ST EKSTREMTE DERN VEN TROMBOZU

ST EKSTREMTE DERN VEN TROMBOZUDo. Dr. aatay ENGNEge niversitesi Tp Fakltesi Kalp ve Damar Cerrahisi, zmir

1EDVT-Genel BakTm DVTlerin 1/10u0,4-1/10,000, grlme skl giderek artyorEn sk aksiller ven

Alt ekstremite DVT ile kyaslandnda olgular;Daha genMalignite ihtimali daha fazlaEdinsel veya herediter trombofili daha az

PatogenezPrimer (%20)Venz TOSEfora bal tromboz (Paget-Schroetter)diyopatik (trombofili bulunabilir)Sekonder (%80)Katetere balMaligniteCerrahi veya travmaGebelik, oral kontraseptif, ovariyan stimlasyon

Primer EDVT Paget-Schroetter Sir James PagetLeopold von Schrtter

Primerlerin 2/3n oluturan Paget schroetter hastal, subklavyan vene mikrotravma nedeni ba zerinde tekrarlayan sert hareketlerle meydana gelen tromboz, beyzbol, boyac, krek aksiller-subklavyan venz kompresyon oluumunu provoke eden, yzclerde, krek ekenlerde, boyaclarda, glle atanlarda, halter sporu ile uraanlarda; hiperabdksiyon ve ekstansiyona yol aan, gre TOSa benzer ekilde kostaklavikler bileke anomalisi bulunabilir. ou gen erkek4Primer EDVTVenz TOSSubklaviyen venin mekanik kompresyon veya oklzyonuKostoklavikuler alanKlavikula-1.kot arasndaAnteriyor skalen-subkalvius kas arasnda

Aaron Cook (Colorado Rockies) Isaac Hanson (Hanson Trio)

Hastaya bal: Over Ca, Akc Adeno Ca, ba-boyun-zefagus Tm, metastatik Ca, tromboz hikayesiTedaviye bal: Gs radyoterapi, bolus tedavi, kemoterapi, parenteral ntrisyon, Katere bal: Kateter malpozisyonu (atriyokaval bilekede olmamas), sol taraf kateter, geni kateter, ayn yere birden ok kateter uygulamas, kateter enfeksiyonu, polivinilklorid veya polietilen (silikon veya poliretanla kyaslandnda)

Sekonder EDVT-I (santral kateter, pacemaker, ICD lead)Sekonder EDVT-IIMaligniteye bal: Ca nedenli tromboz, ca veya kemoterapiye bal koagulasyon anomalileri, tm nedenli ven kompresyonu veya infiltrasyonuCerrahi veya travma: Vaskler travma, kompresyon veya immobilizasyonGebelik, oral kontraseptif kullanm ovariyan hiperstimlasyonElik eden durumlar % Santral kateter 72Enfeksiyon 28Ekstratorasik malignite 22Torasik malignite 21Renal yetmezlik 21nceki alt ekstremite DVT 18Marinella MA, et al. Heart Lung. 2000 Mar-Apr;29(2):113-7. Spectrum of upper-extremity deep venous thrombosis in a community teaching hospital. Klinik SpektrumAsemptomatikMasif PEst ekstremite komplikasyonlarEDVT Sekel

Sajid, M, et al. Upper Limb Deep Vein Thrombosis: A Literature Review to Streamline the Protocol for Management. Acta Haematol 2007; 118.Klinikilik, dem (%80)Asemptomatik (kateterde 2/3)Kolda huzursuzluk, gszlkAr (%40)ParesteziRenk deiiklii, siyanozVenz kollateralizasyonKaval Tm infiltrasyonu, VKS sendromu yzde ilik, baars, bulant, dispne

Klinikle korelasyonKlinik ngr skoru1er puan: kateter veya pacemaker uygulamas, ar, dem, alternatif tan yok. 214 hasta Skorhtimal0%131%382 ve st %69Constans J, Salmi LR, Sevestre-Pietri MA, et al. A clinical prediction score for upper extremity deep venous thrombosis. Thromb Haemost 2008;99:202-7.D-dimerAlt ekstremite DVTde klinik olaslk zayfsa negatif d-dimer testi tany dlamada deerli Bu kural EDVTde birok yanda hastalk nedeniyle geerli deil.

52 pheli EDVT olgusu 23 Ca, 18 kateterd-dimer ELSATan iin sensitivitesi %100, spesifitesi %14;Sadece 5 olgunun (10%) d-dimer seviyesi dkMerminod T, et al. Limited usefulness of D-dimer in suspected deep vein thrombosis of the upper extremities. Blood Coagul Fibrinolysis 2006;17:225-6.TanKompresyon USG, Duplex USGProx subklaviyan ve brakiosefalik kemikler arasnda

Kompresyon USGye Color eklemek tansal doruluu arttrmyor.

Sajid, M, et al. Upper Limb Deep Vein Thrombosis: A Literature Review to Streamline the Protocol for Management. Acta Haematol 2007; 118.FlebografiBelirsiz USGde, trombolizis veya TOSda cerrahi dekompresyon ncesinde gerekliPozisyonel flebografi (kol abduksiyonda) DVT epizodu sonras kostaklavikuler bilede rezid ven stenozunu gsteriyorKontrast madde (allerji, renal yetmezlik), BT kadar radyasyon, periferal venlere ulamada glk.

BT ve MR anjiyografi data yeterli deil konkomitan tm ve lenf tespitinde deerli olabilir. 18Katetere bal trombozRutin kateter ekilmesi nerilmiyor. Kateter ekilmesivenz ulam gl mevcut deil, kateter ihtiyac yokkateter fonksiyonel deil veya enfekteantikoagulasyona kontrendikasyon variddetli ve sebat eden semptomlarn varlndahastann seimi

ekilme zaman ?Hemen ?Antikoagulasyondan 3-5 gn sonra ?

74 katetere bal trombozlu Ca olgusu, semptomatikKateter yerinde braklm ve antikoagulasyon uygulanm3 ay sonra %57 kateter fonksiyonel%43nde trombozdan bamsz kateter ekilmesiDVT progresyonu veya rekrrensi yok

Kovacs MJ, et al. A pilot study of central venous catheter survival in cancer patients using LMWH (dalteparin) and warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein thrombosis (The Catheter Study). J Thromb Haemost 2007;5:1650-3.TedaviAma DVT semptomlarn giderme, Progresyon, rekrrens, emboli ve posttrombotik sendromu engellemeMetodAntikoagulasyonTrombolizisMekanik kateter giriimleriCerrahiAntikoagulasyonst DVT iin randomize kontrol alma yokAlt ekstremitede 22 almay ele alan metaanaliz 8867 olgu6 ayda LMWH ile daha az rekrrens, emboli, lm ve kanama

EDVT 4 gzlemsel alma 209 olgu LMWH ile rekrrens %1.9, emboli yok, majr kanama %2-4

Balang tedavi seenei DMAH, renal yetmezlikde anfraksiyone heparin Gnde 1 veya 2 allmam.Ne sre kullanlaca?, 3-6 ay kullanmda dk rekrrensVitamin K antagonist Ca hastalar dnda genellikle kullanlmakta

Kateter ile trombolizAr dem, fonksiyonel bozulma ve kanama riski dk olgularda dnlmeliok merkezli 473 olgu, alt ekstremitede 10 gnden erken olgularda etkiliRandomize liyofemoral DVT almas; Antikoagulana gre daha iyi venz patens (%72 & %12), daha dk venz refl (%11 & %41)

tromboliz30 olgu EDVT kateter ile TPA (median total doz, 52 mg), %97 parsiyel veya total rekanalizasyon, majr kanama %9, orta derecede posttrombotik sendrom %21Ancak antikoagulasyonla karlatrma yok

Giriimsel tedaviAspirasyon, fregmantasyon , trombektomi, balon anjiyoplasti, stentleme Persistan, ciddi semptomda antikoagulan veya trombolize ramen dvt bulgularnn devam ve tecrbeli ekip varlnda endike

49 olgu, stent, geici klinik fayda, 2 ylda %62 tekrarlayan giriim

Kostaklavikuler bilekedeki rezid stenozlarda kullanmda stent deformasyonu ve rekrren tromboz sk

Pulmoner emboli ve rekrren tromboz riski mevcut

Santral venlere balon anjioplastiFarmakomekanik tromboliz93 olgu alt ekstremite kateterle trombolizle ayn etkinlik, ancak daha az trombolitik ajan kullanm ve daha ksa srede tedavi, hospitalizasyon sresi ve maliyet daha dk

Trellis

Angiojet

Ekos

Lin PH, et al. Catheter-direct thrombolysis versus pharmacomechanical thrombectomy for treatment of symptomatic lower extremity DVT. Am J Surg 2006;192:782-8.28

CERRAH TEDAVtrombektomi, venoplasti, venz bypass, torasik-outlet dekompresyonuGiriimsel tedaviye benzer ekilde antikoagulan ve fibrinolitik tedaviye ramen persistan ve iddetli semptomlarda tecrbeli merkezlerce dnlmeli . Yarar ve risk asndan cerrahi trombektomi ile antikoagulasyonu karlatran randomize alma yok

liofemoral DVTde 6 ayda cerrahi ile;daha yksek patens (%76 & %35), daha dk PTS (%7 & %42)Plate G, et al. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg 1984;1:867-76.Venz TOS - CerrahiYaklam: Transaksiller, supraklavikler, infraklaviklerUygun dekompresyon iin 1. kot karlmalKostaklavikler ligamant, anteriyor skalenektomi ve venolizis

Illig KA, Doyle AJ. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome.J Vasc Surg 2010;51:1538-47.2 seri, 240 olgu, TOS cerrahisi, tamamna yaknnda venz patens %85 PTS yok

hemopnmotoraks, yara yeri hematomu, frenik veya long torasik sinir hasar, rekrren tromboz

Lee JT, et al. Long-term thrombotic recurrence after nonoperative management of PGS. J Vasc Surg 2006;43:1236-43.Urschel HC Jr, Razzuk MA. Neurovascular compression in the TO: changing management over 50 years. Ann Surg 1998;228:609-17.Basamakl multidisipliner yaklamHafif veya asemptomatik olgularda antikoagulasyonCiddi semptomda kateterle tromboliz ve AK

1-3 ay sonraki deerlendirmede pozisyonel flebografide rezid stenozPosttrombotik sendrom (Ar, hassasiyet, arlk, gszlk, dem, venz kollateral, eritem, endurasyon) cerrahi dekompresyon ve opsiyonel balon anjiyoplasti

Basamakl multidisipliner yaklam50 olgu, primer EDVT46% trombolizis, 72% cerrahi dekompresyon %18 rezid stenoza postop balon dilatasyon3 yldaRekrren tromboz yok%80inde PTS yok

Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg 1993;17:305-15. korunma

SVK FLTRES Antikoagulasyona kontrendikasyon var ve uygun tedaviye ramen trombs progresyonu ve PEde dnlmeli

Nils Kucher. Deep-Vein Thrombosis of the Upper Extremities. N Engl J Med 2011;364:861-9.2008 consensus guidelines of the American College of Chest Physicians, Chest 2008; 133.SonuRlatif olarak nadir ancak nemli morbidite ve mortalite nedeni (PE, PTS, damar ulamnn kayb)Dopler USG tanda deerliSadece antikoagulasyon birok hasta iin uyguniddetli semptomda dier tedaviler dnlmeli