Melanoom- meer dan BRAF V600E

Willeke Blokx, Patholoog

&

Patricia Groenen, Klinisch Moleculair Bioloog

Maatwerk van de moleculaire pathologie, 2013 05 14

De Melanoma Pathway

MEK

BRAF

ERK

NRAS

PIK3CA

AKT

PIK3R1

PTEN

R

T

K

De Melanoma Pathway

MEK

BRAF

ERK

NRAS

PIK3CA

AKT

PIK3R1

PTEN

BRAF inhibitor

R

T

K

Testen van gen-mutaties binnen de juiste context

• Cases ter illustratie

Case1 T12-22706

• Man, 65 jaar

• Elders huidexcisie linker scapula in 2010: SSM met

ulceratie, dermale mitosen, 2.1mm dik. Geen satelieten.

Pre-existente nevus aanwezig. Regressie +.

• Volgens UDPS geen re-excisie gedaan en geen SNP

(reden?)

• In 2012 elders positieve okselklier (cytologie):

melanoommetastase.

• Okselklierdissectie links alhier november 2012: in 1/15

lymfklieren melanoommetastase, uitgebreide

lymfvatinvasie en extranodale groei.

Case1 T12-22706

Histologie van de lymklierdissectie in 2012:

extranodale uitbreiding T12-22706

Lymfvat invasie T12-22706

Detail tumor: atypie, mitosen en pigment T12-22706

Case 1: T12-22706 I13

• BRAF c.1799T>A (p.(Val600Glu)) V600E

• Pt heeft zeer goede response op vemurafinib

Case 2: T12-21356 II1

• Vrouw 56 jaar: in 2005 elders huidexcisie linker mamma:

SSM, Breslow 1mm. Geen ulceratie of satelieten, geen

dermale mitosen. Geen regressie.

• Re-excisie geen tumorrest

• In 2012 palliatieve resectie van 2 huidmetastase van 1

en 1,5 cm doorsnede alhier links thorax en bil rechts:

hierop mutatie analyse

Huidmetastase 2012 T12-21356 II1

T12-21356 II1

Case 2: T12-21356 II1

• BRAF c.1798_1799delinsAA (p.(Val600Lys)) V600K

• Pt behandeld met vemurafinib; stabiele ziekte

Case 3: T10-11271 I1

• Man, 37 jaar

• Zwelling linker kaakhoek waarvan histologisch biopt na

eerder niet conclusieve punctie elders.

Ook multipele PET pos laesies beide longen

Lymfoom?

T10-11271 I1: “hepatoide cellen”, nauwelijks pigment

T10-11271 I1: Mitosen+, IP: S100, mart en HMB45+

Case 3: T10-11271 I1

• BRAF c.1799_1800TG>AT (p.(Val600Asp)) pV600D

• Diagnose Melanoom

• Pt werd behandeld met DTIC/Dacarbazine

(chemotherapeuticum); progressie, daarna

doorverwezen voor ipilimumab

• Hotspot mutatie: BRAF c.1799T>A (p.(Val600Glu))

in 75% BRAF-gemuteerde melanoma

• Andere V600 mutaties:

c.1798_1799delinsAA (p.(Val600Lys)) V600K

c.1798_1799delinsAG (p.(Val600Arg)) V600R

c.1799_1800delinsAT (p.(Val600Asp)) V600D

c.1799_1800delinsAA (p.(Val600Glu)) = E2 variant

c.1798G>A (p.(Val600Met) V600M

c.1799T>G (p.(Val600Gly) V600G

• BRAF exon 11 mutaties, codon 466 en codon 469 (0.4%)

• NB: ziektevrij interval diagnose prim melanoom - eerste metastase op afstand,

korter voor p.(Val600Lys) t.ov. p.(Val600Glu). Geen verschil in overall overleving.

• Menzies AM et al., Distinguishing clinicopathologic features of patients with V600E and V600K BRAF-mutant metastatic melanoma. Clin. Cancer

Res. 2012 ;18(12):3242-9.

• Greaves WO, et al. Frequency and spectrum of BRAF mutations in a retrospective, single-institution study of 1112 cases of melanoma. J Mol

Diagn. 2013;15:220-226

Meer dan BRAF V600E

• Klinische studies response op vemurafinib: p.(Val600Glu),

p.(Val600Lys) K, p.(Val600Arg) R

• In vitro studies (ook p.(Val600Asp)) D

• Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen JB, Ascierto P, Larkin J, Dummer R, Garbe C, Testori A, Maio M, Hogg D, Lorigan P, Lebbe C, Jouary T, Schadendorf D, Ribas A,

O'Day SJ, Sosman JA, Kirkwood JM, Eggermont AM, Dreno B, Nolop K, Li J, Nelson B, Hou J, Lee RJ, Flaherty KT, McArthur AG. Improved survival with vemurafenib in

melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med.2011; 364:2507-2516

• Klein O, Clements A, Menzies AM, O'Toole S, Kefford RF, Long GV. Braf inhibitor activity in V600R metastatic melanoma. Eur J Cancer. 2013 ;49:1073-9.

• Rubinstein JC, Sznol M, Pavlick AC, Ariyan S, Cheng E, Bacchiocchi A, Kluger HM, Narayan D, Halaban R. Incidence of the V600K mutation among melanoma patients with BRAF

mutations, and potential therapeutic response to the specific braf inhibitor plx4032. Journal of translational medicine. 2010;8:67

Klinische relevantie van melanoma met “niet”

BRAF V600E mutaties

Uit:

Yang H et al, .RG7204 (PLX4032), a selective

BRAFV600E inhibitor, displays potent antitumor

activity in preclinical melanoma models. Cancer

Res. 2010;70(13):5518-27.

Klinische relevantie van melanoma met “niet”

BRAF V600E mutaties

p.Val600Arg (R)

p.Val600Asp (D)

p.Val600Asp (D)

p.Val600Lys (K) p.Lys601Glu

p.Gly468Val (exon 11) /

NRAS p.Gln61Lys

BRAF wt

NRAS p.Gln61Arg

• European Medicines Agency (Eur. J. Cancer 2013) : Vemurafinib bij

melanoom patiënten met “V600” mutatie

• Ministerie Volksgezondheid NL:Vergoeding van Vemurafinib

Twee voorwaarden 1) Centralisatie

2) Registratie (kliniek, pathologie,

inclusief mutatie-status)

• Vereist toepassing van de geschikte moleculaire test:

Detectie van alle “V600” mutaties

Identificerende test

Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)

Adviezen voor gebruik Vemurafinib &

Voorwaarden moleculaire test

Keuze techniek

Sanger sequencing

• Makkelijk nieuwe markers toe te

voegen

• Alle mutaties in een amplicon

• Minder uitgangsmateriaal nodig

• Evaluatie op individuele monsters

Targeted kits

• Gevoeligere detectie van laag %

mutant allelen

• Snel

• Plug and play

• Detectie van met name de hotspot

mutatie

• “niet identificerend” vb: COBAS

4800 BRAF V600 ® test)

Next generation sequencing Compleet resultaat op weinig uitgangsmateriaal

binnen 5 werkdagen

Activatie ERK pathway door BRAF remmers

… bij melanoom met NRAS mut / BRAF niet gemuteerd

Sonja J. Heidorn et al. Kinase-Dead BRAF and Oncogenic RAS Cooperate to Drive Tumor Progression through CRAF

2010; 140: 209 - 221

Behandeling met BRAF inhibitor bij onbekende

BRAF/NRAS mutatiestatus?

De Melanoma Pathway

MEK

BRAF

ERK

NRAS

PIK3CA

AKT

PIK3R1

PTEN

BRAF inhibitor

MEK inhibitor

KIT

KIT inhibitor

R

T

K

ERBB4

IGF-1R

PDGFR

c-MET

Case 4: T11-14923 I1

• NRAS c.181C>A(p.(Gln61Lys))

• MEK162: fraaie PR 5.5 maanden, daarna

hersenmetastasen, waarmee lang geleefd.

Dus.... Meer dan BRAF alleen

Primaire locatie

melanoom

BRAF

7q34

NRAS

1p13.2

KIT

4q12

GNAQ

9p21

GNA11

19p13

Chronische

zonbeschadigde huid

(lentigo maligna

melanoom)

8% 15% 28% 1.4% 0

Intermitterend zon

blootgestelde huid

60% 22% 0%

-zeer laag

0 0

Acrolentigineus

22% 10% 23-36% 0 0

Slijmvlies

3-11% 5-24% 16-39% 0 0

Uvea

0 % 0% 0% 45-50% 32%

Centraal

zenuwstelsel

0% 0% 0% 30% (volwassenen)

30% (volwassenen)

Gevoelig voor

therapie met

BRAF

remmers Vemurafinib

PLX4032

RG7204

GSK2118436

MEK

remmers AZD6244

GSK1120212

Resistent voor

BRAF remmers

TKI Imatinib

Nilotinib

Sunitinib

Dasatinib

(preklinisch)

MEK inhibitors

(preklinisch)

MEK inhibitors

Conclusie

• Patiënt heeft recht op een goede diagnose/klinische beleid, vereist:

• Testen van klinisch relevante mutaties

• BRAF, ook andere V600 mutaties

• Met behulp van technologie, waarbij mutatie wordt geïdentificeerd

• Het testen van meerdere genen

Meerdere therapeutische opties (MEK-inhibitors, imatinib, ….

…ipilumimab?)

• Korte doorlooptijd

• Melanoom-mutatiepakket BRAF exon 15

NRAS exon 2/3

KIT exon 9/11/13

GNAQ, GNA11 exon 4/5

Discussie – Vragen ?

Willeke Blokx , Patholoog Patricia Groenen, Klinisch Moleculair Bioloog

W.Blokx@pathol.umcn.nl P.Groenen@pathol.umcn.nl