisa sobre a doena recomendam estratgias de vigilncia ativa para se rastrear a SAF em cada etnia. Assim, vital que planos de trabalho sejam desenvolvidos e divulgados entre os agentes de sade e pesquisadores, de tal modo que os resultados de prevalncia e incidncia possam ser constantemente comparados e atualizados. A avaliao de risco deve ser padronizada, incrementando a coleta de dados da pesquisa em questo e favorecendo as estratgias de tratamento e preveno(16, 18). O risco maior ou menor da exposio fetal ao etanol se relaciona com: o padro do abuso de bebida, seja por ingesto de grande volume de uma vez s (binge drinking) ou por consumo constante e cotidiano; o grau do vcio (leve, moderado ou pesado), inclusive de outras drogas; ter tido gravidez prvia com exposio fetal ao lcool, pois se sabe que o risco de surgir a SAF em gravidez subsequente tem recorrncia de mais de 75%; ter um membro da famlia como consumidor pesado; o absentesmo s consultas de pr-natal, mais o fato de as grvidas serem ou estarem momentaneamente desempregadas ou socialmente deslocadas e/ou negligentes com os filhos. consensual que o princpio fundamental para desenvolver e implementar programas s para mulheres utilizar estratgias particularmente responsivas s necessidades prprias das mulheres dependentes. Portanto, servios de atendimento que incluam assistncia social, jurdica, atendimento28

psicolgico e familiar, estmulo autoestima, melhora da imagem corporal, criao de grupos de terapia s para mulheres, onde possam ser discutidas questes afetivas e interpessoais, e no somente aquelas ligadas diretamente droga, tero uma oportunidade maior de ser bem sucedidos(14). O aumento do consumo de lcool por mulheres em idade frtil fez crescer a preocupao a respeito do consumo de lcool durante a gravidez e a necessidade de se caracterizar o perfil dessa gestante para a preveno dos danos decorrentes do uso abusivo. A escassez de dados epidemiolgicos do consumo de lcool por grvidas no Brasil demonstra a necessidade dessa investigao para avaliar a extenso do problema. A caracterizao do perfil de gestantes consumidoras de lcool importante para a assistncia pr-natal e para a adoo de medidas populacionais de preveno e interveno. Como a dose segura de lcool para cada gestante no foi definida, recomenda-se total abstinncia durante a gravidez. Sem dvida alguma, o consumo inadequado do lcool constitui um importante problema de sade pblica, especialmente, na sociedade ocidental, acarretando altos custos sociais e envolvendo questes mdicas, psicolgicas, profissionais e familiares. No Brasil, trabalhos recentes realizados nas 108 maiores cidades do pas indicam que em 2005 o uso de lcool na vida foi de 74,6%, porcentagem maior que em 2001, com 68,7%, sendo que o consumo de lcool per capita aumentou 74,5% entre 1970 e 1996(5). de interesse prtico para o profissional de sade o conhecimento da equivalncia entre a quantidade de bebida e unidades de lcool, o que se acha representado na Quadro 1.1. Quadro 1.1 Equivalncia entre quantidade de bebida e unidades de lcoolBebida 1 lata de cerveja 1 copo de chope 1 dose de aguardente 1 copo de vinho 1 dose de destilados Concentrao/gramas 5%/17g 5%/10g 50%/25g 12%/10g 40-50%/20-25g Unidades 1,5 1 2,5 1 2-2,5

Fonte: http://www.alcoolismo.com.br/tabelas.html - 2003.

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Mecanismos de ao do lcool Quando ingerido, o lcool entra na circulao e vai ao fgado, onde sofre um processo de oxidao, transformando-se em acetaldedo, que tem grande capacidade de difuso em todos os tecidos e lquidos corporais(14). Na gestante, o lcool cruza a placenta, via sangue materno, vai para o lquido amnitico e para o feto. Em cerca de uma hora, os nveis de etanol no sangue fetal e no lquido amnitico so equivalentes aos do sangue da grvida. O acetaldedo, por sua vez, cruza a placenta, mas o nvel dessa substncia varivel. A placenta humana tem capacidade metablica limitada para metabolizao do lcool e o fgado fetal tambm no possui um sistema eficaz para metaboliz-lo, de tal forma que a reduo dos nveis de lcool se d primordialmente pela sua reentrada na circulao materna. Segundo Tat-Ha, a ingesto do lcool pela gestante provoca vrios distrbios tais como: alteraes na transferncia placentria de aminocidos essenciais; hipoxia fetal crnica por vasoconstrico dos vasos placentrios e umbilicais; proliferao celular indiferenciada em todo o sistema nervoso central; disfuno hormonal em todas as glndulas de secreo interna; acmulo de etil-steres de cidos graxos nos vrios tecidos do feto secundrio a imaturidade das enzimas hepticas. As consequncias finais so o atraso no crescimento intrauterino e a ocorrncia de malformaes congnitas(19). Enfim, a teratogenia do lcool est amplamente demonstrada em numerosos estudos experimentais. A placenta totalmente permevel passagem do lcool para o feto, ou seja, a alcoolemia fetal bastante similar materna. Mas pouco provvel que um nico mecanismo explique todos os efeitos nefastos da exposio do etanol in utero; por outro lado, no se identificaram ainda marcadores que possam determinar a ao do lcool nos tecidos fetais. Danos fetais Os danos pr-natais, na poca da concepo e primeiras semanas, podem ser de natureza citotxica ou mutagnica, levando a aberraes cromossmicas graves. No 1 trimestre ocorre o risco de malformaes e dismorfismo facial, pois se trata de fase crtica para a organognese; no 2 semestre h o aumento da incidncia de abortos espontneos e, no 3 trimestre, o lcool lesa outros tecidos do sistema nervoso: o cerebelo, o hipocampo e o crtex pr-frontal. Alm disso, causa retardo de crescimento intrauterino e compromete o parto, aumentando o risco de infeces, descolamento prematuro de placenta, hipertonia uterina, trabalho de parto prematuro e presena de mecnio no lquido amnitico, que constitui for30

te indicao de sofrimento fetal(5). Antes das 20 semanas de gravidez, o lcool poderia ser absorvido pela pele do feto, embora a evidncia desse fato seja de difcil comprovao. Aps 24 semanas de gravidez, a pele do feto est mais queratinizada, podendo assim limitar a absoro de lcool. Aps esse estgio de desenvolvimento, o feto ingere o lquido amnitico, absorve o lcool, que vai para sua circulao, transferindo-o posteriormente para a circulao materna, parecendo ser esse um mecanismo de eliminao do lcool contido no lquido amnitico. No entanto, pode haver um lapso de trs horas at que se elimine completamente o lcool do lquido amnitico, mesmo aps a ingesto de apenas uma dose de bebida destilada. provvel que o lquido amnitico da gestante alcoolista se transforme num reservatrio de etanol, pois o nvel de etanol no lquido amnitico permanece elevado por mais tempo do que no sangue materno(15). Alteraes neurolgicas A pior consequncia da ingesto de lcool pela grvida , sem sombra de dvida, o retardo mental, pois o crebro particularmente vulnervel exposio ao lcool durante a gestao. Alm das alteraes fenotpicas descritas na sndrome, o lcool etlico pode produzir efeitos neurotxicos no sistema nervoso central dos fetos e da prole recm-nascida. Assim, aes neurotxicas, de um modo geral, podem ser morfolgicas e/ou funcionais, comprometendo o sistema nervoso central durante parte ou toda a vida dos indivduos acometidos, e essas podem ser deflagradoras de leses que levam neurodegenerescncia. A degenerao ocorre nos neurnios dopaminrgicos da poro compacta da substncia negra, com a consequente perda das fibras neuronais que se projetam no estriado(20). Experimentalmente, a demonstrao de que o etanol eleva os nveis de prostaglandinas no crebro, provavelmente agindo na atividade da ciclooxigenase, aumentou a perspectiva de que inibidores das prostaglandinas tais como cido acetilsaliclico, ibuprofen e indometacina, possam diminuir os efeitos neuroteratognicos da droga. Em culturas experimentais de clulas astrogliais do sistema nervoso, demonstrou-se que o acetaldedo inibe o crescimento e a migrao neuronal, tendo como consequncia uma evidente microcefalia. Tambm pode causar morte celular, por necrose ou apoptose (morte celular programada); ainda mais, o estresse oxidativo potencializa essa ao. Ocorre uma evidente alterao dos fatores de crescimento como os insulina smile (IGF 1 e IGF 2)(21).31

Estudos de imagens cerebrais, como a ressonncia magntica funcional, identificaram mudanas estruturais e funcionais nos gnglios da base, no corpo caloso, no cerebelo e no hipocampo, enquanto executada uma tarefa cognitiva, o que pode explicar os baixos nveis de cognio dessas crianas, ou seja, processos como soluo de problemas, pensamento abstrato, planejamento e flexibilidade esto comprometidos nesses indivduos. O desempenho escolar, mesmo nos que apresentam QI na mdia, via de regra deficitrio(22). Outras anomalias Outras anomalias que podem ser encontradas so as cardacas, que ocorrem em 29 a 50% dos pacientes submetidos aos efeitos do lcool ingerido pelas suas mes. Estenose da pulmonar, tetralogia de Fallot, estenose artica, coartao de aorta e transposio dos grandes vasos so cardiopatias congnitas que podem advir da teratogenia do etanol(5). Malformaes renais so raras. Alteraes esquelticas so mais frequentes e incluem sinostose rdio-ulnar, anomalias de falanges, malformaes vertebrais, escoliose, hipoplasia das unhas dos artelhos e a sequncia de Klippel-Feil(5). Finalmente, importante salientar que de forma geral, as mulheres enfrentam uma srie de barreiras para buscar tratamento. Essas barreiras parecem transcender as diferenas polticas e socioculturais entre os pases e costumam estar relacionadas ao papel de esposa e me esperado pela sociedade. Nesse sentido, a maior parte dos autores concorda que entre essas barreiras esto: vergonha e culpa por seu comportamento adictivo; maternidade: embora esse seja um dos mais importantes fatores na motivao para o tratamento, muitas mulheres temem que ao procurar ajuda e serem identificadas como drogadictas possam perder a guarda dos filhos. Alm disso, como geralmente elas tm responsabilidade primria sobre eles, a falta de creches onde manter os filhos durante o tratamento, mesmo que ambulatorial, dificulta o pedido de ajuda. A situao pode tornar-se ainda mais complicada na gravidez, pois se esse um dos fatores propulsores mais fortes para a abstinncia, o temor do julgamento e, em alguns pases, a poltica de considerar qualquer uso de droga na gravidez como crime, passvel at de deteno, tm produzido o oposto do esperado, ou seja, o franco afastamento das mulheres de qualquer possibilidade de tratamento;32

uso de drogas como uma forma de medicar sintomas de depresso, irritabilidade e ansiedade: principalmente em situaes de extremo estresse, se a substncia usada como meio de enfrentamento, a mulher teme que ao tratar a dependncia perca sua nica fonte de alvio; carncia de recursos financeiros e falta de preparao vocacional para buscar alternativas de vida diferentes e gratificantes aps o tratamento. Prevalncia Existem alguns desafios na determinao de ndices epidemiolgicos confiveis da SAF, pois apesar do progresso em se determinar com maior grau de acerto nas ltimas dcadas, efetivamente, a doena tem magnitude global ainda no bem estabelecida. Sabe-se que os agentes de sade e outros profissionais como professores que lidam com pr-escolares, no identificam rotineira e consistentemente nem suspeitos nem pacientes com a SAF(23). Nos Estados Unidos, estudos que utilizam fontes de dados como certides de nascimento, pronturios mdicos e tabelas em clnicas mostram larga variabilidade na identificao de casos de SAF, dependendo da populao estudada. H quatro fatores que podem levar falha no reconhecimento dos efeitos deletrios do lcool no desenvolvimento fetal, resultando em dados de prevalncia subestimada: os critrios diagnsticos disponveis no so especficos e uniformemente aceitos, tais como o nmero mnimo de caractersticas faciais ou a gravidade do retardo de crescimento; o diagnstico baseado no encontro das caractersticas clnicas, porm nem todos os pacientes com a doena so parecidos ou tm um comportamento estereotipado e semelhante; a escassez de conhecimento da clnica e conceitos errneos sobre a sndrome entre os profissionais que fazem o primeiro contato, tais como, crer que a SAF s ocorre em filhos de alcoolistas de classe socioeconmica mais baixa ou de outras minorias raciais; falta de critrios diagnsticos bem definidos para diferenciar a SAF de outras condies relacionadas ao lcool, tais como, as do efeito alcolico fetal (expresso j em desuso), desordens do espectro alcolico fetal e os distrbios neurolgicos relacionados ao lcool. Admite-se que o ndice de prevalncia mundial se encontra na mdia entre 0,5 a dois casos de SAF completa para cada 1.000 nascidos vivos, em vrias populaes(24). Tais ndices esto acima da soma de outros distrbios de desenvolvimento como a sndrome de Down e a espina bfida.33

Contudo, estima-se que o conjunto de outras desordens devidas ao lcool (espectro de desordens fetais devidas ao lcool FASD na sigla em ingls) possam ocorrer com uma frequncia trs vezes maior que a SAF(24). Em diferentes regies do mundo foi assinalada a seguinte prevalncia de FASD(25) (Tabela 1.1). Tabela 1.1 Prevalncia de FASD em diversas regiesPas Estados Unidos frica do Sul Rssia Canad Itlia Prevalncia de FASD/1000 nascidos vivos 10,0 68,0-89,2 141,0 0,5 120,0

Fonte: Nayak RB, Murthy P. Fetal alcohol spectrum disorder. Indian Pediatr 2008;45:977-83.

Nos Estados Unidos, presume-se que de 6.000 a 18.000 crianas nascem por ano com a SAF. Tambm no Brasil, estima-se que a cada ano 1.500 a 3.000 casos novos de SAF possam surgir, se a prevalncia de 0,5 a 2/1.000 nascidos vivos for confirmada, uma vez que o ndice de natalidade no pas est atualmente em trs milhes/ano. Estudos de populaes particularmente vulnerveis (ndios americanos, sul-africanos e italianos que vivem em reas de produo vincola, acrescidos das condies de pobreza e misria, e em outras minorias) mostram prevalncia de SAF mais elevada, de at 6/1.000 nascidos vivos. Dados epidemiolgicos recentes mostram que a incidncia, em uma populao sul-africana de alto risco, de FASD pode estar em nveis to altos quanto de 68 a 89,2 por 1.000 nascimentos ou at em nveis mais contundentes, como na Rssia e na Itlia (Tabela 1.2)(25). Se considerarmos que em muitas pocas o consumo de lcool no esteve restrito aos homens, e que h quase dois sculos seu abuso j era diagnosticado, chama ateno que o estudo sistemtico da dependncia feminina tenha pouco mais de 50 anos, e que a busca de abordagens que atendam s necessidades das mulheres tenha uma histria de somente 20 anos. Atualmente, j no existem dvidas de que por muito tempo a de34

pendncia feminina permaneceu como um estigma na maioria dos pases. O alcoolismo entre as mulheres ficou to escondido que nos anos 80, quando a busca por tratamentos mais eficazes direcionou a investigao cientfica para programas teraputicos mais sensveis s prioridades das mulheres, esbarrou-se na extrema escassez de pesquisas que permitissem caracteriz-las enquanto subgrupo. Durante o perodo de 2001-2005, nos Estados Unidos, a mais alta percentagem de mulheres que relatavam o uso de lcool tinha idade entre 35-44 anos (17,7%), tinham curso superior (14,4%), estavam empregadas (13,7%) e eram solteiras (13,4%)(24). Considerando-se, ainda, que quase a metade das gestaes so indesejadas, e milhes de mulheres frteis so ativas sexualmente sem se proteger contra a concepo, cerca de 2% dessas mulheres pode estar expondo seus fetos ao lcool, todo ano. Mais recentemente, ndices at mais elevados foram encontrados entre mulheres em tratamento de dependncia ou aprisionadas. Finalmente, o etanol tambm transferido para o leite materno, porm na proporo de somente 2% da alcoolemia materna; a eliminao do lcool no sangue e no leite obedece a padres individuais. Quanto amamentao de filhos de alcoolistas, pode haver uma reduo na produo de leite sem alterao na qualidade, mas o lcool pode causar efeitos adversos no sono da criana, no seu desenvolvimento neuromotor e, mais tarde, no aprendizado. Por isso, recomenda-se me que ingeriu bebida alcolica que se abstenha de amamentar nas horas seguintes ingesto, contudo o ideal seria a absteno(26-28).Referncias: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Alcohol use among childbearingage women - United States, 1991-1999. MMWR. 2002;51(13):273-6. 2. Mattson SN, Schoenfeld AM, Riley EP. Teratogenic effects of alcohol on brain and behavior. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA); 2001. 3. Mukherjee R, Eastman N, Turk J, Hollins S. Fetal alcohol syndrome: law and ethics. Lancet. 2007;369(9568):1149-50. 4. Lemoine P, Harrouseau H, Borteyru JP, Menuet JC. Les enfants de parents alcooliques: anomalies observes propos de 127 cas. Quest Medic. 1968;21:477-82. 5. Mesquita MA. Freqncia dos efeitos do lcool no feto e padro de consumo 35

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Captulo 2

Fatores de risco relacionados aos efeitos do lcool na gestao, feto e recm-nascidoLygia Mendes dos Santos Brder

A expresso fatores de risco envolve condies e/ou variveis que possibilitam a ocorrncia de resultados negativos para a sade, o bemestar e o desempenho social(1). A identificao de fatores de risco favorece o estabelecimento de um diagnstico precoce e, consequentemente, de intervenes tambm precoces dirigidas a minorar aquelas condies lesivas sade. Em relao aos efeitos do lcool sobre o feto, a identificao de fatores de risco de suma importncia. Embora no haja estudos em larga escala, sobre tais fatores, pelo fato de que sejam interrelacionados e possam ser diferentes segundo as populaes, torna-se difcil dispor de dados acurados a respeito(2). Importantes diferenas tm sido encontradas entre mes alcoolistas cujos filhos apresentavam sinais de terem sofrido os efeitos do lcool na vida intrauterina e mes controles, segundo vrios trabalhos(2,3). Entre esses fatores citam-se(3-5): antecedentes familiares de dependncia do lcool; idade materna entre 21-25 anos; me solteira; ter sofrido abuso sexual no passado e sofrer violncia domstica no presente; maior nmero de gestaes e maior paridade; abortos prvios; baixa renda e baixo nvel socioeconmico; baixo nvel educacional; residncia em rea rural; baixo peso e altura maternas, indicando desnutrio; padro frequente de uso do lcool;39

consumo de um volume excessivo de lcool num curto espao de tempo, prtica conhecida na literatura internacional como binge drinking ou beber em binge. A quantidade que define o beber em binge foi estabelecida, por vrios estudos, como sendo 5 doses para homens e 4 doses para mulheres, em uma s ocasio(6); beber ao longo de todos os trimestres da gestao; conviver com parceiro alcoolista durante a gestao; hbito de fumar; uso de outras drogas ilcitas; baixa frequncia ao pr-natal. Atualmente, outro aspecto que vem sendo analisado diz respeito ao envolvimento gentico enquanto fator de risco. Modelos animais e estudos moleculares epidemiolgicos, em diferentes populaes, apontam para o fato de que enzimas envolvidas no metabolismo do lcool (ou suas variantes) possam determinar os picos de alcoolemia materna e consequente exposio do feto ao lcool(7). Cabem, finalmente, algumas consideraes relativas ao uso do lcool por adolescentes. A adolescncia considerada a transio da infncia para a maturidade e caracterizada pelo aumento de responsabilidades e pela cobrana de comportamentos semelhantes aos adultos(8). O crebro dos adolescentes, por ainda estar em formao, est mais susceptvel a agentes externos como o lcool, assim como, a fatores psicossociais. tambm, nessa fase da vida, que o jovem comea a participar e integrar-se em grupos, onde encontra afinidades, muitas vezes, o beber, por exemplo, faz parte daquele grupo. As relaes familiares constituem um dos fatores mais relevantes, pois quando a famlia tem uma atitude positiva em relao ao uso de drogas, incluindo o lcool, refora a iniciao dos jovens(9). O lcool a substncia psicotrpica mais utilizada pelos jovens(10). Quanto mais precocemente o indivduo comear a beber, mais problemas futuros com o lcool ele apresentar(11). Vale lembrar, que o consumo de bebidas alcolicas legalmente proibido para menores de 18 anos no Brasil. Beber em binge o tipo de beber que ocorre com mais frequncia entre jovens(10). Vrios estudos internacionais mostram que esse tipo de consumo est altamente relacionado a uma srie de problemas de sade e sociais como: envolvimento em acidentes automobilsticos, brigas ou outras formas de violncia e prticas sexuais sem o uso do preservativo. No caso de adolescentes, a gravidez muito provavelmente j ocorreu sem o planejamento desejado, mas nem por isso, os objetivos de futuro40

dessa adolescente esto perdidos. necessrio que ela complete seus estudos, tenha autoestima e satisfao com a vida, no buscando nas drogas, incluindo-se o lcool, uma fuga para sua condio de me adolescente. No entanto, ao invs de trabalharmos com fatores de risco, principalmente, quando lidamos com adolescentes, podemos trabalhar com fatores de proteo, dando nfase para os elementos positivos por meio de aes e programas que promovam o bem-estar, fortalecendo suas habilidades pessoais e sociais(1).Referncias: 1. Jessor R, Van Den Boss J, Vanderryn J, Costa FM, Turbin S. Protective factors in adolescent problem behavior: moderator effects and developmental change. Dev Psychol. 1995;31(6):923-33. 2. Chudley AE, Conry J, Cook JL, Loock C, Rosales T, LeBlanc N. Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ. 2005;172(5 Suppl):S1-21. 3. Leonardson GR, Loudenburg R. Risk factors for alcohol use during pregnancy in a multistate area. Neurotoxicol Teratol. 2003;25(6):651-8. 4. May PA, Gossage JP, Brooke LE, Snell CL, Marais AS, Hendricks LS et al. Maternal risk factors for fetal alcohol syndrome in the Western cape province of South Africa: a population-based study. Am J Public Health. 2005;95(7):1190-9. 5. May PA, Gossage JP, Marais AS, Hendricks LS, Snell CL, Tabachnick BG et al. Maternal risk factors for fetal alcohol syndrome and partial fetal alcohol syndrome in South Africa: a third study. Alcohol Clin Exp Res. 2008;32(5):738-53. 6. Robert D, Brewer RD, Swahn MH. Binge drinking and violence. JAMA. 2005;294(5):616-8. 7. Gemma S, Vichi S, Testai E. Metabolic and genetic factors contributing to alcohol induced effects and fetal alcohol syndrome. Neurosci Biobehav Rev. 2007;31(2):221-9. 8. Fishman R. Alcoolismo. Coleo: Tudo sobre drogas. So Paulo: Nova Cultural; 1988. 9. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. 10. Galdurz JC, Carlini EA. Use of alcohol among the inhabitants of the 107 largest cities in Brazil--2001. Braz J Med Biol Res. 2007;40(3):367-75. 11. Maggs JL, Schulenberg J. Trajectories of alcohol use during the transition to adulthood. Alcohol Res Health. 2004/2005;28(4):195-201. 41

Captulo 3

Conceitos e quadro clnico da exposio pr-natal ao lcoolHelenilce de Paula Fiod Costa Maria dos Anjos Mesquita

Mltiplos termos so usados para descrever os efeitos resultantes da exposio pr-natal ao lcool no concepto. Entre eles a sndrome alcolica fetal (SAF), o efeito alcolico fetal (EAF), os defeitos congnitos relacionados ao lcool (alcohol-related birth defects ARBD), as desordens de neurodesenvolvimento relacionadas ao lcool (alcohol-related neurodevelopmental disorders ARND). E mais recentemente, a expresso espectro de desordens fetais alcolicas (fetal alcohol spectrum disorders FASD) que engloba os anteriores(1-4). Os termos relacionados exposio ao lcool no perodo pr-natal podem ser, portanto, assim definidos(4): espectro de desordens fetais alcolicas (FASD) termo que descreve o grupo de efeitos que podem ocorrer no indivduo cuja me bebeu lcool durante a gravidez. Esses efeitos incluem alteraes fsicas, mentais, comportamentais e/ou de aprendizado que se podem perpetuar por toda a vida; sndrome alcolica fetal (SAF) resulta do uso materno de lcool durante a gestao e caracteriza-se por restrio de crescimento, anormalidades neurocomportamentais e caractersticas faciais especficas. A confirmao do uso materno de lcool pode ou no ter sido documentada; efeitos alcolicos fetais (EAF) no passado, esse termo foi usado para descrever crianas que no tinham todos os sinais da SAF, mas que tinham vrias alteraes, incluindo crescimento deficiente, problemas comportamentais ou dficits motores e de linguagem. Em 1996, o IOM props o termo para defeitos congnitos e desordens de neurodesenvolvimento relacionados ao lcool;43

defeitos congnitos relacionados ao lcool (ARBD) este termo descreve alteraes fsicas decorrentes da exposio pr-natal ao lcool incluindo malformaes cardacas, sseas, renais, das orelhas e dos olhos; desordens de neurodesenvolvimento relacionadas ao lcool (ARND) esto includos nesse termo alteraes funcionais ou cognitivas relacionadas exposio pr-natal ao lcool. Entre elas esto, de forma isolada ou combinada, as dificuldades de aprendizado escolar, controle dos impulsos, memria, ateno e/ou de discernimento. O quadro clnico mais grave representado pela SAF(3-5) e os efeitos deletrios ao embrio e ao feto incluem alteraes fsicas, mentais, comportamentais e/ou de aprendizado que podem se perpetuar por toda a vida(1-12). Os indivduos afetados muitas vezes tm problemas de memria, ateno, linguagem e audio. Tm dificuldades em solucionar problemas, conflitos com a justia e risco de abuso de lcool e de outras drogas(11). Caractersticas clnicas Os achados clnicos do FASD resultam da exposio fetal ao lcool e dependem da alcoolemia materna e dos seus metablitos, os quais agem em perodos crticos de desenvolvimento fetal. Esses efeitos podem ter grande variao e permanecem por toda a vida(1,4). O consumo de lcool etlico pelas gestantes pode provocar desde o quadro completo da SAF, at disfunes cognitivas mais sutis e/ou comportamentais caracterizando um quadro incompleto conhecido antigamente como efeitos do lcool sobre o feto (EAF). Embora no se conhea o motivo, nem todas as crianas nascidas de mes que consomem lcool durante a gravidez desenvolvem os seus efeitos deletrios, desconhecendo-se o nvel seguro de consumo de lcool durante a gestao(5). A SAF apresenta trs categorias primrias: alteraes faciais, restrio de crescimento pr e/ou ps-natal e evidncias de alteraes estruturais e/ou funcionais do sistema nervoso central (SNC) associadas exposio intrauterina ao lcool. Esses achados so mostrados no Quadro 3.1(13) e foram adaptados dos critrios de diagnstico estabelecidos pelo USI - Institute of Medicina of the National Academy of Science (IOM), em 1996. Assim, de acordo com o IOM, o diagnstico de SAF s pode ser feito se a me usou lcool durante a gravidez e existem caractersticas das trs categorias primrias (Quadro 3.2 e Figura 3.1)(13).44

Quadro 3.1 Caractersticas encontradas nas crianas expostas ao lcool no teroAnomalias faciais y fissura palpebral pequena y ptose palpebral y hemiface achatada y nariz antevertido y filtro liso y lbio superior fino Restrio de crescimento y baixo peso ao nascer y restrio de crescimento apesar da nutrio adequada y baixo peso relativo altura Alteraes de desenvolvimento do SNC y microcefalia y anormalidades estruturais do crebro incluindo agenesia do corpo caloso e hipoplasia cerebelar y outros sinais neurolgicos como dificuldades motoras finas, perda da audio sensoneural, incoordenao da deambulao e dificuldade da coordenao olho-mo Anormalidades comportamentais inexplicveis y incapacidade de leitura y fraco desempenho escolar y dificuldade de controle dos impulsos y problemas com a percepo social y dificuldade de linguagem y raciocnio abstrato pobre y habilidades prejudicadas y dificuldades de memria e de julgamento Defeitos congnitos Includos mas no especficos: y defeitos cardacos y deformidades do esqueleto e dos membros y anomalias anatmicas renais y alteraes oftalmolgicas y perda do ouvido y fenda labial ou do palatoFonte: Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev. 2001;22(2):47-55.

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Quadro 3.2 Caractersticas da SAFSAF y exposio materna ao lcool confirmada (consumo excessivo caracterizado por ingesto regular ou episdios de grande quantidade de bebidas alcolicas) y anomalias faciais caractersticas y crescimento intrauterino restrito y alteraes de neurodesenvolvimento do SNCFonte: Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev. 2001;22(2):47-55.

Figura 3.1: Recm-nascido com filtro nasal liso, lbio superior fino e fenda palpebral menor que o 10o percentil para a idade, filho de gestante usuria de lcool durante a gravidez

Fonte: arquivo da autora Maria dos Anjos Mesquita.

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Os EAF so achados menores, no necessariamente especficos do lcool, mas que ocorrem em associao com a exposio intrauterina a essa droga. Por ser um termo impreciso, o IOM usa as seguintes denominaes: SAF parcial com exposio materna ao lcool confirmada e algumas vezes denominada SAF possvel ou SAF atpica (Quadro 3.3)(13); ARBD e as ARND para descrever efeitos relacionados ao lcool e no encontrados nos critrios da SAF (Quadros 3.4 e 3.5). Os ARBD incluem as malformaes sseas, displasias e outras anomalias congnitas. As ARND descrevem os distrbios mentais ligados exposio pr-natal ao lcool(5). As caractersticas dos ARBD (Quadro 3.4) e das ARND (Quadro 3.5) descritas pelo IOM, em 1996, foram elucidadas por Hoyme et al tornando-as mais especficas e aplicveis na prtica clnica(4). Na ampla abrangncia do FASD, as alteraes faciais muitas vezes esto ausentes, o que tem pouca importncia quando comparadas com o impacto que a exposio pr-natal ao lcool pode provocar na funo cerebral. Alterao da linha mdia o marcador mais sensvel e especfico para o dano cerebral relacionado ao lcool(5). A alterao mais comumente observada na SAF o crescimento intrauterino restrito e ps-natal de grau moderado a grave que se manifesta no peso, comprimento (C) e no permetro ceflico (PC). Quadro 3.3 Caractersticas dos EAFSAF parcial com exposio materna ao lcool confirmada y exposio materna ao lcool confirmada y anomalias faciais caractersticas y restrio de crescimento, alteraes do desenvolvimento do SNC ou outras anormalidades de comportamentos inexplicveis Defeitos de nascimento relacionados ao lcool (ARBD) y exposio materna ao lcool confirmada y defeitos congnitos Desordens de neurodesenvolvimento relacionados ao lcool (ARND) y exposio materna ao lcool confirmada y alteraes do desenvolvimento do SNC ou outras anormalidades de comportamentos inexplicveisFonte: Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev. 2001;22(2):47-55.

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Quadro 3.4 Defeitos de nascimento relacionados ao lcool (ARBD)Exposio materna confirmada ao lcool, no mnimo duas caractersticas faciais e um ou mais dos seguintes defeitos estruturais Cardacos: y alterao no septo atrial y alterao no septo ventricular y anomalia dos grandes vasos y defeito no tronco cone Esquelticos: y trax escavado ou carinato y escoliose y sinostose rdio-ulnar y defeitos vertebrais y contrao das grandes articulaes Renais: y aplasia, hipoplasia e/ou displasia renais y rins em ferradura y duplicao uretral Oculares: y estrabismo y ptose palpebral y erros de refrao y anomalias dos vasos da retina y hipoplasia do nervo ptico Orelhas: y agenesia do conduto auditivo y perda auditiva neurossensorial y orelha em abano Anomalias menores: y hipoplasia nasal y dedos pequenos y clinodactilia y camptodactilia y prega palmar na forma de basto de hquei y dobra epicantal y ponte nasal plana y hipoplasia facialFonte: Hoyme HE, May PA, Kalberg WO, Kodituwkku P, Gossage JP, Trujillo PM et al. Pediatrics. 2005;115(1):39-47.

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Nas gestantes que consomem bebidas alcolicas mais de duas vezes por semana o peso ao nascimento do seu filho pode diminuir, aproximadamente, 200 gramas. A apresentao na alterao do padro de crescimento pode ser varivel e, em algumas pessoas afetadas s se manifesta quando so adolescentes(1). As crianas podem ser pequenas para a idade gestacional e permanecerem abaixo da mdia ao longo da vida no que diz respeito ao peso, ao comprimento e ao permetro ceflico. Sabe-se que se no houver nenhuma exposio fetal ao lcool no terceiro trimestre os parmetros de crescimento podem ser normais. O diabetes materno diagnosticado na gestao pode mascarar os efeitos do crescimento inQuadro 3.5 Alteraes do neurodesenvolvimento relacionadas ao lcool (ARND)Exposio materna confirmada ao lcool e pelo menos uma das seguintes alteraes Estrutural y um ou mais dos seguintes: permetro ceflico < 10o percentil imagens anormais da estrutura do SNC Anormalidades comportamentais ou cognitivas y inconsistentes com o nvel de desenvolvimento que no podem ser explicadas por predisposio gentica, antecedentes familiares ou ambientais: Diminuio da capacidade de execuo de tarefas problemas complexos planejamento julgamento abstrao aritmtica Dficits de recepo e expresso da linguagem Alteraes comportamentais personalidade difcil labilidade emocional disfuno motora pobre desempenho escolar m interao socialFonte: Hoyme HE, May PA, Kalberg WO, Kodituwkku P, Gossage JP, Trujillo PM et al. Pediatrics. 2005;115(1):39-47.

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trauterino restrito consequente exposio ao lcool durante a gestao. Na determinao do crescimento devem-se considerar variveis como as medidas dos pais, potencial gentico, condies associadas como o padro de nutrio e a presena de outras doenas(5). As malformaes faciais j descritas podem associar-se a fronte estreita, hipoplasia da hemiface, hipotelorismo, hipertelorismo, hipoplasia maxilar e mandibular, prega epicantal, nariz pequeno e antevertido, ponte nasal larga e rebaixada, palato em ogiva, aplasia de vula, hipoplasia de esmalte, dentes pequenos, fenda labial e/ou palatina, micrognatia, hipoplasia do osso esfenoidal e etmoidal e orelhas em abano ou malformadas(5). A existncia de retardo mental na sndrome, de graus variveis, no se associa necessariamente a malformaes cerebrais. Entretanto, elas podem estar presentes incluindo a hidrocefalia, a meningomielocele, a diminuio do tamanho do cerebelo, dos gnglios da base e do diencfalo. O corpo caloso pode ter um tamanho menor ou estar totalmente ausente(2,5). difcil caracterizar o quanto as condies adversas do meio ambiente contribuem para o agravamento do retardo mental. Muitos dos pacientes com SAF no permanecem em companhia dos pais. Geralmente, suas mes falecem por suicdio, acidente automobilstico, doenas relacionadas ao uso excessivo de bebidas alcolicas ou abandonam seus filhos. importante ressaltar que os indivduos com SAF apresentam ainda uma grande dificuldade em se adaptar sociedade. O quociente de inteligncia (QI) mdio situa-se por volta de 63 no havendo correlao com a dismorfognese nem com o grau de dficits neuropsicolgicos(2,5). Os pacientes com EAF tm um QI mais alto do que os com SAF(2,5). As manifestaes oculares envolvem tanto o segmento anterior quanto o posterior dos olhos e incluem ptose palpebral, microftalmia, coloboma, pregas epicnticas, nistagmo, estrabismo e a miopia. A crnea pode ser pequena e difusamente turva ao nascer, com aumento da curvatura horizontal e vertical. As malformaes cardacas so frequentes nessa doena. A mais comum inclui os defeitos no septo interventricular e interatrial. As anomalias hepticas so semelhantes s encontradas na hepatopatia dos adultos alcolatras. Ocorre hepatomegalia e aumento da gordura do parnquima, fibrose portal e perisinusoidal, tambm pode ocorrer fibrose congnita heptica, esclerose das veias centrais e atresia das vias biliares extra-hepticas. A neuropatia gastrointestinal e a pseudo-obstruo intestinal crnica50

so comuns nessa afeco. Foram encontrados casos de atresia do intestino delgado e de estenose hipertrfica do piloro. As alteraes renais associadas SAF incluem: hidronefrose pielonefrite, hematria e sintomas de falncia renal(14). Nas crianas e nos adolescentes com SAF a idade ssea est atrasada. Podem ocorrer sinostose rdio-ulnar proximal, fmur valgo, anomalias na fuso ssea, anomalia Kippel-Feil, escoliose e malformaes complexas das vrtebras cervicais, costelas e quarto e quinto ossos metacarpianos curtos, pectus excavatum e alteraes articulares com luxaes. Displasia dos dedos, hipoplasia ungueal, falanges distais pequenas e o polegar trifalngico tambm foram encontrados(13-15). Os distrbios vestibulares e do ouvido descritos so: deficincia de audio neurossensorial. Apesar dos efeitos adversos da exposio pr-natal ao lcool serem conhecidos, as crianas que sofrem esses efeitos muitas vezes no recebem um diagnstico correto devido ausncia de uniformidade de critrios para esse fim(1, 2). Existem apenas duas grandes publicaes que definem os critrios diagnsticos para caracterizar as crianas expostas ao lcool intratero: os critrios do IOM, de 1996, e os critrios de Washington, de 2000(4). Cientistas reunidos pelo CDC, de 2002 a 2004, determinaram os critrios de diagnstico da SAF(2). O grupo de estudos do IOM, em 1996, delineou cinco categorias diagnsticas para a SAF e EAF descritas no Quadro 3.6(4): Os critrios de Washington ou o 4-Dgito Cdigo Diagnstico para o diagnstico do FASD esto descritos no Quadro 3.7(5). Esses critrios refletem a magnitude da expresso ou da gravidade das quatro caractersticas chaves da SAF: restrio do crescimento, fentipo facial da SAF, alterao ou disfuno do SNC e exposio intratero ao lcool. Pelos critrios de Washington foi definido, de uma forma objetiva, o fentipo facial da SAF. Os autores criaram um guia ilustrado do lbio superior e do filtro nasal que facilita a avaliao dessas estruturas (University of Washington Lip-Philtrum Guide). Esse guia descreve cinco categorias que variam dos achados normais at as caractersticas da SAF clssica. Para o diagnstico da SAF, o lbio superior fino e o filtro nasal suave so avaliados separadamente por meio da comparao das faces das crianas do guia. O escore um considerado completamente normal e o cinco o mais indicativo de SAF(4,5). Apesar das caractersticas, relacionadas exposio pr-natal ao lcool, serem heterogneas, pela reviso do grupo de cientistas reunidos entre51

2002 e 2004 pelo CDC, o diagnstico da SAF requer a existncia de trs achados: as trs dismorfias faciais especficas, a restrio de crescimento pr ou ps-natal do peso ou do comprimento e anormalidades do SNC a nvel estrutural, neurolgico ou funcional (Quadro 3.8)(2). A falta de confirmao da exposio ao lcool durante a gravidez no dever impedir o diagnstico de SAF se todos os outros critrios estiverem presentes. Quadro 3.6 Critrios diagnsticos do IOM para SAF e efeitos relacionados ao lcoolCategoria 1 SAF com exposio materna ao lcool confirmada Os pacientes desta categoria apresentam a clssica trade de retardo de crescimento, dismorfias faciais caractersticas e anormalidades no neurodesenvolvimento. So definidos como tendo a SAF completa. Se a trade descrita na categoria 1 est presente, o diagnstico de SAF possvel mesmo sem a confirmao de exposio materna ao lcool. Os pacientes podem apresentar apenas algumas das caractersticas faciais associadas restrio do crescimento, anormalidades do neurodesenvolvimento e/ou do comportamento cognitivo.

Categoria 2 SAF sem a confirmao de exposio materna ao lcool

Categoria 3 SAF parcial com exposio materna ao lcool confirmada

Os pacientes desta categoria tm algumas Categoria 4 SAF com exposio materna ao anomalias congnitas resultantes da lcool confirmada e defeitos de toxicidade do lcool. nascimento relacionados ao lcool Categoria 5 SAF com exposio materna ao lcool confirmada e desordens de neurodesenvolvimento relacionadas ao lcool Os pacientes desta categoria tm evidncias de anormalidades do desenvolvimento do SNC e/ou um complexo padro anormal do comportamento cognitivo, mas no necessariamente tm qualquer alterao fsica.

Fonte: Hoyme HE, May PA, Kalberg WO, Kodituwkku P, Gossage JP, Trujillo PM et al. Pediatrics. 2005;115(1):39-47.

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Quadro 3.7 4-Dgito Cdigo Diagnstico para o FASDEscala Restrio de crescimento 1 Fentipo facial da SAF Leso ou disfuno do SNC Pouco provvel Nenhuma evidncia ou diminuio estrutural, neurolgica ou funcional Possvel Evidncia de disfuno, mas menos que a escala 3 Provvel Significante disfuno em trs ou mais domnios Exposio gestacional ao lcool Nenhum risco Confirmada ausncia da exposio da concepo ao nascimento Desconhecido Exposio no confirmada ou ausente Algum risco Exposio confirmada. Nvel ou exposio desconhecida ou menor que a escala 4 Alto risco Exposio confirmada em altos nveis

Ausente Nenhum Comprimento Nenhuma das trs e peso maior caractersticas ou igual ao 10o percentil

2

Leve Comprimento e peso abaixo do 10o percentil Moderado Comprimento e peso abaixo do 10o percentil

Leve Geralmente uma das trs caractersticas Moderado Geralmente duas das trs caractersticas

3

4

Grave Grave Comprimento Todas as e peso abaixo caractersticas: do 3o percentil fissura palpebral abaixo de 2 ou mais desvio padro lbio fino: escore 4 ou 5 filtro liso: escore 4 ou 5

Definido Evidncia estrutural ou neurolgica

Fonte: Chudley AE, Conry J, Cook JL, Loock C, Rosales T, LeBlanc N. Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ. 2005;172(5S):1-21.

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Quadro 3.8 Critrios de diagnstico da SAF pelo CDCDismorfias faciais Baseada nas diferenas raciais, os pacientes exibem as trs das seguintes caractersticas faciais: y filtro liso (University of Washington Lip-Philtrum Guide rank 4 or 5); y borda vermelha reduzida (University of Washington Lip-Philtrum Guide rank 4 or 5); y fissura palpebral pequena ( 10o percentil). Problemas de crescimento Comprimento e/ou peso, pr ou ps-natal 10o percentil, ajustado para a idade, sexo, idade gestacional, raa ou etnicidade. Anormalidades do SNC Estruturais: y permetro ceflico 10o percentil, ajustado para a idade e sexo y anormalidades da imagem cerebral Neurolgicas: y problemas neurolgicos que no sejam devidos a insulto ps-natal, febre ou outros sinais neurolgicos suaves que saiam dentro da normalidade Funcionais: y desempenho substancialmente abaixo do esperado para a idade, escolaridade e circunstncias, como as evidenciadas por: dficit cognitivo ou intelectual, em vrios domnios, ou importante retardo do desenvolvimento em crianas pequenas com desempenho abaixo do 3o percentil (dois desvios padres abaixo da mdia para os testes padronizados) ou dficit funcional abaixo do 16o percentil (um desvio padro abaixo da mdia para os testes padronizados) em pelo menos trs dos seguintes domnios: . cognitivo ou significante discrepncia no desenvolvimento . dficit em executar funes . retardo nas funes motoras . problemas com ateno ou hiperatividade . problemas na destreza social . outros, como problemas sensoriais, de linguagem pragmtica ou dficit de memria, dificuldade em responder adequadamente rotina familiarFonte: Fetal alcohol syndrome: guidelines for referral and diagnosis [homepage on the Internet]. NCBDDD, CDC, DHHS, NTFFAS and FAE; 2004 [cited 2008 Mar 8]. Available from: http://www.cdc.gov/ncbddd/fas/documents/ FAS_guidelines_accessible.pdf

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Caractersticas clnicas da SAF de acordo com a faixa etria Ao longo da vida existem mudanas na apresentao dos critrios diagnsticos da SAF. Os aspectos clnicos da SAF, de acordo com a faixa etria do paciente, podem ser vistos no Quadro 3.9(13). A retirada abrupta do RN de um ambiente uterino alterado pelo lcool pode levar a manifestaes clnicas nos primeiros dois dias de vida. Os sintomas da sndrome de abstinncia alcolica so inespecficos e incluem irritabilidade, hiperexcitabilidade, hipersensibilidade, hipotonia, tremores, excessiva tenso muscular com opisttomo, alterao do padro do sono, estado de alerta frequente, sudorese, taquipneia e apneia, recusa alimentar Quadro 3.9 Sinais e sintomas da SAF por faixa etriaRecm-nascido y caractersticas faciais y baixo peso ao nascer y restrio de crescimento y microcefalia y hipotonia y irritabilidade y dificuldade de vinculao Lactente y caractersticas faciais y alteraes de neurodesenvolvimento do SNC y restrio de crescimento Escolar y caractersticas faciais y alteraes de neurodesenvolvimento do SNC y outras anormalidades comportamentais inexplicveis y restrio de crescimento Adolescente y alteraes de neurodesenvolvimento do SNC y outras anormalidades comportamentais inexplicveis Adulto y alteraes de neurodesenvolvimento do SNC y outras anormalidades comportamentais inexplicveisFonte: Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev. 2001;22(2):47-55.

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e dificuldade de vnculo. O aparecimento da sndrome de abstinncia pode ser tardio, uma vez que o metabolismo fetal/neonatal mais lento que nos adultos(13). No lactente e, especialmente, no RN o diagnstico de SAF difcil pelo fato de nem todas as caractersticas estarem aparentes. Neles no se consegue avaliar adequadamente o neurodesenvolvimento, as funes cognitivas e os padres comportamentais caracteristicamente alterados nos pacientes mais velhos(13). O diagnstico neonatal depende das caractersticas faciais, da suspeita de exposio ao lcool durante a vida intrauterina, do baixo peso ao nascimento, da deficincia de crescimento e da microcefalia. A associao de malformaes congnitas e de restrio de crescimento obriga investigao da exposio pr-natal ao lcool. As malformaes congnitas e as manifestaes neurolgicas so inespecficas, sendo as caractersticas faciais as mais teis para o diagnstico(14). O diagnstico de SAF torna-se mais fcil dos dois aos onze anos quando as dismorfias faciais so evidentes e a disfuno tpica do SNC emerge clinicamente. Os aspectos comportamentais e cognitivos da sndrome so mais evidentes. O desenvolvimento de tarefas difcil, o desempenho escolar comprometido e a interao social crtica. Apresentam dficits de memria e de ateno, lento processamento de informaes, impulsividade, mudanas frequentes de humor, acessos de fria, ansiedade, comportamento agressivo e resistncia a mudanas. Essas crianas tm dificuldade para falar devido alterao da anatomia da maxila, disfuno motora do msculo orofarngeo e ao dficit auditivo comprometendo, ainda mais, a sua comunicao(14). Crianas expostas intrauterinamente ao lcool, na idade pr-escolar e escolar, mostram um comportamento caracterstico dos indivduos autistas pelas dificuldades de comunicao e de interao social(14-16). Muitas das alteraes faciais mudam com a idade. Nos adolescentes e nos adultos, as anomalias tpicas da face, especialmente, o filtro nasal liso, o lbio superior fino e a hemiface achatada, podem ser mais difceis de se distinguirem, tornando o diagnstico clnico mais complicado. Porm, estudos recentes mostram que as trs alteraes faciais caractersticas permanecem por toda a vida na maioria dos indivduos com SAF. Os parmetros de crescimento, geralmente, normalizam, especialmente se as crianas receberem nutrio e outras intervenes adequadamente. Na adolescncia o estiro de crescimento pode ocorrer. Os adolescentes apresentam dficits motores finos e grosseiros(13). As manifestaes56

neurolgicas e cognitivas da doena tornam-se mais evidentes. Tm deficincia de aprendizado, de memria, de resoluo de problemas e de tarefas, de raciocnio abstrato e de manejo do dinheiro. So pessoas impulsivas, hiperativas, com pobre socializao e dificuldade em entender as consequncias das suas aes tendo, frequentemente, problemas com a justia. Possuem dificuldades em se comunicar, tendem a se isolar e, s vezes, so inbeis para trabalhar necessitando de uma adaptao estrutural para viverem(13,14). O critrio que mais sofre mudanas durante o envelhecimento a anormalidade observada no SNC. Apesar das anormalidades estruturais permanecerem, a apresentao dos defeitos neurolgicos e funcionais pode mudar ou normalizar, nos vrios perodos de crescimento. Crianas mais velhas podem apresentar ligeiro retardo ou anormalidades nas habilidades motoras. No perodo pr-escolar e escolar, o retardo do desenvolvimento cognitivo reflete-se na aquisio da linguagem, hiperatividade e os problemas de ateno. Na adolescncia e na idade adulta as deficincias continuam presentes, sendo adicionadas pelas consequncias adquiridas ao longo da vida incluindo problemas mentais, abuso de lcool e/ou de outras drogas e envolvimento com atividades criminosas(5,16).Referncias: 1. Bertrand J, Floyd RL, Weber MK. Guidelines for identifying and referring persons with fetal alcohol syndrome. MMWR Recomm Rep. 2005;54(RR-11):1-12. 2. Fetal alcohol syndrome: guidelines for referral and diagnosis [homepage on the Internet]. National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities, Centers for Control and Prevention, Department of Health and Human Services in coordination with National Task Force on Fetal Alcohol Syndrome and Fetal Alcohol Effect; 2004 [cited 2010 Feb 21]. Available from: http:// www.cdc.gov/ncbddd/fasd/documents/FAS_guidelines_accessble.pdf. 3. Reducing alcohol-exposed pregnancies [homepage on the Internet]. National task force on fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effect; 2009 [cited 2010 Feb 21]. Available from: http://cdc.gov/ncbddd/fasd/documents/121972R edAlcohPreg+Cov.pdf. 4. Hoyme HE, May PA, Kalberg WO, Kodituwakku P, Gossage JP, Trujillo PM et al. A practical clinical approach to diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders: clarification of the 1996 Institute of Medicine criteria. Pediatrics. 2005;115(1):39-47. 5. Chudley AE, Conry J, Cook JL, Loock C, Rosales T, LeBlanc N. Fetal alco57

hol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ. 2005;172(5 Suppl):1S-21. 6. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Prenatal exposure to alcohol. Alcohol Res Health. 2000;24(1):32-41. 7. Mattson SN, Schoenfeld AM, Riley EP. Teratogenic effects of alcohol on brain and behavior. Alcohol Res Health. 2001;25(3):185-91. 8. Ncleo Einstein de lcool e drogas (NEAD) [homepage on the Internet]. Sndrome alcolica fetal; 2003 [cited 2010 Feb 04]. Available from: http://apps. einstein.br/alcooledrogas/novosite/pad.htm. 9. May PA, Gossage JP. Estimating the prevalence of fetal alcohol syndrome: a summary. Alcohol Res Health. 2001;25(3):159-67. 10. National Task Force on Fetal Alcohol Syndrome and Fetal Alcohol Effect Post Exposure Writing Group [homepage on the Internet]. A call to action. Advancing essential services and research on fetal alcohol spectrum disorders; 2009 [cited 2010 Feb 21]. Available from: http://cdc.gov/ncbddd/fasd/docu ments/08_121973CallActionBk+Cov.pdf. 11. Fetal Alcohol Spectrum Disorders [homepage on the Internet]. Centers for Control and Prevention; 2005 [cited 2010 Feb 21]. Available from: http://cdc. gov/ncbddd/factsheets/FAS.pdf. 12. Fetal Alcohol Spectrum Disorders [homepage on the Internet]. Competencybased Curriculum Development Guide. Medical and Allied Health Education and Practice. Centers for Disease Control and Prevention, National Center on Birth defects and Developmental Disabilities, FASD Regional Training Centers, National Organization on Fetal Alcohol Syndrome (NOFAS) [cited 2010 Feb 15]. Available from: http://cdc.gov/ncbddd/fasd/curriculum/FASDguide_web.pdf. 13. Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev. 2001;22(2):47-55. 14. Jones MW, Bass WT. Fetal alcohol syndrome. Neonatal Nets. 2003;22(3):63-70. 15. Prenatal exposure to alcohol. Alcohol Res Health. 2000;24(1):32-41. 16. Jacobs EA, Copperman SM, Joffe A, Kulig J, McDonald CA, Rogers PD et al. Fetal alcohol syndrome and alcohol-related neurodevelopmental disorders. Pediatrics. 2000;106(2):358-61.

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Captulo 4

DiagnsticoMaria dos Anjos Mesquita

O aviso de que o consumo de bebidas alcolicas pela mulher grvida poder prejudicar o seu concepto remoto. No antigo testamento, no livro dos Juzes, captulo 13, versculo 7 um anjo diz me de Sanso ...vais conceber e dar luz um filho; no bebas, pois, vinho nem licor...(1). Nenhuma quantidade de bebida alcolica consumida durante a gravidez considerada segura. O lcool pode lesar o feto em qualquer estgio da gestao, inclusive durante as primeiras semanas, mesmo antes da mulher saber que est grvida(2). Embora sem qualquer reconhecimento, Lemoine et al, em 1968, na Frana, descreveram, em 127 crianas, as mltiplas anormalidades que o lcool, consumido pela gestante, pode causar sobre o desenvolvimento do feto(3). Em 1973 nos EUA, Jones et al delinearam os critrios diagnsticos da sndrome alcolica fetal (SAF) ao descreveram detalhadamente as malformaes em crianas de mes que consumiram lcool na gravidez(4). A SAF apresenta um modelo padro de alteraes faciais, restrio de crescimento pr e/ou ps-natal e evidncias de alteraes estruturais e/ou funcionais do SNC associadas exposio intrauterina ao lcool(5). Pelos critrios do U.S. Institute of Medicine of the National Academy of Sciences (IOM) o diagnstico de SAF s possvel se a me consumiu lcool durante a gravidez e as caractersticas das trs categorias primrias esto presentes(6). Contudo, ainda esto presentes distrbios mentais ligados exposio pr-natal ao lcool (alcohol-related neurodevelopmental disorders ARND) e/ou anomalias congnitas incluindo malformaes e displasias (alcohol-related birth defects ARBD)(7,8). Mas as definies dessas cinco categorias mostraram-se muito vagas pela falta de especificao do grau de restrio de crescimento, do dismorfismo facial e das alteraes compor59

tamentais e cognitivas(9). Hoyme et al especificaram as caractersticas dos ARBD e das ARND, descritos inicialmente pelo IOM, facilitando a sua aplicabilidade clnica(8). Segundo esses autores a presena de ARBD relaciona-se exposio intrauterina confirmada ao lcool, presena de no mnimo duas caractersticas faciais e um ou mais dos defeitos estruturais descritos no Quadro 3.4 (citado no captulo Conceitos e quadro clnico). J as ARND ocorrem quando houve exposio conceptual confirmada ao lcool e pelo menos uma das alteraes relacionadas ao sistema nervoso central presentes, conforme mostradas no Quadro 3.5 (citado no captulo Conceitos e quadro clnico)(9). O fentipo facial caracterstico da SAF s foi objetivamente definido em 2000, por Astley e Clarren, ao publicarem os critrios de Washington(8-10). Segundo eles, esse fentipo baseia-se na presena de fissura palpebral abaixo de 2 ou mais desvios padres, lbio superior fino e filtro nasal liso(8). O University of Washington Lip-Philtrum Guide, elaborado por esses autores, descreve cinco categorias do lbio superior e do filtro nasal que variam desde os achados normais at as caractersticas clssicas da SAF. Para o seu diagnstico, o lbio superior fino e o filtro nasal suave so avaliados separadamente por meio da comparao das faces das crianas do guia. O escore um considerado completamente normal e o cinco o mais indicativo de SAF(8-10). Os critrios de Washington ou o 4-Dgito Cdigo Diagnstico, descritos no Quadro 3.7 (citado no captulo Conceitos e quadro clnico), refletem a magnitude da expresso ou da gravidade das quatro caractersticas chaves da SAF(9,10). A gravidade da restrio do crescimento, do fentipo facial, da alterao ou disfuno do SNC e da exposio intra-tero ao lcool , de forma independente, classificada na escala de um a quatro de