Parto PélvicoDra. Mercedes Herce Baranovicht

Variedades de presentación pélvica Pelviana franca o de nalgas Pelviana completa Pelviana incompleta o podálica

Pelviana Franca o de nalgasPiernas flexionadas a nivel de la cadera y extendidas a nivel de las rodillas. Cuando uno hace el tacto vaginal lo que toca son las nalgas, incluso uno puede meter el dedo en el ano y piensa que es la boca. Se pueden tocar los testículos también

Pelviana completaEs la posición buda. Piernas flexionadas a nivel de la cadera y una o ambas rodillas están también flexionadas. Incluso en el tacto uno le puede tocar las piernas.

Pelviana IncompletaCuando una extremidad o las dos están entrando en la pelvis verdadera o canal. Un pie o ambos o las rodillas se encuentran por debajo de los glúteos (de la cadera) como la principal presentación. Entonces uno lo que toca es un pie o ambos pies. Esta no es una buena variedad de presentación para parto vaginal, por lo que se preferirá cesárea.

El punto diagnóstico y el punto guía son el mismo, que sería la cresta cocci-sacra. Se toma como referencia el sacro del feto y su relación con la pelvis materna. Y se reconocen 8 posibles variedades de posición:

1. Sacro Anterior2. Sacro Posterior3. Sacro Transverso izquierdo4. Sacro Transverso derecho5. Sacro Anterior izquierda6. Sacro Anterior derecha7. Sacro Posterior izquierda8. Sacro Posterior derecha

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Factores asociados con la presentación pélvica Factores maternos

o Multiparidad: es de las más comunes; entre más niños tiene la señora, menor tono muscular adecuado tiene, entonces más posibilidad de que el niño este en la posición de que él quiera, y así más posibilidad de que este pélvico

o Tumores pelvianos sobre todo uterinos: si se tiene un mioma grande en el cuello del útero, va a evitar que el niño se encaje bien, por lo que se favorece que el niño se siente.

o Malformaciones uterinas: como un útero didelfo o bicorne, o un tabique uterino.o Desproporción céfalo-pélvica: cuando no hay campo, en pelvis muy estrecha el niño se

tiende a sentar.o Embarazos múltiples: entre más niños haya, más difícil es que se puedan acomodar en ese

espacio tan reducido, favorece que alguno o los dos se sienten. o Prematuridad: la más común. Entre más pequeñito está bebé, más riesgo de parto

prematuro o inmaduro, y esto genera más bebes en presentación pélvica. Conforme bebé se hace más grande hay más posibilidad de que se acomode en posición cefálica, por lo que no es de extrañar que en semanas previas al parto se encuentre pélvico.

Causas Fetaleso Fetos anómalos: sobre todo los anencéfalos, tienden a sentarseo Mielomeningocele o hidrocefalia: cabezas más grandes que se acomodan mejor en el

fondo del úteroo Patología de la columna vertebral: espina bífida o mielomeningocele por tener más

volumen a nivel pélvico se tienden a sentaro Malformaciones congénitas: la luxación de cadera es la causa más común. o Trisomía 21, 13 y 18

Causas ovulares:o Oligohidramnios: porque a las 27-28 semanas bebé estaba pélvico, el líquido amniótico le

da la libertad de moverse y al crecer termina estando cefálico. Si el volumen disminuye cuando bebé estaba pélvico todavía, no podrá darse vuelta y quedará pélvico.

o Polihidramnios: misma razón de la multiparidad, entre más liquido tiene en el útero, bebé es más libre y da más vueltas.

o Placentación anormal: placenta baja o por debajo de bebé, restringe el espacio libre dentro de la pelvis verdadera y el niño se tiende a sentar.

o Cordón corto: un bebé pélvico con un cordón corto disminuye la posibilidad de que se acomode en una presentación cefálica

Diagnóstico de presentación pélvica: Con las maniobras de Leopold Se dificulta si la paciente es una gorda, si tiene buen tono muscular (tanto de los músculos de la

pared abdominal como el útero) Con la tercera maniobra (palpando el fondo uterino) si se siente una pelota, pues es la cabeza. Examen pélvico: tacto vaginal, meto el dedo y no meto la pata. Si tacto la cabeza o las nalgas. Se

dificulta si el cuello está muy cerrado, si la paciente no colabora, si el niño está muy arriba. Se puede confundir un pie con una mano o tocar un cachete y confundirlo con una nalga, el ano con la boca.

Si tengo dudas mejor se pide un ultrasonido y si estoy en la selva pues se pide una placa simple de abdomen

Usualmente el niño al acercarse al término se acomodan a la presentación cefálica, el mismo útero se va contrayendo y lo va acomodando, y él también se mueve y se encaja

La vía de parto se decide cuando ya se inicie la labor de parto, ya que como el feto es dinámico puede moverse mucho.

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Antes el médico acomodaba al bebé con movimientos en el abdomen materno, pero esto traía muchos inconvenientes (puede desprenderse la placenta o dejar al niño transverso). Actualmente se desaconseja. Puede ser que todavía se practique en África, Haití, Jamaica o en Limón.

El Parto:Si se decide darle labor de parto a un producto con presentación pélvica, debo de cumplir con

ciertos requisitos para estar seguro que ese parto va a salir bien. Cuando un parto de un bebé pélvico se complica, es una tragedia y el desenlace es catastrófico. Debo estar muy seguro de lo que estoy haciendo.

Con el inicio de la labor de parto, realizo una exploración pélvica, para estar seguros que bebé va descendiendo adecuadamente por el canal de parto. Igual que a todos los bebés, se debe de monitorizar. Si la labor de parto no está avanzando adecuadamente, podemos utilizar oxitocina. Un bebé pélvico siempre lo debe de atender un médico obstetra, y debe ser referido al hospital más cercano si no se cuenta con alguno. Tampoco debemos cometer el error de decirle a la paciente que tendrá una cesárea, ya que la vía de parto la decide aquel que atenderá el parto.

El médico que atenderá el parto debe tener amplia experiencia en este campo, saber utilizar fórceps. Idealmente se le dará vía de parto al producto que esté en presentación franco de nalgas, ya que estas se comportan como la cabeza, van dilatando el cuello y existe poca probabilidad de que el cordón se prolapse. Por el contrario, si es una incompleta, y desciende primero una pierna, el bebé nace “escurrido” y cuando le llega el momento a la cabeza de pasar, el cuello no se encuentra suficientemente dilatado. Un bebé pequeño (26-34 semanas) que se encuentre viable, el riesgo de trauma por parto vaginal es mayor que por la cesare, entonces se prefiere realizarla en estos casos. También, bebés con pesos en los extremos de la campana de Gauss serán problemáticos. La pelvis debe ser adecuada (amplia, sin malformaciones, que haya sido probada-o sea partos previos- sin tumoraciones, sin distocias de la contractilidad). A productos no viables se les da parto vaginal. En Costa Rica, los bebés viables tienen mínimo 26 semanas, en otras partes del mundo es de 25 semanas. Es preferible que si se tiene un hospital cercano, el parto o la cesárea deben ser atendidos en este.

Indicaciones de cesárea en parto pélvico Macrosomia fetal (mayor de 3500g) por ser tan gordo se va a pegar Pelvis estrecha Hiperextensión de la cabeza fetal Se va a quedar pegado de cabeza. Lo ideal es que el niño este

flexionado, para que entre con la cabeza flexionada a la pelvis Prematurez si es viable (24-30 sem o 500-1500g) En nuestro país el niño es viable es de 26

semanas para arriba. Menos de 1000g se les hace por cesárea por el riesgo de lastimar la cabeza, la columna, suprarrenales.

Falta de experiencia en atención de parto pélvico: Actualmente los obstetras no tienen experiencia con fórceps.

Falta de servicios de apoyo adecuados

Criterios para parto por cesárea Labor de parto que no progresa adecuadamente Presencia de líquido meconial (aunque al exprimirse el abdomen puede ser normal que las heces se

expulsen) Edad materna avanzada (mayor a 45 años) Historia de infertilidad previa o historia obstétrica pobre (solo tragedias: malformaciones, abortos,

pélvicos previos) Fetos viables pequeños y sin malformaciones, entre las 26 y las 34 semanas Sufrimiento fetal Presentación incompleta (que haya sacado una extremidad inferior o las dos)

Frecuencia de parto pélvico de acuerdo a la edad gestacional

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No. Semanas Frecuencia21-24 Semanas 35%29-32 Semanas 14%Al termino 3-4% (pregunta de examen)

Riesgos del parto vaginal: Más riesgo de muerte fetal durante el parto Riesgo de asfixia perinatal De prolapso de cordón (aumenta en las presentaciones incompletas o en fetos pequeños) al

romper las membranas Trauma en el parto, por tener que movilizar al bebé para irlo acomodando Daño en la columna vertebral del niño, sobre todo a nivel cervical (aumenta en niños

deflexionados)

Mecanismo del parto vaginal (solo para presentación franco de nalgas)1. Niño se acomoda en el estrecho superior por orientación del diámetro bitrocantéreo, (va

descendiendo y se va encajando)2. Se acomoda al estrecho inferior por rotación de la nalga anterior que rota 45°3. La cadera anterior se apoya en el subpubis La cadera anterior ha descendido por debajo del arco

del pubis y la cadera posterior es forzada hacia arriba por encima del periné y la columna se acomoda a la curva del canal de parto

4. Van saliendo las nalgas, los hombros se van acomodando al estrecho superior por el mismo diámetro oblicuo que usó el bitrocantérico para pasar, va descendiendo y se va encajando. Se efectúa la episiotomía cuando los genitales se hacen visibles a través del introito distendido

5. Se acomoda al estrecho por rotación del diámetro biacromial al diámetro antero posterior y se desprenden los hombros. Apareceindo usualmente el hombro anterior

6. Por ultimo aparece la cabeza, que al ser la parte más grande es la más delicada. El diámetro suboccipito frontal se orienta en el diámetro oblicuo que dirigieron las nalgas y luego los hombros y sucede concomitantemente con la acomodación en el estrecho inferior de los hombros

7. Se acomoda la cabeza al estrecho inferior por rotación interna. Desprendiendo la cabeza por flexión y el punto de apoyo es el occipucio

Mecanismo de parto de la presentaciónAl inicio del trabajo de parto el dorso fetal está más frecuentemente en posición oblicua anterior y la presentación fetal está por encima de las espinas ciáticas

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La presentación puede permanecer alta hasta que el cérvix esté completamente dilatado. El diámetro bisquiático se alinea con el diámetro AP de la pelvis materna

La cadera anterior ha descendido por debajo del arco del pubis y la cadera posterior es forzada hacia arriba por encima del periné y la columna se acomoda a la curva del canal de parto

Se efectúa la episiotomía cuando los genitales se hacen visibles a través del introito distendido

Conforme continúa el descenso, la cadera posterior es empujada completamente a través del introito

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NO SE DEBE TRACCIONAR AL FETO HASTA QUE EL CUERPO SE HAYA DESPRENDIDO HASTA EL NIVEL DEL OMBLIGO

El inicio de las maniobras activas se da cuando nace el ombligo fetal. Se hace tracción con los índices en la ingle fetal

Cuando las rodillas fetales llegan al periné, se flexionan las rodillas ejerciendo presión sobre el muslo, lo que permite el desprendimiento de los pies

Cuando las rodillas fetales llegan al periné, se flexionan las rodillas ejerciendo presión sobre el muslo, lo que permite el desprendimiento de los pies

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Las manos se aplican sobre la pelvis fetal con los pulgares sobre el sacro y los otros dedos sobre las crestas iliacas anteriores

Se aplica tracción constante hacia abajo y se hace una rotación suave de un lado a otro hasta ver las escápulas

Parto del hombro anterior por tracción hacia abajo. Se puede liberar el brazo anterior usando los dedos, conduciéndolo hacia abajo y afuera

Desprendimiento de la cabeza mediante la maniobra de Mauriceau. De lo contrario se puede quedar pegado por el mentón. Se necesita la ayuda de alguien más, de lo contrario pues se dejará colgando al bebé mientras se desprende.

Conducta durante el parto:

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1. Tener una pelvis adecuado2. Que el bebé se encuentre bien (sin malformaciones)3. Controlar la dilatación y el descenso en el canal de parto4. Vigilar que no haya sufrimiento fetal5. Respetar la integridad de las membranas hasta que haya dilatación completa (evitará prolapso del

cordón)

En el período expulsivo se distinguen dos etapas:1. En la primera se coloca a la parturienta al borde y se sostiene el feto con compresas tibias

a. Se espera un tiempo prudencialb. Se realiza asa del cordón (para asegurar un flujo continuo de sangre a él)

2. La segunda fase comienza con la salida del ángulo de la escápula

Frecuencia de prolapso del cordón umbilical

Presentación Frecuencia (%)Cefálica 0.4Pelviana franca 0.5 (casi igual que cefálico)Pelviana completa 4-6Pelviana incompleta 15-18

Si después de la expulsión de los hombros, no ocurre la expulsión espontánea de la cabeza (se le da 2 minutos máximo para que esto suceda) se deben hacer maniobras activas para sacar al bebé, ya que por la contracción del útero, se corre el riesgo de atrapamiento de la cabeza del feto.

Maniobras para sacar al bebé (ver imágenes en el Schwarts):

Para la expulsión de brazos y cabeza:1. Bracht (es preferible ser asistido por alguien durante la realización de esta maniobra)

Para la liberación de los hombros:1. Desprendimiento manual de Pajot2. Maniobra de Deventer-Müller3. Maniobra de Rojas (la que más se utiliza)

Para la extracción de cabeza última:1. Maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit

Maniobra de BrachtCuando las nalgas ya salieron, se agarra a bebé por las caderas y una segunda persona está empujando el útero por arriba para ayudar a la progresión del bebé. IMPORTANTE: nunca traccionen al bebé, ya que los brazos pueden trabar el descenso del bebé, mejor dejarlo solo y sostenerlo. Entonces por simple extensión de los tejidos se libera la cabeza.

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Desprendimiento manual de PajotEn esta sacamos los brazos, se eleva al bebé, metemos la mano y agarramos un codo del bebé, y se hala el brazo hacia abajo, igual con el otro brazo. Saca primero el hombro anterior y luego el posterior.

Maniobra de RojasRotamos al bebé hacia un lado y al otro para desprender los hombros.

Maniobra de MaurieceauEs la parte más difícil. Ya todo el cuerpo está afuera y solo queda la cabeza adentro. Se le apoya sobre la mano dominante, se le introducen los dedos en la boca para evitar que la cabeza se deflexione, se tira hacia arriba para que el bebé salga. Tiene sus riesgos, ya que es distócica y en lugar de ayudar, podría empeorar todo y hacer que el bebé se pegue. Idealmente, una persona lo sostiene y otra mete las manos en la boca para sacarlo.

Fórceps PiperSi la maniobra anterior es dificultosa, es mejor en lugar de utilizar los fórceps (siempre tenerlos listos para estos casos) La persona debe estar entrenada en su uso (pero hay menos entrenamiento actualmente).

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Parto ideal en presentación franco de nalgas

Se toma al bebé por las caderas y se hala

Aplicación del fórceps de PiperColocación de la rama izquierda

Colocación de la rama derecha

Se baja el cuerpo del feto sobre los mangos y se tracciona el fórceps hacia fuera y arriba.Entre mas instrumentación ponen, mas el útero se contrae y mas cuesta sacarlo. Así que entre mas rápido saque usted al niño mejor.

¿Qué pasa cuando se atrapa la cabeza del feto?Los segundos son valiosos ya que el bebé se está muriendo, el médico debe introducir sus dedos en

el cuello uterino, entre la cabeza y la mucosa y con una tijera cortar el cuello en las siguientes posiciones del reloj: 2, 6 y a las 10, son 3 cortes para que el cuello se abra y el niño salga. Si el bebé murió se le mete una aguja por la base del cráneo, se succiona, se disminuye el diámetro de la cabeza y se saca. En casos de decapitación, se saca el cuerpo por vagina y la cabeza por cesárea.

REGLA CARDINAL:

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No tocar al feto antes de que el parto se haya producido hasta el nivel del ombligo Las maniobras activas comienzan solamente después del parto espontáneo hasta el nivel del

ombligo fetal Siempre llamar a un ginecólogo cuando se tenga acceso a uno para que atienda el parto Nunca traccionar, solo sostener al bebé cuando la expulsión ya es inminente Siempre hacer el asa de cordón para asegurar la oxigenación del bebé

Esto corresponde a la transcripción del año pasado, pensé que era bueno para complementar y repasar algunas cosas:

Parto vaginal en presentación pélvicaRequisitos:

Experiencia y habilidad del obstetra Presencia de neonatologo y anestesiólogo Disponer de un quirófano y equipo quirúrgico

Pasos, esto en realizar no lo hacemos porque si no todas las señoras nos pedirían cesárea: Obtener consentimiento informado: hay gente muy rara que no quiere cesárea, quiere parto

vaginal Estimar la edad gestacional por US y FUR Determinar el tipo de presentación pelviana yo le doy parto vaginal si esta franco de nalgas o

encajado, si el chiquillo esta libre no me voy a complicar, porque luego rompe membranas hace un prolapso y tengo que salir corriendo. Si ya esta en una presentación completa o incompleta ya aumenta mucho el riesgo que me haga prolapso de cordón. O se va dilatando y va saliendo, pero al final se quedan pegados de la cabeza y esa es la peor tragedia del parto pélvico y se mueren.

Evaluar si hay hiperextensión de cabeza fetal Realizar una pelvimetria: eso es histórico Estimar el peso fetal: bebe gordo va por cesárea Evaluar el equipo para el parto

Técnica del parto vaginal en presentación pélvica La retención de la cabeza fetal por un cuello parcialmente dilatado es una complicación potencial

(complicación mas temida) del parto vaginal en pélvicos Nunca se debe traccionar prematuramente los pies o la parte inferior del cuerpo fetal Cuando a

ustedes les toca hacer este parto ustedes dejan que el niño nazca solo, incluso ni poner a la señora a pujar, solo si ya esta la cabeza al final para poderlo sacar. Usted lo único que hace es sostenerlo para que no le nazca en el basurero. El niño va a ir haciendo los movimientos del parto solo. Usted solo lo sostiene, porque si usted lo jala, los brazos los hace para arriba y a ese niño no lo saco nadie; ni que puje porque eso hace que el niño extienda sus bracitos. Si el bebe se murió, ustedes indican en la nota las condiciones bajo las que llego ese niño, que la señora pujaba cuando no se le solicitaba. Esto para que no tengamos problemas medico legales, y que tampoco hubo tiempo de mandarla a una ambulancia a un hospital cercano. Nunca traccionar!!!! Solo sostener.

Regla cardinal: No tocar el feto antes de que el parto se haya producido hasta el nivel del ombligo

Complicaciones de la presentación pélvicaLo ideal es que el parto se inicie hasta que el bebe este en presentación cefálica, es el que menos distocias presenta, es el mas eutócico.

Aumento de la morbimortalidad perinatal: sobre todo el que lleva la peor parte es el bebe Más riesgo de prolapso del cordón umbilical: sobretodo en la presentación pélvica incompleta o un

pélvico que este libre. La incompleta tiene más riesgo porque si yo tengo una pierna estirada y la otra encogida, si se rompe las membranas es muy fácil que el cordón se escurra junto con las membranas y el liquido amniótico. Si estoy franco de nalgas, las nalguitas llenan el estrecho superior igual que la cabeza, entonces es el que menos posibilidad tiene de prolapso de cordón. Si

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esta libre, se comporta igual que uno cefálico, entonces se rompe las membranas y ahí se va el cordón.

Placenta previa: siempre que vean que el bebe este sentado, no solo tienen que pensar en una malformación si no que también haya una placenta previa total o previa parcial.

Anomalías congénitas: pensar en malformación que no ha sido diagnosticada cuando veamos un bebe pélvico. De echo la malformación mas común para parto pélvico es la dislocación de la cadera, ya sea uni o bilateral.

Parto por cesárea En este hospital todas las primigestas que el bebe este pélvico al final del embarazo se les hace cesárea. Si ya llegamos a una segunda o tercer gesta, y el bebe esta pélvico y hay ciertas condiciones se puede dar parto vaginal, pero en otros hospitales como el México, todos los bebes que vienen sentados se les da parto por cesárea. ¿Porque razón? Porque la persona que atiende el parto del pélvico, tiene que tener mucha experiencia, tener una sala de operaciones disponible inmediatamente, tener un neonatologo y un anestesiólogo disponible para la atención de ese parto. Si yo no tengo nada de eso, y no estoy bien entrenado para poner fórceps para pélvico entonces mejor hago el parto por cesárea. Incluso un parto por cesárea el bebe se puede pegar también, sobretodo si esta muy pequeño como de unas 28-29 semanas (HSJD se han sacado hasta de 26sem) como el útero esta muy grueso, se pueden pegar también de la cabeza.

Riesgos Fetales Morbimortalidad fetal secundaria a:

o Prematurez: un bebe muy pequeñito con solo tocarlos yo ya les hago equimosis, entonces cuando uno esta estresado hace mas fuerza de la que normalmente hace, no la mide, entonces al manipular ese bebe puedes producir hemorragia cerebral, hemorragia de las suprarrenales y daño de la columna.

o Anomalías congénitas (2 a 3 veces mas fctes) Mortalidad perinatal: 3 a 4 veces mas alta que un bebe que viene cefálico Mas riesgo de prolapso de cordón umbilical Riesgo de PCI independiente de la vía del parto hacérselo ver a la madre, porque le echan la

culpa siempre al que atiende al parto. Ya con solo que venga sentado tiene mas riesgo de parálisis cerebral infantil, por algo viene sentado. Segundo si esta con el cuello hiperextendido, hay algo que esta evitando que tengan una posición intermedia o flexionada, eso también ya les daña la columna cerebral solo por estar en esa posición. Entonces ustedes tienen que explicarle a la señora, aunque se ponga a llorar, para que sepa que no es culpa de la persona que le atendió el parto o la cesárea.

Riesgos maternosAsociadas a parto por cesárea:

Sepsis Hemorragia Lesiones vesicales: por la rapidez de hacer la cesárea se puede lesionar el intestino o a nivel vesical Muerte materna: por una atonía uterina o daño del intestino

¿Parto vaginal o por cesárea?Si el obstetra no tiene experiencia en parto pélvico, o no tiene experiencia en poner fórceps piper, mejor hacer cesárea. También si están en el hospital de Guápiles y no tienen un neonatologo inmediatamente, entonces mejor hacer cesárea. Privadamente todos los bebes pélvicos nacen por cesárea.

Cuando decido yo hacer un parto? Por ejemplo si tengo un bebe muy chiquitico de 20 semanas (para que le voy a hacer una cesárea si igual se va a morir ), cuando viene una paciente sin control prenatal, drogadicta, borracha, ya cuando llega al hospital trae las piernas afuera, entonces usted tiene que atender el parto. Usted atiende el parto y pone bien claro en la nota que la paciente llego en estas condiciones, sin control prenatal, llega con dilatación de tanto, se atiende el parto y se pone el resultado ahí.

También depende del país de donde nazcan, en USA van a nacer por cesárea, el riesgo de demanda es altísimo. Tal vez en la India sean partos vaginales.

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Actualmente la mayoría de fetos en presentación pélvica nacen por cesárea 15% de todos los partos por cesárea.¿Ha mejorado la evolución fetal, el aumento en la tasa de parto por cesárea de las presentaciones pélvicas?

Tal vez si, en niños con pesos entre los 500 y 1000 gramos Si en niños entre los 1500 y 2000 gramos En niños de termino hay controversia entre los diferentes autores, si el que lo realiza se siente

suficientemente capacitado lo puede hacer. La inducción del trabajo de parto es una opción razonable en circunstancias adecuadas. La Dra. Hecer no los induce, porque para ella haría cesárea a todos los pélvicos. Lo deja que la naturaleza lo saque solo, son partos mas lentos. Igual para el criterio de la doctora tanto pélvicos como gemelares no es normal, para ella todos deberían nacer por cesárea, sin embargo en el HSJD en ciertas condiciones se les da parto vaginal, y tampoco se induce parto gemelar “el útero se embarco en tener dos chiquitos, ve a ver como lo saca”

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