Laporan jagaJumat, 11 December 2015

ST/M/57yo

KU : Nyeri pada bahu sebelah kanan

T : Hal ini sudah dialami os sejak ± 2 hari sebelum masuk RS Pirngadi. Awalnya os terjatuh dari sepeda motor. Riwayat pingsan (-), muntah (-), mual (-). Riwayat kusuk (+ ) 2x, sebelumnya os berobat ke RS Kisaran dan dirujuk ke RSUPM.

Primary survey

• Airway : Clear

• Breathing : Spontan, RR 20x/i

• Circulation : Akral hangat. TD : 130/80 mmHg, HR : 88x/i

• Dissability : GCS 15

• Exposure : Secondary Survey

Secondary survey

• Kepala dan leher : dalam batas normal

• Dada : dalam batas normal

• Abdomen : dalam batas normal

• Ekstremitas : status lokalisata

• Genitalia : laki-laki, dalam batas normal

Ekstremitas kanan atas :

• Look : Swelling (+), deformitas (+), perubahan warna kulit (-)

• Feel : Crepitation (-), pain (+), NVD (+) normal

• Move : DOF(+) , ROM(+) menurun

Laboratorium

• HB/HCT/WBC/PLT : 13.60/40/12.460/301000

• Random Blood Sugar : 317 mg/dL

• Na / K / Cl : 133/3.90/109

Foto Klinis

Foto Thoraks

Foto (R) shoulder joint

Diagnosa kerja : dislokasi (R) shoulder joint + close (R) humeral head fracture

Tindakan di IGD

- IVFD Kristaloid

- Inj. Analgetik

Rencana: - Pemasangan arm sling

Terima Kasih