VVALORACIÓNALORACIÓN C CENTELLOGRÁFICAENTELLOGRÁFICA YY US US DEDE H HÍGADOÍGADODr. Fonseca y Dr. Slon

Anatomía Normal del HígadoEl hígado tiene células parenquimatosas que son los hepatocitos y es a través de su función (la de los hepatocitos) que se va a valorar la patología del árbol biliar en medicina nuclear, pero es a través de las células retículo endoteliales que se va a valorar la enfermedad hepatocelular difusa.

Si se va a utilizar un método de imágenes para valorar el hígado, es necesario conocer la morfología normal del hígado. El hígado clásicamente se dividía en lóbulo derecho y lóbulo izquierdo divididos por la impresión del ligamento falciforme, pero eso ha variado. En el borde inferior del hígado se encuentra una especie de concavidad que representa la fosa vesicular, si se viera en una proyección lateral derecha va a ubicarse anteriormente. Si se ve la cara posterior del hígado, en la misma zona del lóbulo derecho, se va a apoyar el riñón derecho, entonces se tiene la impresión renal que es de ubicación posterior. También se tiene la impresión del ligamento falciforme y se va a ver la salida de las venas suprahepáticas que pueden dar también su impresión en la cara superior del hígado. El detalle anatómico gammagráficamente es grosero pero es muy detallado por ultrasonido.

El hígado en el hipocondrio derecho puede estar en una ubicación normal o puede estar ptosado de sentido, y por eso es que no basta sólo con palpar el borde inferior del hígado sino que hay que percutirlo para ver dónde está su borde superior para saber si efectivamente hay un crecimiento del hígado o si hay una ptosis hepática.

Variantes Anatómicas Normales:

El hígado tiene muchas formas y todas ellas pueden ser normales, tiene diferentes variaciones anatómicas que pueden pasar desde un lóbulo izquierdo bastante pequeño, a un lóbulo izquierdo muy poco definido, poco visible. Puede tener una serie de escotaduras, vasos marcados, y puede haber una prominencia de la fosa renal derecha que no necesariamente es patológica. En ocasiones hay hígados con impresiones costales prominentes

que se van a ver en la imagen y que no es patológico. También hay hígados que tienen una especie de lengüeta o prolongación que es el lóbulo de Riedel, que tampoco es patológico, es una variante normal. Entonces hay que poder reconocer todas esas variantes, se puede tener un hilio hepático más o menos prominente, lo que no representa un problema para identificarlo ultrasonográficamente pero a veces sí lo representa para los estudios gammagráficos.

División Segmentaria del Hígado:El hígado ya no se divide únicamente en lóbulo izquierdo y derecho según el ligamento falciforme sino que se divide en segmentos, que tienen importancia sobre todo para manejo quirúrgico ya que depende de su irrigación. Para las resecciones hepáticas parciales es de importancia esa variación anatómica.

El lóbulo izquierdo va a estar compuesto por el segmento IV (parte superior 4a, parte inferior 4b), el segmento II que está a la izquierda del ligamento falciforme en la región superior, el segmento III que está también a la izquierda del ligamento falciforme en la región inferior. También nos muestra otra nomenclatura que básicamente es por la ubicación: súpero lateral, ínfero lateral, súpero medial e ínfero medial (ver imagen).

Se considera el lóbulo derecho lo que queda a la derecha de la línea imaginaria que va desde la fosa vesicular hasta la región de la salida de las venas suprahepáticas y ahí se divide en 4 segmentos: el segmento V que es el que está antero-inferior, el segmento VI que es el póstero-inferior, el segmento VII es el póstero-superior y el segmento VIII es el ántero-superior.

El segmento I es el lóbulo caudado que es de ubicación más posterior.

Estos detalles anatómicos son de muy clave ubicación para los estudios morfológicos como el ultrasonido, la tomografía o la resonancia magnética; es mucho más difícil desde el punto de vista gammagráfico definirlo de esa manera. Lo que ocurre es que ahora en la nueva etapa de la medicina nuclear existen los estudios de

diagnóstico híbridos donde las gammacámaras se pegan a un TAC, la tecnología SPECT/CT o una cámara de positrones se pega a un TAC PET/CT o una cámara de positrones forma un solo un instrumento con un resonador al ser PET/Resonancia y entonces ya la fusión de imágenes permite la ubicación precisa de las lesiones en estos segmentos anatómicos.

Esa es la nomenclatura que se utiliza, los reportes ubican las lesiones según los segmentos.

Valoración de la Enfermedad Hepatocelular Difusa en Medicina NuclearEl hígado en enfermedad hepatocelular difusa se va a valorar con un radiofármaco que son las suspensiones coloidales marcadas con tecnesio 99 metaestable, que es el isótopo radioactivo que se utiliza en la mayoría de los estudios por tener una vida media muy adecuada (alrededor de 6 horas), por tener una emisión radioactiva muy adecuada (emisión gamma pura que tiene poca probabilidad de interaccionar con los tejidos, irradia poco) y que tiene una energía muy adecuada para el diseño de los cristales de las gammacámaras (de 140 keV que permite una detección eficiente a nivel de los cristales de yoduro de sodio activados con talio para hacer la detección). Este radiofármaco se inyecta en una vena periférica en una cantidad baja (de 3 a 5 milicuries) y tiene un aclaramiento sanguíneo muy rápido, la vida media en sangre es de 2 minutos y medio, es rápidamente extraído por el retículo endotelio del organismo, porque al ser suspensiones coloidales son partículas muy pequeñas y una de las funciones del retículo endotelio es fagocitar esas pequeñas partículas que encuentran en sangre. Entonces el radiocoloide se va a distribuir en cuerpo de acuerdo a como está distribuido el tejido retículo-endotelial, el cual se va a ubicar en el bazo, médula ósea y el hígado, ya que el hígado tiene las células de Kupffer que están distribuidas uniformemente en el parénquima hepático. Hay un pequeñísimo porcentaje, que es aproximadamente un 2% de coloide, que va a ser atrapado en el retículo endotelio pulmonar, que es muy escaso y que se puede manifestar en condiciones normales de imagen en un niño pero no así en un adulto. Hay una gran variedad de coloides, hay unos a base de fitato, acá se usa un coloide de azufre (sulfuro coloidal) marcado con tecnesio 99 metaestable.

¿Qué es lo que se va a valorar? En la enfermedad hepatocelular difusa las imágenes planares son por lo general suficientes (no se requiere ir a las técnicas tomográficas de SPECT). Se pone un marcador a nivel del reborde costal derecho para ver si el hígado está descendido o no (para ver si está crecido o desplazado). Se va a ver la distribución del radiofármaco en el hígado. Se reconoce la morfología hepática (que se encuentra dentro de lo normal), y se pueden reconocer algunas de las estructuras como la fosa vesicular, la salida de las venas suprahepáticas, el lóbulo izquierdo por ser más delgado, sobretodo la parte del lóbulo izquierdo a la izquierda del ligamento falciforme ya que es más delgada que el resto del hígado, por lo que la densidad de información es menor (densidad de información= cantidad de tejido x capacidad de fijación). Se comienza el estudio de 15 a 20 minutos después de haber inyectado el radiofármaco y se hace una proyección anterior que permite ver parte del bazo. Se hace una proyección lateral derecha que muestra la fosa vesicular de ubicación anterior y a veces la fosa renal (cuando es más prominente) de ubicación posterior. Se hace una proyección lateral izquierda para tener una vista más clara del bazo y para ver los segmentos del lóbulo izquierdo que quedan a la izquierda del ligamento falciforme. Se hace una proyección posterior que muestra una región menos captante que corresponde a la atenuación que las estructuras óseas

Centellografía Normal

ponen al paso de los fotones. El hueso por ser más denso es más atenuante de fotones radioactivos, por lo que llega menos radioactividad al detector. La proyección posterior del bazo va a ser muy importante porque gammagráficamente es una imagen desde el punto de vista morfológico pobre, es una imagen que habla de la función de las células retículo endoteliales, si están preservadas o no, si su función está exacerbada en alguna de las estructuras o no. Se sabe que en condiciones normales el reparto de ese coloide hace que en la proyección posterior la densidad de información del bazo deba ser igual a la del hígado. Cuando existe enfermedad hepatocelular como consecuencia de una noxa que está lesionando al hígado, eso va a tener una expresión gammagráfica. Esa noxa puede ser, por ejemplo, por un virus como el de la hepatitis B que puede evolucionar a la cronicidad hasta dar cirrosis hepática, o por la exposición a sustancias hepatotóxicas como el etanol que en el paciente alcohólico puede ir lesionando el hígado hasta conducirlo también a la cirrosis hepática. Lo que ocurre es que la respuesta del hígado a las diferentes noxas que pueden afectarlo no se diferencian, el hígado va a reaccionar de forma muy similar si es por enfermedad viral (hepatitis B) o si es una enfermedad por alcohol. Gammagráficamente en el espectro de la enfermedad hepatocelular no se va a poder decir la etiología de la misma, pero las alteraciones que se producen son muy sensibles y se producen tempranamente, permitiendo hablar de la severidad de la lesión hepatocelular en el paciente que, por ejemplo, está tomando alcohol o que está padeciendo del virus de la hepatitis B. La primera alteración que se va a producir en realidad no va a ser una alteración que podamos objetivizar directamente en el hígado sino que es un hallazgo indirecto. Se empieza a producir una redistribución del coloide. Aquella distribución normal del coloide en la cual la cantidad del coloide acumulada en el hígado y la acumulada en el bazo en la proyección posterior era igual, empieza a sufrir un desbalance y empieza a acumularse más coloide a nivel esplénico, porque al estarse lesionando difusamente el hígado empieza a perder capacidad de extracción el retículo-endotelio hepático y entonces circula durante más tiempo el coloide y le permite al bazo captar más. Además muchas de estas enfermedades estimulan la actividad esplénica, se ve que la primera alteración es que la densidad de información en la proyección posterior a nivel esplénico es mayor que en el hígado en el lóbulo derecho. Éste es un hallazgo generalmente muy sensible pero poco específico ya que el bazo tiene diferentes funciones, entre esas está la función hemato-caterética que es atrapar y destruir glóbulos rojos cuando estos son anormales, por lo que si se ve un paciente con una anemia hemolítica puede tener un bazo grande e hipercaptante aunque tenga un hígado indemne; incluso en un cuadro séptico, al ser el bazo un órgano inmunológico, su función también se exacerba en esos casos y en una sepsis se puede ver un hallazgo similar a este; algunas neoplasias como melanoma despiertan una reacción inmune que también puede expresarse como una hipercaptación esplénica, por lo que la imagen tiene que evaluarse en un contexto clínico para que tenga sentido.

Pregunta: ¿si se quiere valorar la función hepatocelular en un paciente que de previo se sabe que tiene hiperesplenismo, cómo se hace? R/ Ahí va a tener problemas. De hecho cuando mandan a un paciente que tiene esplenomegalia o enfermedad hematológica de fondo se sabe que se van a tener problemas de interpretación porque hay un vicio de selección en el paciente, pero más adelante se va a ver cómo se puede evaluar ultrasonográficamente, donde probablemente no se va a tener este tipo de problema.

Muestra una imagen para ver un hígado normal que tiene un lóbulo de Riedel.

Conforme sigue el proceso, a lo mejor el hígado empieza a crecer como primera respuesta frecuente en la enfermedad hepatocelular difusa, como se puede ver la esteatosis hepática dependiendo de su severidad, y el bazo empieza también a crecer porque empieza a haber hipertensión portal y va creciendo y se va haciendo más captante.

Muestra una imagen de un hígado que creció, que está difusamente hipocaptante, una impresión costal que se corresponde con el reborde costal y un bazo que se va haciendo grande e hipercaptante y, como también hay retículo endotelio a nivel de la médula ósea, conforme se va lesionando el hígado y la capacidad de extracción del coloide a nivel del retículo-endotelio hepático, sigue haciéndose más marcada esa redistribución del coloide, y entonces ese coloide a nivel de la médula ósea presenta una actividad más marcada configurando un patrón clásico de enfermedad hepato-celular, pero donde todavía se tiene un hígado aumentado de volumen, es un paciente con una esteatosis grado 4.

Conforme el proceso sigue avanzando y el paciente avanza a la cirrosis hepática, el hígado finalmente empieza retraerse, empieza a perder volumen y conforme el hígado empieza a perder volumen, contrariamente el bazo va creciendo y entonces queda un hígado de tamaño reducido. En ocasiones la lesión difusa del hígado hace que esté más conservado el lóbulo izquierdo, se hipertrofia y genera una imagen que recuerda aquellos zapatos de madera, es una Imagen de Zapatos Suecos donde se ve un lóbulo derecho muy poco constituido y un lóbulo izquierdo grande. En la proyección posterior es marcada la importante redistribución del coloide donde prácticamente la captación a nivel hepático es poca y se ve actividad esplénica y actividad marcada a nivel de médula ósea para configurar el patrón de enfermedad hepato-celular crónica evolucionada con cirrosis hepática e hipertensión portal.

Muestra una imagen (me parece que es la imagen que está al final de la página) característica de la cirrosis, donde se ve la actividad incluso en la costilla por la actividad en la médula ósea y donde se ve que el hígado está rodeado de un halo hipocaptante y separado de la parrilla costal por la acumulación de líquido ascítico ya en un cuadro florido.

Esta es la forma en cómo se puede valorar la enfermedad hepatocelular y es un método muy útil porque todas las semanas se reciben pacientes referidos por enfermedad hepatocelular y algunos se acompañan de centellografías completamente normales, de manera que hablan de un buen pronóstico o alteraciones no muy marcadas por etanol, se sabe que el paciente cesa la ingesta y el hígado tiene una gran capacidad de regeneración. Es importante en el manejo de los pacientes con sospecha de enfermedad hepatocelular.

Ultrasonido Hepático

Cuando se quiere valorar el hígado para encontrar datos de hepatopatía, si se necesita ver la parte morfológica y no la funcional (que se evalúa con captación de radiofármaco como se vio en el apartado de centellografía), el US es uno de los estudios de primera elección. Hay que recordar, al igual que la tiroides, que cuando uno revisa bibliografía no se puede ir muy atrás porque la tecnología del ultrasonido en muy pocos años ha avanzado mucho, desde los primeros prototipos de los años 50-60 donde sólo se veía la imagen del área hepática hasta hoy en día donde se ve el parénquima hepático, la vena porta, la vena cava cruzando por detrás. Este estudio es muy confiable, el ultrasonografista no sólo logra ver la distribución y el tamaño de los diferentes lóbulos del hígado, sino que alcanza a ver con más detalle el reborde hepático, el parénquima, la ecogenicidad y textura del mismo.

NormalidadEn la primera imagen (rotulada 70) se ve un corte longitudinal, se compara el riñón con el hígado, es importante porque los dos tienen una ecogenicidad muy parecida. El tamaño del hígado no debe sobrepasar los 15 cm desde la parte superior hasta el borde inferior, normalmente el borde inferior es afilado (tiene los mismos detalles que se buscan a la exploración física, de borde,contorno, tamaño, textura del parénquima. Hay que recordar que siempre (o casi siempre) el lóbulo derecho es más grande que el izquierdo. También la ecogenicidad del bazo es sumamente similar a la de riñón-hígado (imagen 147). Las dos estructuras normales que alteran la ecogenicidad del parénquima hepático son el sistema venoso suprahepático y el sistema venoso portal intrahepático. Las vías biliares intrahepáticas en estados NO patológicos no deberían de observarse. La capsula hepática normal es lisa.

Venas Suprahepáticas/Flujo venosoLa visualización de las venas suprahepáticas drenando a la vena cava inferior (imagen 97) es parte de la examinación ultrasonográfica del hígado. Así también la vena porta y el parénquima hepático propiamente. Hay que recordar que en ciertas patologías la vena porta tiene un flujo más limitado. En el US se puede determinar la vena porta derecha, la izquierda. Con el doppler se pueden ver cambios en el flujo, se puede ver el patrón ondulante de la vena porta, al medirse la velocidad de la sangre uno espera que no sea menor que 15-16 cm/s, cuando es menor (por ejemplo 12 cm/s) indica un flujo más lento, y por lo tanto hipertensión portal. El doppler permite investigar el flujo de los vasos intrahepáticos. Como la vena porta que es continua y fluctuante. Con la respiración fluctúa el flujo sanguíneo intrahepático. Las venas suprahepáticas mas bien tienen un flujo pulsátil determinado por el cierre de las válvulas cardiacas. El doppler es entonces de gran ayuda para estudiar los problemas vasculares hepáticos. Cuando hay insuficiencia cardiaca las venas suprahepáticas pueden verse más prominentes por la congestión generada.

Hígado

RiñonNivel y tipo de corte

Bazo

Riñon

HepatomegaliaCuando hay patología y aumento en el volumen del hígado se puede usar la centellografía y el US para este crecimiento. Cuando hay cardiomegalia el hígado puede estar descendido, en caso de que se sume insuficiencia cardiaca entonces el hecho de que el corazón por su tamaño haga bajar un poco al diagragma y cuando se suma la ICC, clínicamente se va a detectar hepatomegalia. También tiene este efecto los tumores de tórax, el lóbulo de Riedel (extensión en forma de lengüeta de la punta inferior del Lob. Derecho, es una variante anatómica). Para diferenciar todas estas variaciones de el hígado de un hígado patológico por la ecogenicidad, perénquima, contorno, vasos.

Hígado grasoEn esta condición las células están infiltradas por grasa (gotas de grasa), lo que genera aumento en la ecogenicidad. Esto se ve con respecto al riñón y el bazo, se ve una ecogenicidad mayor en el hígado (Imag izq). El contorno sigue regular, muchas veces es fino (el contorno) al inicio de la enfermedad. Los vasos intrahepáticos siguen normales, sin alteración de su contorno. Puede haber áreas conservadas de parénquima hepático sin esteatosis, esto se conoce como esteatosis parcelar (es importante diferenciarlo de lesiones focales) (imag der).

La esteatosis parcelar puede confundirse con masas intrahepáticas. Conforme la esteatosis avanza (sea cual sea la causa), el hígado empieza a crecer, el borde inferior se empieza a poner romo, y empieza a haber problemas para transmitir las ondas de ultrasonido, la parte posterior del hígado va a ser más difícil de ver. Se van a encontrar hígados más evidentes a la palpación, con bordes más romos, y empieza a elevar transaminasas. Después de la esteatosis sigue la esteatohepatitis, cuando el hígado empieza a romper las células, dando este

Hígado con esteatosis

Rinón

dato de laboratorio alterado. En la esteatofibrosis se ve un granulado más grueso, también con dificultad para el paso de las ondas. Posteriormente se ve que el borde inferior es totalmente redondeado e irregular, la ecogenicidad ya no es homogénea, empieza a ser un poco más grosera, y se puede hablar de algún grado de hepatopatía crónica. En esta última patología sí se pueden ver irregularidades por compresión de los vasos intrahepáticos (por los nódulos de regeneración).

Esta enfermedad es progresiva y paulatina. Va desde la esteatosis hasta la cirrosis. Las causas:

Obesidad y etilismo las más importantes DM Malnutrición Dislipidemia QT Glucocorticoides Alimentación parenteral Enfermedad de depósito de glucógeno.

La esteatosis es un diagnóstico histopatológico (estrictamente hablando) pero se puede hacer una sugerencia con alta sospecha en US, que se demuestra con aumento difuso de ecogenicidad pero manteniendo el contorno regular hepático. El Dr. Considera que el diagnóstico no es necesario realizarlo con biopsia hepática, si no que con solo el hallazgo US es suficiente (en un ambiente clínico adecuado). Es válido tratar al paciente aún sin biopsia confirmatoria.Reiterando, y profundizando el concepto, la esteatosis podría dejar algunas partes del hígado respetados. Por lo que podría haber áreas que no presenten este aumento de ecogenicidad pues aún no tienen esteatosis. No confundir este hallazgo con lesiones espacio ocupantes o lesiones focales en el hígado. Esto se conoce como esteatosis parcelar o hígado piográfico. Aquí se ve un ejemplo (imagen junto a la lista de causas). La centellografía en estos casos es normal, porque tanto las áreas de hígado con esteatosis como sin esteatosis tendrán las células de Kupffer normales, por lo que habrá una captación homogénea. Por lo que si hay dudas, se puede hacer una centellografía para aclarar.

CirrosisLa cirrosis es un diagnóstico histopatológico. Pero los hallazgos US de cirrosis son muy sugestivos, por lo que no se acostumbra a hacer biopsia para confirmar estos datos. En cirrosis ya no habrá contorno liso, tendrá micro/macronódulos. Tendrá cambios de parénquima por probable fibrosis. Se observa en esta imagen (abajo derecha) como los nódulos de regeneración producen una compresión de las venas intrahepáticas. Lo que se observa en cirrosis es similar a lo que se observa en una tiroiditis crónica de Hashimoto. Hay hipertrofia de lóbulo caudado (como se ve en la siguiente imagen). Se puede observar también cambios en la circulación colateral y se puede ver en el doppler un flujo invertido. También se ve ascitis (se ve negro en el US, es muy usado por este motivo para ver si se debe a hepatopatía o no). Cuando hay cirrosis el US ve los cambios crónicos aún en presencia de ascitis. En el estudio de la ascitis es importante valorar cómo está la ecogenicidad hepática. Si esta está normal hay que buscar otra causa que no sea hepatopatía crónica a la ascitis (como p. ej cáncer de ovario).

Podría haber otras causas de hipertensión portal como un Sd de Budd-Chiari (tercera imagen), una cavernomatosis de la V. Porta, un trombo intraportal.