medizinische fakultät implementierung evidenz-basierter ...– % rauchern die e.b. therapie...
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Medizinische Fakultät
Implementierung evidenz-basierterMethoden zur Tabakentwöhnung
Univ.-Prof. Dr. Daniel Kotz23. Tübinger Suchttherapietage 12.04.2018
Heinrich-Heine-University Düsseldorf,Institute of General Practice, Addiction Research and Clinical Epidemiology Unit
Maastricht University | University College London | University of Edinburgh
www.daniel-kotz.de @daniel_kotz
Medizinische Fakultät
Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffenden Antworten an: Interessenskonflikt /Ja – Nein (Wenn ja, welche)
Haben Sie in den letzten 5 Jahren Vortragshonorare von der Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrie oder deren Lobby-Organisationen bezogen? Nein
Haben Sie in den letzten 5 Jahren Beratungshonorare von der Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrie oder deren Lobby-Organisationen bezogen (Advisory Boards)? Nein
Haben Sie in den letzten 5 Jahren von der Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrieoder deren Lobby-Organisationen finanzielle Unterstützung für Projekte bezogen? Nein
Haben Sie kommerzielle Verbindungen zu den Herstellern oder denVertriebsorganisationen für Tabakprodukte, Nikotinersatzprodukte oder E-Inhalationsprodukte, die im Rahmen der 15. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolleerwähnt werden (soweit vorhanden)?
Nein
Haben Sie kommerzielle Verbindungen zu Konkurrenten von Herstellern oder denVertriebsorganisationen für Tabakprodukte, Nikotinersatzprodukte oder E-Inhalationsprodukte, die im Rahmen der 15. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolleerwähnt werden (soweit vorhanden)?
Nein
Haben Sie sonstige Verbindungen zur Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrie oderderen Lobby-Organisationen? Nein
Bitte beschreiben Sie hier potentielle andere Interessenskonflikte:Keine.
Ich deklariere hiermit, keine Interessenkonflikte zu haben.
Interessenskonflikte
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Medizinische Fakultät
Medizinische Fakultät
Inhalt
• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?
• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?
• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?
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Medizinische Fakultät
Inhalt
• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?
• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?
• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?
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Andreas, Pneumologie 2014 Batra, AWMF 2015
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Evidenzbasierte Methoden("sollen empfohlen werden"*)
• Verhaltenstherapeutische Unterstützung– Kurzberatung (5A- oder ABC-Methode)– Verhaltenstherapeutische Einzel- oder
Gruppenintervention– Telefonische Beratung
• Pharmakologische Unterstützung– Nikotinersatztherapie (NET)– Bupropion (wenn NET nicht wirksam)– Vareniclin (wenn NET nicht wirksam)
*[Batra, AWMF 2015]
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Nicht-evidenzbasierte Methoden("kann nicht / soll nicht empfohlen werden"*)
Unter anderem:• Allen Carr (Wirksamkeit unzureichend belegt)• Akupunktur/Laser• E-Zigaretten*[Batra, AWMF 2015]
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Nicht-evidenzbasierte Methoden
Willems, Tob Control 2014
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Kann es schaden,nicht-evidenzbasierte
Methoden zuempfehlen?
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Schaden nicht-e.b. Methoden?
• Im Durchschnitt unternehmen in DeutschlandRaucher 1 Rauchstopp pro Jahr(28% >= 1, 72% = 0)[Kotz, Dtsch Arztebl Int. 2018]
• Folglich: jeder missglücke Versuch kostet3 Monate Lebenszeit[Doll, BMJ 2004]
• Ergo: jeder Versuch sollte die größt-möglicheAussicht auf Erfolg haben
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Wirksamkeit von e.b. Methodenunter Alltagsbedingungen
Kotz, Mayo Clinic Proc 2014N=1560
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Medizinische Fakultät
Inhalt
• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?
• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?
• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?
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EvidenzbasierteLeitlinie
EvidenzbasiertePraxis
Leider…
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Datenquellen
• Idealerweise: Routinedaten von Patienten ...• ... bez. Qualitätsindikatoren [Batra, BMG report 2015]
– % Patienten die rauchen– % Rauchern die e.b. Therapie angeboten /
erhalten haben– Problem: keine reliablen und validen Daten
• Nächstbeste Option = Bevölkerungsbefragung
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Methoden
Die DEBRA Studie wird gefördert vom
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• Mehrthemenbefragung durchgeführt vomMarktforschungsinstitut Kantar Health
• Mehrfach geschichtete, mehrstufigeZufallsstichprobe der deutschen Bevölkerung14+ Jahre
• Zwei-monatliche, computer-gestützte,persönlich-mündliche Haushaltsbefragung vonjeweils N≈2,000 (ca. 500-600 aktuelle Raucher)
Methoden
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• Welle 1 = Start DEBRA: Juni 2016• Jetzige Analyse: 6 Wellen
Juni/Juli + August/September + Okt./Nov. 2016+ Januar + Februar/März + April/Mai 2017ØGesamt-N = 12.273 (N = 3.569 aktuelle Raucher
und neue Ex-Raucher)
• Gewichtung von Daten (1-Jahresprävalenz)
Methoden
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Kotz, Dtsch Arztebl Int. 2018
Ergebnisse
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Kotz, Dtsch Arztebl Int. 2018
Vergleich mit England:51,2% ß6,2% (vs. 1,7% "c") ß48,4%…30-35% ß
Kotz, Addiction 2009SmokingInEngland.info
Ergebnisse
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Fokus: ärztliche Kurzberatung
ncsct.co.uk
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Relevanz:• Großer Teil (ca. 70%) der Bevölkerung konsultiert
jährlich einen Arzt• Rauchende Patienten haben oft tabak-assoziierte
Erkrankungen (vor allem chronischeErkrankungen) – "teachable moment"
• Insbesondere bei Hausärzten:– langjähriges Vertrauensverhältnis– Berücksichtigung sozialer Kontext
Fokus: ärztliche Kurzberatung
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• Jetzige Analyse: 5 WellenJuni/Juli + August/September + Okt./Nov. 2016+ Januar + Februar/März 2017ØGesamt-N = 10.225, wovon N = 2.896 aktuelle
Raucher und neue Ex-Raucher, die Frage zuArztbesuch im letzten Jahr beantwortet haben:
Methoden
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"Was für eine Ärztin / einen Arzt haben Sieaufgesucht?"A. Hausärztin/Hausarzt oder Allgemeinmediziner/inB. Eine andere Ärztin/einen anderen Arzt
(z.B. Kardiologie, Orthopädie, Neurologie)
Methoden
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Medizinische Fakultät
"Welche der folgenden Situationen trifft auf Ihren letztenBesuch bei ihrer Hausärztin/ bei ihrem Hausarzt zu?"1. Es wurde nicht über mein Rauchverhalten gesprochen2. Es wurde über mein Rauchverhalten gesprochen, aber die Ärztin/der
Arzt hat mir nicht geraten, mit dem Rauchen aufzuhören3. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,
aber mir dazu keine Behandlung angeboten4. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,
und mir ein Medikament dazu empfohlen oder verschrieben (zumBeispiel Nikotinpflaster oder Vareniclin)
5. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir dazu eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen(zum Beispiel Einzel- oder Gruppentherapie)
6. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir sowohl ein Medikament als auch eine verhaltens-therapeutische Behandlung empfohlen oder verschrieben
Methoden
Medizinische Fakultät
"Welche der folgenden Situationen trifft auf Ihren letztenBesuch bei ihrer Hausärztin/ bei ihrem Hausarzt zu?"1. Es wurde nicht über mein Rauchverhalten gesprochen = 69,4%2. Es wurde über mein Rauchverhalten gesprochen, aber die Ärztin/der
Arzt hat mir nicht geraten, mit dem Rauchen aufzuhören = 11,4%3. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,
aber mir dazu keine Behandlung angeboten = 13,4%4. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,
und mir ein Medikament dazu empfohlen oder verschrieben (zumBeispiel Nikotinpflaster oder Vareniclin) = 1,9%
5. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir dazu eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen(zum Beispiel Einzel- oder Gruppentherapie) = 0,6%
6. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir sowohl ein Medikament als auch eine verhaltens-therapeutische Behandlung empfohlen oder verschrieben = 1,1%
Ergebnisse
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Medizinische Fakultät
"Welche der folgenden Situationen trifft auf Ihren letztenBesuch bei ihrer Hausärztin/ bei ihrem Hausarzt zu?"1. Es wurde nicht über mein Rauchverhalten gesprochen = 69,4%2. Es wurde über mein Rauchverhalten gesprochen, aber die Ärztin/der
Arzt hat mir nicht geraten, mit dem Rauchen aufzuhören = 11,4%3. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,
aber mir dazu keine Behandlung angeboten = 13,4%4. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,
und mir ein Medikament dazu empfohlen oder verschrieben (zumBeispiel Nikotinpflaster oder Vareniclin) = 1,9%
5. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir dazu eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen(zum Beispiel Einzel- oder Gruppentherapie) = 0,6%
6. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir sowohl ein Medikament als auch eine verhaltens-therapeutische Behandlung empfohlen oder verschrieben = 1,1%
Ergebnisse
80,7% der rauchenden Patienten nicht vom Arzt auf dasRauchverhalten angesprochen oder keine Empfehlungzum Rauchstopp erhalten
17,0% der rauchenden Patienten habenRauchstoppempfehlung mit/ohne Therapie erhalten
3,6% evidenzbasierte Therapie zum Rauchstoppverschrieben oder empfohlen bekommen
Medizinische Fakultät
Vergleich Hausärzte NL/E/D
71%
58%68%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Hausarzt konsultiert
NiederlandeEnglandDeutschland
[Kotz, Eur J Gen Prac 2013;www.debra-study.info]
Raucher
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Medizinische Fakultät
Vergleich Hausärzte NL/E/D
23%
59%
18%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Kurzberatung erhaltenmit/ohne Behandlungsangebot
NiederlandeEnglandDeutschland
Kotz, Eur J Gen Prac 2013www.debra-study.info
Raucher, die Hausarzt konsultierten
Medizinische Fakultät
Inhalt
• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?
• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?
• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?
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Medizinische Fakultät
Wie können mehr Raucher mitevidenzbasierten
Therapieangeboten erreichtwerden?
Umdenken:"opt-in" > "opt-out" Ansatz
Medizinische Fakultät
Andreas, Pneumologie 2014
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Medizinische Fakultät
Opt-in Ansatz
S3-LeitliniePneumologie
[Andreas, Pneumologie 2014]
Medizinische Fakultät
Who is ready?
[Hummel, Eur J Publ Health 2016]
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Medizinische Fakultät
Not ready ≠ not willing
[Hummel, Eur J Publ Health 2016]
Medizinische Fakultät
[Richter, Addiction 2015]
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Opt-in Ansatz
= Aktueller Standard [Richter, Addiction 2015]
• Standardmäßig bei einer Konsultation: KEINTherapieangebot
• Oftmals bitten Patienten bitten nicht um Hilfe beimRauchstopp, bieten Ärzte Hilfe nicht pro-aktiv an
• Bevor Therapieangebot gemacht wird, wird nach derAufhörmotivation gefragt (5A Modell: "assess")
• Therapie wird nur denjenigen angeboten, die zumZeitpunkt der Konsultation motiviert/bereit sind
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Opt-out Ansatz
à Neuer Standard [Richter, Addiction 2015]
= allen Rauchern "opportunistisch" Therapieangebotmachen,… unabhängig vom Grund der Konsultation… ohne vorab die aktuelle Motivation abzufragen
ABC ModellAbfragen des Rauchstatus (Ask)Empfehlung zum Rauchstopp (Brief advice)Evidenzbasiertes Therapieangebot (Cessation support)
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Medizinische Fakultät
Opt-out AnsatzSyst. Review "opportunistic advice" [Aveyard, Addiction 2012]
Effekte auf Rauchstoppversuche• vgl. mit keiner Intervention:
– Rat aufzuhören: RR 1,24 (95%CI 1,16–1,33)– Angebot VT: RR 2,17 (95%CI 1,52–3,11)– Angebot NET: RR 1,68 (95%CI 1,48–1,89)
• vgl. mit Rat aufzuhören:– Angebot VT: RR 1,69 (95%CI 1,24–2,31)– Angebot NET: 1,39 (95%CI 1,25–1,54)
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Opt-in > opt-out Ansatz
Chancen (opportunistische ärztliche Kurzberatung)• Effektiver um Rauchstoppversuche der Patienten zu
bewirken [Aveyard, Addiction 2012]
• Größere Zielgruppe (alle Raucher, ungeachtet derMotivation)
• Einfacher und weniger zeitaufwendig für Ärzte in derAnwendung
• Folglich: (in der Theorie)– Kurzberatung wird häufiger von Ärzten angewendet– mehr Patienten versuchen nach Konsultation den Rauchstopp– … und unterstützen diesen häufiger mit evidenzbasierten
Therapieangeboten
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Medizinische Fakultät
Opt-in > opt-out Ansatz
Risiken• Was für Therapieangeboten können Ärzte
machen?• Notwendig um Impact zu erzeugen:
[Kotz, Addiction 2015; Rigotti, Arch Int Med 2011]
– Infrastruktur für professionelle Beratung/VT(Beispiel England: SSS)
– (vollständige) Erstattung von Therapiekosten (VT,Medikamente)[Kaper, Addiction 2005; Kaper, Addiction 2006]
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Inhalt
• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?
• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?
• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?
• Ein paar Gedanken zum Schluss …
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Perspektiven für Forschung & Praxis• Es gibt evidenzbasierte Methoden, aber…• Grad der Implementierung verbessern
– Stärkung Angebot evidenzbasierter Methoden– Reduktion Angebot nicht-evidenzbasierter Methoden
• Evidenzbasierte Implementierungsstrategiennotwendig– Spezifische Implementierungsstudien– "Effectiveness-implementation hybrid design studies"
• Monitoring des Grads der Implementierung– "Real-life/real time" Patientendaten (valide + reliabel)– Kontinuierliche, hochwertige, epidemiologische
Bevölkerungsstudien, mit (inter)national vergleichbarerMethodik
Medizinische Fakultät
EvidenzbasierteImplementierungs
strategie
EvidenzbasierteLeitlinie
EvidenzbasiertePraxis
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EvidenzbasierteImplementierungs
strategie
Medizinische Fakultät
24 HA Pre 5A Post FU
24 HA Pre ABC Post FU
Baseline (N=2,016)Primärendpunkt:Kurzberatung erhaltenSekundär~:Therapienempfohlen/verschrieben
Woche 4, 12, 26Sekundär~:RauchstoppversucheAbstinenz
5A
ABC Training3,5h2 Trainer (WiMi, HA peer)ausgiebiges RollenspielImplementierungs-Karte
EvidenzbasierteImplementierungs
strategie
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• Es gibt evidenzbasierte Methoden, aber…• Grad der Implementierung verbessern
– Stärkung Angebot evidenzbasierter Methoden– Reduktion Angebot nicht-evidenzbasierter Methoden
• Evidenzbasierte Implementierungsstrategiennotwendig– Spezifische Implementierungsstudien– "Effectiveness-implementation hybrid design studies"
• Monitoring des Grads der Implementierung– "Real-life/real time" Patientendaten (valide + reliabel)– Kontinuierliche, hochwertige, epidemiologische
Bevölkerungsstudien, mit (inter)national vergleichbarerMethodik
Perspektiven für Forschung & Praxis
Medizinische Fakultät
Effectiv.-implement. hybrid designs
Curran, MedCare 2012
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Medizinische Fakultät
Beispiel: hybrid trial
Medizinische Fakultät
Example: hybrid trialISRCTN: 43811467
WP: Effect evaluationplacebo RCT
cytisine + supportN=2,388 TB patients
WP: Developmentand Feasibility
WP: Processevaluation
WP: ContextEvaluation
WP: Scale up andSustainability
Co-primary aim:effectiveness
Co-primary aim:implementation
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Medizinische Fakultät
• Es gibt evidenzbasierte Methoden, aber…• Grad der Implementierung verbessern
– Stärkung Angebot evidenzbasierter Methoden– Reduktion Angebot nicht-evidenzbasierter Methoden
• Evidenzbasierte Implementierungsstrategiennotwendig– Spezifische Implementierungsstudien– "Effectiveness-implementation hybrid design studies"
• Monitoring des Grads der Implementierung– "Real-life/real time" Patientendaten (valide + reliabel)– Kontinuierliche, hochwertige, epidemiologische
Bevölkerungsstudien, mit (inter)national vergleichbarerMethodik (z.B ITC, DEBRA)
Perspektiven für Forschung & Praxis
Medizinische Fakultät
https://tobaccocontrolgrants.org
MPOWER
www.debra-study.info