medicinsko odlučivanje
DESCRIPTION
Medicinsko odlučivanje. Jelena Marinković Institut za medicinsku statistiku i informatiku. Šta je odluka ?. Odluka je ireverzibilan izbor između alternativnih načina alokacije vrednih resursa. Šta odluku čini teškom ?. Složenost Nesigurnost uključujući ograničen skup informacija - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/1.jpg)
Medicinsko odlučivanje
Jelena Marinković
Institut za medicinsku statistiku i informatiku
![Page 2: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/2.jpg)
Odluka
Razumevanje
Prosuđivanje
Znanje
Informacije
Podaci
Vrednovanje
Poređenje alternativa
Interpretacija
Analiza
Sortiranje/selekcija
Prikupljanje
![Page 3: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/3.jpg)
Šta je odluka?
• Odluka je ireverzibilan izbor između alternativnih načina alokacije vrednih resursa
![Page 4: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/4.jpg)
Šta odluku čini teškom?
• Složenost
• Nesigurnost uključujući ograničen skup informacija
• Dinamički efekti
• Veliki ulozi
• Nejasne alternative
• Nejasne preference
![Page 5: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/5.jpg)
Odlučivanje
• Po pravilu je vezano sa situacijama čiji se ishodi ne mogu unapred predvideti. Znači, uvek postoji RIZIK za svaku odluku.
• Primena naučnih (kvantitativnih/kvalitativnih) metoda u procesu donošenja odluka.
![Page 6: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/6.jpg)
Odlučivanje (2)
• Posebno, Teorija odlučivanja predstavlja primenu statističke analize na probleme odlučivanja na takav način da se što je moguće više smanji verovatnoća donošenja pogrešnih odluka.
![Page 7: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/7.jpg)
Verovatnoća
Mera neizvesnosti (nesigurnosti), mera slučajnosti događaja.
![Page 8: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/8.jpg)
Bajesova teorema
Kvantitativna metoda za izračunavanje
a posteriori verovatnoća ako su poznate
a priori verovatnoće uz korišćenje uslovnih verovatnoća i osnovnih osobina verovatnoće.
![Page 9: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/10.jpg)
Tipične medicinske odluke
• Dijagnoza (metod revizije verovatnoća - operativne karakteristike dijagnostičkih testova i Bajesova teorema)
• Izbor tretmana (a. stabla odlučivanja i b. verovatnoća “praga osetljivosti” )
![Page 11: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/11.jpg)
Dijagnostički proces
a priori verovatnoća ili verovatnoća bolesti pre dijagnostičkog testa
• I korak: početni sud o prisustvu bolesti
• II korak: anamneza i objektivni pregled
• III korak: dijagnostički test(ovi)a posteriori ili verovatnoća bolesti posle dijagnostičkog testa
![Page 12: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/12.jpg)
Uloga metoda revizije verovatnoće
Negativni nalaz
Dijagnoza
Posle nalaza
Pre nalaza
0 1Verovatnoća bolesti
Posteriori verovatnoca Verovatnoca a priori
![Page 13: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/13.jpg)
Uloga metoda revizije verovatnoće
Patološki nalaz
Dijagnoza
Pre nalaza
Posle nalaza
0 1Verovatnoća bolesti
a priori verovatnoća a posteriori verovatnoća
![Page 14: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/14.jpg)
Procena a priori verovatnoće
• Subjektivna (heuristike)
• Objektivna (prevalencija, klinička grupa, klinička pravila predviđanja)
![Page 15: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/15.jpg)
Dijagnostički testovi
• Merenje operativnih karakteristika dg testova:– Mere slaganja (senzitivnost i
specifičnost)
– Mere neslaganja (stopa lažno pozitivnih i stopa lažno negativnih)
![Page 16: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/16.jpg)
Stvarno pozitivni(SP)
normalan bolestan
Stvarno negativni(SN)
LN LP
prag, granična vrednost
![Page 17: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/17.jpg)
Tablica kontingencije
Rezultat
dg testa
Bolest
prisutna
Bolest odsutna
Ukupno
Pozitivan SP LP SP+LP
Negativan LN SN LN+SN
Svega SP+LN LP+SN n
![Page 18: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/18.jpg)
Primer 1.
Skrining ELISA testom davaoca krvi na HIV virus.
Da bi se izmerila njegova vrednost test je urađen kod 400 davalaca. Kod 100 ljudi koji stvarno imaju antitela Elisa je u 98 dala pozitivan rezultat, a kod 300 bez antitela u 3 je rezultat bio pozitivan.
Ako je test pozitivan koliko smo sigurni da davalac ima HIV virus? Ako je test negativan, da li je i virus odsutan?
![Page 19: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/19.jpg)
Primer HIV
• Šta je senzitivnost?• Šta je stopa lažno pozitivnih?• Šta je specifičnost?
Rezultat
ELISA testa
Antitela
prisutna
Antitela odsutna
Ukupno
Pozitivan 98 3 101
Negativan 2 297 299
Svega 100 300 400
![Page 20: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/20.jpg)
Primer HIV (2)
SPSSP =
SP + LN
98SSP =
98 + 2
SSP = .98
SSP = senzitivnost= p [ + l B ] = stopa stvarno pozitivnih
![Page 21: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/21.jpg)
Primer HIV (3)
LPSLP =
LP + SN
3SLP =
3 + 297
SLP = .01
SLP = p [ + l bez B ]
![Page 22: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/22.jpg)
Primer HIV (4)
SNSSN =
SN + LP
297SSN =
297 + 3
SSN = .99
SSN = specifičnost p [ - l bez B ]
![Page 23: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/23.jpg)
Prediktivna vrednost dg testa
• Pozitivna prediktivna vrednost (broj bolesnih sa pozitivnim testom u odnosu na ukupan broj pacijenata sa pozitivnim testom)
• Negativna prediktivna vrednost testa (broj zdravih sa negativnim testom u odnosu na ukupan broj pacijenata sa negativnim testom)
![Page 24: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/24.jpg)
Pozitivna Prediktivna Vrednost
broj osoba sa bolešću i patološkim nalazom
PPV = broj osoba sa patološkim nalazom
SPPPV = SP + LP
Deo osoba sa patološkim nalazom koje imaju bolest
![Page 25: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/25.jpg)
Negativna Prediktivna Vrednost
broj osoba sa normalnim nalazom BEZ bolesti
NPV = broj osoba sa normalnim nalazom
SNNPV = SN + LN
Deo osoba sa normalnim nalazom koje nemaju bolest
![Page 26: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/26.jpg)
Primer 1. (nastavak)
• PPV= 0.97 verovatnoća da je antitelo prisutno kod pacijenta sa pozitivnim testom
• NPV=0.99 verovatnoća da pacijent sa negativnim testom stvarno nema antitela
![Page 27: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/27.jpg)
A posteriori verovatnoća
• Kolika je verovatnoća bolesti ako je dobijena nova informacija (o rezultatu dg testa)?
• P(B/+) Verovatnoća bolesti ako je rezultat testa pozitivan
• P(B/-) Verovatnoća bolesti ako je rezultat testa negativanKorišćenje Bajesove teoreme! Revizija verovatnoća!
![Page 28: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/28.jpg)
Bajesova Teorema
p[Bl+]p[B] x p[+lB]
{p[B] x p[+lB]} + {p[bez B] x p[+lbez B]}
=
SSP
SLP1 - p[B]
![Page 29: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/29.jpg)
Kada je dobijen normalan rezultat testa
p[Bl-]p[B] x 1 - SSP
{p[B] x 1 - SSP} + {1 - p[B] x 1 - SLP}
=
Klinički korisna forma
SLN
SSN
![Page 30: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/30.jpg)
Kada je dobijen patološki rezultat testa
p[Bl+]p[B] x SSP
{p[B] x SSP} + {1 - p[B] x SLP}
=
Klinički korisna forma
![Page 31: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/31.jpg)
Primer 3.
Test opterećenja ima senzitivnost 0.65 i stopu lažno pozitivnih od 0.20.
a. Verovatnoća pre testa za srčanu bolest bila je 0.95. Kolika je verovatnoća posle testa ako je test opterećenja bio pozitivan?
b.Kolika je verovatnoća posle testa pod istim uslovima ali je verovatnoća pre testa bila 0.75?
![Page 32: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/32.jpg)
Značaj verovatnoće a priori
p[Bl+]0.0001 x 0.98
0.00098 + (0.9999 x 0.01) = 0.010979
=
Prevalenca HIV Antitela u žene dobrovoljnog davaoca krvi =0.0001
p[Bl+] = 0.089
![Page 33: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/33.jpg)
Značaj verovatnoće a priori (2)
p[Bl+]0.5 x 0.98
0.49 + (0.51 x 0.01) = 0.4951
=
Prevalenca HIV Antitela u homoseksualnog muškarca u SF sredinom 1980-tih = 0.5
p[Bl+] = 0.99
![Page 34: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/34.jpg)
Pitanja i odgovori (I)
![Page 35: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/35.jpg)
Izbor tretmana - Osnovni koncepti
• Slučajnost bioloških događaja• Nepredvidljivost ishoda bolesti• Nepredvidljivost ishoda tretmana• Neophodan je izbor između tretmana• Korisnost – mera preference• Očekivana vrednost – rezultat očekivan u
proseku• Dužina života ili kvalitet života su česti
kriterijumi mere korisnosti
![Page 36: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/36.jpg)
Koraci u analizi odlučivanja
• Generisanje stabla odlučivanja
• Izračunavanje očekivane vrednosti svake alternativne odluke
• Izbor alternativne odluke sa najvećom očekivanom vrednošću
• Analiza senzitivnosti kao provera / test zaključka analize
![Page 37: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/37.jpg)
Generisanje stabla odlučivanja
• Definisanje problema odlučivanja• Identifikacija alternativnih odluka• Lista mogućih kliničkih ishoda svake od alternativnih
odluka• Prezentovanje niza događaja koji vode ka različitim
kliničkim ishodima serijom čvorova šansi i čvorova odluka
• Izbor vremenske dimenzije problema• Određivanje verovatnoće svakog ishoda šanse• Dodeljivanje vrednosti (koristi) svakom kliničkom ishodu
![Page 38: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/38.jpg)
Jednostavno stablo odlučivanja
Operiši
Ne operiši
Bolest prisutna
Bolest prisutna
Bolest odsutna
Bolest odsutna
Ishod; Tretman sa bolešću
Ishod; Tretman bez bolesti
Ishod; Tretman sa bolešću
Ishod; Tretman bez bolesti
Čvor šanse
Čvor odluke
![Page 39: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/39.jpg)
Definicije
• Čvor odluke – Tačka na stablu odlučivanja u kojoj je prisutno više izbora (simbol -kvadrat)
• Čvor šanse – Tačka na stablu odlučivanja u kojoj šansa određuje koji će se ishod pojaviti (simbol - krug)
• Očekivana vrednost čvora šanse (ishod lečenja - numeričke vrednosti)
![Page 40: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/40.jpg)
Primer 4.
• Šezdesetšestogodišnji muškarac sa ozbiljnim artristisom oba kolena.
• Momentalni glavni problem je emfizem pluća.
• Njegova supruga je imala moždani udar i delimično je paralizovana.
• Želi da razmisli o operaciji ugrađivanja veštačkog kolena.
![Page 41: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/41.jpg)
Definisanje problema odlučivanjaIdentifikacija alternativnih odlukaLista mogućih kliničkih ishoda svake od alternativnih odlukaPrezentovanje niza događaja koji vode ka različitim kliničkim ishodima serijom čvorova šansi i čvorova odluka
![Page 42: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/42.jpg)
Primer : ugradnja veštačkog kolena
Bez operacije
Operacija
Smrt
Preživljavanje
Infekcija
Bez infek.
Smrt
Smrt
Invalidska kolica
Puna pokretljivost
Slaba pokretljivost
Slaba pokretljivost
Smrt, operacija II
Preživljavanje
Puna pokretljivost
Slaba pok.
![Page 43: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/43.jpg)
Određivanje verovatnoće svakog ishoda šanse
![Page 44: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/44.jpg)
Izračunavanja
• P(Smrt) = P(Smrt / Operacija) + P(Smrt / Infekcija) = 0.05 + 0.05*0.048 = 0.052
![Page 45: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/45.jpg)
P(Smrt/Operacija)
P(Infekcija/Smrt)=0.05
Smrt
Preživljavanje
Operacija
Bez operacije
Bez infek.
Infekcija
Slaba pok.
Puna pokretljivost
Preživljavanje
Smrt, operacija II
Smrt
Smrt
Invalidska kolica
Puna pokretljivost
Slaba pokretljivost
Slaba pokretljivost
P(Smrt/Inf.)=0.05
P(Prež./Inf.)=0.95
P(Prež./Op.)=0.95
P(Bez inf./Prež.)=0.95
P(Puna pok./Bez inf.)=0.6
P(Slaba pok./Bez inf.)=0.4
![Page 46: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/46.jpg)
Dodeljivanje vrednosti (koristi) svakom kliničkom ishodu
![Page 47: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/47.jpg)
Operacija
Bez operacije
Smrt
Preživljavanje
Infekcija
Bez infek.
Smrt, operacija II
Preživljavanje
Puna pokretljivost
Slaba pok.
Smrt
Smrt
Invalidskakolica
Puna po-kretljivost
Slaba po-kretljivost
Slaba po-kretljivost
![Page 48: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/48.jpg)
Izračunavanje očekivane vrednosti svake alternativne odluke
![Page 49: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/49.jpg)
Operacija
Bez operacije
Smrt
Preživljavanje
Infekcija
Bez infek.
Smrt, operacija II
Preživljavanje
Puna pokretljivost
Slaba pok.
Smrt
Smrt
Invalidskakolica
Puna po-kretljivost
Slaba po-kretljivost
Slaba po-kretljivost
OK=8.4
OK=2.9
![Page 50: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/50.jpg)
Uprosečavanje• Proces izračunavanja događaja na osnovu
nekoliko uslovnih verovatnoća• Zasnovano na:
– Kondicionalna nezavisnost: p[ElF]=p[E]– Pravilo množenja zajedničkih verovatnoća
nezavisnih događaja: p[E,F]=p[E]*p[F]– Princip sabiranja
• Množenje verovatnoće svake grane vrednošću koja joj je dodeljena i sabiranje svih vrednosti svih grana čvora
![Page 51: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/51.jpg)
Operacija
Bez operacije
Smrt
Preživljavanje
Infekcija
Bez infek.
Smrt, operacija II
Preživljavanje
Puna pokretljivost
Slaba pok.
Smrt
Smrt
Invalidskakolica
Puna po-kretljivost
Slaba po-kretljivost
Slaba po-kretljivost
OK=8.4
OK=2.9
OK=8.1
2.8*0.05+8.4*0.95=8.1
![Page 52: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/52.jpg)
Operacija
Bez operacije
Smrt
Preživljavanje
Infekcija
Bez infek.
Smrt, operacija II
Preživljavanje
Puna pokretljivost
Slaba pok.
Smrt
Smrt
Invalidskakolica
Puna po-kretljivost
Slaba po-kretljivost
Slaba po-kretljivost
OK=8.4
OK=2.9
OK=8.1
0*0.05+8.1*0.95=7.7 (prosečan broj godina sa pokretljivošću)
OK=7.7
![Page 53: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/53.jpg)
Izbor alternativne odluke sa najvećom očekivanom vrednošću
... a šta kada infekcija ne bi bila moguća?
![Page 54: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/54.jpg)
Bez operacije
Operacija
OK=9.5
OK=6
0*0.05+10*0.95=9.5 (prosečan broj godina sa pokretljivošću)
Smrt
Preživljavanje
Slaba po-kretljivost
Puna po-kretljivost
Smrt
![Page 55: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/55.jpg)
Analiza praga osetljivosti
• Prag osetljivosti tretmana – vrednost parametra za koji prethodna optimalna strategija postaje ista kao i njen najbliži ishod
• U prethodnom primeru zapravo ona učestalost ispitivane bolesti ili/i ona verovatnoća operativne smrtnosti pri kojoj neoperativna i operativna strategija imaju isti efekat
![Page 56: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/56.jpg)
Analiza senzitivnosti: Šta se dešava ako se verovatnoća bolesti
menja?p(bolesti) Operacija Bez operacije
0 19.80 20.00
.10 19.46 18.38
.20 19.11 16.76
.30 18.77 15.14
.40 18.43 13.52
.50 18.09 11.90
Da li je prethodna odluka o tome da operacija dovodi do boljeg ishoda još uvek operativna?
![Page 57: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/57.jpg)
Analiza senzitivnosti: Šta se dešava ako se operativni mortalitet
menja?p(operativne smrtnosti)
Operacija Bez operacije
0 19.64 18.38
.05 19.55 18.38
.10 19.46 18.38
.15 19.37 18.38
.20 19.28 18.38
.25 19.19 18.38
Da li je odluka još uvek operativna ?
![Page 58: Medicinsko odlučivanje](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081421/5681449c550346895db14c22/html5/thumbnails/58.jpg)
Pitanja i odgovori (II)