Mengelola Komorbiditas Depresi Pada Pasien Geriatri

Dengan Penyakit Kronis

Suryo DharmonoDepartemen Psikiatri FKUI/RSCM

Each time a child is born, somewhere there is a grandparent

being born, too.

POKOK BAHASAN

Ilustrasi Kasus Besaran Masalah Komorbiditas Depresi Pada Penyakit Kronis Karakteristik Depresi Pada Pasien Geriatri Faktor Risiko, Pencetus dan Pelindung “Waspada Depresi” Penutup

Kasus

Ny A, 65 tahun, janda dengan dua anak (suami meninggal 2 th yl karena strok), tinggal bersama anak laki-laki bungsu, menantu, dan dua orang cucu

Sejak kematian suaminya pasien selalu ketakutan dirinya akan mengalami strok. Sepanjang hari gelisah, selalu minta ditemani, malam hari sering terbangun, keringat dingin, berdebar debar, dan ribut membangunkan anak atau menantunya

Pasien diketahui mempunyai hipertensi grade dua terkontrol, serta DM terkontrol, sangat ketat menjaga pola makan, dan setiap hari minimal dua kali mengukur tekanan darah

Pasien dibawa ke Psikiater atas paksaan dari anak dan menantunya yang sudah merasa kesal dan tidak sanggup menghadapi perilaku pasien. Pasien sendiri merasa tidak tepat ke Psikiater karena ia tidak “Gila”

Sebelum sakit pasien adalah orang yang sangat mandiri, aktif dalam kegiatan sosial

Besaran Masalah Depresi merupakan salah satu masalah

kesehatan utama pada pasien Geriatri Depresi pada pasien Geriatri sering terlambat

dikenali dan diobati secara tidak adekuat Komorbiditas Depresi dengan penyakit fisik

kronis memperburuk perjalanan penyakit memperpanjang lama perawatan di RS meningkatkan morbiditas dan mortalitas

Secara keseluruhan Depresi menurunkan kualitas hidup usia lanjut

Studi di Eropa dan Amerika Utara mendapatkan prevalensi Depresi pada populasi usia lanjut di masyarakat berkisar antara 8 – 15%

Metaanalisis dari laporan negara negara di dunia mendapatkan prevalensi rerata Depresi pada usia lanjut di masyarakat 13,5%

Wanita : Pria 14,1 :8,6 Prevalensi Depresi pada usia lanjut yang menjalani

perawatan di RS dan panti perawatan 30 – 45%

*Sumber : PTD-NIH, 1999

Prevalensi Depresi pada usia lanjut dengan penyakit kronis/multipatologi (pasien Geriatri) 30 – 50%

17 -30% warga usia lanjut yang berobat ke Pelayanan Primer memperlihatkan gejala gejala Depresi secara bermakna

39.0%

45.0%

47.0%

42.0%

33.0%

36.0%

33.0%

9.4%

5.8%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Parkinson's Disease

MI

Stroke

Cancer Inpatients

Cancer Outpatients

Older Inpatients

Hospitalized

Chronically Ill

General Population

Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.

Prevalence Rates of Depression in Chronic Medical Disorders

Diagnosis Depresi

Berdasarkan PPDGJ III, gejala gejala Depresi di kelompokkan dalam dua katagori, yakni:

Gejala Utama Gejala Tambahan

Gejala Utama:1. Afek depresif2. Kehilangan minat dan

kegembiraan3. Berkurangnya energi, mudah lelah

dan menurunnya aktivitas.

Gejala Tambahan:a) Konsentrasi dan perhatian berkurangb) Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak

bergunad) Pandangan masa depan yang suram dan

pesimistise) Gagasan/perbuatan yang membahayakan diri

atau bunuh dirif) Tidur terganggug) Nafsu makan terganggu

Diagnosis Depresi:

2 dari Gejala Utama+

2 dari Gejala Tambahan Berlangsung minimal 2 minggu

Pada usia lanjut gejala gejala Depresi seringkali tidak khas. Beberapa karakteristik, antara lain:- Sedih/murung biasanya kurang tampak- Dominan keluhan Hipokondriasis- Keluhan subjektif gangguan memori- Apatis dan kehilangan motivasi- Ansietas dan agitasi

Pada pasien Geriatri, kondisi multipatologi seringkali menyulitkan pengenalan depresi. Keluhan akibat penyakit fisik bertumpang tindih tumpang tindih dengan hipokondriasis

Komorbiditas Demensia dan Depresi sering ditemukan khususnya pada stadium awal Demensia.

Pada Usia lanjut dengan gangguan iskemik pada otak dikenal suatu kondisi yang disebut Depresi Vaskuler, dengan gejala yang menonjol apati dan gangguan kognitif

Faktor Risiko

Faktor Biologik- Genetik- Perubahan neurotransmiter/neuriendokrin- Perubahan struktural otak- vascular risk factors - Penyakit/kelemahan fisik (eq; malnutrisi)

Faktor Psikologik- Tipe kepribadian (eq; dependen, anankastik, cemas menghindar)- Relasi interpersonal

Faktor Pencetus Peristiwa kehidupan

- Berduka, perpisahan, kehilangan orang dicintai- Kesulitan ekonomi- Perubahan situasi pindah rumah

Stres Kronis- disfungsi kehidupan berkeluarga

Penggunaan obat obatan tertentu- Antihipertensi (reserpin, clonidin, B Blocker)- Kotikosteroid, NSAID, Antiparkinson, Antipsikotik

Faktor Pelindung Dukungan Sosial

- kekerabatan- kehidupan religius

Mekanisme Koping yang sehat- Mudah beradaptasi dengan lingkungan - Kepribadian yang matur

Pola hidup sehat- Gizi seimbang- Olah raga, hidup teratur

Waspada Depresi Kita perlu “WASPADA DEPRESI” pada pasien

Geriatri bila menjumpai kondisi-kondisi berikut : Keluhan subyektif tentang kelelahan kronis atau

menurunnya kondisi fisik ( seringkali diungkapkan sebagai; “gampang masuk angin” ), namun tidak didukung oleh temuan obyektif hasil pemeriksaan klinis maupun laboratorium.

Perubahan peran sakit, seperti ; perubahan kepatuhan berobat, mengabaikan anjuran dokter, minum obat secara sembarangan, melanggar diet, kurang perduli terhadap kesehatannya. Atau sebaliknya kekuatiran berlebihan terhadap kondisi fisiknya.

Kekambuhan berulang atau respons yang buruk terhadap pengobatan penyakit kronis yang dideritanya, meskipun terapi yang diberikan sudah benar dan optimal.

Pada pasien yang harus menjalani latihan-2 tertentu seperti fisioterapi dan kegiatan rehabilitasi medik lainnya, memperlihatkan motivasi dan tingkat partispasi yang rendah.

Kehilangan minat terhadap aktifitas-2 yang disukainya, misalnya malas menonton televisi, meninggalkan hobinya, menghindari acara-2 keluarga.

Gangguan tidur atau perubahan pola tidur, dikeluhkan sebagai sulit tidur pada malam hari ( sulit memulai tidur ataupun tidur terbangun-2 ), diikuti dengan keluhan letih lemah lesu sepanjang hari.

Gangguan fungsi kognitif semu (pseudodementia), yaitu keluhan kemunduran kemampuan berpikir seperti sulit berkonsentrasi, gampang lupa, pikiran kosong atau lamban.

Selera makan menurun, asupan gizi kurang dan penurunan berat badan, yang bukan disebabkan oleh penyakit fisik.

Perubahan sifat dan perilaku, yakni emosi labil, mudah tersinggung, mudah marah, ngambek. Atau sebaliknya menjadi pasif, pendiam dan cenderung menarik diri dari kehidupan psikososial.

Pasive-suicide atau para-suicide, yaitu upaya bunuh diri secara pasif atau tidak langsung, seperti mencabut infus, menolak makan, menolak minum obat atau mengkonsumsi obat secara berlebihan tanpa perduli risikonya.

Pengelolaan Depresi

Terapi

Menurunkan/menghilangkan

tanda, gejala

Mengembalikan fungsi utama

Meminimalkanrisiko

relaps/rekurens

Pendekatan Biologik

Farmakoterapi dengan obat Antidepresan

Electroconvulsive therapy (ECT)

Lain-lain

Indikasi Farmakoterapi Depresi sedang atau berat Gambaran melankolik atau psikotik Episode berulang Respon positif terhadap medikasi antidepresan

dimasa lalu Kegagalan pendekatan terapi psikologik

Penggolongan Antidepresan

Antidepresan klasik Antidepresan Trisiklik (TCAs) MAOIAntidepresan baru Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Lain-lain (SNRI, NaSSA) SSRI merupakan drug of choice untuk

pengobatan Depresi pada pasien Geriatri

ANTIDEPRESSANT DRUGS

Drugs Main Indication

Alternating Indications

Dosing Interactions

Amitriptyline

Depression

Enuresis in

children Migraine

Prophylaxis Anxiolytic

25-150 mg/day

(once daily)

child>7 years 10-20 mg daily

Anticholinergics

MAOI Cimetidine

Imipramine

Depression

As for

Amitriptyline

75-200 mg

300 mg max in inpatients once daily

As for Amitriptyline

Clomipramine

Depression

OCD

Phobia Catalepxy

10-250 mg once daily

As for Amitriptyline

TERAPI BIOLOGIK LAINNYATerapi Kejang Listrik ( E C T ) Diindikasikan untuk depresi berat, depresi psikosis,

melancholia, khususnya bila respons terhadap obat-2 antidepresan buruk atau terdapat kontraindikasi.

Terapi Hormonal Diindikasikan untuk depresi yg disebabkan

gangguan hormonal ( thyroid, estrogen ) Mood Stabilizer Lithium carbonas, carbamazepine, valproic acid ;

indikasi terbatas khususnya episode depresi dari gangguan bipolar.

SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Profil efek samping cukup baik : Gangguan

pencernaan, sakit kepala, agitasi psikomotor, ekstrapiramidal

Efek samping berat; central serotonine syndrome ( t/u kombinasi dgn serotonergik atau opioid )

Kombinasi dgn preparat simpatomimetik ( mis ; decongestan ) dapat mencetuskan komplikasi vaskular.

Drug of choice Sertraline & Cytalopram Efektif memperbaiki gangguan fungsi kognitif Rentang dosis 20mg – 200mg ( sesuai jenis obat )

Lama Pengobatan Pengobatan dgn anti-depresan dibedakan dalan tiga

tahapan yaitu :1. Fase Akut : 6 12 minggu

2. Fase Lanjutan : 4 9 bulan

3. Fase Rumatan : 1 tahun atau lebih

Untuk depresi episode berulang dianjurkan lama pemberian obat 1 tahun atau lebih.Pengaturan dosis berprinsip : Start low go slow

Pendekatan PsikososialTarget Terapi : Problem psikologik kepribadian yang maladaptif, mekanisme koping yang

merugikan, hambatan relasi interpersonal, dsb.

Problem Sosiokultural Keterbatasan dukungan psikososial dari lingkungan

terdekat / keluarga, kendala yang berhubungan dengan faktor kultural, perubahan peran sosial, dsb.

Jenis Terapi PsikososialTerapi Individual Konseling :

Membantu pasien mengenali dan mengekspresikan perasaannya, mengembangkan kemampuan pasien beradaptasi terhadap masalah ( 3 R = Rekonsiliasi, Reintegrasi, Rekreasi )

Terapi Kognitif & Perilaku ( C B T ) : mengembangkan pola pikir dan perilaku positif, menumbuhkan sikap optimis dan percaya diri.

Terapi Kelompok Bertujuan untuk meningkatkan keterampilan sosial, mengembangkan sikap asertif, juga sebagai media untuk saling berbagi cerita ( reminescene )

Konseling KeluargaBertujuan ; Mengembangkan partisipasi keluarga dalam proses terapi. Menurunkan faktor ekspresi emosi dalam keluarga. Memperbaiki pola adaptasi keluarga dalam menghadapi perubahan perilaku pasien.

Kapan Merujuk

Bila tidak terdapat perbaikan gejala secara bermakna sesudah pengobatan fase akut (sd 2 bulan)

Terdapat gagasan atau perilaku mengarah pada bunuh diri

Penyakit fisik yang menjadi komorbiditasnya memburuk atau tidak terkontrol

Penutup Depresi merupakan salah satu problem utama pada

pasien geriatri yang datang berobat ke pelayanan kesehatan primer

Dokter Keluarga memegang peran strategis dalam mengenali dan mengelola Depresi pada pasien Geriatri, khususnya karena model pendekatannya yang mengedepankan Aliansi teraputik Dokter-Pasien-Keluarga

Perlu kejelian klinis untuk mendeteksi Depresi pada pasien Geriatri karena gejalanya yang tersamar

“Waspada Depresi” lakukan penyaringan depresi pada pasien Geriatri yang memperlihatkan gejala klinis tidak serasi dengan temuan objektif

Life is perhaps most wisely regarded as a bed dream between two awakenings, and every day is a life in miniature (Eugene O’ Neill)