Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2006, Cilt: 16, Sayi: 2,130-133

Menenjit, Dural SinusTrombozu ve SubhyaloidHemoraji iliskisi:Olgu Sunumu

Meningitis, Dural Sinus Thrombosis andSubhyaloid Hemorrhage: Case Report

ÖZ

Subhyaloid hemoraji, makula ve vitreus arka yüzü arasindaki kanamadir.Menenjit ve dural sinüs trombozu ayiriei tanilar arasinda düsünülmelidir.

5.5 aylik erkek hasta yüksek ates ve nöbet geçirme sikayetleri ile tetkik edilirkenkrariial manyetik rezonans görüntülemesinde subdural effüzyon, manyetikrezonans venografi görüntülemesinde ise dural sinüs trombozu tespit edildi.Fundus muayenesinde optik disk sinirlarinda düzensizlik, peripapiller bölgedeve retinada yaygin subhyaloid ve intraretinal hemoraji odaklari izlendi.

Menenjitli hastalarda akut evre tedavisi uygulandiktan sonra okülerkomplikasyonlar açisindan mutlaka detayli bir göz muayenesi yapilmalidir.

ANAHTAR SÖZCÜKLER: Dural sinüs trombozu, Menenjit, Subhyaloidhemoraji

ABSTRACT

Subhyaloid haemorrhage is loeated between the maeula and posterior vitreusfaee. Meningitis and dural sinus thrombosis should be thought in thedifferential diagnosis.

A 5.5-months-old patient had been suffering from high fever and epilepsy.During the examinations, subdural effusion was determined in the magnetieresonanee imaging and dural sinus thrombosis was found in the magneticresonanee venography.

In fundus examination, bilateral optie disk margins appeared indistinet andthere were subhyaloid haemorrhages around the optic nerve head, extending tothe whole retina.

Ophthalmie examination should also be performed in patients with meningitisafter the aeute treatment beeause of the ocular eomplieations.

KEY WORDS: Dural Sinus thrombosis, Menengitis, Subhyaloid hemorrhage

130

Sansal GEDIK'

Burcu AYNACi2

Basar ATALAy3

Gürsel YILMAZ4

Yonca A. AKDVA5

, ,2.4.5 Baskent Üniversitesi Tip FakültesiGöz Hastaliklari Anabilim Dali

Bahçelievler/Ankara

3 Baskent Üniversitesi Tip Fakültesi

Beyin Cerrahisi Anabilim DaliBahçelievler/Ankara

Gelis Tarihi: 23,11.2005Kabul Tarihi: 01,02,2006

Bu çalisma Vi. Avrupa Nörooftalmoloji

Kongresinde (EUNOS) sunulmustur

(Göteborg. Isveç, 15-18.6.2003].

Yazisma adresi:Sansal GEDIKBaskent Üniversitesi Tip FakültesiGöz Hastaliklari Anabilim Dali

Fevzi Çakmak Caddesi 06490Bahçelievler/AnkaraTel: 03122150349Faks : O 312 2237333

E-posta: sanD6200@yahoo.com

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2006, Git: 16, Sayi: 2,130-133

GIRIsMakula ve vitreus arka yüzü arasindaki kanama

olarak tanimlanan subhyaloid hemoraji, diyabetikretinopati, hipertansif retinopati, retinal artermakroanevrizmasi, Valsalva retinopatisi, TersonSendromu veya kan diskrazilerine bagli olarakgelisebilir (6). Menenjit, leptomeninkslerin vesubaraknoid bölgenin, genellikle bakteri, virüs,mantar gibi enfeksiyon ajanlariyla ve ayni zamandakimyasal maddelerle de olusabilen iltihabidir.Enfeksiyon bir kez olustuktan sonra beyin-omuriliksivisi yoluyla hizla yayilir. Bu nedenle özellikleçocukluk çagi hastaliklari arasinda önemli birmorbidite ve mortalite nedenidir (8).

Bakteriyel menenjit intraretinal, subhyaloidve / veya subinternal limitan membranhemorajilerine neden olabilir (11,9). Bu olguda,menenjite sekonder dural sinus trombozu gelisen vefundus muayenesinde yaygin subhyaloid hemorajive eksüda tespit edilen 5.5 aylik bir erkek hastasunulmaktadir.

OLGUSUNUMU

Yaklasik bir haftadir ates yüksekligi nedeniyletakip edilen 5.5 aylik erkek hasta nöbet geçirmesiüzerine yahrilarak tetkik edildi. Kranial manyetikrezonans görüntülernesinde her iki frontoparietalbölgede kalinligi 1.5 cm'yi bulan subdural eruzyon,eruzyon içerisinde membran olusumuna ait oldugudüsünülen görüntüler izlenirken, manyetikrezonans venografisinde sinus rektus, konflüenssinüs, sag transvers sinus proksimal kesimi ve soltransvers sinüste trombüs tespit edildi (SekilI).Oftalmolojik muayenesinde, hastanin isik ve cisimtakibinde zorlandigi, direkt ve indirekt isikreflekslerinin normaloldugu, rölatif afferent pupilladefektinin bulunmadigi görüldü. Ön segmentmuayenesi bilateral dogalolarak izlenirken,dilatasyonlu fundus muayenesinde, her iki gözoptik disk sinirlarinin düzensiz oldugu görüldü,peripapiller bölgede ve dört kadran retinada yayginsubhyaloid ve intraretinal hemoraji odaklari izlendi(Sekil 2).

Hastanin hemoglobin, hematokrit, vesedimentasyon degerleri, trombosit sayisi, aktiveparsiyel tromboplastin ve protrombin zamanisirasiyla 11,6 gr / dI (12-15), %32.10 (34-45), 18mm/ saat (3-25), 388 K/ mm3 (130-400), 27,2 sn (24­

40), 13,2 sn (11-14.5) olarak tespit edildi. Faktör VLeiden gen mutasyonu saptanmadi, Bbelektroforezi ve homosistein düzeyinin normal

Gedik: Meiiejit, Oiiral SiiiliS TromboZll, Siibliyaloid Hemoraji

Sekil 1: 5.5 yasindaki erkek hastanin çekilen manyetikrezonans venografisinde sinus rektus, konflüens sinus, sagtransvers sinüs proksimal kesimi ve sol transvers sinustetrombüs tespit edildi.

Sekil 2: Hastanin dilatasyonlu fundus muayenesinde, sagve sol göz optik disk sinirlarinin düzensiz oldugu görüldü,peripapiller bölgede ve dört kadran retinada yayginsubhyaloid ve intraretinal hemoraji odaklari izlendi.

Sekil 3: Hastanin 2 ay sonra yapilan kontrol muayenesinde isik obje takibinin mevcut oldugu, dilatasyonlufundus muayenesinde retinal hemorajilerin rezorbeoldugu görüldü.

sinirlar (12.5 mikromol/l (5-20 mikromol/l)

araliginda oldugu görüldü. Nörolojik muayenesindefokal defisiti bulunmayan hastanin elektro­ensefalogrami normaldI. Dural sinüs trombüsüneyönelik aspirin (5 mg/kg/ g) tedavisi; konvülziyonve menenjite yönelik fenobarbital (2x150 mg),fenitoin (2x25 mg), intravenöz antibiyotikseftriakson (2x750 mg) ve amikasin (2x75 mg)tedavisi baslandi. Nörosirürji bölümü tarafindanhastanin subdural hemorajisine yönelik girisimyapildi, branül ile araknoidal bölgeye girilerekyaklasik 40 cc hemorajik ve yüksek basinçli efüzyondrene edildi. Materyalden gönderilen kültürdeüreme olmadi.

131

Türk Nörasiriirji Dergisi, 2006, Cilt: 16, Sayi: 2,130-133

Hastanin 2 ay sonra yapilan kontrolmuayenesinde isik obje takibinin mevcut oldugu,dilatasyonlu fundus muayenesinde retinalhemorajilerin rezorbe oldugu, optik disk sinirlarinindüzenli oldugu görüldü (Sekil 3). Çekilen kontrolbeyin MR'da efüzyon ya da koleksiyon saptanmadi,dural sinus trombozunun da tamamen kaybolduguizlendi.

TARTISMA

Bir piaaraknoidit olan menenjit, yüksekmortalitesi nedeniyle erken tani ve tedavi gerektirenbir hastaliktir. Sik görülen menenjit etkenleriarasinda Haemophilus influenza, meningokoklar vepnömokoklar bulunmaktadir. Menenjit olgularinda,bir çok komplikasyonun yanisira, bizim hastamizdaoldugu gibi yaygin retinaL, subhyaloid hemorajilergörülebilir (1).Hastalarda bilinç genellikle bulaniktirve görme keskinligindeki azalma özellikle çocukhastalarda fark edilmeyebilir. Özellikle menin­gokoksik menenjitte, intraretinal hemoraji, petesiyeliris hemorajileri ve buna bagli sektöryel iris atrofisigörülebilir. Bu bulgular meningokoksik septisemi vedissemine intravasküler koagülasyon (DIe) ileiliskili olabilir (11).

Yaygin subhyaloid hemorajiye Valsalvaretinopatisi olgularinda da rastlanabilir. Öksürme vekusma sonucunda gözün intravenöz basincinda aniyükselme, superfisiyel retinal kapillerlerde spontanrüptür gelisir. Meningokoksik menenjitte sikliklagörülebilen kafa içi basincinda ani yükselme,epipapiller ve peripapiller kapillerlerde rüptürsonucunda Terson Sendromu'na neden olabilir (10).

OHalmik damarlar; fasiyal venIer, pterigoidvenler ve kavernöz sinüs ile drene olurlar. Santral

retinal ven (SRV) ise genellikle superior oftalmik venile baglantilidir. Bu yüzden sinüs kavernozusseviyesinde bir tikaniklikda, SRV'in drenaji oftalmikven ile fasiyal ve pterigoid damarlara dogru olabilir(3). Tromboz bu anastomoz venIerine ulasinca,retinal iskemi ve hemorajik retinopati görülür.Kavernöz sinüs trombozu (KST) ilk olarak 1921

yilinda Deutman tarafindan; neden oldugu gözkomplikasyonlari ise, ilk kez 1968 yilinda Knapptarafindan tanimlanmistir (2). Septik KST'u bas veboyun enfeksiyonlarinin ölümcül birkomplikasyonudur ve nadiren körlüge neden olur.Orbital sellülit ile ayirici tanisinin yapilmasigerekmektedir. Dikkatli klinik muayene vebilgisayarli tomografi ile tani konabilir (3).Pihtilasma bozukluklarinin neden oldugu subinter­nal limitan membran hemorajisi de bildirilmistir.

132

Gedik: Meiiejit, Diiral Siniis Traiiibazii, Siibhyalaid Hemaraji

Protrombin zamaninin uzamasina bakteriyelendotoksin saliniminin koagülasyon faktörlerinitüketmesi neden olabilir. Buna bagli preretinalhemoraji görülebilir.

Menenjitli ve retinal hemorajili hastalarda,genellikle retinal hemorajiler sekelsiz spontanrezorbe olur ve ek tedavi gerekmez. Gilles ve ark.yaptiklari çalismada subretinal hemorajilerin tedaviedilmeksizin 3-6 ay içinde rezorbe olabileceginibildirmislerdir (7). Vitreus hemorajisi, internallimitan membranin hemorajik dekolmani ve makulabölgesinin tutulmasi sonucunda ise ciddi görmekayiplari görülebilir. Özellikle çocuk yas grubundaambliyopi riski sebebiyle zaman kaybedilmemelidir(4). Subhyaloid bosluktaki kanamanin kendiligindençekilmesi ve görmenin düzelmesi uzun zamanalabilmekte, bu süre içerisinde preretinal kaninretina ile uzun süreli temas halinde olmasi ile

çözünen hemoglobinin toksik etkileri retinadaproliferasyonun olusmasina, bazi vakalardaepiretinal membran ve maküler traksiyon gibikomplikasyonlara neden olabilmektedir.Premaküler subhyaloid kanarnalarda erkendönemde görmeyi düzeltme amaciylaNeodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG)la ser kullanimiyla basarili sonuçlar alindigibildirilmistir (5,12).

Bu olguda menenjite sekonder subdural efüzyonve yaygin dural sinüs trombozu gelisen çocukhastanin oftalmolojik muayenesinde yayginsubhyaloid hemoraji tespit edilmis ve etiolojiyeyönelik tedavi sonucunda rezorbe oldugugörülmüstür.

Menenjitin retinal hemoraji, endoftalmi gibioküler komplikasyonlari %70 kadar yüksek biroranda görülebilir. Bu nedenle hastaligin akut evresitedavi edildikten sonra mutlaka detayli bir gözmuayenesi yapilmali, subdural efüzyon, KST vedural sinus trombozu gibi komplikasyonlardagelisen hastalarin takibi nöroloji, beyin cerrahisi vegöz doktorlari ile birlikte ortak yapilmalidir.

KAYNAKLAR

i. Campbell DA, Roberts P, Shaw MDM: Subhyaloidhaemorrhage in Haemophilus meningitis. J Neurosurg61:178-179,1984

2. Coutteel C, Leys A, Fossion E, Missotten L: Bilateral blindnessin cavernous sinus thrombosis. International Ophthalmology15: 163-171, 1991

3. Dinakaran S, Chan TK, Rogers NK, Brosnahan DM: Retinalhemorrhages in meningococcal septicernia. J AAPOS 6: 221­223,2002

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2006, CiIt: 16, Sayi: 2, 130-133

4. Er H, Yakinci c: Bebek hastada aseptik menenjit sonrasibilateral premaküler subhyaloid kanarna. Retina- Vitreus. 13:73-75,2005

5. Gabel VP, Birngruber R, Gunther-Koszka H, Puliafito CA:Nd:YAG laser photodistruption of haemorrhagic detachmentof the internallimitting membrane. Am J Ophthalmol 107:33­37,1989

6. Gass JDM: Stereoscopic Atlas of Macular Diseases: Diagnosisand Treatment, cilt 1, üçüncü baski, St. Louis: C. V. Mosby,1987: 362-367.

7. Gilles A, Lahav M: Absorption of retinal and subretinalhemorrhages. Ann Ophthalmol 15: 1068-1074, 1983

8. Karakas N, Kilinç M, Ünlü K, Karakas Z: Çocukluk çagibakteriyel ve tüberküloz menenjitlerinde oftalmolojikbulgular. MN Oftalmoloji, 2: 114-116, 1995

Gedik: Meiiejit, Diiral Siniis Tronibow, Siibhyaloid Henioraji

9. Kennedy CJ: Retinal haemorrhage in meningitis. Eye 10:649­650, 1996

10. Muller PJ, Deck JH: Intraocular and optic nerve sheathhemorrhage in cases of sudden intracranial hypertension. J.Neurosurg. 41:160-166, 1974

lL. Sung VC, Price NJ, Price NJ: Subhyaloid or subinternalrnembrane haemorrhage in meningococcal rneningitis. Br JOphthalmoI84:1206-1207,2000

12. Ulbig MW, Mangouritsas G, Rothbacher HH, Hamilton AM,Mc Hugh ]D: Long-term results after drainage of premacularsubhyaloid harmorrhage into the vitreous with a pulsedNd:YAG laser. Arch Ophthalmol 116:1465-1469,1998

133