Dr. Melchor RieraMR5 Helem VilchezDr. Melchor RieraMR5 Helem Vilchez

HISTORIA CLÍNICA (segunda parte)HISTORIA CLÍNICA (segunda parte)

Tratamiento empírico con:Vancomicina +

ceftazidima

Tratamiento empírico con:Vancomicina +

ceftazidima

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICADía +31

AfebrilPersiste dolor esternal intenso + secreción purulenta

ATBVancomicina (3)Ceftazidima (3)CiprofloxacinoHQ esternal: Flora mixtaPierna I: P.aeruginosa sensible

RAD

TC: hematoma retroesternal. Derrame pleural bilateral.

+39

Mejoría a nivel de HQ de pierna izquierda. Persiste dolor esternal con los movimientos + dehiscencia esternal. Disnea importante y derrames pleurales bilaterales. Toracocentecis.

Líquido pleural: Negativo

CiprofloxacinoCeftazidima

+47

Afebril y mejoría del dolor esternal. Disnea a mínimos esfuerzos.EF: Celulitis + dehiscencia esternal

Ciprofloxacino (17)Ceftazidima (20)

Se realiza TC torácico pendiente de informe.

CVC: Negativo

TAC TORÁCICO (Día +47 )TAC TORÁCICO (Día +47 )Signos de Osteomielitis esternal. Aumento de densidad restroesternal que podría corresponder a cambios inflamatorios/ colección.Derrame pleural bilateral.Pequeño derrame pericárdico.

CONCLUSIÓN:-Osteomielitis esternal-Derrame pleural bilateral

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

ATB

RAD

Ciprofloxacino (21)Ceftazidima (24)

Día + 50

Afebril. Disminución de dolor torácico. Disnea a mínimos esfuerzos.Desbridan HQ: salida de material purulento.

TC tórax:Sg.osteomielitis esternal.Cambios inflamatorios/colección retroesternal

Secreción esternal x2: Flora mixta cutánea

Día + 58

PARADA CARDIORRESPIRATORIA... Se realiza RCP en planta

58 DÍAS DE INGRESO

58 DÍAS DE INGRESO

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA• A finales de 1800 se inició la práctica de la

Esternotomía mediana. Cerca de un siglo después la prevención y tratamiento de sus complicaciones infecciosas sigue siendo un desafío para los Cirujanos cardiacos y plásticos.

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA: DEFINICIONES

El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA: DEFINICIÓN CDC

Horan T et al. CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: A modification of CDC Definitions of Surgical Wound Infections. Infect Control Hosp Epidemiol.1992 Oct, 13(10): 606- 608.

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA: DEFINICIÓN CDC

Se produce en los 30 días posteriores a la intervención si no se han colocado implantes, o en el curso del año siguiente a la intervención si se han colocado, y la infección está relacionada con el procedimiento quirúrgico y, además, la infección afecta cualquier parte de la anatomía (p.e.: órganos y espacios) distinta de la incisión que fue abierta o manipulada durante el procedimiento operatorio. Debe hallarse presente al menos uno de los siguientes criterios:1. Líquido purulento recogido mediante drenaje colocado en un órgano o espacio.2. Aislamiento de microorganismos en muestras obtenidas de forma aséptica a partir de fluidos o tejidos procedentes de órganos o espacios.3. Durante una reintervención, por inspección directa o por estudio histopatológico o radiológico, se halle un absceso u otra evidencia de infección que afecta a algún órgano o espacio.4. Diagnóstico de infección quirúrgica de órgano/espacio realizado por un cirujano u otro médico a cargo del paciente

INFECCIÓN DE ÓRGANO O ESPACIO

Horan T et al. CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: A modification of CDC Definitions of Surgical Wound Infections. Infect Control Hosp Epidemiol.1992 Oct, 13(10): 606- 608.

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA

• EPIDEMIOLOGÍA: – Su incidencia es muy baja: menos del 1%,

sin embargo está asociada a una alta mortalidad que varía del 14- 47% y aumento de gasto sanitario ya que está asociado a un aumento de la morbilidad, estancia hospitalaria y necesidad de reintervenciones quirúrgicas.

- Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis.Am Surg. 2000 Feb;66(2):184-92. Review.- Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL.Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA

• En HUSE desde 2003- 2013 se han encontrado 52 pacientes con diagnóstico de Herida quirúrgica post esternotomía.

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA• FACTORES DE RIESGO:– Diabetes Mellitus– Obesidad– Uso Arteria mamaria interna bilateral– Prolongado tiempo operatorio– Transfusiones sanguíneas en el post operatorio temprano– Tabaquismo y EPOC– Prolongada VMI post operatoria– Tipo de cirugía (p.e.bypass coronario, valvuloplastia,…)– Reintervención por sangrado o taponamiento

El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA• CLÍNICA:– Secreción a nivel de herida quirúrgica (más

frecuente: 70-90%)– Fiebre, dolor en herida quirúrgica, signos de

flogosis y esternón inestable.• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:– AG: Leucocitosis– Hemocultivos, cultivos de secreción – TC torácico: diagnóstico y seguimiento

(monitorizar efectividad de tto. ATB y/o Qx)El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis. Am Surg. 2000 Feb;66(2):184-92. Review.

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA

• MICROORGANISMOS:

PATÓGENOS

S. aureus 40- 58%

SCN (S. epidermidis) 11%

Klebsiella 7%

Pseudomona aeruginosa 9%

Morganella 2%

Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.Curcio M, Souto J, Belmonte O. Mediastinitis: mortality rate comparing single-stage surgical approach and preconditioning of wound. Braz J Cardiovasc Surg. 2013; 28(2): 200- 7.

MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA• TRATAMIENTO:– Varía desde sólo tratamiento antibiótico

prolongado hasta esternetomía completa asociada a cirugía plástica.

– La cirugía a realizarse dependerá del tipo de Mediastinitis (I- V)- según clasificación de Oakley-

presenta el paciente.

El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.

CONCLUSIONES

• Intentar minimizar y/o controlar los factores de riesgo:– pre operatorios: DM, screening de portadores de

MRSA, cirugía programada, ATB profiláctico (cefalosporinas)

– intra operatorios: control de sangrado, transfusión sanguínea, control de hiperglicemia, minimizar el tiempo operatorio

– post operatorios: extubación temprana, retirar catéter y sondas lo más pronto posible.

CONCLUSIONES

• Vigilar y prestar atención a la evolución clínica del paciente.

• Vigilar si existe aumento de casos de Mediastinitis ya que conjuntamente con los cirujanos cardiacos se debería buscar la causa de la misma.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN+58

ATB

RAD

CiprofloxacinoCeftazidima

PipertazoTobramicina

+59

Reintervenida: Recerclaje + implante de sistema de lavado esternal por Infección esternal profunda+ dehiscencia esternal + osteomielitis.Hallazgos: Esternón desvitalizado, roto en múltiples fragmentos. Adherencias em mediastino anterior. No colecciones.

BAS: NegativoLíquido pleural: NegativoUrocultivo: NegativoHemocultivos: Negativos

+65

Se extuba de manera reglada.Se retiran drenajes mediastínicos.Permanece con drenaje pleural D.

MUESTRAS INTRAOPERATORIAS: S. Epidermidis y SCN considerados contaminantes.

Piperacilina-tazobactam

Ecografía diafragmática: paresia diafragmática I.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

ATB

RAD

+70 +72 días de ingreso

Piperacilina-tazobactam (Último día: Total 12 días)

Urocultivo: C. albicans >100 000UFCLíquido pleural: NegativoHemocultivo: negativo

Evolución favorable. Mejoría clínica y analítica.

MIF: Afebril, no disnea, dolor esternal con la tos. Diarreas.

Fluconazol Retirar SV.