med.mahidol.ac.th · page p&d information bulletin / vol. 12, no. 4, 2004...

ศนยพษวทยา ชน 2 อาคารศนยการแพทยสรกตคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดถนนพระราม 6 ราชเทว กทม. 10400

กรณาสง

October-December 2004 Vol.12, No.4

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫

⌫⌫⌫⌫⌫

⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫

⌧ ⌧ ⌧ ⌧ ⌧

⌫⌫⌫⌫⌫

page P&D Information Bulletin / Vol. 12, No. 4, 2004

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

(Ramathibodi Poison Center)

⌫⌫⌫⌫⌫

กจกรรมของศนยฯ( เปดบรการ 24 ชวโมง)

1. ใหบรการทางการแพทยเก ยวกบขอมลทางดานพษวทยาและเภสชวทยาคลนก วธวนจฉย รกษาผปวยทมภาวะเปนพษจากยาและสารเคม แกแพทยบคลากรทางการแพทยและประชาชนทวไป ทงทางโทรศพท โทรสาร จดหมาย และ Internet

2. ใหบรการคนขอมลเกยวกบยา สารเคมทใชในโรงงานอตสาหกรรม สงแวดลอม และในบานเรอน จากฐานขอมลทมอย สำหรบรายละเอยดของฐานขอมลทมตดตอไดกบเจาหนาทของศนยฯ

3. ให บร การตรวจว เคราะห ทางห องปฏ บ ต การตรวจหาสารพษ โลหะหนก รวมทงการวดระดบยาในเลอด

4. ใหการรกษาและรบโอนยายผปวยภาวะเปนพษทมอาการหนก หรอมปญหาซบซอน หรอตองไดรบยาตานพษ

4. จดทำจลสารพษวทยา (Poison and DrugInformation Bulletin) เพอเผยแพรขอมลทางดานพษวทยาและเภสชวทยาทก 3 เดอน ทานทสนใจสมครสมาชก ตดตอไดทศนยฯ

บรรณาธการศาสตราจารยนายแพทยสมง เกาเจรญ

กองบรรณาธการรองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษจารวรรณ ศรอาภาจนตนา ศรวราศยอจฉรา ทองภ

อมาพร สดบธรรมารกษนตยา กลอมจตปวณา บญโสภณ

38

⌫ ⌫

⌫

ชอ....................................................................................................

ทอย.................................................................................................

โทรศพท.................................

ตำแหนง/

หนาทรบผดชอบ.........................................................

ตงแตฉบบท................ปท................

เปนเวลา:

1 ป 100 บาท

2 ป 150 บาท

3 ป 250 บาท

หมายเหต สมครสมาชก 3 ป รบหนงสอ

“เกณฑมาตรฐานในการรกษาผปวยทไดรบพษจาก

สารเคมกำจดแมลงกลมออรกาโนฟอสเฟตและคารบาเมท”

ราคา 80 บาท ฟร 1 เลม (เฉพาะสมาชกใหมเทานน)

จายโดย โอนเขาบญชออมทรพย นพ. สมง เกาเจรญ

เลขทบญช 026-4-01398-4

ธนาคารไทยพาณชย สาขารามาธบด

เปนเงน................ บาท

(กรณาสงสำเนาการโอนแนบมาดวย)

กลมทกระตนประสาทเดน (ตอ)

โคเคน (Cocaine)

โคเคนเปนสารสกดจากใบของตนโคคา ซงมปลกมากในทวปอเมรกาใต ชนพนเมองรจกใชโคเคนในพธกรรมทางศาสนามานานแลว ในครสตศตวรรษท 19 โคเคนถกใชเปนยาชาเฉพาะทและในตนครสตศตวรรษท 20 โคเคนเคยเปนสวนประกอบในเครองดมโคคา-โคลาอยระยะหนง การใชโคเคนเปนยาเสพตดมมานานกวา 30 ป โคเคนมชอแสลงตางๆ เชน Coke SnowSpeedball หรอ Crack ในประเทศไทยโคเคนมราคาแพงกวาสารชนดอนมากจงมการระบาดเฉพาะในกลมไมกวางขวางนก ทระบาดในประเทศไทยมสองชนด คอ โคเคนผงซงเปนผงขาวละเอยด มรสขมและโคเคนกอนวธการเสพย

สดดม นตถทางจมกฉดเขาเสนเลอด

กลไกการออกฤทธโคเคนยบย ง reuptake ของ dopamine ท nucleus

accumbens และเพม aspartate และ glutamate ซ งทำให dopamine สงขนดวย

โคเคนกระตนการหลงและยบยง reuptake ของ norepineph-rine ท adrenergic nerve terminal

โคเคนมฤทธเปนตวยบยง fast sodium channel ของเซลลประสาทและหวใจ

โคเคนออกฤทธใน 1-3 นาทถาสดดม และมคาครงชวต (t1/2 )

1/2-1 1/2 ชวโมง แต benzoylecgonine ซงเปน active metabo-lite มคาครงชวต 5-8 ชวโมงอาการจากการเสพยสาร

เมอเสพยโคเคนทำใหรางกายมการตนตวมากขน อารมณดไมเหนดเหนอย รสกมเร ยวแรงและไมงวงนอน การเสพยในขนาดสงๆ จะทำใหกระสบกระสาย สบสน ประสาทหลอน หวาดระแวงหรอกลวอยางไมมเหตผลภาวะเปนพษ

ภาวะเปนพษประกอบดวยอาการทางสมอง ทางจต ระบบหวใจเปนหลก

ผปวยจะมอาการกระสบสาย ว นวาย เหนภาพหลอน ชกชพจรเตนเรว ความดนโลหตสง หายใจเรว รมานตาขยาย (sympa-thetic toxidrome)

ผปวยบางราย อาจจะมาดวยปญหาของเสนเลอดในสมองโรคหวใจขาดเลอด หรอตายเฉยบพลนไดการตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉย

โคเคน และ benzoylecgonine สามารถตรวจหาไดทงในเลอดและในปสสาวะ แตเนองจากโคเคนมคาครงชวตสน จงสามารถตรวจพบไดในชวงเวลาสนๆ หลงเสพย

benzoylecgonine สามารถตรวจพบไดในปสสาวะนานถง 72ชวโมงหลงเสพยอนตรายและภาวะแทรกซอนจากการเสพยสาร

ผลจากการเสพยสารในระยะยาวการเสพยโคเคนเป นประจำจะทำให ผ เสพยม จ ตก งวล

กระสบกระสาย หวาดระแวง นอนไมหลบ และมอาการของโรคจตประสาท

Withdrawal syndromeหลงจากหยดเสพย 1-3 วน จะเกดอาการขาดยาซงแบงเปน 3

ระยะคอ ระยะแรกจะมความรสกกระวนกระวาย ซมเศราอยางมากตามตอดวยระยะทสองมความรสกออนเพลยไมมแรง ไมมความสนใจสงแวดลอม ไมมความสขกบสงตางๆ หลงจากนอาการจงจะคอยๆ ดขนMedical complications

1. หวใจการเสพยโคเคน ทำใหเพมความเสยงการเกดกลามเนอหวใจตาย

สงขน 24 เทา โรคเสนเลอดของหวใจมตงแต myocardial ischemiaถง myocardial infarction กลไกเชอวาเกดจาก vasospasm,ชพจรทเรวขน ความดนโลหตทสงขน การตองการออกซเจนทเพมขนของกลามเนอหวใจ การจบตวของเกรดเลอดและการเกดลมเลอดในเสนเลอดหวใจ

โคเคนในขนาดตำทำใหหวใจเตนชา แตในขนาดทสงทำให

⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫

รองศาสตราจารย.นพ.วนย วนานกล


หวใจเตนเรวและเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดตางๆ ซงรวมถงชนดทเปนอนตรายดวย

การเสพยโคเคนในระยะยาว ทำใหกลามเนอหวใจผดปกตเกดเปน cardiomyopathy คลายกบหวใจในคนทม catecholamineสง เชน phreochromocytoma

มรายงานวาการสบโคเคนเปนเวลานาน ทำใหมโอกาสเกดการปลและแตกของเสนเลอดแดงใหญ (aortic dissection and rupture)

2. เสนเลอดในสมองการเสพยโคเคนทำใหเพ มความเส ยงการเกดโรคเสนเลอด

สมองสงขน 7 เทากลไกการเกด cerebral infarction เกดจาก vasospasm

การส ญเส ย autoregulationของเสนเลอดในสมองและจากการอกเสบ ของเสนเลอด

เลอดออกในสมองมทง intracerebal hemorrhage และ sub-dural hemorrhage

3. ภาวะไขความรอนสงผเสพยมกมการเคลอนไหวของรางกายมากรวมกบโคเคน

มฤทธตอศนยควบคมอณหภมของรางกายใน hypothalamusทำใหไขขนสงจนอาจเสยชวตได

4. กลามเนอโคเคนทำใหเลอดทเลยงกลามเนอลายของรางกายไมเพยงพอ

จงเกดภาวะ rhabdomyolysis โดยไมจำเปนตองมการชก ไขหรอความดนโลหตตำ ภาวะนสามารถนำไปสภาวะไตวายเฉยบพลนได

5. ตบภาวะตบอกเสบมกพบไดรวมกบการทมไขจากการเสพยโคเคน

เชอวาเกดจาก metabolites บางตวของโคเคนทมพษตอตบ6. การตงครรภและทารกในครรภการเสพยโคเคนในขณะตงครรภทำใหเกดแทง premature la-

bor หรอ abruption placenta สวนทารกอาจจะมขนาดและนำหนกตวนอย

กระทอม (Kratom)

40

กระทอม (Kratom)

กระทอม (Mitragynus) เปนพชทพบทวไปในทวปเอเชยเปนพชยนตนขนาดกลาง มสองชนดคอ ชนดทมกานและเสนใบเปนสแดงเรอ และชนดทตนและใบเปนสเขยว กระทอมเปนสารเสพตดทใชกนมากในไทยและมาเลเซย ผเสพยใชทดแทนการเสพยฝนวธการเสพย

เคยว หรอ ชงเปนเครองดม หรอ สบ ใชไดทงใบสดและแหงกลไกการออกฤทธ

ในกระทอมมสารชอ Mitragynines มฤทธคลาย opiates โดยจบกบ mu opiate receptor และ delta opiate receptor ในสมองแตกลไกท ทำใหมการกระต นระบบประสาทยงไมทราบแนชดกระทอมออกฤทธภายใน 5-10 นาทอาการจากการเสพยสาร

เมอเสพยจะรสกทำงานไดมากไมเหนอย ทนแดดไดด ไมรสกรอน ทำใหผวคลำดำ นอนไมหลบ ทองผกภาวะเปนพษ

ไมมรายงาน ประสบการณของผ เขยนพบผปวยท ไดรบใบกระทอมอยางสงจะมอาการมอเทาสน เหงอแตกเทานนการตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉย

ยงไมมวธตรวจอนตรายและภาวะแทรกซอนจากการเสพยสาร

ผลจากการเสพยสารในระยะยาวไมมรายงานWithdrawal syndromeเมอหยดเสพยกระทอมจะมอาการปวดเมอย ตามตว ขนลก

ทองเสย นำมก นำตามาก คลายอาการทเกดจาก opiate withdrawalsyndrome แตจะไมมแรงและนอนมากMedical complications

ยงไมมการศกษา

เอกสารประกอบการเรยบเรยง1. สำนกงานคณะกรรมการปองกนและปราบปรามยาเสพตด.ความร เก ยวกบยาและสารเสพยตด. Available at http://www.oncb.go.th/c1-knowledge.htm. Accessed June 1, 2004.Cocaine2. Anonymous. Cocaine and Crack. Erowid. Availble athttp://www.erowid.org/chemical/cocaine/cocaine.shtm. Ac-cessed June 24, 2004.3. Hollander JE, Hoffman RS. Cocaine. In Goldfrank LR,Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS,Nelson LS, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergency. 7th ed.

Mitragynus

New York; McGrow-Hill:1004-19.4. Keller KB, Lemberg L. The cocaine-abuse heart. Am JCritical Care 2003;12:562-6.5. Benzaquen BS, Cohen V, Eisenberg MJ. Effects of cocaineon the coronary arteries. Am Heart J 2001;142:402-10.6. Meltser H, Bhakta D, Kalaria V. Multivessl coronarythrombosis secondary to cocaine use successively treatedwith multivessles primary angioplasty. Intern JCardiovascular Intervention 2004;6:39-42.7. Blank-Reid C. How to have a stroke at an early age: theeffects of crack, cocaine and other illicit drugs. J NeurosciNurs 1996;28:19-27.8. Nolte KB. Brass LM. Fletterick CF. Intracranial hemor-rhage associated with cocaine abuse: a prospective au-topsy study. Neurol 1998;46:1291-6.9. Horowitz BZ, Panacek EA, Jouriles NJ. Severe

rahbdomyolysis with renal fialure after intranasal cocaineuse. J Emerg Med 1997;15:883-7.10. Wanless IR, Dore S, Gopinath N, Tan J, Cameron R,Heathcote EJ, et al. Histopathology of cocainehepatotoixicity. Report of four patients. Gastroenterol1990;98:497-501.11. Suwanlert S. A study of kratom eaters in Thailand.Bulletin on Narcotics 1975;27:21-27.12. Anonymous. Kratom. Erowid. Availble at http://www.erowid.org//plants/kratom/kratom.shtml. AccessedJune 24,2004.13. Matsumoto K, Horie S, Ishikawa H, Takayama H, AimiN, Ponglux D, Watanabe K. Antinociceptive effect of 7-hydroxymitragynine in mice: Discovery of an orally activeopioid analgesic from the Thai medicinal herb Mitragynaspeciosa. Life Sci. 2004;74:2143-55.

(มตอฉบบหนา)

ชอการคา ลกษณะ สารออกฤทธ

แดปเปอร ชนดของเหลว ISOPROPYL ALCOHOL 2.0% W/WBUTYL CELLOSOLVE 1.0% W/WSODIUM LAURYL ETHER SULFATE 0.56% W/W

วช ชนดของเหลว AMMONIUM HYDROXIDE 0.10% W/WNONYLPHENOL POLYETHYLENE GLYCOL ETHER 0.20% W/WISOPROPYL ALCOHOL 5.0% W/WBUTYL CELLOSOLVE 2.0% W/W

คงสสเตลลา ชนดของเหลว SODIUM LAURYL ETHER SULFATE 2.0% W/WISOPROPYL ALCOHOL 2.0% W/WBUTYL CELLOSOLVE 1.0% W/W

วนเดกซ ชนดของเหลว AMMONIUM HYDROXIDE 0.5%W/WBUTYL CELLOSOLVE 1.74%w/wISOPROPYL ALCOHOL 2.76% w/wSODIUM LAURYL SULFATE 0.1% w/w

ตารางท 1 ผลตภณฑเชดทำความสะอาดกระจกทขนทะเบยนในประเทศไทย

เอกสารประกอบการเรยบเรยง1. Poisindex® staff editorial.[Toxicology Information on CD-ROM] Hydrofluoric acid, Glass cleaner, Ammonium hy-droxide, Butyl cellosolve. Poisindex® system. Volume 122. Colorado: Micromedex; Inc.,2004.2. Recommended Medical Treatment for Hydrofluoric Acid. Available from URL : http://www.uwm.edu/Dept/EHSRM/LAB/hfmedbook.pdf3. Binh.T.Ly. Hydrogen fluoride and hydrofluoric acid In: Olson KR, editor. Poisoning & Drug overdose. 4rd ed.Mc Graw-Hill,2004.p221-223.

(ตอจากหนา 48)


1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890

⌧ ⌧ ⌧ ⌧ ⌧

42

ผปวยชายอาย 21 ป เปนทหารเกณฑ ภมลำเนากรงเทพมหานครCC: ครฝกนำสง เนองจากหมดสตขณะฝก กอนมาโรงพยาบาล 1 ชวโมง PI: 1 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ขณะวงฝกในแถวเปนลมหมดสต เรยกไมตอบ หายใจเรว เพอนจงพาออกจากแถว มาพกกยง

ไมรสกตว ตวรอน ไมมอาการชกเกรง หรออาการอนนำมากอน ไมมอจจาระปสสาวะราดPH: กอนหนานแขงแรงด ไมทราบโรคประจำตว เพงฝกทหารได 2 วน

ปฏเสธการใชยาประจำและยาเสพตดปฏเสธประวตการบาดเจบ

PE: แรกรบท ERPeripheral temp 41.0oC , core temp > 42.0 oC, RR 40/min with force inspiration, pulse 125/min regular,BP 124/75 mmHgA muscular man with unconscious, no response to deep pain, no external wound, febrile, dry skin,

subhydrosis, no cyanosisPupils diameter 4 mm equal both react to light (sluggish), injected conjuntiva, no icteric sclerasJVP: not engorgedGeneralized petechias on trunk and proximal armsHeart: tachycardia 120/min regular; normal S1, S2; no murmurLung: fine crepitation both lower lungAbd: soft mild distended, bowel sound , liver and spleen can’t palpitatedExtremities : no pitting edema, poor capillary reperfusion.EKG: diffused ST-depressionCXR: multiple alveolar infiltration and cotton wool-like appearance O2 saturation 79-84% (ขณะ on Bird’s ventilator, FiO20.6)Lab:CBC: WBC 9,900; Hb 14.8; Hct 46%; Plt 206,000; N 56%; L 39%; M 5%; MCV 76.8; MCHC 32.3PT 12.3 sec (controlled 11.7 sec) INR 1.06; APTT 24.5 (controlled 28.4)BUN/Cr 16/2.6 mg%; electrolyte: Na 136, K 3.7, Cl 96, HCO316 mEq/LCPK 23,890 ; CK-MB 263 U/L

4ชม.หลง admit ได repeat Lab:BS 49 mg%; BUN/Cr 17/3.8 mg%; electrolyte: Na 144, K 3.8, Cl 114, HCO3 14 mEq/LABG: pH 7.328, PCO2 17.8, PO2 161.7, HCO3 9.3 mEq/L, O2sat 99%CBC: WBC 25,600; Hb 8.0; Hct 25%; Plt 107,000; N 38; L 50; M 10; Atyp 2%; NRC 8/100 WBCPT > 100 sec (controlled 11.2 sec) ; PTT> 100 sec (controlled 33.6 sec)

ผปวยรายนเปน typical case ของ exertional heat stroke คอ1. ผปวยม setting ของการขาด acclimatization คอไมไดฝกออกกำลงมากอน พอเรมฝกทหารอยางหนกได 2 วน

กมอาการเกดขน2. Heavy exertion3. อากาศในขณะทฝกอาจจะรอนและมความชนสมพทธสง3. ผปวยมอาการท typical คอ core temperature สงกวา 42 oC นอกจากนยงมอาการ encephalopathy และมอาการแทรกซอน

อนๆ ของ heat stroke เชน pulmonary edema, rhabdomyolysis, renal insufficiency, coagulopatyHeat stroke เปนโรคฉกเฉนอยางแทจรง ซงจะตองอาศยการวนจฉยอยางเรงดวนและรกษาอยางรวดเรว ดงรายละเอยด

ในบทความ heat sroke

ศาสตราจารยนายแพทย สมง เกาเจรญพนเอกนายแพทย สรจต สนทรธรรม

โรคจากความรอนเปนโรคทอาจจะเกดขนได แตโดยทวไปมกจะไมคอยเปนทรจก จงทำใหแพทยอาจจะวนจฉยไมได heat strokeเปนภาวะฉกเฉน ถาไมไดใหการวนจฉยและรกษาในเวลาททนทวงทจะทำใหอตราตายสงมาก วตถประสงคของบทความนคอการฟนวชาความรเกยวกบพยาธ-สรรวทยา การวนจฉยและการรกษา เพอใหแพทยสามารถวนจฉยไดเรวข น ใหการรกษาทถกตอง เพอลดความรนแรงของโรคและอตราตายโรคทเกดจากความรอน (heat related illness)

Heat stress เปนภาวะทผปวยรสกไมสบายจากสภาพทรางกายตองอยในสงแวดลอมทมอณหภมสง มกจะเกดในกรณทำงานภายใตความรอน สวนโรคทเกดจากความรอนแบงเปน 3 ประเภทไดแก(ตารางท1)

ตารางท 1 อาการแสดงของโรคทเกยวกบความรอน

1. Heat cramp (โรคตะครวความรอน) ผปวยมกจะมอาการหลงจากออกกำลงหรอทำงานหนก มอาการเปนตะครว ปวดทกลาม-เนอ โดยเฉพาะทหนาทองและขา เขาใจวาเกดจากการเสยนำและเกลอแรทางเหงอ

2. Heat exhaustion (โรคเพลยความรอน) เปนโรคทเกดขนในขณะทรางกายตองอยในสภาพแวดลอมทมอณหภมสง หรอจากการออกกำลงกายหนกจนทำใหอณหภมเกน (core temperature) ในรางกายสงท > 37oC และ < 40oC รางกายจะขาดนำและเกลอแร(ตารางท 2) ทำใหเกดอาการแสดงของโรคแบบ heat stroke แตความรนแรงนอยกวา

3. Heat stroke (โรคลมความรอน) เปนโรคทรนแรงเกดจากความรอนในรางกาย (core temperature) สงกวา 40 oC มผลทำใหผปวยมอาการ encephalopathy เชน delirium, ชก หรอ comaอาจจะเกดจากการทอยสภาพแวดลอมทรอนจด หรอออกกำลงกายรนแรงเกนขดจำกด

อบตการณการเกดโรค heat strokeปญหาโรคทเกดจากความรอนเปนปญหาทพบบอย ในบางสถาน

การณ แตหลายครงอาจจะไมคอยมการวนจฉย สำหรบอบตการณของheat exhaustion ประเทศ Saudi Arabia 450-1800 คนตอประชากร 1 แสน อบตการณของ heat stroke ในสหรฐอเมรกาพบ15-26 คนตอประชากร 1 แสน ในประเทศ Saudi Arabia พบประมาณ

ศาสตราจารย.นพ. สมง เกาเจรญ

Heat cramps Heat exhaustion Heat stroke

Elevated body temperature Same as heat cramps, plus: Same as heat exhaustion, plus:Thirst Nausea/vomiting AnhydrosisMuscle cramps Headache Delirium/seizure/comaSweating Malaise/myalgias Renal failureTachycardia Hypotension Hepatocellular necrosis

Light headedness/syncope HyperventilationOliguria Pulmonary edemaUncoordination ArrhythmiasConfusion RhabdomyolysisIrritability ShockDIC

Heat cramps Heat exhaustion Heat stroke

Elevated body temperature Same as heat cramps, plus: Same as heat exhaustion, plus:Thirst Nausea/vomiting AnhydrosisMuscle cramps Headache Delirium/seizure/comaSweating Malaise/myalgias Renal failureTachycardia Hypotension Hepatocellular necrosis

Light headedness/syncope HyperventilationOliguria Pulmonary edemaUncoordination ArrhythmiasConfusion RhabdomyolysisIrritability ShockDIC

ตารางท 2. การเสยนำและเกลอแรใน heat exhaustionPrimary water loss heat exhaustion Salt depletion heat exhaustion

At risk Elderly, inform, very young Unacclimatized people(diminished response to thirst): Person who replaces water but not saltExerting person who take salt but not water

Duration of exposure May be days May be days

Symptoms Intense thirst, fatigue, weakness, anxiety, Sweating is normal.paresthesias Profound weakness, fatigue, headaches,

Giddiness. Cramps, anorexia, N+V+D

Signs Impaired judgment, dehydration, Hypotension, tachycardiahyperpnea, tetany, agitation, hysteria,incoordination, psychosis

Temperature Moderately elevated Normal

Skin - Pale, clammy

Na+ Elevated Possibly low

Other lab Hemoconcentration, azotemia -

Complications Oliguria,progression to heat stroke Nonoliguric

Treatment Eliminate heat stress Salted foods and D5Wfluids Usually not concentrated saline

Primary water loss heat exhaustion Salt depletion heat exhaustion

At risk Elderly, inform, very young Unacclimatized people(diminished response to thirst): Person who replaces water but not saltExerting person who take salt but not water

Duration of exposure May be days May be days

Symptoms Intense thirst, fatigue, weakness, anxiety, Sweating is normal.paresthesias Profound weakness, fatigue, headaches,

Giddiness. Cramps, anorexia, N+V+D

Signs Impaired judgment, dehydration, Hypotension, tachycardiahyperpnea, tetany, agitation, hysteria,incoordination, psychosis

Temperature Moderately elevated Normal

Skin - Pale, clammy

Na+ Elevated Possibly low

Other lab Hemoconcentration, azotemia -

Complications Oliguria,progression to heat stroke Nonoliguric

Treatment Eliminate heat stress Salted foods and D5Wfluids Usually not concentrated saline

page P&D Information Bulletin / Vol. 12, No. 4, 2004 44

22- 250 คนตอประชากร 1 แสน อตราตายจาก heat stroke ประมาณ30- 80% ในสหรฐอเมรกามผปวยตายจากโรคทเกดจากความรอน20,000 คนในระยะ 1936-1975 (American Red Cross) ในป1980 ตายประมาณ 1200 คน และในป 1965ท Chicogo 450 คน

ในประเทศไทยไมมรายงานอบตการณชดเจน แตพบผปวยประปราย ทพบบอยคอในทหารเกณฑเขาฝกใหมผลดแรกสปดาหแรก

กลไกการเกดความรอนและการควบคมอณหภมของรางกายมนษยเปนสตวเลอดอน ไมวาจะอยในสภาพอากาศเปนอยาง ไร

กจะตองควบคมอณหภมของรางกายใหคงทท 37oC อณหภมของรางกายจะขนอยกบความรอนทเกดจากการเผาผลาญพลงงานในรางกายแลวถายเทออกไปสสภาพแวดลอม รางกายเรามระบบการควบคมอณหภมเพอทจะทำใหอณหภมรางกายอยสมำเสมอ ความผดปกตของขนตอนหนงหรอขนตอนใด หรอหลายขนตอนพรอมกนอาจจะทำใหเกดโรคทเกดจากความรอน (heat related illness)ยกตวอยาง เชน เมอความรอนทสรางในรางกายมากกวาทจะระบายออกไป หรอความรอนในสภาพแวดลอมมากเกนไปทำใหอณหภมรางกายสงขนได (รปท 1)

1. Body heat productionรางกายคนเราสรางความรอนจาก 2 สวน สวนแรกคอการ

เผาผลาญของรางกาย (metabolism) ซง basal metabolic rateประมาณ 50-60 kcal/h/m2 หรอประมาณ 100 kcal/hในผใหญในกรณทรางกายไมสามารถระบายความรอนออกไปไดเลย ความรอนขนาดนอาจจะทำใหอณหภมในรางกายสงขน 1.1oC/h สวนท 2 คอความรอนทเกดจากการมกจกรรมทางกายภาพและการออกกำลงกายซงกจะขนอยกบความหนกเบาของการออกกำลงกายนนๆ ในกรณทออกกำลงกายอยางเตมทความรอนทเกดขนอาจสงถง 14 เทาของอตราbasal metabolism2. การถายเทความรอน

รางกาย สามารถแลกเปลยนและถายเทความรอนสสภาพแวดลอมได 4 ทาง คอ

2.1 การนำความรอน (conduction) คอ การถายเทความรอนใหผานผวทสมผสในสภาพอณหภมปกต วธนถายเทความรอนไดประมาณ 2% ของความรอนทถายเททงหมด

2.2 การพาความรอน (convection) คอการถายเทความรอนโดยการพดผานของอากาศ วธนถายเทความรอนไดประมาณ 10%

2.3 การแผความรอน (radiation) เปนการถายเทความรอนดวยการแผความรอนโดยไมตองการตวกลางใดๆ วธนเปนวธสำคญทสดของการระบายความรอนของรางกาย คอประมาณ 60% แตถาอณหภมความรอนมากกวา 35 oC รางกายจะไมสามารถใชการระบายความรอนวธนไดเลย

ในกรณทคนตองอยแบบเบยดเสยดกนเปนเวลานาน รางกายคนจะอยในสภาพแวดลอมทลอมรอบดวยความรอน ทำใหไมสามารถระบายความรอนออกได และอาจจะตองดดซบความรอนเขาสตวไดซงเปนปจจยททำใหเกด heat stroke แมวาสภาพอากาศจะไมรอนจดเกนไป เรยกวา penguin effect

2.4 การระเหยความรอน (evaporation) เปนการถายเทความ-รอนโดยการระเหยของนำ วธนเปนวธทรางกายใชระบายความรอนออกประมาณ 30% การระเหยของนำ 1 ml สามารถระบายความรอนได 0.58 kcal ในคนปกตถาไดนำทดแทนเพยงพออาจจะเสยเหงอไดถง 1-2 L/h ซงสามารถระบายความรอนไดถง 600 kcal/h เหงอเปนhypotonic solution ประมาณ 0.3% NaCl ดงนนรางกายจะเสยเกลอแรดวย

ยาบางอยางจะทำใหการระบายความรอนเสยไป (ตารางท 3) การรบประทานยาดงกลาวเปนปจจยเสยงทจะทำใหเกดโรคจากความรอนได

3. ความรอนในสภาพแวดลอม ความรอนในสภาพแวดลอมเปนปจจยสำคญในการเกดโรค

เนองจากอณหภมไมใชปจจยเดยวในการกำหนดสภาพแวดลอมททำใหเกดโรค แตประกอบดวยปจจยพนฐาน 4 อยาง ไดแก อณหภมความชนในอากาศ ลม และการแผความรอน ไดมการพฒนาอปกรณในการวดปจจยทง 4 เรยกวา wet bulb globe thermometer (WBGT)ซงใชในกจการทหารและอาชวอนามย แตเครองวดมาตรฐาน WBGTไมสามารถหาไดโดยทวไป ทาง US National Weather Service ซง

Body heat production Environment Body heat production Environment

รปท 1 ความรอนทเกดในรางกายและถายเทสสภาพแวดลอมAlpha agonists Heroin Amphetamines Inhaled anesthetics Anticholinergic medications Laxatives Antihistamines LSDAnti-parkinsonian agents Monoamine oxidase inhibitors Beta-adrenergic blockers PCP Calcium channel blockers PhenothiazinesCocaine Sympathomimetic medicationsDiuretics Thyroid agonistsEthanol Tricyclic antidepressants

Alpha agonists Heroin Amphetamines Inhaled anesthetics Anticholinergic medications Laxatives Antihistamines LSDAnti-parkinsonian agents Monoamine oxidase inhibitors Beta-adrenergic blockers PCP Calcium channel blockers PhenothiazinesCocaine Sympathomimetic medicationsDiuretics Thyroid agonistsEthanol Tricyclic antidepressants

ตารางท 3 ยาททำใหเกดโรคจากความรอน

ตารางท 4 Heat index

เปนหนวยงานทางอตนยมของสหรฐอเมรกา ไดวจยพฒนาการประเมนสภาพความรอนโดยใชสมการทซบซอน แตมตวแปรแค 2 ตวไดแกอณหภมอากาศ และความชนสมพทธ เรยกวา heat index ซงเปนดชนในการบอกถงอณหภมทรางกายรสก (apparent temperature) จากตารางท 4 ของ heat index น ถาสามารถวดอณหภมสภาพอากาศและวดความชนสมพนธเปน % กสามารถดคา heat index ตามตารางการไดคาดงกลาวสามารถเทยบเคยงบงถงความเสยงตอการเกดอนตรายจากความรอนได (ตารางท 5)

คา heat index อาจดไดจากรปท 2 ถาอณหภม > 30oC และความชนสมพทธมากกวา 30% เปนตวบงชวาจะตองระวง แตถาคาอณหภม > 35% และความชนสมพนธ > 60% เปนเกณฑทบอกถงอนตราย ปจจบนคา heat index จะมการตพมพในหนาพยากรณอากาศของหนงสอพมพทวไป

พยาธสรระของการเกดโรค heat strokeThemoregulation รางกายของคนจะมระบบควบคมอณหภม

ของรางกาย (core temperature) ใหอยสมำเสมอท 37oC โดยขบวน

การของ themoregulation อณหภมทสงขนจะกระตน heat receptorท hypothalamus ทำใหมผลตอการเปลยนแปลงของรางกายในการเพมการระบายความรอนออกจากรางกาย โดยผานระบบประสาทsympathetic เพม cardiac output และทำใหเลอดไหลไปอวยวะภายในนอยลง (splanchnic vasoconstriction) และเลอดไหลไปผวหนงและกลามเนอมากขน (cutaneous vasodilatation) ซงจะทำใหรางกายเสยเหงอแลวระบายความรอนออกไปได ในภาวะทรางกายขาดนำและเกลอแรจะทำให thermoregulation เสยไป

Acclimatization ในผปวยทไมเคยออกกำลงหรอทำงานในสภาพแวดลอมทมความรอนอาจเกด heat stroke ไดงาย ในคนทคอยๆเพมระดบการออกกำลงกาย หรอคนทเคยชนกบสภาพแวดลอมทมความรอนมโอกาสเกดโรคไดนอย ขบวนการดงกลาวเรยกวาacclimatization ซงเกยวของกบการปรบตวของระบบ cardiovas-cular, การกระตนระบบ renin angiotensin aldosterone ความสามารถเพมการขบเหงอและลดการสญเสยเกลอแร การปรบตวของไตในการลดการขบนำและเกลอ และลดการเกด rhabdomyolysisของกลามเนอ โดยทวไปภาวะ acclimatization จะตองใชเวลาเปนสปดาห โดยทวไปแนะนำกนวาในคนทเคยทำหรอออกกำลงกายมากอน วนแรกอาจจะเรมท 50% วนท 2 เพมเปน 60% วนท 3เพมเปน 80% และวนท 4 เพมเปน 100% แตในกรณทไมเคยออกกำลงหรอทำงานนนๆ มากอน วนแรกควรจะเรมเพยง 20% แลวคอยเพมวนละ 20% (OSHA technical manual)

Acute phase response ในกรณทความรอนขนสงมาก รางกายจะตอบสนองโดยการหลงสาร Interleukins TNF oc, interferon,GCSF และ MIP เพอจะลด tissue injury และเรงการซอมแซมรางกาย

Heat shock response ในกรณท core temperature ของรางกายสงขนอก รางกายจะตอบสนองโดยการสราง heat shockprotect ซงทำให cell สามารถทนตอความรอนไดมากขน

ในผปวยทอยในสภาพแวดลอมทคลายคลงกน แตการเกด heatstroke แตละคนไมเหมอนกน ซงอาจจะเกดจากกลไกตางๆ เชน ความลมเหลวของ thermoregulatic การตอบสนองของ acute phaseresponse มากเกนไป หรอการตอบสนองของ heat shock responseผดปกต cell รางกายปกตจะทนอณหภม (core temperature)ทสง ไดไมนาน พบวารางกายมนษยสามารถทนอณหภม 41.6-42 oCไดเพยง 45 นาทถง 8 ชวโมง ทอณหภมสงมากกวา 49-50 oC cellจะถกทำลายภายใน 5 นาท

อาการแสดงHeat stroke มกจะแบงออกเปน 2 แบบคอ classic ซงเกดจาก

ความรอนในสภาพแวดลอมมมากเกนไป และ exertional ซงเกดจากการออกกำลงกาย (ตารางท 6)

อาการแสดงของโรค heat stroke (ตารางท 7) แบงเปน 3 กลมคอ

1. Hyperthemia โดยวด core temperature โดยการวดทางrectum ได >40 oC บางครงอาจจะสงถง 47 oC อณหภม coreทเกดจากไขจากการตดเชอมกจะตำกวา 41 oC

2. Encephalopathy ในผปวยทเปน heat stroke อาการ

Heat index Category Possible heat disorders for people in high groups

54oC Extreme danger Heat stroke or sunstroke likely

41-54oC Danger Sunstroke, muscle cramps, and/or heat exhaustion likely,heat stroke possible with prolonged exposure and/or physical activity.

32-41oC Extreme caution Sunstroke, muscle cramps, and/or heat exhaustion possible with prolonged exposureand/or physical activity.

27-32oC Caution Fatigue possible with prolonged exposure and/or physical activity.

Heat index Category Possible heat disorders for people in high groups

54oC Extreme danger Heat stroke or sunstroke likely

41-54oC Danger Sunstroke, muscle cramps, and/or heat exhaustion likely,heat stroke possible with prolonged exposure and/or physical activity.

32-41oC Extreme caution Sunstroke, muscle cramps, and/or heat exhaustion possible with prolonged exposureand/or physical activity.

27-32oC Caution Fatigue possible with prolonged exposure and/or physical activity.

ตารางท 5 ความเสยงทจะเกดอนตรายจากความรอนตามคา heat index

รปท 2 The heat equation


Characteristic Classic heat stroke Exertional heat stroke

General health Predisposing health factors Health personAge Older YoungerOccurrence Epidemic SporadicWeather Heat wave VariableSweating often absent often presentAcid-base status Respiratory Alkalosis Respiratory Alkalosis

+ metabolic acidosisActivity Sedentary StrenuousDisseminated Uncommon Common

intravascularcoagulation

Acute renal failure Uncommon CommonLactic acidosis Uncommon CommonHyperuricemia Moderate SevereHypokalemia Rare CommonRhabdomyolysis Rare Common

Characteristic Classic heat stroke Exertional heat stroke

General health Predisposing health factors Health personAge Older YoungerOccurrence Epidemic SporadicWeather Heat wave VariableSweating often absent often presentAcid-base status Respiratory Alkalosis Respiratory Alkalosis

+ metabolic acidosisActivity Sedentary StrenuousDisseminated Uncommon Common

intravascularcoagulation

Acute renal failure Uncommon CommonLactic acidosis Uncommon CommonHyperuricemia Moderate SevereHypokalemia Rare CommonRhabdomyolysis Rare Common

hemorrhage, purpura หร อ major bleedingเนองจากความผดปกต ของการแขงตวของเลอดหลายระบบเชนthrombocytopenia, prolonged INR และ PTT หรออาจเกด DICได

ECG พบการเปลยนแปลงแบบ nonspecific 57% นอกจากนยงพบ prolonged QT

การตรวจทางหองปฏบตการ (ตารางท 9)

การรกษาการทนกถงความเปนไปไดของ heat stroke และการวนจฉยโรค

ไดเปนสงจำเปนทจะชวยชวตผปวยได นอกจากน heat stroke เปนโรคทฉกเฉนและจำเปนตองใหการรกษาอยางรบดวน ถารกษาชาผปวยมกจะเสยชวต การรกษาประกอบดวย 2 ปจจย

(มตอฉบบหนา)

สำคญคอ altered consciousness ซงเรมจากอาการ irritable, con-fusion, ปวดศรษะ, dizziness, ataxia ถาเปนมากจะมอาการชกและcoma ถาผปวยมอาการ coma มานานกวา 3 ชวโมงมกจะเสยชวตในบางรายอาจจะมอาการกลามเนอเกรงตว

3. Multi-organ dysfunction syndrome (MODS) (ตารางท 8)Cardiovascular system ผปวยมกจะม hypotension ใน

ผปวยอายนอยจะม hyperdynamic state เชน vasodilalation และwide pulse pressure สวนในคนสงอายจะเขามาดวยอาการของhypodynamic state ท narrow pulse pressure, vasocontriction

Rhabdomyolysis ผปวยทเปน heat stroke มกจะมการเพมของ muscle activity และ muscular ridigity ทำให cell กลามเนอแตก ผปวยจะม CPK ขนสงมาก และ myoglobinuria

Renal failure อาจเกดจาก rhabdomyolysis หรอจาก ATNจากความรอนโดยตรง

Respiratory system ผปวยมอจะมอาการของ non cardio-genic pulmonary edema

Bleeding tendency ผปวยจะมเลอดออกไดงายเชน petechia

Test Finding related to heat stroke

Chest x-ray Pulmonary edema, pulmonary congestion, adult respiratory distress syndrome

EKG Conduction abnormalities, nonspecific ST-Twave changes, arrhythmias, myocardial infarction

ABG Respiratory alkalosis, oxygenation statusCardiac Myocardial injury

isoenzymesCBC Leukocytosis, elevated hematocritFibrinogin, Coagulopathy,

fibrin split products disseminated intravascular coagulation

LDH, AST, ALT, CK, Elevated in renal or hepatic injurypotassium, BUN

Lactate Commonly elevated in exertional heat stroke, predicte poor prognosis in classic heat stroke

Calcium, phosphorus, Decreasedglucose

Urinalysis Myoglobin casts, red blood cells

Test Finding related to heat stroke

Chest x-ray Pulmonary edema, pulmonary congestion, adult respiratory distress syndrome

EKG Conduction abnormalities, nonspecific ST-Twave changes, arrhythmias, myocardial infarction

ABG Respiratory alkalosis, oxygenation statusCardiac Myocardial injury

isoenzymesCBC Leukocytosis, elevated hematocritFibrinogin, Coagulopathy,

fibrin split products disseminated intravascular coagulation

LDH, AST, ALT, CK, Elevated in renal or hepatic injurypotassium, BUN

Lactate Commonly elevated in exertional heat stroke, predicte poor prognosis in classic heat stroke

Calcium, phosphorus, Decreasedglucose

Urinalysis Myoglobin casts, red blood cells

ตารางท 9 Medical work-up for heat stroke

46

ตารางท 7 Clinical and laboratory features of heat stroke

ตารางท 6 Comparison of classic heat stroke and exertional heat stroke

Encephalopathy RhabdomyolysisAcute renal failure Acute respiratory distress syndromeMyocardiae injury Hepatocellular injuryIntestinal ischemia Pancreatic injuryHemorrhagic complication

Encephalopathy RhabdomyolysisAcute renal failure Acute respiratory distress syndromeMyocardiae injury Hepatocellular injuryIntestinal ischemia Pancreatic injuryHemorrhagic complication

ตารางท 8 Multi-organ dysfunction syndrome

page

ผลตภณฑทใชในบานเรอน (HOUSEHOLD PRODUCTS)

กระจก กลายเปนของใชในชวตประจำวนทบางคนขาดไมไดถ าไม ได ส องกระจกกจะทำให ขาดความม นใจในตวเอง ซ งนอกจากกระจกเงาทใชสองแลว เรายงมกระจกใส ทใชประกอบการกอสรางอาคารบานพกอาศย หรอในรถยนต นอกจากกระจกเรยบทวไปในปจจบนยงมความนยมในการใชกระจกทมลวดลายตางๆ เพอใหเกดความสวยงามสามารถใชเปนอปกรณประดบตกแตงสถานทไดอกดวยสำหรบผลตภณฑเกยวกบกระจกทสามารถพบไดในชวตประจำวนไดแก นำยากดลายกระจก และนำยาเชดทำความสะอาดกระจก

นำยากดลายกระจก (Hydrofluoric acid solution)

ในปจจบนการกดลายกระจกเปนงานฝมอของเดกนกเรยน และทำเปนอตสาหกรรมในครวเรอน นำยาทใชไดแก hydrofluoric acid(HF) โดยทวไป solution ทใชงานประเภทนมกมระดบความเขมขนอยท 15% สวนในอตสาหรรมอเลคโทรนค จะใชระดบความ เขมขนท50% แต HF ทความเขมขนมากกวา 50-100% ถกนำมาใชเปนสารกำจดสนมและในอตสาหกรรมตางๆ อกหลายประเภท

HF เปน inorganic acid ทอยในรปของของเหลว ใส ไมมสHF เมอแตกตวเปน fluoride anion จะมความสามารถในการดดซมผานเนอเยอบรเวณทสมผสและเขาสรางกายไดสงมาก

อาการพษLocal effects:โดยทวไปบรเวณทมกสมผสถกสารจะเปนผวหนงทมอ หรอนวมอ

ความรนแรงของอาการเฉพาะท ขนอยกบความเขมขน อณหภมและระยะเวลาท ร บสาร แมกรณท กระเดนถกผวหนงเพยงเลกนอยเปนจดเลกๆ HF ทมความเขมขนสง สามารถแทรกซมลกลงไปจนถงชนกลามเนอและกระดกได ทำใหเกดผวหนงพอง แสบ แดงรอน ในรายทรนแรงกลามเนอและกระดกถกทำลาย (destructionof muscle and bone) และพการได สำหรบ ระยะเวลาของการเกดอาการเฉพาะทพบวามความสมพนธกบ ความเขมขนของ HF ดงน

ความเขมขน ระยะเวลาทเกดนอยกวา 20% อาจจะชาไดถง 1 วน20-50% มกเกดภายใน 1-8 ชม.มากกวา50% เกดทนท

มการศกษาพบวาผปวยทไดรบ HF ทมความเขมขนสงทางผวหนงแลวทำใหเกดอาการเฉพาะทขนมบรเวณมากกวา 160 cm2

หรอมากกวา 2.5% ของพนทผวของรางกาย ( body surface area)

⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫

47

มโอกาสเกด systemic toxic ตามมาไดในกรณทไดรบโดยการสดดม จะเกดอาการระคายเคองของ

ระบบทางเดนหายใจ มอาการหายใจลำบาก bronchospasm, up-per airway obstruction, chemical burn, pneumonitis ในรายทรนแรงพบวาเกด pulmonary edema และ acute respiratorydistress symdrome ได

ถาไดรบโดยการกน จะเกดอาการระคายเคองของระบบทางเดนอาหาร โดยมกเรมจากอาการคลนไสอาเจยน ปวดทอง ในรายทรนแรงอาจม hemorrhagic gastritis

ถาสารกระเดนเขาตาจะมอาการแสบรอนในทนท อาจพบม con-junctival injection, corneal abrasion หรอ ulceration ในรายทรนแรงพบวาเกด permanent visual deficits ได

Systemic effects:เมอ fluoride anion แทรกซมเขาสรางกาย จะจบกบ calcium

ion เกดภาวะ hypocalcemia นอกจากน ยงทำใหเกด hypo-magnesemia, hyperkalemia, metabolic acidosis, cardiacdysrhythmia และ cardiac arrest ได

การรกษาLocal effects: แยกตามทางทสมผสสารโดยในกรณกระเดนถกผวหนง วตถประสงคหลกของการรกษา

พยาบาลคอการลดอาการปวดและปองกนการเกด deep burn โดย- ลางดวย quaternary ammonium solution เชน ben-

zalkonium chloride solution 0.13 % (Zephiran®) ถาไมมใหลางดวยนำสะอาดจำนวนมาก เปนเวลาอยางนอย 30 นาท

- ทาผวหนงบรเวณนนดวย 2.5 % calcium gluconategel (เตรยมโดยผสม 10% calcium gluconate 10 ml. กบ KYjelly 60 ml.) ซำทก 4-6 ชวโมง จนกวาอาการปวดจะดขน

- พจารณาให 5-10% calcium gluconate ฉด subcu-taneous ถาผปวยมารกษาเมอ HF ซมลงลกผานผวหนงแลว โดยฉดจดละไมเกน 0.5 ml หรอไมเกน 1 ml/cm2 ของ body surfacearea บรเวณทสมผสถกสาร

- ในกรณเกด severe burn หรอบรเวณทสมผสถก HFไมสามารถฉดยาผานทาง subcutaneous ได เชนเลบมอ เลบเทานอกจากพจารณาถอดเลบออกแลว อาจตองให calcium glucon-ate ทาง intra-aterial

การบรรเทาอาการปวด ใหยาแกปวดทไมมฤทธ sedationในรายทมอาการปวดอยางรนแรง อาจพจารณาทำ digital blocksดวยการฉด lidocain หรอ bupivacaine ทาง subcutaneous

ถา HF กระเดนเขาตา แนะนำใหลางตาดวยนำสะอาดจำนวนมากอยางนอย 15-30 นาท ถามอาการระคายเคองตา หรอมปญหาเกยวกบ

page P&D Information Bulletin / Vol. 12, No. 4, 2004 48

อยางนอย 15-30 นาท ถามอาการระคายเคองตา หรอมปญหาเกยวกบการมองเหน สงปรกษาจกษแพทย

ถาไดรบโดยการกน การรกษาพยาบาลเบองตนคอการหามทำใหผปวยอาเจยน ควรใหดมสารนำทม calcium เชน นม, liquidantacid หรอ milk of megasia ประมาณ 1/2 - 1 แกว เพอจบกบfluoride ion ได ไมควรใหดมปรมาณมากเกนไปซงเปนการกระตนใหผปวยอาเจยนได สวนรกษาอนเหมอนในผปวยกนสารทมฤทธกดกรอนอนๆ รวมกบการสงเกตอาการทาง systemic ดวย

ถาสดดมไอระเหยหรอ fume ของ HF ใหนำผปวยออกจากบรเวณนน ให 100 % oxygen และใสเครองชวยหายใจถาจำเปน การพน 2.5% calcium gluconate ทาง neubulizer อาจชวยลดความรนแรงของอาการพษได

Systemic effects:สงสำคญในการรกษาพยาบาลผปวยทไดรบ HF คอ การตดตาม

สงเกตอาการของผปวยอยางใกลชด รวมกบการ monitor EKG โดยเฉพาะในชวง 24 ชวโมงแรก และสงตรวจ serum calcium, serummagnesia และ electrolyte ใหการแกไขทนทถาผลการตรวจผดปกต เชน ให 10% calcium gluconate หรอ 10% calciumchloride, 50% magnesium sulfate และแกภาวะ hyperkalemiaในรายทมอาการทางระบบหลอดเลอดและหวใจ นอกจากการรกษาขางตนแลวใหรกษาตาม guide line ของอาการผดปกตของระบบน

นำยาเชดทำความสะอาดกระจก

นำยาเชดกระจกทขนทะเบยนถกตองตามกฏหมาย มใหเลอกมากมายในทองตลาด ดงตวอยางในตารางท 1 (หนา 41) แตในความหลากหลายเหลานนมสารออกฤทธหลกๆ อยเพยง 4 ชนดไดแก

1. Isopropyl alcohol2. Ammonium hydroxide3. Butyl cellosolve4. Detergent ชนด non-anionic เชน sodium lauryl

ether sulfate หรอ linear alkyl benzyne sulfanate เปนตนรายละเอยดเกยวกบความเปนพษมดงน1. Isopropyl alcoholโดยทวไป isopropyl alcohol ทพบในเวชภณฑและผลตภณฑ

ตางๆ ท ใชบานเรอน มวตถประสงคหลกในการใชงานเพ อทำความสะอาดและฆาเชอโรค (antiseptic and disinfectant) โดยความเขมขนทใชขนอยกบประเภทของผลตภณฑชนดนนๆ เปนหลกเชน ถาใชในเวชภณฑเพอการทำความสะอาดแผล กจะมความเขมขนประมาณ 70% ใชสำหรบแชเครองมอแพทยจะมความเขมขน 95%แตถาใชผสมในผลตภณฑในบานเรอน กจะมระดบความเขมขนทตำกวามาก (ตารางท 1) อยางไรกตามความรนแรงของภาวะเปนพษนอกจากจะข นอย กบความเขมขนของสารแลว ยงมปจจยอ นทเกยวของอกมากมาย เชน ปรมาณสารทไดรบ อาย ตลอดจนนำหนกตวของผปวย เปนตนอาการพษ

Isopropyl alcohol มฤทธกดการทำงานของระบบประสาทสวนกลางมากกวา alcohol ชนดอนในปรมาณทเทากน และยงเปนสารทถกดดซมไดดในทกทางทสมผส ไมวาจะเปนการกน การสดดม

การสมผสทางผวหนง หรอการฉดเขารางกายในกรณทกนหรอสดดม จะทำใหผปวยมอาการหนาแดง ปวด-

เวยนศรษะ คลนไส อาเจยน อตราการเตนของหวใจเรวขน (tachy-cardia) ความดนโลหตตำ ซมลงจนไมรสกตว และกดการทำงานของระบบทางเดนหายใจ ในรายทรนแรงจะพบวามอตราการเตนของหวใจชาลง อณหภมรางกายลดลง, โคมา และเสยชวตไดการตรวจทางหองปฏบตการจะพบวาม ketone ในเลอดและในปสสาวะ และอาจตรวจพบ acetone ซงเปน metabolite ของ iso-propyl alcohol และมฤทธกดการทำงานของระบบประสาทสวนกลางเชนเดยวกน

แตถาเปนการสมผสสารทางผวหนง หรอกระเดนเขาตา อาการพษทเกดขนมกเปนเพยงอาการรระคายเคองเฉพาะทเทานน

2. Ammonium hydroxideAmmonium hydroxide มฤทธ เปนดาง ในเคมภณฑ

ทใชในบานเรอน มกใชทระดบความเขมขนประมาณ 5-10 %อาการพษ

แมวา ammonium hydroxide จะมฤทธเปนดาง แตดวยระดบความเขมขนทไมสงมากนก ทำใหอาการพษทเกดขนมกเปนอาการระคายเคองตามอวยวะทสมผสสารเทานน เชนถาผปวยไดรบโดยการกนกจะมอาการคลนไส อาเจยน ปวดทอง มปาก-คอบวมแดงหรอมแผลในชองปาก ถากนในปรมาณมากอาจทำใหเกดการอกเสบหรอมเลอดออกในระบบทางเดนอาหารได สวนอาการพษจากการสมผสในทางอนจะเกดอาการระคายเคองเฉพาะททไมรนแรงมากนก

3. Butyl cellosolve หรอ ethylene glycol butyl ether (EGBE)EGBG เปนสารในกลม glycol เปนสวนผสมอยในผลตภณฑ

ทำความสะอาดบานเรอนหลายชนด รวมถงผลตภณฑเชดทำความสะอาดกระจกดวย แตจะใชระดบความเขมขนทตำมาก คอประมาณ1-2 % เทานนอาการพษ

EGBE ทระดบความเขมขนตำกวา 10% จะทำใหเกดเพยงอาการระคายเคองเลกนอยเทานน (mild irritation)

4. กลม detergent: non-anionicกลมนจะทำใหเกดเพยงอาการระคายเคองเพยงเลกนอยเทานน

(รายละเอยดตามจลสารพษวทยา ปท10 ฉบบท 1)การรกษา

สารทง 4 กลมไมมการรกษาทเฉพาะเจาะจงหรอยาตานพษโดยเฉพาะ การรกษาสำคญเปนการรกษาตามอาการเทานน

Isopropyl alcohol เปนสารทถกดดซมอยางรวดเรว ดงนนถาผปวยกนในปรมาณทมากและมาโรงพยาบาลเรวภายใน 1 ชวโมงหลงกนการสวนลางกระเพาะอาหารอาจจะไดประโยชน สวนสารอก 3กลมทเหลอไมควรสวนลางกระเพาะอาหาร ผงถานกมมนตไมชวยในการดดซบสารเหลานทงหมด

การปฐมพยาบาลดวยการทำ dilution โดยการใหดมนมหรอนำปะรมาณ 120-240 ml ในผใหญ และไมเกน 120 ml ในเดกอาจจะชวยลดความรนแรงของอาการพษได (เอกสารประกอบการเรยบเรยง ตอหนา 41)

med.mahidol.ac.th · page p&d information bulletin / vol. 12, no. 4, 2004...

Documents