membru superior - fracturi
TRANSCRIPT
Fracturile membrului
superior
Asist.Univ.Dr. A. Cursaru
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Fracturile claviculei
forma de S italic• Osteologie : 2 extremitati aplatizate 1/3 medie tubulara, subtire = zona vulnerabila• Insertii lateral - lig.e coracoclaviculare(conoid,trapezoid) ligamentare : - lig.e acromioclaviculare medial - lig.e capsulare,interclavicular, costoclavicular• Insertii medial - SCM, mare pectoral, sternohyoidian musculare : lateral - deltoid,trapez• Raporturi : marginea posterioara : trunchiuri plex brahial (1/3 medie) a. subclaviculara lob sup. pulmonar
Anatomie clinica
Fracturile claviculei
Biomecanica• Sediu : 1/3 medie = cel mai frecvent >
>1/3 lat. > 1/3 medie
• Mecanism : direct(94%) / indirect =
= accentuare curburi peste rezistenta osului
• Deplasarea fragmentelor
(fracturi in 1/3 medie) :
fragm. medial : cranial si post. SCM
fragm. lateral : caudal,ant. si medial
deltoid,mare pect.,G
Fracturile claviculei
Clasificarea Craig (Rockwood 2002)I. Fr. 1/3 medie
II. Fr. 1/3 distala : 1) deplasare minima (intraligamentare) 2) cu deplasare (traiect medial de lig. CC) 3) intraarticulare 4) in lemn verde (copii) 5) cominutive III. Fr. 1/3 prox. : 1) deplasare minima 2) cu deplasare (rupturi ligamentare) 3) intraarticulare 4) fractura decolare epifizara (copii) 5) cominutive
Fracturile claviculei
Exemple :
Fracturile claviculei
Diagnostic• Clinic : • pozitie antalgica
• echimoza si diformitate locale
• ! leziuni asociate scapula, coaste
(traumatism Ē ) : pneumotorax (3%)
intima a. subscapulara TA comparativ stg/dr
plex brahial• Radiografic : cliseu AP• Diagnostic diferential : contuzie umar, dislocatia acromio-
claviculara, torticolis, fractura pe os patologic
Fracturile claviculei
Tratament ortopedic = tratament de electie1. fracturi fara deplasare
fracturi cu deplasare bandaj Desault 3-4 sapt.
tarati, varstnici
2. Fracturi cu deplasare (reducere ortopedica)
la persoane active + bandaj in “8” 3-4 sapt.
Fracturile claviculei
Tratament chirurgical
Indicatii (Crenshaw-Campbell 1999) :
1) pseudartroza
2) leziuni neurovasculare
3) fracturi 1/3 distala cu ruptura lig. CC la adult
4) deplasare mare cu interpozitie parti moi
5)fr. clavicula + fr. col chirurgical scapula =
= “umar flotant”
Metode : placa si suruburi
fixator extern monocadru (Shuind 1988)
Fracturile scapulei
Generalitati
• scapula = bine invelita de mase musculare
si foarte mobila fracturi rare
• tineri, politraumatisme
direct
• mecanism : smulgere (contractii musculare
violente)
Fracturile scapulei
Clasificare anatomoclinica : I. Fracturi ale unghiurilor
1. Unghiul extern :
a) Fracturi col anatomic
(lateral de procesul coracoid)
b) Fracturi col chirurgical (medial …)
c) Fracturi glenoidiene
2. Unghiurile inferior si intern :
fracturi rare; contractii violente ale
mm. mare dorsal respectiv levator scapulae
Fracturile scapulei
Clasificare anatomoclinica : III. Fracturile
proceselor
acromial / coracoidian
II. Fracturile corpului
Fracturile scapulei
Tratament • marea majoritate a cazurilorOrtopedic : • imob. bandaj toracobrahial / esarfa (pe perioada simptomatica)
• mobilizare precoce (10-14 zile)
• fracturi glenaChirurgical : • fracturi coracoida + disjuntie AC • fracturi acromion de stress /
iatrogene
Fracturile extrem. proximala humerus
Generalitati • adulti : - frecvente la femei in per. postmenopauza
varstnici
• copii : - 7 – 15 ani
- fracturi col chirurgical in “lemn verde”
• mec. de producere :
indirect = cel mai frecvent :
cadere pe mana cu bratul in ABD/ADD
torsiune brutala brat
Fracturile extrem. proximala humerus
Anatomie
• Colul chirurgical : face legatura intre diafiza si extrem. sup. situat sub nivel tuberozitati• colul anatomic : deasupra tuberozitatilor intraarticular• trohiterul (marea tuberozitate) : lateral supraspinos insertii musc. infraspinos mic rotund• trohinul (mica tuberozitate) : anterior insertii musc. subscapular
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
I. Toate fracturile extremitatii humerale
proximale, indiferent de gradul de
cominutie, daca :
deplasare < 1 cm
angulatie < 45 °
II. Fracturile colului anatomic
caracteristic : risc necroza avasculara
cap humeral
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
III. Fracturi col chirurgical = cele mai frecvente
1. cu impactare
2. cu deplasare
3. cominutive
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer III. Fracturi col chirurgical Deplasarea fragmentelor (Böhler/W.Jones) :
1. Fracturi prin ADD 2. Fracturi prin ABD humerus varus : humerus valgus : • deschis medial • deschis post.-lat. • fragm. prox. : ABD si RoE • fragm. prox. : ADD si
RoI • fragm. distal : ADD si RoI • fragm. distal : ABD
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer IV. Fracturile trohiterului 1. cu 2 fragmente : trohiterul e deplasat sup.
si post de supraspinos 2. cu 3 fragmente : capul este RoI de subscapular
3. cu 4 fragmente
V. Fracturile trohinului : 1. cu 2 fragmente : trohinul e tras medial de
subscapular 2. cu 3 fragmente : capul este ABD de supraspinos si RoE de infraspinos 3. cu 4 fragmente : identice cu cele Neer IV
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer VI. Fracturile luxatie 1. Luxatie scapulo-humerala (LSH) + fractura trohiter 2. LSH + fractura colului chirurgical 3. LSH + fractura cominutiva 4. LSH + fractura cominutiva cu “despicarea capului humeral”
Fracturile extrem. proximala humerus
Diagnostic Clinic : • deformare regionala in fracturile cu deplasare
• fracturi prin ABD. : deformarea este reductibila DD cu LSH
• echimoze tardive brat / torace (Henequin)
• distanta acromion – epicondil lat.
Radiologic : incidente AP si lat. in plan scapular
axiala Velpeau
CT : evaluare luxatia capului
fracturi intraarticulare cap / glena
deplasare post. trohiter
Fracturile extrem. proximala humerus
Diagnostic diferential
Fracturile pe os patologic :
• zona de electie pentru localizarea
chisturilor osoase
• osteonecroza dupa radioterapie pt.
cancere de san / lob. sup pulmon.
Fracturile extrem. proximala humerus
Evolutie.Complicatii
• consolidare : 3-4 sapt. (fragmte spongioase, frecvent impactate)
• complicatii • leziuni formatiuni vasculonervoase axilare
precoce : (prin deplasare prox. si med a fragm. diafizar)
• deschidere secundara
• complicatii tardive : • calusul vicios
• redoarea articulara
• pseudartroza
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament ortopedic
Indicatii (Rockwood) :
• fracturi fara deplasare : < 1cm (< 0.5cm de deplasare
sup. trohiter)
• fracturi col chirurgical : - daca exista contact osos (la varstnici)
- deplasare <50% din Ø diafiza si
angulare < 45% (la tineri)
• pacienti : - varstnici / tarati
- solicitari scazute pentru umarul respectiv
- nu pot urma programul de recuperare postop.
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament ortopedic
• reducere (±) si imobilizare bandaj Desault (2-3 sapt.)
• imobilizare discontinua in esarfa + gimnastica de recuperare (2 sapt.)
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament chirurgical• Neer II cu deplasare importanta : - brose, suruburi - hemiartroplastie • Neer III (daca incercarile de reducere esueaza) : - brose, placa si suruburi - tije centromedulare elastice (Rush) - tije centromedulare rigide (Telegraph)
- fixator extern• Neer IV / V : - surub - cerclaj cu fire groase neresorbabile• Neer VI cu cominutie si deplasare : hemiartroplastie
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament chirurgical . Exemple:
Fracturile diafizei humerale
AnatomieDiafiza humerala :
• limite : margine sup. tendon mare pectoral creasta supracondiliana
• forma : cilindrica proximal triunghiulara distal
• santul de torsiune : = zona vulnerabila
fata posterioara a diafizei
directia : sup.med. inf.lat.
nv. radial, a. si vv. Brahiale
• contact intim cu nervul radial : deasupra crestei
supracondiliene
Fracturile diafizei humerale
Biomecanica indirect - flexie
• mecanism - torsiune (traiect de fractura
la nivelul santului)
direct
• deplasarea fragmentului proximal
= functie de nivelul traiectului de fractura :
• deasupra insertiei m. mare pect : ABD + RoE (mm. coafa)
• intre insertiile mm. mare pect. si deltoid : ADD
• sub insertia deltoidului : ABD
Fracturile diafizei humerale
Diagnostic
bolnavul isi sustine bratul cu mana sanatoasa
• Clinic : crepitatiile - nu se cauta sistematic (risc deplasare)
- daca lipsesc : ± interpozitie
musculara
obligatoriu : evaluare nv. radial si puls periferic
• Radiografic
• Scintigrafic : daca exista suspiciune metastaza
Fracturile diafizei humeraleTratament ortopedic
• majoritatea cazurilor, imobilizare 8. sapt.• 2-3 sapt. : atela in “U” aparat gipsat de atarnare (Böhler)
(Caldwell)
• atela sarmiento :
Fracturile diafizei humerale
Tratament chirurgicalIndicatii :• Imposibilitatea mentinerii reducerii (angulatie > 15°)
• Pacienti noncomplianti
• Fractura humerus bilateral
• Fractura ambe oase antebrat ipsilateral (“cot flotant”)
• Fractura segmentara
• Potraumatisme
• Leziuni neuro-vasculare asociate
• Fractura pe os patologic
Fracturile diafizei humerale
Tratament chirurgical1. Placa si suruburi (metoda cea
mai utilizata)2. Tije centro-medulare elastice : (Ender, Hackethal, Rush) - unice / in manunchiuri - introduse retrograd3. Tije centro-medulare rigide : - zavorate static
- introduse anterograd4. Fixator extern : leziuni neuro-
vasculare
Fracturile diafizei humerale
Complicatii
• Precoce : lezarea nv. radial / vase brahiale
fractura deschisa
• Tardive : pseudartroza (frecvent iatrogena)
calusul vicios (bine tolerat)
redorile articulare
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supracondiliene• cele mai frecvente fri ale extrem. dist. humerus la
copii• mecanism :cadere pe olecran / hiperext. / hiperflex.
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supracondilieneClinic :
• se mentine forma de isoscel cu varfurile
reprezentate de olecran si epicondili
• obligatoriu : evaluare puls a. radiala si nv.I
ulnar, radial si median
Tratament ortopedic :
• indicatii : fracturi fara / cu minima deplasare (basculare post)
• metoda : reducere (±) + imobilizare atela brahiopalmara
• evolutie : vindecare in 4-5 sapt. la copiii de 8 - 10 ani
Fracturile extrem. distala humerus
Tratament chirurgical
• la copil : reducere si fixare cu brose percutan in “X”
• la adult : reducere si fixare cu 2 placi insurubate,
lateral si medial
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supra- si intercondiliene
• cea mai frecventa fractura a extrem.
distale humerale la adult
• 2 traiecte de fractura : supra-
si intercondilian fracturi in “Y”
• frecvent cominutive
• mecanism : procesul coronoid este
impins ca o pana intre versantii
trohleii
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supra- si intercondilieneTratament conservator :
indicatii limitate
Ortopedic : ap. gipsat brahiopalmar pt. fr.i fara
deplasare
tractiune cont. transolecraniana pt. fr.i
cominutive
fracturi cominutive la varstnici / tarati
Functional : mobilizare precoce, progresiva
rezultate f. bune in ciuda aspectului Rx.
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supra- si intercondilieneTratament chirurgical : • de electie astazi• aborduri : transolecranian sau transtricipital• reducerea : “in situ” sau “ex situ” • implanturi : 2 placi insurubate sau dublu hoban asociate cu suruburi de compresiune• fixatorul extern articulat : fracturi cominutive
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturi izolate ale condililor sau epicondililor humerali :
Fractuirle suprafetei articulare (capitulum, trohlee, diacondiliene):
Fracturile extrem. distala humerus
Complicatii imediate
• fractura deschisa• leziuni neuro-vasculare: lezarea nervului ulnar lezarea arterei brahiale sindrom de ischemie ac. perif. sau debut sdr. retractie ischemica
(Volkmann)
Fracturile extrem. distala humerus
Complicatii tardive
• redorile articulare cauze : alterarea supraf. artic
retractie / aderente parti moi
osificari periarticulare
• calusul vicios
• nevrita de ulnar
• necroza avasculara (fracturi capitulum)
Fracturile olecranului
Anatomie :• situat subcutanat
• impreuna cu ap. coronoida formeaza
marea cavitate sigmoida ulnara
• fata superioara
insertii : m. tricecps brahial
lig. colateral ulnar al cotului
• centrul de osificare :
apare la 10 ani
se uneste cu diafiza la 16 ani
Fracturile olecranului
Biomecanica
Mecanism : • direct frecvent fracturi cominutive
• indirect : cadere pe mana cu + contractie triceps
cotul in semiflexie
fracturi transverse sau oblice
Fracturile olecranului
DiagnosticClinic :
palpare sant interfragmentar (semnul creionului)
hemartroza
Ext. activa cot - imposibila / pasiva - posibila
Radiografic :
cliseu profil
! leziuni asociate : fri. ap. coronoida / cap radial
Fracturile olecranului
Tratament
Ortopedic :
• fracturi fara deplasare / deplasare < 0.5 cm
• ap. gipsat : 3 sapt in flexie 70 - 80º
Functional :
• varstnici / tarati
Fracturile olecranului
Tratament chirurgical refacere suprafata articulara
• scopuri : refacere stabilitate cot
mentinerea fortei de extensie
• metode : hobanaj
placa si suruburi
surub de compresiune
Fracturile olecranului
Complicatii
• redoarea articulara (deficit de extensie)
• pseudartroza
• parestezii / hipoestezie nv. ulnar
Fracturile apofizei coronoide
Mecanism :
conflict coronoida trohlee humerala
Tipuri : I. avulsia varfului
II. fragment < 50%
III. fragment > 50%
Tratament :
I, II – ortopedic (imobilizare 2-3 sapt.)
III – chirurgical (pentru a evita riscul
unei instabilitati de cot)
Fracturile capului radial
Biomecanica. Clasificare
Mecanism : cadere pe mana cu
cotul in Ext. si Abd.
Clasificarea Mason :
I. fragm mic, marginal,
fara / minima
deplasare
II. fracturi cu deplasare
III. fracturi cominutive
Fracturile capului radial
DiagnosticClinic : durere la palpare in timpul miscarilor de Pron./Sup.
limitarea miscarilor (in special Sup. si Ext.)
Radiografic : incidente : AP in Sup. / laterala / AP in diferite
grade de pronatie
! leziuni asociate : fracturi capitulum
luxatia extrem. distala ulna
Fracturile capului radial
Tratament
Tip I : bandaj compresiv / atela gipsata 2-3 sapt.
Tip II : reducere + fixare minisurub
Tip III : rezectie +/- proteza
din silastic (Swanson) /
din titanium
Fracturi diafizare oase antebrat
Anatomie. Biomecanica Morfologia asigura miscarile de prono-supinatie : in plan sagital : curbura discreta, concava volar in plan frontal : ulna - “S” italic radius - curbura prox. : supinatorie - curbura dist. : pronatorie Mijloace de conexiune : structurile articulatiilor radio-ulnare distala si proximala membrana interosoasa muschii : pronatori rotund si patrat supinatori si biceps brahial unitate functionala care se comporta ca o “legatura de bete” sau “paralelogram articulat”
Fracturi diafizare oase antebrat
MecanismDirect Indirect• frecvent fracturi izolate • frecvent fr. ambe oase • “fractura de aparare” • Ex. : cadere pe mana intinsa
Fracturi diafizare oase antebrat
Deplasarea fragmentelor
• cel mai de temut : decalajul
• fracturi 1/3 prox. (proximal de insertia pronator rotund) :
fragm prox. : Sup. (biceps, supinator)
fragm dist. : Pron. (pronatori)
• fracturi 1/3 medie si distala
(distal de insertia pronator rotund) :
fragm prox. : poz. neutra / Sup. usoara
(echilibru supinatori-pronator rotund)
fragm dist. : pronatie (pronator patrat)
Fracturi diafizare oase antebrat
Fracturile luxatie• Conditia : lezarea membranei interosoase
• in orice fr. izolata a unui os al antebratului
trebuie avuta in vedere si una din aceste entitati :
Monteggia Galeazzi
Fracturi diafizare oase antebrat
Tratament ortopedic
• fracturi fara deplasare
(foarte rar la adulti)
• la ulna se accepta angulatie 10º
• aparat gipsat brahio – palmar 10 sapt.
+ controale radiologice repetate
Fracturi diafizare oase antebrat
Tratament chirurgical
Mijloace de fixare :
• placi si suruburi
• tije centromedulare :
fracturi segmentare
leziuni parti moi
osteoporoza marcata
Fracturi epifiza distala radius
Generalitati
• fracturi pana la 2.5 cm proximal
de supraf. articulara radius
• frecventa maxima : femei > 40 – 50 ani
(osteoporoza postmenopauza / senila)
• predomina iarna
Fracturi epifiza distala radius
Anatomie• extrem. distala radius se articuleaza cu :
oasele carpului (scafoidul si semilunarul)
ulna
• supraf articulara radius :
inclinatie ulnara ~ 20º
inclinatie palmara ~ 10º
• stiloida radiala se palpeaza la
~ 1 cm distal de stiloida ulnara
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie : Fractura Pouteau Colles
• cea mai frecventa fractura
• mec. : cadere pe mana in hiperExt.
• deplasare caracteristica a fragmentului distal :
angulare palmara
deplasare dorsala
deviatie radiala
supinatie
impactare
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie : Fractura Pouteau Colles
Clinic :
• deformare in dos de furculita
• ascensionare stiloida radiala
(semnul Laugier)
orizontalizare linie bistiloidiana
• capul ulnei proemina medial
(semnul Tillaux)
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie : Fractura Pouteau CollesTratament ortopedic = tratament de electie :• fracturi fara / minima deplasare la varstnici / tarati : imobilizare atela gipsata antebr.-palmara 3-4 sapt.• fracturi cu deplasare : reducere : refacere in sens invers a deplasarii fragmlor. principiul ligamentotaxiei imobilizare : ap. gipsat antebr.-palmar sau brahio- palmar (fracturi cominutive/instabile) 5-6 sapt.
• fracturi cominutive : tractiune bipolara
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie : Fractura Pouteau Colles
Tratament chirurgical :
• fracturi cominutive
• fragmente mari dar instabile
• deplasare secundara sub gips
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie : Fractura Pouteau Colles
Tratament chirurgical :1. Fixare percutana cu brose :
procedee multiple
fracturi cu fragmente mari, la tineri
avantaje : imobilizare scurta (1 sapt.)
impiedica deplasarea sec.
2. Placa si suruburi
3. Fixator extern
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie - angulatie : • fractura Goyrand Smith (in “burta de furculita”) : mecanism : cadere pe mana flectata deplasare : impactare,angulare palmara si deviatie radiala tratament si prognostic asemanatoare cu frle. Colles
II. Fracturile prin forfecare (intraarticulare) : • marginala dorsala Rhea Barton • marginala volara Letenneur
III. Fracturile prin compresie (intraarticulare, cominutive)
IV. Fracturile avulsie a insertiilor ligamentare : • se insotesc de luxatii radio-carpiene
V. Fracturi in cadrul traumatismelor Ē de mare
Fracturi epifiza distala radius
Complicatii
Imediate : fracturi deschise (rare) leziunea nv. median
Tardive : calusul vicios (cu limitarea prono-supinatiei)= = cea mai frecventa complicatie artroza radio-carpiana distrofia reflexa simpatica (Südeck Leriche) sdr. de tunel carpian
Fracturile scafoidului carpian
Mecanism : cadere pe mana in Ext. cu antebr. in Sup.
Clinic : caracteristic : durere in “tabachera anatomica”
Radiografic :
cel putin 2 incidente
incidenta scafoidiana : poz. de scris
daca neconcludent, dar clinic
repeti examenul la 10 zile
Generalitati
Fracturile scafoidului carpian
Tratament 1. Ortopedic : fracturi fara deplasare imob. ap. gipsat antebr.-palmar (inclusiv artic. MCF police) min. 6. Sapt 2. Chirurgical : fracturi cu deplasare reducere si fixare cu minisurub
Complicatii Pseudartroza
Necroza avasculara a fragmentului proximal
Fracturile metacarpienelor
Fracturi frecvente (segment expus traumatismelor)
Mecanism :
indirect : fracturi diafizare oblice
(MCle au diafiza si canal medular)
angulatie dorsala
(sub actiunea muschilor intrinseci)
direct : fracturi epifizare
Generalitati
Fracturile metacarpienelor
Ortopedic :
reducere : tractiune si compresiune dorsala
imobilizare : atela antebr.-palmara prelungita
(3-4 sapt.) volar pe degetul respectiv
Chirurgical :
brose in “X” percutan
fir metalic/textil transosos
placa si suruburi
Tratament
Fracturile metacarpienelor
Mecanism indirect
• forta transmisa in
axul policelui (1)
• Abd. fortata police (2)
Tratament
• ortopedic : red. + imob. ap. gipsat 6 sapt.
• chirurgical : red + fix. cu brose percutan
Fractura-luxatie baza MC police (Bennett)
Fracturile falangelor
Frecventa : III > I > II
Localizare : baza / corp / cap
Os spongios bogat vindecare rapida
Tesuturi inconjuratoare ferme mentin reducerea
fragmentelor
Tratament ortopedic : imob. atela 2-3 sapt.
Tratament chirurgical :
brose in “X” pt. fracturile corpului
fracturi F III (mecanism : zdrobire)