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14Medicina basada en la evidencia en Atención PrimariaJ. JIMÉNEZ VILLA | J. M.ª ARGIMÓN I PALLÀS

IntroducciónEn su práctica diaria, el profesional sanitario debe tomar múltiples decisiones sobre la atención de sus pacientes, como elegir la estra-tegia idónea para diagnosticar un problema de salud o la terapia más adecuada para tratarlo, por ejemplo. El reconocimiento de la necesidad de que estas decisiones se basen en las mejores pruebas disponibles procedentes de la investigación científica, identifi-cadas y evaluadas con rigor, ha hecho que, en los últimos años, los profesionales sanitarios muestren un interés creciente en los aspectos relacionados con la denominada medicina basada en la evidencia (MBE), hasta el punto de haber llegado a convertirla en

ÍNDICE

Introducción 228Concepto de medicina basada en la evidenciaNecesidad de la MBE en Atención Primaria

Práctica de la MBE 231Formulación de la pregunta clínicaBúsqueda de evidencias

Sistemas de ayuda a la toma de decisionesSumariosSinopsis de síntesisSíntesisSinopsis de estudiosEstudios individuales

Valoración crítica de un artículo originalValidez interna del estudioImportancia de los resultadosAplicabilidad de los resultados

Valoración crítica de una revisión sistemáticaAplicación de la evidenciaEvaluación del rendimiento

Implementación de la MBE en Atención Primaria 242Limitaciones de la evidencia disponibleBarreras y obstáculosEl papel de las tecnologías de la información

y la comunicaciónHaciendo factible la MBE en Atención Primaria

Gestión del conocimiento 245

PUNTOS CLAVE• Lamedicinabasadaenlaevidencia(MBE)serefiereal

procesosistemáticodebúsqueda,evaluaciónyusodeloshallazgosdelainvestigaciónbiomédicacomobaseesencialparalatomadedecisionesenelámbitodelaprácticaclínica.

• Apesardesuslimitacionesydelasbarrerasparasuim-plementaciónenlaAtenciónPrimariadeSalud,laMBEesunaestrategiadeaprendizajecontinuoútilparaelmédicodefamilia.

• LaprácticadelaMBEconsisteenconvertirlanecesidaddeinformaciónenunapreguntaclínica,localizaryevaluarlasevidenciasdisponiblesyaplicarlasalapráctica.

• Laformulacióncorrectadelapreguntaclínicarequiereidentificareltipodepacientesoproblemadesalud,elfactordeestudioyeldecomparación,ylavariablederesultadodeinterés.

• Lalecturacríticadeunartículosuponelavaloracióndelavalidezdelestudio,delosresultadosqueseobservanydelaaplicabilidadprácticaalpropiocontexto.

• Laevaluacióndelavalidezdelosestudiossebasafun-damentalmenteencomprobarquelamuestraestudia-daeslaidónea,yenasegurarlacomparabilidaddelosgrupostantoaliniciodelestudiocomoalolargodeél.Losaspectosconcretosqueseevalúanencadaartículodependendeltipodeobjetivodelestudio.

• Lavaloracióndelosresultadossebasaenlamagnituddelaestimacióndelefectooasociaciónydesuintervalodeconfianza.Eltipodemedidasqueseutilizadependedeltipodeestudio.

• Laaplicabilidadprácticadelosresultadosdependefun-damentalmentedelasimilituddelospropiospacientesylosdelestudio,ydelascaracterísticasdelpropioentornoenelquesedeseaaplicarlosresultados,asícomodelosaspectosmásespecíficosdecadatipodeobjetivodelainvestigación.

• Lasrevisionessistemáticas(RS)sintetizantodalaevi-denciadisponiblesobreuntemaconcretomedianteunprocesorigurosodelocalizaciónysíntesisdelosresul-tados.Elprocedimientoestadísticodecombinaciónderesultadossedenominametaanálisis.

• LossesgosdepublicaciónydelocalizacióndeestudiossonunaamenazaalavalidezdelasRSysuelenproducirunsesgohaciaresultadospositivos.

• Noessuficienteconmejorarlashabilidadesdelospro-fesionalesenlabúsquedadeevidenciasysuevaluacióncrítica,sinoquedebeproducirse,además,uncambioculturalquepermitaincorporardeformaefectivalaMBEalaprácticadiaria.

• LaMBEesmuyimportante,peroesnecesariotraducirymejorarsusmétodosparaqueseanprácticosparamédicosquenormalmenteestánmuyocupados.

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uno de los principales pilares en que se fundamenta actualmente la organización y la provisión de servicios. Este fenómeno se ha producido paralelamente a la progresiva introducción de los métodos epidemiológicos y estadísticos en la investigación clínica, principalmente del diseño del ensayo clínico aleatorio, y, más recientemente, de las revisiones sistemáticas de la literatura.

Mientras que, para algunos, la MBE representa un nuevo paradigma, para otros no es más que una simple reorganización de viejos conceptos adornados con una nueva jerga. De todas formas, de lo que no hay duda es de que actualmente tiene un impacto relevante en todos los ámbitos sanitarios, incluida la Atención Primaria de Salud (APS).

CONCEPTO DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

El término medicina basada en la evidencia (MBE) fue acuñado a principios de los años noventa por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos de la Universidad McMaster de Ontario, Canadá, para describir un nuevo enfoque de la docencia y la práctica de la medicina al que definieron como «la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales» (Sackett et al., 1996). La práctica de la MBE significa la integración de la maestría clínica individual (es decir, el dominio del conocimiento y el juicio que los clínicos individuales adquieren a través de la experiencia y la práctica clínicas) con las mejores evidencias clínicas externas disponibles procedentes de la investigación clínica. La MBE se refiere, por tanto, al proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso de los hallazgos de la investigación biomédica como base esencial para la toma de decisiones en la práctica clínica, para lo que busca establecer criterios explícitos para evaluar las pruebas proporcionadas por la investigación y considerar como evidencia útil solamente las que tengan la calidad suficiente.

La MBE no pretende sustituir a la experiencia clínica. De hecho, la MBE integra la mejor evidencia procedente de la inves-tigación con la experiencia clínica y la perspectiva de los pacien-tes, teniendo en cuenta el contexto de limitación de recursos disponibles (fig. 14-1).

La MBE es la integración de la mejor evidencia procedente de la investigación con la experiencia clínica y los valores del cliente, teniendo en cuenta el contexto de limitación de recursos disponibles.

Los profesionales sanitarios adquieren competencia, cono-cimiento y capacidad de juicio a través de la experiencia, y esta pericia produce habilidades clínicas y perspicacia para detectar los signos y síntomas clínicos, así como una mejor comprensión de los factores individuales, culturales y sociales, que son muy impor-tantes para una adecuada toma de decisiones. Una excesiva con-fianza en la propia experiencia puede ser engañosa, ya que puede basarse en falsas impresiones sobre los beneficios y perjuicios de las diferentes actuaciones. Es cierto que, sin la experiencia clínica, la práctica se arriesga a ser «tiranizada» por la evidencia, pero también lo es que, sin la mejor evidencia disponible, la práctica se arriesga a quedar obsoleta rápidamente. Por ello, no utilizar las mejores pruebas disponibles puede considerarse mala práctica, ya que se podría estar produciendo un perjuicio prevenible.

En la actualidad, estamos viviendo una verdadera revolución del conocimiento. El importante desarrollo tecnológico, tanto en el ámbito de la información y la comunicación como en el propiamente sanitario, junto con la globalización del acceso a la información, ha producido un importante incremento de las expectativas, tanto de los pacientes y la comunidad como de los propios profesionales, y ha conducido a la exigencia de una atención de la máxima calidad posible. Dado que estamos en un entorno de recursos limitados, esto implica una cada vez mayor presión sobre los profesionales y el sistema sanitario para que las decisiones se basen en la mejor evidencia científica disponible y no solamente en las opiniones de determinados expertos, líderes de opinión o grupos de presión. Sin embargo, el enorme volumen de información disponible, que además es cambiante y muchas veces redundante, de calidad desigual y compleja de interpretar, hace que este proceso suponga un reto importante, y es precisamente para hacerle frente para lo que surgió la MBE.

Uno de los principales motivos por los que existe tanto in-terés en la MBE es la creciente evidencia disponible que mues-tra que los resultados de las investigaciones se trasladan a la práctica con excesiva demora. Los motivos que explican este hecho son complejos, y van desde la variabilidad en la calidad de las investigaciones y las dificultades de los profesionales para evaluarlas, hasta la incapacidad para presentar la información relevante para la toma de decisiones que necesitan los profesio-nales en una forma adecuada y en el momento preciso. Como consecuencia, tanto los conocimientos como la práctica clínica se deterioran progresivamente, y los mecanismos tradicionales de actualización y formación continuada no son suficientes para evitarlo.

Existe una mayor presión sobre los profesionales y el sistema sanitario para que las decisiones se basen en la mejor evi-dencia científica disponible y no solamente en las opiniones de determinados expertos.

Figura 14-1 Práctica clínica o medicina basada en la evidencia (MBE).


230 Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Los profesionales no siempre son conscientes de que lo que aprendieron en la facultad, durante su formación como especia-listas, o en los cursos a los que han acudido con posterioridad, puede que ya no corresponda a la mejor conducta en la práctica en el momento actual. En este contexto, la MBE se presenta como una estrategia potencialmente útil de aprendizaje continuo que intentaba facilitar la incorporación a la práctica del nuevo conocimiento que se genera, aportando algo más de ciencia al arte de la medicina.

El enfoque de la MBE también puede aplicarse a la toma de decisiones sobre la población o los servicios sanitarios. Así, suele hablarse de atención sanitaria basada en la evidencia (ASBE) cuando también se tienen en cuenta las evidencias a nivel po-blacional (tanto la carga de la enfermedad y sus implicaciones sobre la utilización de recursos como aspectos más sociales y culturales), así como sobre las intervenciones relacionadas con la planificación, organización y provisión de servicios sanitarios o las estrategias poblacionales de salud (fig. 14-2).

Aunque la MBE tiene unos objetivos ambiciosos y ha generado unas expectativas elevadas, no va a eliminar la incertidumbre de la práctica médica ni a resolver la falta de investigación original sobre ningún tema, ya que se trata de destilar la mejor de las evidencias disponibles, o de poner de manifiesto su ausencia si no las hay. Lo que sí ha conseguido es aumentar el rigor con el

que se llevan a cabo los estudios y la calidad de las publicacio-nes que presentan sus resultados, de manera que se producen evidencias de mayor calidad y se facilita su evaluación. Otra consecuencia importante es el creciente desarrollo de revisiones sistemáticas y metaanálisis, que ponen al alcance de los profe-sionales gran cantidad de trabajo de identificación, valoración y síntesis de evidencias ya realizado.

NECESIDAD DE LA MBE EN ATENCIÓN PRIMARIA

El profesional sanitario puede tomar las decisiones por tradición («siempre se ha hecho así»), por convención («todos lo hacen así»), por creencias o dogma («creo que hacerlo así es mejor») o bien basadas en la evidencia. En este último caso, debe tener en cuenta tanto las pruebas existentes sobre el efecto de las diferentes alternativas de actuación como las necesidades del paciente, sus preferencias y prioridades, y los recursos disponibles (fig. 14-3), para lo que se requiere disponer de información fiable y válida sobre cada uno de estos factores y considerar cómo aplicarla a la situación concreta. Aunque la MBE es seductora por su apa-rente sencillez, su práctica puede resultar compleja, dadas las dificultades existentes para encontrar las pruebas adecuadas, interpretarlas correctamente y aplicarlas a situaciones concretas.

Son múltiples los factores que intervienen en el proceso de toma de decisiones en APS, relacionados tanto con el paciente (signos y síntomas, antecedentes, historia familiar, circunstancias sociales, personalidad, expectativas, etc.), como con el profesional (conocimiento médico, conocimiento del paciente, capacidad para manejar la incertidumbre, actitudes y valores, etc.) y la organización de la consulta (disponibilidad de tiempo, equipa-miento del centro, accesibilidad a otros servicios, etc.). Por ello, es necesaria información de naturaleza diversa y procedente de diferentes fuentes, difícil de identificar y utilizar adecuadamente en una situación de sobrecarga asistencial, de manera que los profesionales actúan con frecuencia con una especie de «piloto automático», ya que su principal preocupación es no retrasarse en la consulta. Se ha demostrado que los médicos se hacen menos preguntas cuando están muy ocupados, por lo que es importante priorizar las que son verdaderamente relevantes.

Para intentar tomar la mejor decisión en APS deben utilizarse diferentes tipos de conocimiento y de información clínica, procedentes de diversas fuentes.

Figura 14-2 Medicina y atención sanitaria basada en la evidencia. (Adaptado de Gray, 1997.)

Figura 14-3 Papel de la evidencia científica sobre el efecto de las actuaciones sanitarias en el proceso de toma de decisiones.



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Las pruebas disponibles sobre los efectos de las intervencio-nes cambian continuamente a medida que aparecen resultados de nuevas investigaciones, por lo que la óptima utilización de la literatura biomédica es un elemento clave para mejorar la eficacia de la práctica clínica y la atención sanitaria en general. Sin embargo, los profesionales de APS obtienen la información que necesitan en su práctica de formas muy diversas, siendo las opciones más utilizadas la consulta a colegas y la información impresa, situación que no ha sufrido cambios relevantes a pesar del aumento del número y la facilidad de acceso a los recursos electrónicos.

Habitualmente, muchos profesionales de APS argumentan que, para muchas de las preguntas que se plantean en su consulta, no se dispone de la suficiente evidencia sobre la efectividad de ninguna intervención. Ely (1999) calculó que, en promedio, aparecen 3,2 preguntas clínicas por cada 10 pacientes visitados, y que los médicos no buscan una respuesta para ellas en el 64% de los casos. Si la buscaran, algunos estudios han concluido que po-dría encontrarse evidencia convincente hasta en más del 80% de los casos (González-González et al., 2006). Sin embargo, aunque fuera cierto que en muchos casos no existe evidencia, ello no es motivo para no utilizarla cuando existe, y en todo caso debería ser un argumento a favor de desarrollar la capacidad de generar nuevas y mejores evidencias en las áreas en que se precise.

Otra cuestión es cómo trasladar la evidencia existente a la complejidad de la práctica de la Medicina de Familia, dado que los resultados de la mayoría de los estudios publicados son difí-cilmente extrapolables al entorno de la APS. Además, en muchas áreas de interés se publican más encuestas transversales y estudios cualitativos que ensayos clínicos aleatorios, que resultan difíciles de llevar a cabo.

Práctica de la MBELa práctica de la MBE para la resolución de los problemas clínicos consta de cinco pasos (cuadro 14-1).

La práctica de la MBE implica reconocer las necesidades de información y convertirlas en preguntas clínicas, localizar las mejores evidencias científicas disponibles, evaluarlas crítica-mente y aplicar los resultados a la práctica clínica.

FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA CLÍNICA

En la mayoría de encuentros con un paciente deben tomarse decisiones sobre la idoneidad de un determinado tratamiento

o la utilidad de una exploración complementaria, por ejem-plo. La estrategia de la MBE implica reconocer que se necesita más información para poder tomar la mejor decisión posible, y el primer paso es convertir esta necesidad en una pregunta clínica que pueda ser contestada. Es conveniente formularla cuidadosamente, lo que facilitará el proceso de identificación de las evidencias disponibles.

La formulación correcta implica la identificación de cua-tro elementos, que pueden recordarse fácilmente mediante el acrónimo PICO (tabla 14-1):

P. Paciente y/o problema de salud de interés.I. Intervención o factor de estudio (tratamiento, causa, factor

pronóstico, etc.) que se considera.C. Intervención o factor de referencia con la que se va a com-

parar.O. Variable o variables que permiten evaluar el resultado de

interés (outcome) y decidir qué alternativa es preferible.

La pregunta clínica debe formularse adecuadamente, in-cluyendo el tipo de pacientes o problema de salud, el factor que se evalúa y el de comparación, y la variable que mide el resultado clínico de interés.

Las preguntas pueden hacer referencia tanto a un tratamiento (efectos de diferentes intervenciones para mejorar la función del paciente o evitar resultados no deseables), daño o etiología (efectos de agentes potencialmente perjudiciales sobre la función del paciente, la morbilidad y la mortalidad), diagnóstico (utilidad de una intervención para diferenciar los sujetos que tienen una

IDENTIFICACIÓN Y SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA

1. Reconocerlasnecesidadesdeinformaciónquesurgenenlaprácticayconvertirlasenpreguntasclínicas

2. Identificardeformaeficientelaevidenciadisponible3. Evaluarcríticamentelaevidenciaentérminosdecalidad,relevan-

ciayaplicabilidadpráctica

APLICACIÓN PRÁCTICA

4. Aplicarlaevidencia,integradaconlaexperienciaclínicaylapers-pectivadelpaciente

EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO

5. Analizarelimpactodelaaplicacióndelaevidenciasobreelpro-cesoylosresultadosdelaatenciónalpaciente

CUADRO 14-1 PASOS PARA LA PRÁCTICA DE LA MBE

Formulación de una pregunta clínica

Elemento de la pregunta Guía para la formulación Ejemplo

P Paciente/problema de salud ¿Cómo podría describir a un grupo de pacientes similares al mío? ¿En los sujetos diabéticos tipo 2…I Intervención de estudio ¿Qué intervención principal (tratamiento, posible causa, prueba

diagnóstica, factor pronóstico) estoy considerando?… la administración de

antiagregantes plaquetarios…C Intervención de comparación ¿Cuál es la principal alternativa para comparar la intervención? … en relación con no

administrarlos…O Variable de resultado (outcome) ¿Qué deseo conseguir?

¿Qué resultados de la intervención pretendo valorar?¿Cuál es la variable que puede evaluar el resultado de interés

clínico?

… disminuye el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular?

TABLA

14-1



enfermedad o condición de los que no la tienen) o pronóstico (estimar la evolución futura de una enfermedad o característica).

BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS

El segundo paso es la localización de la evidencia apropiada para poder responder a la pregunta. Este proceso puede ser complejo, dada la gran cantidad y variedad de fuentes de información dis-ponibles actualmente. Desgraciadamente, no todas proporcionan información de la misma calidad, relevancia y utilidad, por lo que el profesional debe decidir el tipo de evidencia que necesita, identificar la fuente más adecuada para encontrarla y desarrollar una estrategia eficiente para localizarla. Si las pruebas existentes no están fácilmente disponibles, los profesionales pueden basar mayoritariamente su práctica en la información más accesible, que no siempre es la más adecuada.

Dada la rápida evolución de las fuentes disponibles, se están creando nuevos y mejores recursos que intentan conjugar el número creciente de investigaciones relevantes con servicios que sintetizan las mejores evidencias. Haynes (2001) diseñó una estructura jerárquica, conocida como 4S, que clasificaba los servicios en cuatro categorías según su tipología, y que ha sido ac-tualizada a la denominada 6S (DiCenso et al., 2009) (fig. 14-4). En el nivel inferior se sitúan las publicaciones primarias de estudios de investigación, mientras que el resto de niveles corresponde a diferentes formas de filtro, crítica o síntesis de las evidencias disponibles. La estrategia consiste en comenzar buscando en el recurso de mayor nivel disponible para el problema planteado, con la finalidad de aprovechar el trabajo ya realizado por otros y no invertir el poco tiempo disponible en repetirlo si ya existe alguna fuente que puede proporcionar la información adecuada. La tabla 14-2 recoge ejemplos de recursos de cada categoría.

La búsqueda eficiente de evidencias empieza por las fuentes que contienen documentos que han filtrado y/o sintetizado las pruebas existentes. Se trata de aprovechar la gran canti-dad de trabajo ya realizado por otros.

Sistemas de ayuda a la toma de decisionesEl nivel más elevado de la pirámide está ocupado por los denomi-nados sistemas. Idealmente, estos sistemas deberían evaluar y sin-tetizar con criterios explícitos toda la evidencia relevante sobre un problema clínico y, de forma total o parcialmente automatizada, integrarla con informaciones procedentes de pacientes concretos o de registros electrónicos de pacientes, asegurando que se tenga a mano toda la evidencia necesaria relativa a la situación concreta. En el futuro ya no sería necesario que el profesional consultara el sistema, ya que sería este mismo el que presentaría la información necesaria. El sistema no le dice al profesional qué ha de hacer, ya que esta decisión necesita integrar la evidencia con las circuns-tancias y preferencias del paciente. Además, idealmente, el sis-tema debería permitir el acceso a las sinopsis, síntesis y estudios originales en que se basa, de manera que el profesional pueda consultarlos fácilmente si desea más detalles.

Actualmente todavía no se dispone de sistemas que alcancen este nivel de desarrollo, pero existen algunas iniciativas que avan-zan en esa dirección, aunque habitualmente se centran en pro-blemas concretos, no siempre se basan en una revisión explícita y actualizada de la evidencia, y suelen haber sido desarrolladas en entornos reducidos, lo que las hace difícilmente exportables.

SumariosLos sumarios integran las mejores pruebas disponibles relacio-nadas con un determinado problema o situación de salud pro-cedentes de niveles inferiores de la pirámide, y basándose tanto como sea posible en revisiones sistemáticas (síntesis).

Se incluyen las guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia, que consisten en la elaboración de recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a médicos y pacientes a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en circunstan-cias clínicas concretas, y son un elemento esencial de la práctica de la MBE. Pueden localizarse en bases de datos específicas, como la National Guidelines Clearinghouse, o la Guidelines Internacional Network, o bien en los portales de las organizaciones que las desarrollan. En España hay una iniciativa denominada GuiaSalud para construir un catálogo de guías de práctica clínica a dis-posición del Sistema Nacional de Salud.

Figura 14-4 Niveles de organización de la evidencia: estructura 6S. (Adaptado de DiCenso et al., 2009.)



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También se incluyen aquí servicios electrónicos basados en la evidencia, como Clinical Evidence o UpToDate, actualizados sistemáticamente.

Sinopsis de síntesisCorresponden a descripciones del proceso y conclusiones de revisiones sistemáticas, a menudo incluyendo una valoración crítica de su calidad metodológica y de la relevancia de sus re-sultados, con la finalidad de proporcionar el volumen adecuado de evidencias en qué basar una decisión en la práctica.

Son ejemplos de este tipo de recursos bases de datos como el Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) del Cen-tre for Review Dissemination (CRD) o Health Evidence. Algunas revistas secundarias basadas en la evidencia, como Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Medicine o ACP Journal Club, también proporcionan sinopsis de síntesis.

SíntesisLas síntesis corresponden a revisiones sistemáticas basadas en una búsqueda rigurosa de la evidencia existente y su evaluación crítica e integración para obtener una estimación del efecto de una

intervención tan buena como sea posible, mejorando la validez y la potencia de los estudios individuales. El procedimiento estadís-tico que se utiliza para combinar los resultados de los estudios individuales cuando es posible y obtener una estimación global se denomina metaanálisis.

Las revisiones sistemáticas se basan en una búsqueda rigurosa de la evidencia existente, y su evaluación crítica e integración para obtener una estimación del efecto de una intervención tan buena como sea posible.

Estas revisiones pueden encontrarse en bases de datos especí-ficas como la Cochrane Database of Systematic Reviews, que puede consultarse en la Cochrane Library, y que contiene revisiones sistemáticas de gran calidad realizadas por la Colaboración Co-chrane. Las revisiones publicadas en revistas pueden localizarse en la base de datos Medline, tanto mediante las clinical queries de PubMed como utilizando una estrategia de búsqueda restringida por tipo de publicación.

Selección de recursos según el modelo 6S

Nivel Ejemplos de recursos

SISTEMASNo disponibles

SUMARIOSNGC (National Guidelines Clearinghouse) http://www.guideline.gov/National Institute for Health and Clinical Excellence http://guidance.nice.org.uk/index.jsp?action=findGIN (Guidelines International Network) http://www.g-i-n.net/GuiaSalud http://www.guiasalud.es/home.aspGuideline Advisory Committee (GAC) http://www.gacguidelines.caSIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) http://www.sign.ac.uk/Clinical Evidence http://www.clinicalevidence.comPIER (Physicians’ Information and Education Resource) http://pier.acponline.org/index.htmlUpToDate http://www.uptodate.com

SINOPSIS DE SÍNTESISHealth Evidence http://www.health-evidence.caThe Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.crd.york.ac.uk/crdwebCDC Guide to Community Preventive Services http://www.thecommunityguide.org

SÍNTESISThe Cochrane Database of Systematic Reviews http://www.cochrane.org/reviews/index.htmCochrane Library Plus http://www.bibliotecacochrane.net/The Campbell Collaboration http://www.campbellcollaboration.org

SINOPSIS DE ESTUDIOSPubMed Clinical Queries http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtmlTrip Database (filtrado por: evidence-based synopses) http://www.tripdatabase.comEvidence Updates http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/Evidence-based Medicine http://ebm.bmj.comBandolier http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/index.htmlACP (American College of Physicians) Journal Club http://www.acpjc.orgEvidencias en pediatría http://www.evidenciasenpediatria.es/

ESTUDIOS INDIVIDUALESPUBMED (MEDLINE) http://www.pubmed.govTrip database http://www.tripdatabase.comCochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) http:/ / www.mrw.interscience.wiley.com/ cochrane/ cochrane_clcentral_

articles_fs.htmlClinicalTrials.gov http://clinicaltrials.gov

TABLA

14-2



Desgraciadamente, la mayor parte de las revisiones sistemáti-cas se limitan a evaluar únicamente intervenciones terapéuticas o preventivas, y no todas están verdaderamente basadas en la evidencia, por lo que, si no se tienen las garantías suficientes y no puede asumirse que se han realizado con el rigor suficiente, deberán revisarse sus aspectos metodológicos, como se comenta más adelante.

Sinopsis de estudiosSe trata de documentos elaborados con métodos explícitos para resumir estudios individuales, que proporcionan información breve y eficaz para su uso clínico, poniendo la evidencia a dis-posición del profesional con facilidad y rapidez.

Habitualmente corresponden a un nuevo tipo de publica-ciones que identifican los estudios de investigación y revisiones publicadas en las principales revistas de un ámbito determina-do, seleccionan los que son potencialmente relevantes para los profesionales y que cumplen unos criterios explícitos de rigor metodológico, y sintetizan los mejores, presentándolos en forma de resúmenes estructurados acompañados de un comentario experto sobre la aplicabilidad práctica de sus resultados. Estas publicaciones suelen denominarse revistas secundarias, y mu-chas de ellas llevan el calificativo de basadas en la evidencia. Los ejemplos más conocidos son las revistas impresas ACP Journal Club y Evidence-Based Medicine, o la electrónica Bandolier. En nuestro país también existen iniciativas de gran calidad, como Evidencias en Pediatría.

Dado que estos documentos son el resultado de una im-portante labor realizada por expertos, no es necesario que el profesional ocupado busque los estudios originales, que, además, suelen tener un formato poco adecuado para él. Una buena sinopsis debería incluir exactamente la información necesaria para que pueda tomarse una decisión, obviando, al menos inicialmente, la necesidad de leer y evaluar el artículo o la revisión completos. De todas formas, si no puede asumirse su calidad, puede ser necesario recurrir al documento primario para evaluarlo.

Estudios individualesSi fallan los niveles anteriores, o si se necesitan más detalles, debe recurrirse a la búsqueda de artículos originales que presenten es-tudios de investigación y, una vez localizados los potencialmente relevantes, evaluarlos siguiendo los criterios para su lectura crí-tica que se comentan más adelante.

Existen múltiples bases de datos accesibles por Internet. Algunas de ellas son más especializadas e incluyen fundamen-talmente ensayos clínicos, como el Cochrane Controlled Trial Register (CENTRAL). Si no se obtienen los resultados esperados, puede recurrirse a bases de datos bibliográficos más generales, como Medline (que puede consultarse gratuitamente a través de PubMed), CINAHL o EMBASE. También existen recursos dis-ponibles que realizan búsquedas simultáneamente en diversas bases de datos, como SumSearch. E incluso, si estas estrategias no conducen a resultados satisfactorios, pueden utilizarse buscado-res de Internet generales, como Google, para localizar literatura gris, informes, etc.

Una búsqueda bibliográfica no debe realizarse de forma pre-cipitada. En primer lugar, debe seleccionarse la base de datos más adecuada. Dado que tienen coberturas diferentes, si se desea una búsqueda exhaustiva debe utilizarse más de una fuente, aunque ello conduzca a la recuperación de artículos duplicados. Para obtener un mejor rendimiento en la búsqueda, es importante

la experiencia previa y el conocimiento de la base de datos y su lenguaje de consulta.

La elaboración de la estrategia se inicia trasladando los ele-mentos de la pregunta clínica a los términos adecuados del len-guaje de la base de datos. Un tesauro es una forma de clasificación e indización que se basa en el uso de palabras clave que forman un vocabulario especializado, cuyos términos se relacionan entre sí de forma jerárquica. El más utilizado en el ámbito de la medicina es el MeSH (Medical Subject Headings), que se usa para indizar las bases de datos de la National Library of Medicine (NLM) de EE. UU., entre las que se encuentra Medline, pero que también es utilizado por otras bases de datos y servicios de búsqueda. Aunque el uso de los términos del tesauro garantiza una mayor precisión y permite recuperar los artículos que han sido cata-logados con ellos por indizadores expertos, en ocasiones puede ser preferible utilizar el lenguaje natural, especialmente cuando se busca información sobre temas de reciente aparición para los que todavía no hay descriptores, o cuando no existen términos adecuados en el tesauro, situación relativamente frecuente para muchos temas de interés en APS.

Las bases de datos contienen una gran cantidad de referencias bibliográficas, por lo que es conveniente limitar la extensión de la búsqueda, restringiéndola según el tipo de estudio (p. ej., ensayos clínicos o revisiones sistemáticas), el idioma o el período de pu-blicación, por ejemplo, o bien utilizando filtros metodológicos, que son estrategias de búsqueda predefinidas y validadas para recuperar estudios de metodología adecuada al tipo de cuestión de la que se quiere información.

Dado que los sistemas actuales permiten visualizar los resul-tados a medida que se producen, la búsqueda se convierte en un proceso iterativo e interactivo que permite ir modificando la estrategia en función de los resultados que se van obteniendo.

Debe seleccionarse el recurso o la base de datos más adecua-da en función del tipo de documento que se está buscando.

VALORACIÓN CRÍTICA DE UN ARTÍCULO ORIGINAL

El tercer paso en la aplicación de la MBE es la valoración crítica de las evidencias identificadas. Si corresponden a algún tipo de síntesis o sinopsis y puede asumirse que se ha elaborado tras una identificación y valoración crítica sistemática y rigurosa de las pruebas existentes, puede obviarse la valoración de su validez y pasar directamente a considerar su aplicabilidad. En caso de que no sea así, o que correspondan a estudios originales, debe evaluarse críticamente la calidad de la evidencia que aportan mediante la valoración de sus aspectos metodológicos clave, que varían en función del tipo de estudio de que se trate. Para poder realizar esta valoración, es necesario no solamente que los docu-mentos o los artículos contengan la información adecuada, sino también que los profesionales tengan las habilidades necesarias para evaluarla críticamente. Deben evaluarse tres aspectos: la validez interna, la magnitud de los resultados, y su aplicabilidad a los propios pacientes y contexto.

La valoración crítica de un artículo requiere evaluar la validez interna del estudio, la magnitud de los resultados y su apli-cabilidad a los propios pacientes y contexto.



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Validez interna del estudioLa validez interna es el grado de solidez o rigor de un estudio, en el sentido de que el modo en que ha sido diseñado y realizado permite estar razonablemente convencido de que sus resultados no están sesgados y proporcionan una respuesta correcta a la pregunta de investigación. Por lo tanto, la definición clara y pre-cisa del objetivo del estudio, la elección del diseño adecuado y su realización con el rigor metodológico necesario son los elementos clave para que los resultados sean válidos.

La fuerza de la evidencia que se obtiene sobre la relación entre un factor de estudio (tratamiento, exposición…) y un resultado (mejoría, curación, aparición de una enfermedad…) varía según el diseño utilizado (fig. 14-5). Las características de los diferen-tes tipos de diseño se presentan en el capítulo de investigación cuantitativa. En la práctica, la calidad de la evidencia se clasifica según escalas jerárquicas en función del tipo de estudio y el rigor científico del diseño (cuadro 14-2).

La evaluación de la evidencia se completa cuando, además del tipo de diseño, se tienen en cuenta otras consideraciones relacio-nadas con la metodología del estudio (cuadro 14-3), además de la existencia de una pregunta claramente definida y la utilización de un diseño adecuado. También es fundamental la muestra de sujetos que se estudia, no solo porque debe ser la idónea para la investigación, sino porque será también un factor determinante de la aplicabilidad de los resultados. Además, su tamaño debe ser suficiente para poder detectar como estadísticamente significati-vas diferencias o asociaciones de relevancia clínica.

Cuando un estudio se basa en la comparación de dos o más grupos, es importante que sean concurrentes en el tiempo y similares en los factores pronósticos en la línea basal, utilizando la asignación aleatoria cuando es factible. Si existen diferencias, deberán tenerse en cuenta en el análisis para evitar que produz-can un fenómeno de confusión. Por otro lado, la comparabilidad debe mantenerse a lo largo de todo el estudio, de forma que todos los sujetos deben ser seguidos y estudiados de la misma manera, independientemente del grupo al que pertenecen, sometidos a la misma pauta de visitas e intervenciones, y utilizando técnicas de enmascaramiento si es necesario para prevenir sesgos en las mediciones.

Además, el resultado debe haber sido medido por una variable adecuada y el seguimiento debe haber sido lo suficientemente largo y completo para poder detectarlo. Debe tenerse especial prudencia cuando se utilizan variables intermedias o subrogadas como sustitutas de la verdadera respuesta de interés clínico. El análisis de los datos debe haberse realizado de forma adecuada, y la conclusión debe ser acorde con sus resultados.

Los criterios específicos de validez dependen del tipo de es-tudio que se ha llevado a cabo y de su finalidad. En la tabla 14-3 se presentan los más importantes.

Aunque existen algunas características metodológicas aso-ciadas al rigor científico de una investigación, los criterios específicos de validez dependen del tipo de estudio que se ha llevado a cabo y de su finalidad.

1. Definiciónclarayprecisadelobjetivo:a. Factordeestudioydereferenciaadecuadosb. Variablederespuestaadecuadayderelevanciaclínicac. Poblaciónadecuada

2. Adecuacióndeldiseñoalapreguntadelainvestigación3. Muestraadecuadayrepresentativa:

a. Criteriosdeselecciónadecuadosb. Procedimientodeselecciónadecuadoc. Tamañosuficiente

4. Comparabilidaddelalíneabasalodeinicioenrelaciónconlosfactorespronósticos(enensayosclínicos,asignaciónaleatoria)

5. Comparabilidadalolargodelestudio:a. Seguimientodelossujetos:duraciónsuficiente,completo

(reducidaproporcióndepérdidas),igualentodoslosgruposb. Medicióndelasvariables:medicionesdesuficientecalidad,

igualentodoslosgrupos,enmascaramiento6. Análisisdedatosadecuado:

a. Ajusteporfactoresdeconfusiónb. Tratamientoadecuadodelaspérdidasyexclusiones(enun

ensayoclínicoaleatorio,análisisporintencióndetratar)c. Evaluacióndeungradientedeltipodosis-respuesta

CUADRO 14-3 CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS GENERALES ASOCIADAS A UN MAYOR RIGOR CIENTÍFICO

Figura 14-5 Calidad de la evidencia según el tipo de estudio.

1++:metaanálisis,revisionessistemáticasdeensayosclínicosalea-toriosoensayosclínicosaleatoriosdealtacalidadconunmuybajoriesgodesesgo1+: metaanálisis,revisionessistemáticasdeensayosclínicosaleato-riosoensayosclínicosaleatoriosbienrealizadosconunbajoriesgodesesgo1–:metaanálisis,revisionessistemáticasdeensayosclínicosaleato-riosoensayosclínicosaleatoriosconaltoriesgodesesgo2++:revisionessistemáticasdeestudiosdecohortesodecasosycontrolesdealtacalidadEstudiosdecohortesodecasosycontrolesdealtacalidadconunmuybajoriesgodeconfusión,sesgooazar,yunaaltaprobabilidaddequelarelaciónseacausal2+:estudiosdecohortesodecasosycontrolesbienrealizadosconunbajoriesgodeconfusión,sesgooazar,yunaprobabilidadmoderadadequelarelaciónseacausal2–:estudiosdecohortesodecasosycontrolesbienrealizadosconunaltoriesgodeconfusión,sesgooazar,yunriesgosignificativodequelarelaciónnoseacausal3:estudiosnoanalíticos(p.ej.,informesdecasos,seriesdecasos)4:opinióndeexpertos

Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2004.

CUADRO 14-2 SISTEMA DE GRADACIÓN DE LA EVIDENCIA DEL SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK (SIGN)



Importancia de los resultadosSi puede considerarse que el estudio es suficientemente válido, el siguiente paso es la valoración de la importancia de sus resul-tados, que no debe basarse exclusivamente en la significación estadística, sino que debe tenerse en cuenta su magnitud para determinar si son relevantes clínicamente. Para cuantificarlo, existen diferentes medidas que dependen del objetivo del es-tudio y de su diseño, y que son presentadas con más detalle en el capítulo de investigación cuantitativa.

Los resultados de un ensayo clínico pueden expresarse de diferentes maneras. En el ejemplo de la tabla 14-4, la reducción absoluta de riesgo (RAR) del 5% indica que el tratamiento ha reducido en un 5% la incidencia acumulada de accidente vascular cerebral (AVC) en 5 años en sujetos con hipertensión arterial, en relación con el placebo. En cambio, la reducción relativa de riesgo (RRR) de 0,33 (o del 33%) indica que en el grupo tratado se ha reducido una tercera parte de la incidencia de AVC observada en el grupo placebo, es decir, del riesgo basal. El número de casos que es necesario tratar para prevenir un evento (NNT) mide el «esfuerzo» terapéutico que debe realizarse para prevenir un su-ceso indeseable adicional, y equivale al inverso de la RAR. En el

ejemplo, su valor es 20, lo que indica que es necesario tratar a 20 personas con el fármaco durante 5 años para prevenir un caso más de AVC que si se utilizara placebo.

La expresión de los resultados exclusivamente como medidas relativas puede resultar engañosa y hacer que se sobreestime el efecto beneficioso real de un tratamiento. La tabla 14-5 muestra cómo, en el caso de una intervención que produce una RRR del 33%, el valor del NNT varía enormemente en función del riesgo basal de los sujetos a los que se aplica. Por ello, para valorar el beneficio potencial de una intervención, es importante tener en cuenta la incidencia del proceso que se intenta reducir en la pobla-ción a la que se va a aplicar la intervención sanitaria (riesgo basal).

En los estudios sobre la utilidad de una prueba diagnóstica, la finalidad del análisis es cuantificar su capacidad para clasificar correcta o incorrectamente a una persona según la presencia o ausencia de una enfermedad. Las medidas más utilizadas son la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos (tabla 14-6). Cuando una prueba tiene una sensibilidad muy alta, un resultado

Principales criterios de validez de un estudio según su finalidad

Finalidad Principales criterios de validez

Tratamiento • Asignaciónaleatoriadelossujetosalosgruposde estudio y oculta para los investigadores

• Variablederespuestaclínicamenteimportante• Reducidonúmerodepérdidasduranteel

seguimiento• Estrategiadeanálisisdelosresultados

por intención de tratarDiagnóstico • Muestraformadaporelespectroapropiado

de pacientes a los que la prueba sería aplicada en la práctica clínica

• Comparaciónaciegaseindependienteconunpatrón de referencia (gold standard) adecuado

• Aplicacióndelapruebaenestudioyelpatrónde referencia a todos los participantes

Pronóstico • Muestrarepresentativaybiendefinida,formadapor pacientes en un mismo momento del curso de la enfermedad y que no presentan el resultado de interés

• Criteriosobjetivosynosesgadosparamedirresultados clínicamente importantes

• SeguimientosuficientementelargoycompletoEtiología • Gruposquesecomparanclaramente

identificados y similares en los determinantes importantes del resultado, excepto el de interés

• Medicióndelaexposiciónyelresultadonosesgada y de la misma manera en ambos grupos

TABLA

14-3 Medidas del efecto de una intervención sanitaria. Resultados de un ensayo clínico aleatorio hipotético que compara un tratamiento activo con placebo para prevenir el desarrollo de accidente vascular cerebral (AVC) en dos grupos de 500 sujetos

Desarrollo de AVC

Sí No Total

Intervención Tratamiento 50a

450b

500a + b

Placebo c75

d425

c + d500

Total a + c125

b + d875

a + b + c + d1.000

Riesgo (incidencia) en el grupo tratado: It = a/(a + b) = 50/500 = 0,1 (10%)

Riesgo (incidencia) en el grupo placebo: Io = c/(c + d) = 75/500 = 0,15 (15%)

Reducción absoluta de riesgo*: RAR = Io – It = 0,15 - 0,1 = 0,05 (5%)Riesgo relativo del tratamiento respecto a placebo: RR = It/Io =

0,1/0,15 = 0,67Riesgo relativo del placebo respecto al tratamiento: RR = Io/It =

0,15/0,1 = 1,5Reducción relativa de riesgo**: RRR = (Io – It)/Io = (0,15 – 0,1)/

0,15 = 0,33RRR = 1 – RR = 1 – 0,67 = 0,33Númerodepersonasqueesnecesariotratarparapreveniruncaso

adicional de AVC: NNT = 1/RAR = 1/(0,15 – 0,1) = 20

*Cuando se comparan incidencias de un suceso deseable, se denomina aumento absoluto de beneficio: AAB = It – Io.

**Cuando se comparan incidencias de un suceso deseable, se denomina aumento relativo de beneficio: ARB = (It – Io)/Io.

TABLA

14-4

Medidas del efecto de un tratamiento en función del riesgo basal de los sujetos

Riesgo basal (Io)*

40% 20% 10% 5% 1%

Reducción relativa de riesgo (RRR) 0,33 0,33 0,33 0,33 0,33Incidencia en el grupo tratado (It) 26,8% 13,4% 6,7% 3,35% 0,67%Reducción absoluta de riesgo (RAR) 13,2% 6,6% 3,3% 1,65% 0,33%Númerodepersonasqueesnecesariotratar

para prevenir un evento (NNT)7,6 15,2 30,3 60,6 303

*Incidencia en el grupo de referencia.

TABLA

14-5



Els

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r. F

otoc

opia

r si

n a

uto

riza

ción

es

un

del

ito.

negativo sirve para descartar la enfermedad (la probabilidad de un falso negativo es muy pequeña). Si tiene una elevada especifi-cidad, un resultado positivo es prácticamente diagnóstico (exis-ten pocos falsos positivos). Otra forma de expresar los resultados son los cocientes de probabilidad. El cociente de probabilidad de una prueba positiva (CPP) se calcula dividiendo la sensibilidad por el complementario de la especificidad. En el ejemplo, su valor es 49, lo que indica que en el grupo de pacientes diagnosticados de infección urinaria la probabilidad de encontrar un resultado positivo con la tinción con azul de metileno es 49 veces mayor que en los individuos en los que se ha descartado la enfermedad. Análogamente, el cociente de probabilidad de una prueba negativa (CPN) se calcula dividiendo el complementario de la sensibilidad por la especificidad. Su valor de 0,18 en el ejemplo indica que un resultado negativo se encontró 5,5 veces (1/0,18 = 5,5) más frecuentemente en los individuos sin infección urinaria que en los que sí la tenían. Pruebas con CPP altos (por encima de 10) conducen a probabilidades posprueba elevadas, incluso con probabilidades preprueba de tan solo un 25%, mientras que CPP bajos (por debajo de 0,25) conducen a probabilidades pos-prueba muy reducidas (tabla 14-7). Valores intermedios de CPP no producen grandes ganancias informativas.

La determinación de la magnitud del riesgo asociado a una ex-posición se hace comparando la incidencia del resultado adverso de interés en un grupo expuesto al factor de estudio con la de un grupo no expuesto (tabla 14-8). La medida de asociación más uti-lizada es el riesgo relativo (RR). Un valor de 1 indica que no existe asociación entre la exposición y el resultado adverso, mientras que si es mayor que 1 indica que existe una asociación positiva (aumento del riesgo) y, si es menor, una asociación negativa (dis-minución del riesgo). En los estudios de casos y controles, dado que no pueden determinarse directamente las incidencias, se utiliza la odds ratio (OR), que es una buena aproximación del RR cuando el riesgo basal es bajo. Otra medida que puede utilizarse en los ensayos clínicos y estudios de cohortes es la diferencia de riesgos o de incidencias (DR), que cuantifica en términos abso-lutos el exceso de riesgo de los expuestos en relación con los no expuestos. Su inverso es una medida similar al NNT, que indica el número de personas que es necesario que estén expuestas para que

se produzca un daño o resultado adverso (NND), y cuyo valor en el ejemplo es 19, lo que indica que se produce una muerte más entre los fumadores que entre los exfumadores en 1 año, por cada 19 sujetos que continúan fumando. Otra medida, similar a la RRR, es el riesgo atribuible en los expuestos (RAE), cuyo valor en el ejemplo de la tabla 14-8 indica que más del 40% del riesgo de morir en 1 año en los sujetos del estudio que continúan fumando puede ser atribuido al consumo de tabaco.

La evolución de la importancia de los resultados requiere considerar la medida que se ha utilizado para cuantificarlos, el valor observado y su intervalo de confianza.

Los resultados de los estudios sobre pronóstico suelen ex-presarse como una frecuencia acumulada en un momento de tiempo determinado (p. ej., la mortalidad observada en los su-jetos con cáncer de próstata a los 5 años de evolución), o bien como la mediana de supervivencia, que indica la duración del seguimiento en la que ha muerto la mitad de los sujetos de la

Valores de la probabilidad posprueba para diferentes valores de probabilidad preprueba y de cociente de probabilidad positiva

CPP Probabilidad preprueba

5% 10% 25% 50% 75%

20 51,3% 69% 87% 95,2% 98,4%10 34,5% 52,6% 76,9% 90,9% 96,8%5 20,8% 35,7% 62,5% 83,3% 93,7%3 13,6% 25% 50% 75% 90%1 5% 10% 25% 50% 75%0,5 2,6% 5,3% 14,3% 33,3% 60%0,25 1,3% 2,7% 7,7% 20% 42,9%0,1 0,5% 1,1% 3,2% 9,1% 23,1%

CPP: cociente de probabilidad positiva.

TABLA

14-7

Medidas de la utilidad de una prueba diagnóstica. Resultados de un estudio de la utilidad de la tinción directa como diagnóstico de bacteriuria, utilizando el cultivo como patrón de referencia

Patrón de referencia (cultivo)

Positivo>100.000UFC/ml Negativo<100.000UFC/ml Total

Prueba de estudio (tinción directa)

Positiva 285a

12b

297a + b

Negativa c61

d706

c + d767

Total a + c346

b + d718

a + b + c + d1.064

Sensibilidad = a/(a + c) = 285/346 = 82,4%Especificidad = d/(b + d) = 706/718 = 98,3%Falsos negativos = 1 – sensibilidad = 17,6%Falsos positivos = 1 – especificidad = 1,7%Valor predictivo positivo (VPP) = a/(a + b) = 285/297 = 96%Valor predictivo negativo (VPN) = d/(c + d) = 706/767 = 92%Cociente de probabilidad positivo (CPP) = sensibilidad/(1 – especificidad) = 82,4/1,7 = 48,5Cociente de probabilidad negativo (CPN) = (1 – sensibilidad)/especificidad = 17,6/98,3 = 0,2Prevalencia = (a + c)/(a + b + c + d) = 346/1.064 = 32,5%Odds preprueba = prevalencia/(1 – prevalencia) = 32,5/67,5 = 0,52Odds posprueba = odds preprueba × CPP = 0,52 × 48,5 = 25,2Probabilidad posprueba = odds posprueba/(odds posprueba + 1) = 25,2/26,2 = 96,2%

TABLA

14-6



cohorte. Las curvas de supervivencia permiten conocer cómo se modifica la probabilidad de desarrollar el suceso a lo largo del tiempo. Existen técnicas estadísticas que permiten comparar curvas de supervivencia o ajustar el cálculo de la probabilidad de desarrollar el suceso ajustando por diferentes factores.

Independientemente del diseño y de la medida que se utilice, la magnitud del resultado observado en un estudio no es más que una estimación puntual de la verdadera magnitud del efecto o asociación de interés. Por ello, la correcta interpretación de un resultado requiere valorar también la precisión con que se ha estimado este resultado, para lo que debe prestarse atención a los límites de su intervalo de confianza (IC) del 95%. La correcta interpretación de un IC y las ventajas que presenta en relación con el grado de significación se comentan en el capítulo de inves-tigación cuantitativa.

Aplicabilidad de los resultadosEl tercer aspecto de la valoración crítica de un artículo se refiere a la aplicabilidad de los resultados del estudio a los pacientes que se atienden en la propia consulta o al sujeto concreto sobre el que hay que tomar la decisión clínica. No se trata simplemente de determi-nar si sus características difieren de las de los sujetos estudiados, sino de evaluar si estas diferencias pueden hacer sospechar que se obtendrían resultados distintos. Para poder hacerlo, los artículos deben detallar los criterios de selección utilizados, la procedencia de los sujetos y el procedimiento seguido para seleccionarlos, así como describir las características de los participantes. Los estudios con criterios de selección restrictivos tienen mayores limitaciones para la extrapolación, mientras que los estudios pragmáticos, que utilizan criterios más laxos, son más fácilmente generalizables.

El cuadro 14-4 presenta algunas cuestiones útiles para valorar si los resultados de un ensayo clínico son aplicables a un paciente concreto. Si el sujeto se adapta al perfil promedio de los incluidos

en el estudio, los resultados se consideran más fácilmente aplica-bles. Sin embargo, si se trata de un sujeto de mayor edad, con la enfermedad en un estadio diferente o con problemas de salud concomitantes, debe utilizarse el juicio clínico y valorar si existe alguna razón que haga dudar de la adecuación de extrapolar los resultados. La tabla 14-5 mostraba cómo el esfuerzo necesario para evitar un evento, expresado como NNT, es mucho mayor en los sujetos de bajo riesgo que en los de alto riesgo. La determi-nación del riesgo de un paciente concreto puede hacerse a partir de los datos del estudio si incluye información sobre diferentes subgrupos, o bien de otras fuentes, como estudios sobre pronós-tico, por ejemplo. Sin embargo, no debe olvidarse que los análisis de subgrupos pueden ser engañosos, ya que la realización de múltiples comparaciones aumenta la probabilidad de encontrar un resultado estadísticamente significativo simplemente por azar y, además, si los subgrupos son de pequeño tamaño, el análisis puede ser incapaz de detectar diferencias relevantes. Cuando un estudio presenta análisis de subgrupos, hay que ser muy cauteloso al interpretarlos, y evaluar detenidamente si el efecto es de gran magnitud, si el tamaño del subgrupo es grande, si responde a una hipótesis establecida previamente al inicio del estudio, si se han analizado pocos subgrupos, si se han observado los mismos resultados en otros estudios y si existe un mecanismo plausible que los explique. Si no se cumplen estas circunstancias, hay que ser escéptico sobre la posibilidad de aplicar los resultados.

Además, para valorar la aplicabilidad, existen algunas cues-tiones más específicas diferentes según la finalidad del estudio (tabla 14-9). Se trata, en términos generales, de comprobar si los resultados observados son extrapolables al paciente y el entorno en que se debe tomar la decisión, de manera que pueda garanti-zarse, dentro de lo razonable, que el sujeto se beneficiará de ella.

La evaluación de la aplicabilidad de los resultados trata de garantizar, dentro de lo posible, que la decisión que se tome será la más adecuada para el paciente y que se beneficiará de ella.

Medidas de la fuerza de la asociación entre la exposición a un factor y la presencia de un resultado adverso o enfermedad. Datos hipotéticos

Resultado adverso (defunción

durante 1 año)

Sí No Total

Exposición al factor

Presente (fumadores)

19a

135b

154a + b

Ausente (no fumadores)

c15

d199

c + d214

Total a + c34

b + d334

a + b + c + d368

En ensayos clínicos aleatorios y estudios de cohortes:Incidencia en el grupo expuesto: Ie = a/(a + b) = 19/154 = 0,123

(12,3%)Incidencia en el grupo no expuesto: Io = c/(c + d) = 15/214 = 0,07 (7%)Diferencia de riesgos (incidencias): DR = Ie – Io = 0,123 – 0,07 =

0,053 (5,3%)Riesgo relativo: RR = Ie/Io = 0,123/0,07 = 1,8Riesgo atribuible en los expuestos: RAE = (Ie – Io)/Ie = (0,123 –

0,07)/0,123 = 43%RAE = (RR – 1)/RR = (1,8 – 1)/1,8 = 44%Númerodepersonasqueesnecesarioqueesténexpuestaspara

que se produzca un daño o resultado adverso adicional: NND = 1/DR = 1/0,053 = 19

En estudios de casos y controles:Odds ratio: OR = ad/bc = 19·199/135·15 = 1,9

TABLA

14-8

ASPECTOS BIOLÓGICOS

• ¿Existendiferenciasfisiopatológicasenlaenfermedadquepuedanconduciraunamenorrespuestaaltratamiento?

• ¿Existendiferenciasenalgunascaracterísticasdelpacientequepuedandisminuirlarespuestaaltratamiento?

ASPECTOS SOCIALES Y ECONÓMICOS

• ¿Existendiferenciasimportantesenelcumplimientoporpartedelpacientequepuedandisminuirlarespuestaaltratamiento?

• ¿Existendiferenciasimportantesenelcumplimientoporpartedelprofesionalquepuedandisminuirlarespuestaaltratamiento?

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

• ¿Elpacientetieneotrosproblemasdesaludconcomitantesquepuedanalterarsignificativamentelosriesgosybeneficiosdeltratamiento?

• ¿Existendiferenciasimportantesenelriesgoderesultadosadversosdelospacientesnotratadosquepuedanalterarlaeficienciadeltratamiento?

Adaptado de Dans et al., 1998.

CUADRO 14-4 ASPECTOS QUE HAY QUE TENER EN CUENTA PARA VALORAR LA APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS DE UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIO A UN PACIENTE



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VALORACIÓN CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

En ocasiones, el documento que se debe evaluar corresponde a una revisión sistemática, término que se refiere a la síntesis de la mejor evidencia disponible dirigida a responder una pregunta concreta realizada mediante una metodología explícita y rigurosa destinada a identificar, valorar críticamente y sintetizar los es-tudios más relevantes sobre el tema.

Dado que las revisiones sistemáticas idealmente sintetizan toda la evidencia disponible sobre un tema determinado, tienen una gran aceptación entre los profesionales sanitarios y presentan un elevado impacto sobre su práctica. Sin embargo, a menudo los profesionales las aceptan sin una evaluación crítica de la metodo-logía que se ha utilizado para su elaboración, como si el simple calificativo de revisión sistemática fuera garantía suficiente de la validez de sus conclusiones.

Sin embargo, las revisiones sistemáticas pueden tener im-portantes limitaciones y, si no se han realizado con el suficiente rigor, pueden conducir a conclusiones erróneas, e incluso con-tradictorias con otras revisiones o con los resultados de las nuevas investigaciones. Por ello, si no se tienen las suficientes garantías de su calidad, deben evaluarse críticamente antes de considerar sus resultados útiles para la toma de decisiones (cuadro 14-5).

En primer lugar, debe valorarse si aborda una pregunta clínica concreta, importante y claramente definida, o si, por el con-trario, es excesivamente amplia o restringida como para ser de utilidad, así como si ha incluido el tipo de estudios apropiado (p. ej., ensayos clínicos si el objetivo es evaluar la eficacia de un tratamiento) y ha utilizado criterios de selección de estos estudios claramente definidos y adecuados a la pregunta.

Ya que la revisión pretende sintetizar toda la evidencia dis-ponible sobre el tema, los aspectos relacionados con su iden-

tificación y selección son fundamentales. Si se limita a los es-tudios publicados, puede conducir a una conclusión incorrecta debido a la introducción del denominado sesgo de publicación. Múltiples estudios han demostrado que los estudios que encuen-tran resultados estadísticamente significativos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los que no los encuentran, de manera que si solamente se consideran las evidencias publicadas se produce un sesgo favorable a los resultados positivos. Por ello debe valorarse cuidadosamente si la estrategia de búsqueda se considera apropiada y si se han intentado identificar todos los estudios relevantes, incluso los no publicados.

También es importante comprobar si los estudios que se han incluido tenían la calidad suficiente, evaluando si los criterios y la estrategia utilizados para valorarla han sido los adecuados. Es importante que haya existido más de un observador y que la evaluación se haya realizado de forma independiente.

Para poder obtener una estimación global del efecto de interés a partir de diversos estudios, debe poderse asumir que las diferen-cias entre ellos son debidas exclusivamente al azar (homogenei-dad). Si esta asunción no se cumple, la agregación de resultados mediante un metaanálisis es desaconsejable. En esta situación, los autores deberían presentar tablas o figuras con los resultados de los estudios individuales, pero no una estimación conjunta.

Cuando se evalúa una revisión sistemática, es importante comprobar que existe una pregunta clínica bien definida, que se han incluido todos los estudios relevantes y de la suficiente calidad metodológica, evaluada adecuadamente.

Si existe homogeneidad, puede obtenerse, además, una es-timación global del efecto o asociación basada en un promedio ponderado de los resultados de los estudios individuales. Los resultados suelen expresarse como una medida relativa (OR, RR, RRR), aunque sería conveniente complementarla con una medida absoluta (RAR, NNT, diferencia de medias), y suelen

Preguntas para evaluar la utilidad práctica de los resultados de un estudio

Finalidad Preguntas

Todos los estudios

• ¿Losresultadossonaplicablesamispacientesoa este paciente concreto?

Tratamiento • ¿Cuálseríaelbeneficiopotencialdelaaplicación de la intervención en este paciente?

• ¿Sehantenidoencuentatodoslosdesenlacesclínicamente importantes?

• ¿Existeunabuenarelaciónentrelosbeneficiosesperados del tratamiento y su seguridad y coste?

• ¿Laintervenciónysusconsecuenciasestánenconcordancia con los valores y preferencias del paciente?

Diagnóstico • ¿Lapruebaestádisponible,esrazonablementeasequible y su reproducibilidad e interpretación serán satisfactorias en mi ámbito?

• ¿Puedegenerarseunaestimaciónclínicamenterazonable de la probabilidad preprueba de este paciente?

• ¿Laprobabilidadpospruebaresultantepuedehacer cambiar la actuación en la práctica asistencial y ayudar a este paciente?

Pronóstico • ¿Losresultadossonútilesparadecidirlainformación que debe darse a este paciente y aconsejarle mejor?

Etiología • ¿Cuáleselriesgodeestepacientedepresentarel resultado negativo?

• ¿Deberíaintentareliminarlaexposición?

TABLA

14-9

VALIDEZ INTERNA

• ¿Abordaunapreguntaclínicaconcretaeimportanteclaramen-tedefinida?

• ¿Incluyeeltipodeestudiosadecuado?• ¿Laestrategiadebúsquedadelosestudiosrelevantesestá

suficientementedetallada?¿Esprobablequenosehayanincluidoestudiosderelevanciaclínica?

• ¿Losestudiosincluidosteníanlasuficientecalidadmetodológica?• ¿Laevaluacióndelacalidaddelosestudioserareproducible?

RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS

• ¿Losresultadosdelosestudiossonhomogéneos?• ¿Cuáleselresultadoglobaldelarevisión?• ¿Cuáleslaprecisióndelresultado?

APLICABILIDAD PRÁCTICA

• ¿Puedoaplicarlosresultadosenlaatenciónamispacientesenmiconsulta?

• ¿Sehantenidoencuentatodoslosdesenlacesclínicamenteimportantes?

• ¿Losbeneficiosesperablescompensanelcosteylosriesgospotenciales?

Tomado de Guyatt y Rennie, 2002.

CUADRO 14-5 PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA



presentarse gráficamente en un formato relativamente estándar conjuntamente con los de los estudios individuales (fig. 14-6).

Por otro lado, los autores deberían haber realizado diferentes análisis de sensibilidad para evaluar si los resultados son sensibles a la forma en que han realizado la revisión. Si no se modifican sustancialmente los resultados, puede asumirse que las con-clusiones de la revisión son relativamente robustas. Si algunos resultados clave se modifican de forma relevante, las conclusiones deben interpretarse con mucha cautela.

Además de los comentarios generales sobre la aplicabilidad de los resultados comunes a todos los estudios presentados anteriormente, en las revisiones sistemáticas adquieren una especial relevancia los análisis de subgrupos. Por otro lado, aunque habitualmente una revisión sistemática se centra en unos resultados concretos, no deben ignorarse los efectos sobre otras variables no consideradas y que pueden ser de gran importancia para tomar una decisión.

APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA

El núcleo de la APS es la relación entre el profesional y el paciente, uno de cuyos aspectos centrales es el proceso de toma de decisio-nes. La identificación y evaluación de la mejor evidencia científica disponible no es más que un aspecto de este proceso. Aunque existan pruebas convincentes, válidas y consistentes sobre la eficacia de una intervención en diferentes circunstancias, lo que no ocurre con frecuencia, su administración en una situación concreta no siempre es la mejor decisión (fig. 14-7). De hecho, profesionales diferentes pueden tomar decisiones distintas, e incluso puede hacerlo un mismo profesional, basándose en la misma evidencia científica, y ser todas ellas apropiadas, ya que se aplican a contextos concretos diferentes. Puede ocurrir que no se disponga de los recursos necesarios, que existan obstáculos para llevarla a cabo (falta de tiempo, accesibilidad limitada a exploraciones, falta de habilidades del profesional, etc.), o que existan circunstancias como la presencia de comorbilidad, de fac-tores de riesgo adicionales o de tratamientos concomitantes que

deban tomarse en consideración. Por otro lado, también puede ocurrir que el paciente o el profesional asignen diferentes valores de utilidad a las diferentes opciones posibles, de manera que la decisión más apropiada no sea la «ideal» según la evidencia.

No basta con encontrar pruebas de que una intervención es eficaz para decidir administrarla. Que se pueda hacer algo no quiere decir que se deba hacer. Debe evaluarse el impacto potencial de la actuación sobre el pronóstico del paciente, los resultados y su calidad de vida. Si el paciente no va a beneficiarse, no debería hacerse. Es necesario realizar un análisis amplio de las fortalezas, debilidades y lagunas de las pruebas disponibles, evaluar la evidencia en el contexto del paciente y estar seguros de que se hacen cosas que marcan la diferencia.

Es importante tener en cuenta que no existe la misma capa-cidad para generar pruebas de alta calidad de todas las inter-venciones. Así, por ejemplo, es más frecuente en el caso de las farmacológicas, ya que se han destinado muchos más recursos a obtenerlas, sin que ello quiera decir necesariamente que estas intervenciones sean las mejores. También se dispone de más pruebas sobre las intervenciones dirigidas a grupos de población fácilmente accesibles que de las dirigidas a grupos marginales, lo que implica la consideración de la equidad en el proceso.

La MBE no debe considerarse como un libro de cocina con re-cetas que deben ser seguidas estrictamente, sino que la aplicación al contexto clínico de la mejor evidencia requiere una atención detallada a la historia individual del paciente, de manera que el estudio de sus valores y preferencias es cada vez más importante. Así, por ejemplo, un sujeto puede aceptar estoicamente efectos secundarios menores de un tratamiento eficaz, pero puede conce-der más importancia que el profesional a sus efectos secundarios potencialmente graves o molestos, aunque sean menos probables.

La identificación y evaluación de la mejor evidencia científica disponible no es más que un aspecto del proceso de toma de decisiones en APS.

Figura 14-6 Presentación gráfica de los re-sultados de una revisión sistemática.



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En la toma de decisiones en APS, además de la evidencia científica y de las preferencias y valores del paciente, influyen otros muchos factores: familiares, culturales, socioeconómicos e incluso los pronunciamientos de política sanitaria. Por ello, se necesita más y mejor información sobre estos aspectos, lo que implica utilizar también otro tipo de evidencias, incluso a veces obtenidas con técnicas cualitativas. Sería importante desarro-llar mecanismos para que este tipo de evidencia también fuera accesible con rapidez por el profesional sanitario.

EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO

El último paso de la práctica de la MBE es evaluar el impacto de la aplicación de la evidencia sobre el proceso y los resultados de la atención al paciente.

Implementar un cambio no es fácil, y en demasiadas ocasiones las estrategias dirigidas a conseguirlo resultan ser menos eficaces de lo esperado, e incluso a veces no tienen ningún efecto relevan-te. La asunción de que los profesionales aplican automáticamente

las recomendaciones de las guías de práctica clínica o el nuevo conocimiento generado por la investigación es ingenua.

Por ello, es importante diseñar métodos que permitan eva-luar si se está aplicando adecuadamente la evidencia. Pueden utilizarse diferentes técnicas, realizadas tanto por los propios profesionales para evaluarse a sí mismos, tanto individualmente como en el conjunto del equipo de Atención Primaria, como por las organizaciones sanitarias en sus diferentes niveles de responsabilidad. Sin entrar a comentarlas, puede decirse que las más útiles son aquellas cuya realización es factible y práctica, y que proporcionan información válida acerca de los aspectos más relevantes de la atención en una forma fácilmente comprensible.

Un requisito esencial para la evaluación es disponer de in-formación de calidad sobre la atención que se está prestando realmente. Para ello, es importante empezar utilizando criterios claros y explícitos que permitan desarrollar unos indicadores basados en la evaluación de la calidad de la evidencia y en el im-pacto sobre los resultados. En segundo lugar, aunque la elección de la fuente de información y del método de recogida de datos

Figura 14-7 Implementación de la evidencia en la práctica. (Modificado de Oxman y Flot-torp, 2001.)



estará influida por múltiples factores, deben seleccionarse los que se consideren más prácticos, relevantes y válidos. En tercer lugar, deben identificarse correctamente todos los pacientes cuya atención se quiere evaluar, y seleccionar, si procede, una mues-tra representativa y lo suficientemente grande para asegurar la precisión de los resultados. Por ello, en su interpretación deberá tenerse en cuenta la amplitud y los límites de los intervalos de confianza. También es importante prestar atención a la fiabilidad del método de recogida de datos y asegurar que se realiza de una forma reproducible. Aunque en muchas ocasiones la fuente de datos continúa siendo la historia clínica, cada vez se utilizan más los registros informáticos, lo que permite la monitorización sis-temática de los indicadores.

No es realista pretender evaluar rutinariamente todos los aspectos para los que aparece nueva evidencia o se modifica la existente previamente. Si un equipo de Atención Primaria desea evaluar sistemáticamente si se adapta a las recomendaciones que se derivan de las nuevas evidencias que van surgiendo, debe es-tablecer los mecanismos necesarios para identificarlas y decidir cuáles son las más importantes.

Implementación de la MBE en Atención PrimariaPara que los resultados de la investigación puedan influir so-bre la toma de decisiones a todos los niveles, es necesario saber cómo trasladar el conocimiento a la práctica y convertirlo en acciones efectivas. No es suficiente con mejorar las habilidades de los profesionales en la búsqueda de evidencias y su evaluación crítica, sino que debe producirse, además, un cambio cultural que permita incorporar de forma efectiva la MBE a la práctica diaria. En la mayoría de casos, esto implica también que deben producirse ciertos cambios organizativos que contribuyan a facilitar la implementación de la MBE, creando un entorno de aprendizaje continuo que persiga una atención de máxima cali-dad y que promueva la creación, diseminación y utilización del conocimiento, salvando las múltiples barreras que actualmente las obstaculizan. Este proceso es prolongado y complejo, debe adaptarse al contexto institucional, social e individual, y debería ser evaluable.

En los últimos años, ha aumentado enormemente el interés por la traslación a la práctica de los resultados de las inves-tigaciones. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que existen discordancias entre lo que se hace en la práctica clínica y lo que nos informa la evidencia científica disponible sobre la efectividad de muchas intervenciones. Así, por ejemplo, Grol (2001) ha estimado que, en EE. UU., alrededor del 30-40% de los pacientes no reciben una atención acorde con la evidencia científica actual, y que alrededor del 20-25% de la atención que se presta es innecesaria o incluso potencialmente perjudicial. Por otro lado, existe una presión creciente sobre el sistema sa-nitario para proporcionar una atención de alta calidad con un presupuesto limitado, y también para demostrar que los recursos invertidos en investigación y desarrollo se traducen en beneficios para los pacientes y la sociedad. Se ha constatado que la difusión pasiva de la información no basta para mantener actualizados los conocimientos de los profesionales, y que las actividades convencionales de formación continuada tienen un impacto re-ducido sobre sus hábitos y actitudes, de manera que es necesario diseñar nuevas estrategias para lograrlo. Los profesionales tienen sus propias experiencias, creencias y percepciones sobre lo que es una práctica adecuada, y los intentos de cambiarla sin tener en

cuenta estos factores probablemente fracasarán. Incluso aunque tengan voluntad de cambiar, es difícil alterar los patrones bien establecidos, especialmente si el entorno de trabajo no facilita los cambios.

No es suficiente con mejorar las habilidades de los profesio-nales en la búsqueda de evidencias y su evaluación crítica, sino que debe producirse, además, un cambio cultural que permita incorporar de forma efectiva la MBE a la práctica diaria.

Los profesionales necesitan disponer de información válida y relevante en el lugar en que deben tomar las decisiones, sin una demora apreciable. Sin embargo, son pocos los que tienen el tiempo y las habilidades necesarias para buscar y valorar la evidencia en su práctica habitual. En los últimos años se han realizado importantes inversiones en tecnología, se han diseña-do sistemas de recordatorio en los programas de gestión de las consultas, se han puesto en marcha nuevas revistas y recursos electrónicos que resumen la información aportada por los es-tudios relevantes, y un número creciente de organizaciones han desarrollado revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica. Sin embargo, aunque el número y la calidad de los recursos de información ha aumentado mucho y se ha generalizado el uso de Internet, todavía son pocos los profesionales que pueden dis-poner de un acceso rápido y fiable a todos estos recursos desde la consulta.

La MBE puede ser una estrategia útil para lograr el objetivo de trasladar los resultados de la investigación a la práctica, pero necesita evolucionar y salvar múltiples barreras y obstáculos. Existe el riesgo de que la MBE se separe cada vez más de la prác-tica, por lo que es necesario extraerla de las «torres de marfil» de los centros académicos y llevarla al corazón de la vida real.

LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE

Un entorno que facilite la práctica de la MBE en APS debe asegurar que la evidencia necesaria para informar la toma de decisiones esté disponible y sea accesible, aceptable y aplicada por los médicos de familia.

Una de las críticas más frecuentes en contra de la MBE es que no existe evidencia sobre muchas de las cuestiones más relevantes para los profesionales de APS. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que podría encontrarse evidencia convincente hasta en más del 80% de los casos (Ely, 1999; González-González et al., 2006). Lo que ocurre en realidad es que los médicos no buscan respuestas a la mayor parte de las preguntas, de manera que se quedan sin contestar. Además, aunque fuera cierto que no existe evidencia en algunas ocasiones, ello no es motivo para no utilizarla cuando existe, y en todo caso debería ser un argu-mento a favor de desarrollar la capacidad de generar nuevas y mejores evidencias en las áreas en que no existe.

Uno de los principales problemas actuales es precisamente la enorme cantidad de evidencia disponible procedente de los estudios de investigación, especialmente en el ámbito de la APS, dado el amplio abanico de temas de interés. Se ha calculado que se publican más de dos millones de artículos cada año, y que un médico de familia debería leer entre 17 y 20 artículos todos los días del año para estar al tanto de los progresos en las áreas más importantes de su trabajo. Mantenerse al día en esta



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situación es una tarea imposible, y más si se tiene en cuenta que la información se publica en un amplio abanico de revistas. Por ello, el desarrollo de fuentes que filtran y sintetizan la evidencia, y que se sitúan en los niveles superiores de la estructura 6S, es una estrategia de gran ayuda para los médicos de familia.

Los problemas con la evidencia disponible no se limitan a su volumen y a la multiplicidad de vías de difusión, sino que tienen que ver también con su calidad y relevancia variables. En contra de lo que opinan muchos profesionales, el hecho de que un es-tudio haya sido publicado en una revista de prestigio no es garan-tía suficiente de que ha sido realizado correctamente y de que sus resultados son válidos, y todavía menos de que puede aplicarse a la APS. Por lo tanto, dada esta calidad irregular, es necesario establecer mecanismos para evaluarla y adquirir las habilidades y el entrenamiento necesario para hacerlo. Además, y como con-secuencia de ello, en muchas ocasiones las evidencias pueden ser, o parecer, contradictorias, de manera que las recomendaciones basadas en ellas pueden no ser coincidentes, aumentando el grado de confusión y desconfianza de los profesionales.

Otra de las críticas que suelen hacerse a la MBE es que acepta casi exclusivamente las pruebas que provienen de ensayos clínicos aleatorios, y que desecha las que se obtienen con otro tipo de es-tudios y en condiciones más similares a las de la práctica diaria. Aunque esta crítica es cierta, cada vez se tiene un mayor interés en considerar también otros tipos de evidencia que pueden tener gran relevancia en APS, y que provienen del campo de la psicología o las ciencias sociales, por ejemplo, o de estudios que utilizan metodologías cualitativas, por lo que es necesario diseñar métodos que permitan integrar pruebas obtenidas con metodologías diferentes.

Además, la evidencia disponible suele centrarse casi exclusi-vamente en el efecto de intervenciones sanitarias y sobre varia-bles de interés estrictamente clínico. El cuerpo metodológico para evaluar la eficacia y la efectividad de las intervenciones farmacológicas está bien desarrollado, pero menos en el caso de los análisis socioeconómicos (estudios de eficiencia), mientras que para las intervenciones no farmacológicas, muy importantes en el ámbito de la APS, la investigación realizada es escasa y prácticamente no se dispone de evidencias de calidad de los efectos de muchas de ellas.

Por otro lado, los profesionales plantean dudas acerca de la credibilidad de buena parte de los resultados de la investigación cuando esta ha sido promovida y financiada por la industria far-macéutica o por otros grupos con potenciales conflictos de interés. Esta influencia, que ha sido repetidamente puesta de manifiesto, no se limita a la promoción y esponsorización de los estudios, sino también a la diseminación y difusión de los resultados.

No siempre se dispone de la evidencia suficiente y, cuan-do existe, suele ser de calidad irregular y a menudo no es aplicable.

Otro problema adicional que puede afectar a la implementa-ción de la evidencia en la APS es su aceptabilidad y aplicabilidad. La posibilidad de acceder a la evidencia tiene poco interés si no es relevante para los pacientes, o si la intervención a que se refiere no es aceptable o no está disponible en un ámbito determinado. Precisamente, las principales limitaciones de los ensayos clínicos como fuente de evidencias se refieren a las condiciones de la investigación: habitualmente, la población que se estudia se ha

incluido con unos criterios de selección demasiado estrictos, excluyendo determinados grupos por su edad, falta de cum-plimiento terapéutico o por presentar otros problemas de salud o tratamientos concomitantes, de manera que los sujetos estudia-dos suelen ser muy diferentes de los pacientes que se atienden habitualmente. Por estas razones, muchos médicos de familia consideran que los resultados de la investigación, tal como se realiza actualmente, son difícilmente aplicables a la práctica.

BARRERAS Y OBSTÁCULOS

Los profesionales desean proporcionar la mejor atención posible a sus pacientes, por lo que, si no lo hacen, debe ser por razones importantes. La MBE es seductora por su sencillez, y difícilmente un profesional sanitario puede estar en contra de su filosofía, por lo que parece clara la pertinencia de su aplicación. Sin embargo, algunos profesionales consideran que amenaza su libertad en la consulta y que devalúa el arte de la medicina, de manera que en-tra en conflicto con la identidad de la medicina de familia como disciplina. Muchos profesionales consideran que su práctica se basa en la intuición, los hábitos y la experiencia previa, y que es imposible el manejo total de los pacientes basado en la evidencia, ya que ello no respondería a las expectativas y preferencias de los pacientes sobre lo que consideran una actuación adecuada.

Otras quejas frecuentes son que la MBE es demasiado acadé-mica, que no tiene en cuenta la complejidad de las situaciones que se presentan en la APS, que erosiona su autonomía, que dis-minuye la importancia de la experiencia clínica, que reduce las soluciones creativas, que es demasiado cuantitativa y que no es aplicable a pacientes individuales.

Se ha criticado la MBE por ser demasiado académica, reducir la autonomía clínica de los profesionales y no tener en cuenta la complejidad de las situaciones que se presentan en la APS.

Algunos autores consideran que los expertos se han apro-piado de la MBE, de manera que desarrollan corporativamente documentos de estándares de atención que se convierten en la práctica en verdaderos instrumentos de regulación externa (Genuis y Genuis, 2006). De hecho, actualmente existe una ver-dadera epidemia de recomendaciones y de guías basadas en la evidencia, elaboradas casi exclusivamente por especialistas que no son conscientes de la diferente prevalencia de los problemas de salud y de los diferentes valores predictivos de los resultados de las exploraciones cuando se trabaja en el ámbito de la APS. En los grupos que las elaboran existe una participación puramente testimonial, si es que la hay, de profesionales de APS. Además, no son infrecuentes las políticas de promoción de determinadas actividades inefectivas o cuya pretendida efectividad no ha sido probada, recomendando hacer justamente lo opuesto a la MBE en nombre de la MBE, de manera que, desde la APS, se tiene la percepción de que algunos líderes de opinión promueven y uti-lizan determinados fármacos con una perspectiva más comercial que basada en la evidencia.

Además de las limitaciones de la propia evidencia que se han comentado en el apartado anterior, existen otras múltiples barreras y obstáculos que dificultan su implementación, es-pecialmente en APS (cuadro 14-6), de manera que es lógico que se considere su aplicación como poco realista en este ámbito. La mayoría de los estudios coincide en que las principales barreras



para la práctica de una MBE en la APS son la falta de tiempo, las habilidades insuficientes de los profesionales para identificar y evaluar la evidencia disponible, y las limitaciones para acceder a la información necesaria desde la consulta.

En una encuesta a profesionales de diferentes perfiles pro-fesionales relacionados con la APS, O’Donnell (2004) observó que, aunque en principio todos ellos apoyaban la MBE, tan solo un 36% de los médicos de familia creían tener la capacidad su-ficiente para llevar a cabo revisiones de la literatura, y un 51% para evaluar la evidencia. Es frecuente que muchos profesionales pretendan interpretar los resultados de los estudios a pesar de desconocer el verdadero significado de términos propios de la MBE, como la reducción relativa de riesgo (RRR) o el número de pacientes que es necesario tratar para evitar un evento (NNT). Glasziou (2006) considera que una de las características del «sín-drome de deficiencia de valoración crítica» es, precisamente, estar seguro de que no se padece.

Aunque la difusión de los resultados de las investigaciones con un ejercicio de la medicina actualizado y sensible ha sido res-paldada por los gestores y los políticos, la MBE no se aplicará ple-namente en APS si la voluntad o los recursos asignados resultan insuficientes. La difusión pasiva es inefectiva y es improbable que modifique la práctica por sí sola. Se han evaluado múltiples es-trategias para facilitar la implementación de la MBE en la práctica clínica, pero ninguna de ellas se ha mostrado plenamente efectiva.

EL PAPEL DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LA COMUNICACIÓN

Aunque el desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación ha mejorado mucho el acceso a la evidencia, los

profesionales todavía no lo aprovechan lo suficiente. Bennett et al. (2005) encontraron, en una encuesta a 2.200 médicos nor-teamericanos, que los médicos generales utilizan la informática especialmente para buscar referencias sobre fármacos (94%) y guías de práctica clínica (55%), pero que presentan todavía limi-taciones importantes para manejarse en Internet, identificando como principales obstáculos la dificultad para la navegación y la búsqueda (61%), el exceso de información que debe revisarse (59%), la falta de especificidad de la información que se obtiene (44%), la lentitud del proceso (33%), las dificultades para bajar la información (31%) y las incompatibilidades de software (18%).

El acceso a la evidencia desde la misma consulta es impres-cindible si se pretende su utilización en la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, aunque el desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación ha mejorado mucho este acceso, los profesionales todavía no lo aprovechan lo suficiente.

El acceso a la evidencia desde la misma consulta es impres-cindible si se pretende su utilización en la toma de decisiones clínicas, por lo que se están desarrollando programas con esta finalidad. La mayoría de los profesionales considera que apor-tan mejoras a su práctica, pero, aunque reconocen que necesitan mejorar sus habilidades informáticas, existen dificultades para su uso relacionadas con la escasez de tiempo en la consulta, la inadecuación del formato en que estos programas presentan la información y las dificultades para informar correctamente a los pacientes. Por ello es importante que el diseño de estas

CONTEXTO ORGANIZATIVO: ENTORNO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

Incentivos

• Promocióndeactuacionesinnecesariasodeeficacianoprobada• Desincentivacióndeactuacionesquerequierentiempo• Incentivacióndelaactividadmásquedeactuacionesbasadas

enlaevidencia

Limitaciones organizativas

• Faltadetiempo(sobrecargaasistencial)• Dificultadesdeaccesoalainformación• Burocraciaexcesiva• Malacoordinaciónentreniveles• Faltaderegistrosadecuadosydesoportelogístico

Percepción de responsabilidad

• Temoraquejasyreclamaciones

Expectativas del paciente

• Diferentepercepcióndeloqueconsideranatenciónadecuada• DificultadesparaentenderlosmensajesdelaMBE

CONTEXTO SOCIAL: OPINIONES PREDOMINANTES

Estándares de práctica

• Temoraactuardeformadiferentealresto• Excesoderecomendaciones,amenudonocoincidentes• Dificultadesparasuactualizaciónpermanente

Líderes de opinión

• Promocióndeactuacionesdeeficacianoprobada

• Desaconsejarmedidasefectivas• Influenciadelosmediossobrelospacientes

Formación médica

• Conocimientoobsoleto• Hábitosadquiridos• Formacióncontinuadainapropiada• FaltadehabilidadesnecesariasparalaMBE

Promoción

• Influenciadelaindustriafarmacéuticasobrelageneración,difusiónyutilizacióndelasevidencias

CONTEXTO PROFESIONAL: CONOCIMIENTO Y ACTITUDES

Incertidumbre clínica

• Síntomaspocodefinidos• Actuacionesinnecesarias«paraestarseguro»

Sentido de competencia

• Nosolicituddepruebas,prescripcióndetratamientosopropor-cióndeconsejoporsensacióndefaltadecompetencia

Compulsión a actuar

• Sentimientodeestarobligadosa«haceralgo»

Exceso de información

• Faltadeactualizaciónporelexcesodeinformación

Adaptado de Oxman y Flottorp, 2001.

CUADRO 14-6 BARRERAS POTENCIALES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MBE EN LA PRÁCTICA CLÍNICA



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aplicaciones tenga en cuenta que deben ser aceptables en el en-torno de una consulta habitual, cómodos de utilizar, y facilitar tanto la comprensión de la información como el diálogo con los pacientes. De todas maneras, las mejoras tecnológicas no bastan por sí solas, y es tanto o más importante que los tutores y docentes modifiquen su actitud e influyan para modificar la cultura institucional como requisito para ayudar a los residentes a practicar la MBE.

HACIENDO FACTIBLE LA MBE EN ATENCIÓN PRIMARIA

La MBE es muy importante, pero es necesario traducir y mejorar sus métodos para que sean prácticos para médicos que normal-mente están muy ocupados. Los avances que se han producido en la última década en las bases de datos de investigación científica, en las tecnologías de la información, en la generalización del acceso a Internet y en la disponibilidad y potencia de los recursos basados en la evidencia hacen que la práctica de la MBE sea cada vez más factible en la consulta de APS.

Dado que muchos de los profesionales carecen de las ha-bilidades necesarias para evaluar críticamente investigaciones originales, y que existe gran cantidad de trabajo ya realizado relativo a la identificación, valoración y síntesis de las evidencias disponibles, un modelo más sencillo es, una vez identificada la necesidad de información y formulada la pregunta clínica, que el profesional se limite a buscar en fuentes que ya han realizado un filtro y/o una síntesis de las evidencias disponibles (niveles superiores de la estructura 6S), asumiendo su validez y obviando así las preguntas dirigidas a evaluarla. De todas maneras, dado que unos resultados válidos pueden carecer de relevancia clínica y/o no ser aplicables a los propios pacientes, no puede obviarse la valoración de la importancia y utilidad de la evidencia.

White (2004) identifica seis puntos clave para hacer factible la práctica de la MBE en medicina de familia (cuadro 14-7).

El primero es conocer dónde buscar las respuestas a las pre-guntas que nos hacemos. Como ya se ha comentado, una forma sencilla de practicar la MBE es aprovechar el trabajo hecho por otros y utilizar los recursos de elevada calidad que están dis-ponibles. Es conveniente explorarlos para identificar los que mejor se adaptan a nuestras necesidades. Se trata de valorar cómo revisan y evalúan la evidencia, si responden a la mayor parte de las preguntas que nos hacemos, si tienen en cuenta los resultados importantes para los pacientes, si incorporan la perspectiva de la APS en sus valoraciones, si realizan recomendaciones finales o si se actualizan con frecuencia, así como si son fáciles de utilizar y si son accesibles desde la consulta.

El segundo es precisamente hacer accesibles estos recursos desde la consulta, condición indispensable para poder abordar

las cuestiones en el momento en que se presentan. Implica no solamente disponer del equipamiento informático necesario, sino también no tener reticencias a utilizarlo en presencia del paciente.

El tercer punto es no creer todo lo que se lee. Muchos pro-fesionales consideran correctos los resultados de un estudio simplemente porque han sido publicados en una revista, pero este hecho no es una garantía suficiente. Por ello, es importante aplicar los criterios de lectura crítica que se han comentado anteriormente, prestando especial atención a si el estudio aborda un problema que se presenta en nuestra consulta, si los pacientes estudiados son similares a los que atendemos, si la intervención que se evalúa es factible en nuestro entorno y se compara con una alternativa razonable, si se miden variables relevantes para los pacientes, y si los resultados implican beneficios reales para ellos.

Para ser eficientes en la utilización de nuestro tiempo y ener-gías, el cuarto punto es empezar con situaciones importantes y frecuentes. La mayor parte de las consultas se centra en un núme-ro relativamente reducido de problemas de salud, de manera que se pueden centrar los esfuerzos en buscar la mejor información disponible para cada uno de ellos y sintetizarla en forma de recordatorios de fácil utilización. Esta tarea puede abordarse individualmente, pero es más eficiente realizarla conjuntamente con el resto de miembros del equipo de Atención Primaria.

En quinto lugar, utilizar guías de práctica clínica basadas en la evidencia, ya que garantizan que tienen una base científica al haber identificado y evaluado sistemáticamente la investigación relevante sobre el tema, e ignorar las guías basadas exclusivamen-te en opiniones y consensos.

En la práctica adecuada de la MBE hay un paso que solamente puede realizar el profesional por sí mismo: integrar la evidencia disponible con su propia experiencia y aplicarla al paciente con-creto que está sentado delante de él. Por ello, el último punto para implementar la MBE es no perder de vista al paciente individual.

El cambio de una práctica tradicional a la MBE es factible, pero no fácil, ya que implica una actitud personal de cambio, lo que difícilmente se puede conseguir a partir de fuentes externas. A medida que vayamos incorporando esta forma de abordar la incertidumbre en la consulta, nos familiaricemos con los recursos disponibles y aprendamos a integrar la evidencia con las prefe-rencias de los pacientes y la propia experiencia, los beneficios no tardarán en hacerse evidentes. De hecho, la MBE no es solamente una mejor medicina para los profesionales, sino que también es una mejor medicina para los pacientes.

El cambio de una práctica tradicional a la MBE es factible, pero no fácil, ya que implica una actitud personal de cambio, lo que difícilmente se puede conseguir a partir de fuentes externas.

Gestión del conocimientoLas estrategias para promover la práctica de la MBE pueden enmarcarse en el concepto más amplio de gestión del cono-cimiento, fundamental en las ciencias de la salud, ya que las profesiones sanitarias utilizan el conocimiento como medio de trabajo. De hecho, el ejercicio profesional consiste en generar y aplicar conocimiento en la producción de salud.

La gestión del conocimiento, tanto del capital humano co-mo intelectual (organizaciones), es básica y supone trasladar el conocimiento desde quien lo tiene hasta quien lo utiliza, y,

1. Conocerdóndebuscarlasrespuestasalaspreguntasclínicas2. TenerdisponibleslosrecursosdeMBEenlaconsulta3. Nocreertodoloqueselee4. Empezarconsituacionesimportantesyfrecuentes5. Utilizarguíasdeprácticaclínicabasadasenlaevidencia6. Noperderdevistaalpacienteindividual

Adaptado de White, 2004.

CUADRO 14-7 PUNTOS CLAVE PARA HACER FACTIBLE LA MBE EN LA PRÁCTICA



por tanto, se trata de un conjunto de conceptos y métodos que permiten generar valor a partir de la creación, acumulación, organización, codificación, selección, transformación y utili-zación de información específica. Implica, por tanto, un ciclo de generación, almacenamiento, interpretación, síntesis y di-fusión del conocimiento entre profesionales y en el contexto de la organización. Las personas que constituyen los receptores finales de este conocimiento también pueden generarlo desde su experiencia como usuarios de servicios.

La gestión del conocimiento supone la creación de un entorno que busque la mejora continua y la innovación a través de la creación, difusión y utilización del conocimiento. Ello implica invertir en:

• Investigación para producir información orientada a la resolución de las incertidumbres asociadas a problemas de salud concretos.

• Diseminación para transferir el conocimiento a la práctica profesional.

• Formación para capacitar a los profesionales para inter-pretar, comunicar, compartir y utilizar el conocimiento.

Por tanto, este proceso implica una estrecha relación entre la investigación y la práctica clínica, entre la generación y la utilización del conocimiento, de manera que la investigación sea relevante para responder a las necesidades de los clínicos y estos tengan interés en participar en la generación de cono-cimiento útil.

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Magnífico texto sobre la lectura crítica de la litera-tura científica. Se divide en dos partes. En la primera presenta los aspectos básicos de la evaluación de los artículos y su aplicación a la práctica clínica, y en la segunda amplía algunos aspectos seleccionados de gran importancia para la correcta comprensión y aplicación de los resultados de las investigaciones científicas.

Silagy C, Haines A. Evidence-based Practice in Primary Care. 2nd ed. London: BMJ Publishing Group; 2001.

Libro dedicado a la MBE en Atención Primaria. Se divide en dos partes: la primera expone los pasos de la práctica de la MBE, y la segunda está dedicada al análisis de las barreras y estrategias para la im-plementación de la MBE en Atención Primaria.

Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM. 3rd ed. London: Churchill Livings-tone; 2005.

Tercera edición de este libro, que puede consi-derarse el texto de referencia para la práctica de una MBE, ya que revisa uno a uno los pasos para ejercerla adecuadamente. Además, realiza algunas reflexiones interesantes sobre lo que es y no es la MBE, sus limitaciones y otros aspectos relacionados con su enseñanza. Existe una traducción española de la primera edición.

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