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Endocarditis infecciosaMedicina Interna 1
Enfermedades InfecciosasDr. Chaverri Murillo
1Sunday, June 2, 13
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Consideraciones
• Bacteriemia persiste
• Válvula nativa: Streptococcus viridans. S. bovis, HACEK, S. aureus o enterococo
• Nuevo soplo de insuficiencia valvular, vegetación demostrada por ecocardriograma, válvula protésica dehiscente o perforada
• Drogadicto intravenoso, fenómenos embólicos, fenómenos inmunológicos
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Concepto
• Fenómeno inflamatorio de etiología infecciosa que afecta las superficies endocárdicas
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Microbiología
Tipo Válvula nativa Válvula protésica
FrecuenteStreptococcus viridans
S. aureusEnterococo
Staphylococcus coagulasa negativo
S. viridiansS. aureus
Enterococo
InfrecuenteHACEKS. bovis
Staphylocococcus coagulasa negativo
Hongos (Candida)Corynebacteria, Diphteriode,
Enterobacteriaceas
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Microbiología
• HACEK
• Haemophilus parainfluenzae
• Haemophilus aphrophilus,
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Cardiobacterium hominis
• Eikenella corrodens
• Kingela kingae
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Epidemiología
• 4-5 casos por cada 100000 personas
• Más frecuente en > 65 años
• 2-3x más frecuente en hombres
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Endocarditis infecciosa nosocomial
• Dispositivos endovasculares: catéteres venosos centrales/periféricos, marcapasos, desfibriladores, catéteres/fístulas para hemodiálisis, líneas alimentación/quimioterapéuticos
• S. aureus
• Enterobacterias
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Criterios de Duke
• Mayores
• Hemocultivos positivos
• Microorganismos en al menos 2 hemocultivos separadoss
• Hemocultivos persistentemente positivos con al menos 12 horas de diferencia
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Criterios de Duke• Mayores
• Evidencia de compromiso endocárdico
• Ecocardiograma con vegetaciones en válvulas o estructuras adyacentes, en dirección del jet de regurgitación, o en material implantado en ausencia de una explicación anatómica alternativa, o
• Abscesos
• Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica
• Nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio de un soplo preexistente insuficiente)
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Criterios de Duke
• Menores
• Predisposición
• Fiebre
• Fenómenos vasculares
• Fenómenos inmunológicos
• Evidencia microbiológica
• Hallazgos ecocardiográficos
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Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de JanewayFenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide
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Criterios de Duke
• Dos criterios mayores
• Uno mayor y tres criterios menores
• Cinco criterios menores
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Condiciones cardiacas predisponentes
• Alto riesgo
• Válvulas protésicas
• Endocarditis previa
• Cardiopatía congénita cianótica
• Cortocicuitos o conductos sistémico-pulmonares
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Cardiopatías congénitas cianóticas: CIV, trasposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot
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Condiciones cardiacas predispontes
• Moderado riesgo
• Cardiopatías congénitas
• Cardiomiopatía hipertrófica
• Prolapso de válvula mitral con insuficiencia, valvas engrosadas
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Condiciones cardiacas de riesgo
• Riesgo despreciable
• CIA ostium secundum
• Defectos corregidos de septo interatrial, interventricular, ducto arterioso
• Derivación coronaria
• Prolapso mitral sin insuficiencia
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Hallazgos clínicos• Factor de riesgo cardiaco
• Drogadicto intravenoso
• Fiebre, malestar general y sudoración nocturna
• Soplo de novo, insuficiencia cardiaca
• Bacteremia persistente
• Vegetaciones
• Anemia, VES elevada
• Leucocitos normales o ligeramente elevados
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Se relacionas con émbolos sépticos
• Vegetaciones >10 mm
• Vegetaciones múltiples
• Vegetaciones móviles pero pedúnculadas
• Vegetaciones no calcificadas
• Vegetaciones que crecen
• Vegetaciones que prolapsan
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Fenómenos embólicosLesiones de Janeway
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Manchas de JanewayNódulos de Osler
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Fenómenos embólicosNódulos de Osler
18Sunday, June 2, 13
Manchas de JanewayNódulos de Osler
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Manchas de Roth
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Hemorragia conjuntivalHemorragia subungueal
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Fenómenos trombóticos e inmunológicos
• Petequias
• Hemorragias subungueales
• Nódulos de Osler
• Lesiones de Janeway
• Máculas de Roth
21Sunday, June 2, 13
Nóduls de Osler: nódulos subcutáneos dolorosos generalmente en porciones distales de los dígitosLesiones de Janeway: máculas no dolorosas en palmas y plantasMáculas de Roth: hemorragias retineanas
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Otros hallazgos
• Hipergammaglobulinemia policlonal
• Hipocomplementemia
• Factor reumatoide falso positivo
• Serología por Lyme y VDRL falso positivo
• Microhematoria, aumento de creatinina, cambios en sedimento urinario
22Sunday, June 2, 13
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Diagnótico diferencial• Mixoma atrial
• Endocarditis marántica (adenocarcinoma)
• Carcinoide, linfoma, rabdomiosarcoma
• Cardiopatía reumática
• LES (Libmann-Sacks)
• Síndrome antifosfolípido
• Poliarteritis nodosa
• Enfermedad de Behcet
• Degeneración mixomatosa
• Cardiopatía eosinofílica
• Rotura de cuerdas tendíneas
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Complicaciones• Intracardiacas
• destrucción valvular
• insuficiencia valvular y cardiaca
• formación de abscesos y trayectos fistulosos
• Extracardiacas
• 20-40% embolismo arterial
• Aneurisma micótico
• Abscesos
• Insuficiencia renal
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Embolismos: SNC, bazo, riñones, arterais periféricas, arterias coronarias, arterias pulmonares. Hay mayor riesgo de embolización cuando vegetaciones son > 1 cm, particularmente mitral
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Tratamiento endocarditis de válvula nativa
• Subaguda
• Penicilina G 12-18 millones de UI IV en 6 dosis
• Gentamicina 1 mg/Kg IV q8h
• Aguda
• Vancomicina 30 mg/Kg IV en 2 dosis
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Tratamiento
• Tratar insuficiencia cardiaca
• Tratar hipoxemia
• Soporte renal
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Cirugía• Insuficiencia cardiaca que no responde a tratamiento
• Por hongos (excepto H. capsulatum)
• Sepsis persistente tras 72 horas de tx antibiótico
• Émbolos recurrentes, tras 2 semanas de tx
• Rotura de aneurisma de seno de Valsalva
• Trastornos de la conducción por abscesos endocárdicos
• Abscesos paravalvulares o fístulas intracardiacas
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Profilaxis
• Extracción dental
• Procedimientos periodontales
• Endodoncia
• Colocación de frenillos
• Procedimiento dental en que se espere sangrado
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Profilaxis
• Respiratorio
• Tonsilectomía
• Broncoscopía rígida
• Gastrointestinal
• Escleroterapia de várices esofágicas
• Dilatación esofágica
• Cirugía árbol biliar
• Mucosa intestinal
• Genitourinaria
• Cirugía próstata
• Citoscopía
• Dilatación uretral
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