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Homenagem ao meu Pai,
Joaquim Amorim Neto,
Decano da Faculdade de
Medicina da UFCG
Professor de inúmeras gerações
Grande estudioso de Hipertensão e Gravidez
SAUDADE ETERNA
* 30.03.1934
† 31.10.2007
“ Não morre quem nos outros vive
Não morre quem, nos vivos, vive”.
(Waldemar Berardinelli)
Histórico Uso intratecal (1905) Uso intravenoso para tratamento de eclâmpsia
(Lazard, 1925) Controvérsias em várias décadas (repúdio dos
neurologistas): efeito periférico? ESQUEMAS PROPOSTOS: Pritchard, 1955 (ataque IV + manutenção IM) Zuspan, 1966 (ataque e manutenção IV) Sibai, 1984 (manutenção IV de 2g/hora)
Mecanismos de Ação Antagonismo do cálcio intracelular PGI2 – alívio do vasoespasmo Antagognista da N-metil-D-aspartato Vasodilatação periférica liberação de prostaciclina Óxido Nítrico enzima conversora de angiotensina agregação plaquetária Broncodilatação
Manifestações de Toxicidade Ação periférica – bloqueio da JNM (efeito
curarizante)
Relação com os níveis plasmáticos 7 - 9 mEq/l Reflexos profundos
9 - 10 mEq/l Abolição dos reflexos
10 - 13 mEq/l Depressão respiratória
13 - 15 mEq/l Parada respiratória
25 mEq/l Parada cardíaca
Eclâmpsia
Pré-eclâmpsia grave
Iminência de eclâmpsia
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS
CONVULSÕES ECLÂMPTICAS
A
TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE
Which anticonvulsant for women with eclampsia ?
Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial
The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 345 : 10 jun 1995
Sulfato de Magnésio (MgSO4)
1687 MULHERES COM ECLÂMPSIA
Which anticonvulsant for women with eclampsia? Lancet, 1995; 345: 1455-1459.
Eclampsia Trial Collaborative Group
SULFATO DE MAGNÉSIO: 82 / 841 = 9,75% DIAZEPAM: 126 / 452 (27,9%) FENITOÍNA: 66 / 387 (17,1%)
Taxa de recorrência da crise convulsiva
MgSO4 Diazepam MgSO4 Fenitoína [453] [452] [388] [387]
Nulípara 65 67 65 63Gemelar 03 04 02 03PAD>110mmHg 53 50 54 52Cesariana 66 64 72 77Recidiva conv. 13 27 5 17MPN 24 22 26 30Morte materna 3.8 5.1 2.6 5.2
Revisões Sistemáticas (Cochrane)
SULFATO DE MAGNÉSIO X FENITOÍNA
SULFATO DE MAGNÉSIO X DIAZEPAM
SULFATO DE MAGNÉSIO X COQUETEL LÍTICO
MgSO4 x Fenitoína / Recorrência
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
MgSO4 x Fenitoína / Morte Materna
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
MgSO4 x Fenitoína / Morte Perinatal
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
MgSO4 x Diazepam / Recorrência
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
MgSO4 x Diazepam / Morte Materna
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
MgSO4 x Diazepam / Escores de Apgar
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
MgSO4 x Coquetel lítico/ Recorrência
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
MgSO4 x Coquetel lítico/ Coma
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
MgSO4 x Coquetel lítico/ Depressão respiratória
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
MgSO4 x Coquetel lítico/ Morte materna
Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.
CONCLUSÕES DOS REVISORES
AS EVIDÊNCIAS DISPONÍVEIS FAVORECEM O USO ROTINEIRO DO
SULFATO DE MAGNÉSIO EM MULHERES COM ECLÂMPSIA, EM
RELAÇÃO A DIAZEPAM, FENITOÍNA E COQUETEL LÍTICO.
O SULFATO DE MAGNÉSIO É BARATO E FÁCIL DE PRODUZIR. DEVE SER
UMA QUESTÃO DE ALTA PRIORIDADE TORNÁ-LO DISPONÍVEL PARA O
TRATAMENTO DE MULHERES COM ECLÂMPSIA TANTO NOS PAÍSES
DESENVOLVIDOS COMO EM DESENVOLVIMENTO.
OMS, 1994
SULFATO DE MAGNÉSIO É A DROGA MAIS SEGURA, EFETIVA E DE
BAIXO CUSTO PARA O TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA E DA PRÉ-
ECLÂMPSIA GRAVE
SULFATO DE MAGNÉSIO = SOLUÇÃO
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Workshop on Magnesium Sulfate for the Management of Pre-eclampsia and Eclampsia (2007)
Workshop on Magnesium Sulfate for the
Management of Pre-eclampsia and Eclampsia
(2007):
AUMENTAR ACESSO E IMPLEMENTAÇÃO DO
CONTROLE DA ECLÂMPSIA COM SULFATO DE
MAGNÉSIO – “CALL TO ACTION”
COMO TRANSFORMAR A EVIDÊNCIA EM PRÁTICA?
1. Sulfato de magnésio como droga essencial
2. Protocolos específicos para cada país, baseados em
evidências e recomendações da OMS
3. Disponibilidade de kits para tratamento de eclâmpsia
4. Treinamento e educação dos profissionais de saúde
5. OBTER ESTATÍSTICAS CONFIÁVEIS
TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA
Repetir 1/2 da dose de MgSO4 (3 gramas)
Uso de Fenitoína (1g)
Outros anticonvulsivantes
Indução de coma barbitúricoAnestesia Geral
Cuidados pós-parto Manter sulfato de magnésio por 24h depois
do parto ou da última crise convulsiva
Monitorização dos níveis séricos do magnésio não é necessária
Monitorização clínica fundamental
Vigiar diurese
Monitorização Freqüência respiratória
Reflexos patelares
Diurese
Manter antagonista (gluconato de cálcio) à cabeceira – 10 ml a 10%
Profilaxia com MgSO4
A profilaxia é necessária em todos os casos de
pré-eclâmpsia?
Indicações de profilaxia: PE grave, iminência
de eclâmpsia, PE leve (?)
Qual o regime e a dose ideal?
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ.
Magnesium sulphate and other anticonvulsants for
women with pre-eclampsia.
6 ECR: 11.444 mulheres (MgSO4 x placebo ou
nenhum anticonvulsivante): incluiu o Magpie (2002)
2 ECR: 2241 mulheres (MgSO4 x Fenitoína)
1 ECR: 1650 mulheres (MgSO4 x Nimodipina)
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ.
Magnesium sulphate and other anticonvulsants for
women with pre-eclampsia. MgSO4 x placebo ou nenhuma droga
Redução significativa do risco de eclâmpsia: RR=0,41
(0,29 – 0,58)
NNT = 100 (50-100) PE Grave: 60 PE leve: 110
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ.
Magnesium sulphate and other anticonvulsants for
women with pre-eclampsia.
MgSO4 x fenitoína: melhor efeito do MgSO4 (RR=0,05;
IC 95%= 0,00 to 0,84)
MgSO4 x nimodipina: melhor efeito do MgSO4
(RR=0,33; IC 95%= 0,14 to 0.77)
Conclusões dos revisores: MgSO4 deve ser considerado para gestantes com
pré-eclâmpsia para as quais houver preocupação
com o risco de eclâmpsia
Droga de baixo custo, adequada para uso em países
de baixa renda
Esquema IV preferível quando há recursos
apropriados (menos EC e problemas no local da
injeção)
Conclusões dos revisores: Duração do tratamento não deve exceder 24 horas:
duração ideal persiste por ser estabelecida Dose de manutenção: 1 g/hora Monitorização sérica não necessária (recomendada
avaliação clínica, pela equipe treinada, médica ou de
enfermagem) Questão a ser discutida: uso da dose de ataque no
nível primário antes da transferência
REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE)
MAGNESIUM SULPHATE FOR WOMEN AT RISK
OF PRETERM BIRTH FOR NEUROPROTECTION
OF THE FETUS
Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane,
Rouse Dwight
Efeito neuroprotetor do MgSO4 bem estabelecido,
com redução significativa da paralisia cerebral.
NNT=63
ECR Malleeswaran et al., 2010: uso de MgSO4 como
adjuvante da bupivacaína na raquianestesia em
pacientes com PE leve submetidas a cesariana Maior duração do bloqueio motor e duração do
efeito anestésico Yousef et al, 2010: maior bloqueio motor e
relaxamento muscular quando MgSO4 foi usado em
conjunto com bupivacaína e fentanyl em cesarianas
eletivas
Esquema de Pritchard (1955) Ataque: 4 g IV (lentamente)
Manutenção10 g IM (5mg em cada
nádega) – MgSO4 a 50%
A seguir: 5 g IM 4/4 horas
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
Esquema de Zuspan (1966) Ataque: 4 g IV (lentamente) – MgSO4 a 10% Manutenção: 1 grama/hora (24 horas)
Esquema de Sibai (1981) Ataque: 6 g IV (lentamente)
Manutenção: 2 gramas/hora (24 horas)
SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
SULFATO DE MAGNÉSIO
Esquemas
Não há ECR de boa qualidade (A) comparando os
diversos esquemas entre si
Artigo de Sibai (1984) comparando esquema IM com
esquema IV não foi ECR e incluiu apenas 32
pacientes
Evidências derivadas de outros estudos (B):
Eclampsia Trial (1995), Magpie (2002) => esquema IV x
IM
SULFATO DE MAGNÉSIO
Vantagens da via intravenosa
Menos dolorosa
Possibilidade de interrupção caso se manifestem
efeitos adversos
Via IM: maior risco de hematomas e abscessos
COCHRANE REVIEW, 2011Duley Lelia, Matar Hosam E, Almerie Muhammad Qutayba, Hall David R
“ Embora fortes evidências apoiem o uso de sulfato
de magnésio para prevenção e tratamento de
eclâmpsia, ECR comparando esquemas
alternativos de tratamento são muito pequenos
para conclusões confiáveis”
REGIMES ALTERNATIVOS PARA SULFATO DE MAGNÉSIO
PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA
MORTE NA ECLÂMPSIA:
CONDUTA INICIAL INADEQUADA
NÃO UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE
MAGNÉSIO
ASULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
ASULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA
MORTE NA ECLÂMPSIA:
Apenas 10% das mulheres com eclâmpsia
que morreram em São Paulo tinham
recebido MgSO4!
ASULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
“ Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco;
Com o saber, crescem as dúvidas.”
Goethe