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SCHMERZTHERAPIE BEI DROGENSÜCHTIGEN
MERHAUT C.
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Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.
International Association for the Study of Pain (IASP 1998 )
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SCHMERZ
• vorübergehender biologischer Schutz- bzw. Warnfunktion • als Schmerzkrankheit
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Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Definition
• WAS IST SCHMERZ ? • aktive Antwort auf Reiz
• sensorische Komponente • kognitive Komponente • affektive Komponente
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Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Einteilung
• akuter Schmerz : Traumen, Spasmen
• chronischer Schmerz : Rückenschmerzen, Tumorschmerz, Schmerz als Krankheit sui generis ...
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Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Einteilung
• Oberflächenschmerz : Haut • tiefer somatischer Schmerz : Sehnen,
Bänder, Gelenke, Skelettmuskulatur • viszeraler Schmerz : Eingeweide • Mischform : Kopfschmerz ( Dura,
Blutgefäße, Kopfmuskulatur )
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Entstehung chron. Schmerzen
• kontinuierliche Reizung nozizeptiver Afferenzen ( z.B. chron. Entzündungen, Tumor, Discusprolaps, ... )
• Verletzung des nozizeptiven Systems ( Phantomschmerz, Schmerzen nach
Querschnitt, ... ) = neuropathischer S.
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• TRAUMA • NOXE • DRUCK • Chem. Schädigung • usw.( Ischamie)
TRIGGER
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TRIGGER
ERREGUNG DER NOZIZEPTOREN
MEDIATOREN
NOZIZEPTION
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MEDIATOREN • KININE • PROSTAGLANDINE • NEUROTRANSMITTER • H+ • K+ • Bradykinin
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PERIPHERE ANALGETIKA • dämpfen die Erregung und
Sensibilisierung der Nozizeptoren • wirken auf Entstehung oder Wirkung der
Schmerzmediatoren • ( z.B. Prostaglandine ) • greifen hemmend in die neurale
Erregungsbildung am Nozizeptor ein • zusätzlich noch zentralnervöser
analgetischer Wirkort
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WIRKUNGEN DER NICHTOPIOIDE
analget.Wirkung
antiphlog.Wirkung
antipyret.Wirkung
spasmolyt.Wirkung
Metamizol +++ (+) +++ ++
Paracetamol ++ -‐ ++ -‐
NSAR ++ +++ + -‐
COX 2Hemmer
+ + + -‐
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Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Nicht -‐ Opioide
• KontraindikaSonen : • Magen – Darmulcera • Gerinnungsstörungen • Nierenerkrankungen • Schock, Hypotension • Allergie, Asthma bronchiale • Alter
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STARKE OPIOIDE
• Nach festem Zeitplan • hauptsächlich retardierte Präparate • orale Therapie 1. Wahl • streng medizinisch indiziert • aber auch bei Nichtmalignomschmerzen • ev. grosszügiges Ausschleichen
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HYDAL ( = HYDROMORPHON )
• halbsynthetisches Morphinderivat • analgetische Potenz 7 : 1 • 50 % Bioverfügbarkeit • wird konjugiert und als Dihydromorphin und
Dihydroisomorphin renal ausgeschieden • fast vollkommen inaktive Metaboliten
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HYDAL ( = HYDROMORPHON )
• deutlich geringere NW - Rate bei stärkerer analg. Potenz
• bessere Compliance v.a. bei geriatrischen Pat.
• Kostengleichheit
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HYDAL ( = HYDROMORPHON )
• Retardierte Kapseln 2, 4, 8, 16, 24 mg • kurzwirksame Kapseln 1,3 u. 2,6 mg
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OXYCODON = OXYCONTIN
• kaum aktive Metaboliten • Oxymorphon und Noroxycodon werden
parallel ausgeschieden • weniger Akkumulation = weniger ZNS-
-NW als MO
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OXYCODON = OXYCONTIN • Erreicht auch als retardiert wirksame Form
innerhalb 1 h Wirkungsmaximum • analgetische Potenz MO : Oxy 1 : 2 • v.a. auch bei neuropathischen Schmerzen
und Schmerzen des Bewegungsapparates • Ausschleichen bis 60 mg/ d nicht
notwendig
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OXYCODON = OXYCONTIN
• 10, 20, 40, 80 mg Tabletten
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OXYCONTIN
• sicher • potent- v.a. auch bei Schmerztypen wo
herkömmliche Opiate nicht oder kaum wirksam sind
• NW eher geringer • Schnelles Anfluten ( ca. 1 h ) • Lange Wirkung ( 12 bis 14 h )
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OXYNORM
• neues schnell- u. kurzwirksames • Oxycodonhydrochlorid • 5, 10, 20 mg Kapseln • Packungen zu 10 und 30 Stück
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FENTANYL - TTS= DUROGESIC
• Passive Diffusion entlang eines Konzentrationsgefälles zwischen Wirkstoffreservoir und Haut
• Aufbau eines Depots in der Haut • Abgabe an Zirkulation • stabile Konzentrationen nach 12 - 24 h
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FENTANYL - TTS= DUROGESIC
INDIKATIONEN bei schwersten Schmerzen
• unstillbares Erbrechen • Schluckstörungen • schwerste Obstipation • insuffiziente Wirkung anderer Opioide • chronische Schmerzen
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TTS
FENTANYL DUROGESIC BUPRENORPHIN TRANSTEC
INDIKATION bei • schwersten Schmerzen • unstillbares Erbrechen • Schluckstörungen • schwerste Obstipation • insuffiziente Wirkung anderer Opioide • chronische Schmerzen
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TTS
BEDENKE:
Schwitzen, Hitze, Sonneneinstrahlungen usw. können starke Spiegelschwankungen ( - 28 % ) bewirken
AUCH DIE HAUT IST EIN ORGAN
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ACTIQ
• Wirkstoff Fentanyl • Applikation über Mundschleimhaut • Lutschtablette auf Stiel • Nur bei Durchbruchschmerzen • z. Zt nur bei Malignomschmerzen
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ACTIQ
• 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg • 3 und 30 Stück- Packungen • nicht kassenfrei • teuer
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wichtig: Morphin parenteral : oral = 1 : 3
Tramadol p.o. 100 150 300 450 600
Tramadol par. 100 200 300 400
Morphin p.o. 30 60 90 120 240 480 960
Morphin parenteral 10 20 30 40 80 160 320
Dihydrocodein p.o. 60 120 240 360 480
Hydromorphon p.o. 4 8 12 16 32 64 128
Oxycodon p.o. 15 30 60 120 240 480
Fentanyl TTS µg/h 25 50 100 200 400
Transtec TDS µg/h 35 52,5 70 140
Buprenorphin s.l. 0,4 0,8 1,2 1,6 3,2
Buprenorphin par. 0,3 0,6 0,9 1,2 2,4
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ADJUVANTS • ANTIDEPRESSANTS • NEUROLEPTICS • ANTICONVULSANTS • CORTICOSTEROIDS • CALCIUM METABOLISM REGULATORS • SPASMOLYTICS
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medication
• BY THE MOUTH • BY THE CLOCK • BY THE LADDER
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Nicht-Opioid-Analgetika
+/- Adjuvantien
schwache Opioide +
Nicht-Opioid- Analgetika
+/- Adjuvantien
starke Opioide +
Nicht-Opioid- Analgetika
+/- Adjuvantien
WHO Stufenplan beim Tumorschmerz
epidural or
spinal analgesia
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KOMBINATION der verschiedenen Medikamente bei weniger NW mit besserer
Effizienz
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Physiologischer SSmulus
NozizepSv→ Neuropathisch ↓
Schmerzerfahrung
Biopsychosozialer Kontext
des Individuums
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PersisSerender Schmerz
SUCHT
SUCHT
SCHMERZ
SCHLAFSTÖRUNG
FunkSonelle BeeinträchSgung
Substanzmissbrauch Sekundäre körperliche Probleme Körperliche Beschwerden
Drogenabhängigkeit
Depression Angst
Vermehrte Belastungen / Stress
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Schmerzprävalenz PaSenten in Suchtbehandlung
PaSenten in Methadon Behandlung 61,3% (Jamison, 2000)
80% (Rosenblum et al, 2003) 37% hochgradig
Opioidabhängige, die eine Buprenorphin Behandlung
aufsuchen 79% Schmerzen während der letzten 30 Tage(Poier et
al, 2010) 53% moderate bis starke Schmerzen
Substanz mißbrauchende PaSenten in staSonärer
Behandlung 78% (Rosenblum et al, 2003)
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Schmerzbehandlung bei Suchterkrankung Ziele
• EffekSve Schmerzbehandlung
• Unterstützung der Genesung von der Sucht • Vermeidung persönlicher und gesundheitspoliSscher Folgen des Opioidmissbrauchs
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Schmerzbehandlung bei Abhängigkeit MÖGLICHKEITEN
• Körperliche Behandlungsmethoden
• Psychobehaviorale IntervenSonen
• Invasive Methoden
• Medikamente – Nicht-‐Opioide – Opioide
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Schmerzbehandlung bei Abhängigkeit
Grundlagen • Beteiligung des PaSenten
• Schmerzbehandlung
• ThemaSsierung der Abhängigkeit
• Auslöser für Schmerz bzw. Schmerzverstärker ansprechen
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EffekSve Schmerzbehandlung
• Unbehandelte Schmerzen können zur Intensivierung der Sucht, SelbstmedikaSon und zu Missbrauch führen
• Minimierung oder BeseiSgung der Ursachen falls möglich
• Geeignete Schmerzlinderung – Nicht medikamentöse Ansätze falls effekSv, sicher, leicht erhältlich und für den PaSenten akzeptabel
– Medikamente mit weniger Belohnungseffekt falls sicher und effekSv
– Medikamente mit potenSellem Belohnungseffekt falls notwendig
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Sucht themaSsieren
• Anerkennen
• kein Hindernis für Schmerzbehandlung
• Förderung und Unterstützung der Genesung – Pharmakologische Unterstützung – Intensivierung der psychosozialen Unterstützung
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Opioid Belohnungseffekte
• Einige Medikamente und Dosierungsschemen verursachen größere Belohnungseffekte als andere – Schnelligkeit des SubstanzansSegs im Blut – Gesamtmenge der Substanz im Blut – Wirkung an spezifischen Rezeptoren – Periodizität der Effekte
• Intermioerend vs. stabil (Kreek et al, 2000; Gardner, Principles of AddicSon Medicine, 2003)
• Werden nicht von allen PaSenten erfahren
• Schmerzen können den Belohnungseffekt schwächen (Zacny et al, 1996)
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Behandlung akuter Schmerzen bei Opioidabhängigen
• Bereitstellung des Basis Opioidbedarfs • Behandlung schmerzbezogener Symptome je nach
IndikaSon • Nicht-‐opioide Schmerzmiiel, falls effekSv und erhältlich
– Nicht steroidale AnSrheumaSka (NSAR), Kälte, transkutane elektrische NervensSmulaSon (TENS), Schienen nach Bedarf
– Epidurale Infiltratonen oder verschiedene periphere Nervenblockade
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Behandlung akuter Schmerzen bei Methadon PaSenten
• eher Umstellung auf ret. orales MO • Weitergabe von Methadon oral oder IV (50% der oralen Dosis) • BestäSgung der Behandlungsdosis
– Falls nicht möglich → Aureilung der Dosis alle 6 Stunden ODER … max. 20–40 mg oral (10–20 IV) pro Tag
• Bereitstellung zusätzlicher Opioide zur Schmerzkontrolle • Abwägen möglicher Alterna8ven zu Methadon als
Schmerzmiiel – Schnellere Wirkung, kürzere Halbwertszeiten, besser Strierbar
– Falls Methadon, Verabreichung alle 6–8 Stunden • BerücksichSgung der zu erwartenden schnellen und starken
Toleranzentwicklung bei Dosierung
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Behandlung akuter Schmerzen Buprenorphin behandelten PaSenten
• Buprenorphin hat hoch affine Rezeptorenbindung – Kann mü Opioidschmerzmiiel blockieren oder auveben – Derzeit Entwicklung und Diskussion über best pracSce
• OpSonen bei erwarteten oder unerwarteten akuten Schmerzen: – Absetzen von Buprenorphin 2–3 Tage vor Ereignis
• Vermehrte Genesungsunterstützung wie indiziert • Sicherstellung der Effizienz reiner Opioid-‐Agonisten • Erfordert Re-‐IndukSon nach der akuten Episode
– Weitergabe Buprenorphin in geteilten 6–8 Std. Dosen • TitraSon falls möglich für moderat starke Schmerzen • Oder potente Opioide für akute Schmerzen (Fentanyl oder Hydromorphone)
– Gourlay and Heit, 2008; Kornfeld and Manfredi, 2009
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Behandlung akuter Schmerzen Opioidabhängige PaSenten
• KonSnuierliche Überwachung um Medikamentenmissbrauch auszuschließen – Einzelzimmer in der Nähe des Schwesternstützpunkts – Besucherzahl einschränken – Bewilligung für ZimmerinspekSonen einholen – Keine Zustellung von Paketen (oder InspekSon) – Engmaschige Urinkontrollen – Kein Zurücklassen von medizinischen Utensilien im Raum
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SCHMERZEMPFINDLICHKEIT gesteigert -‐ Hyperalgesie
• bei KOKAIN – Abhängigkeit erhöht
• bei METHADON -‐ Abhängigkeit stark erhöht
• im Entzug extrem gesteigert
Als physiologische GegenregulaSon durch AkSvierung anSnozizepSver Mechanismen erklärt
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Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen bei der Opioidtherapie von Abhängigen
• OpSonen – ErhaltungsmedikaSon als Schmerzmiiel
• BerücksichSgung der Schmerz Halbwertszeit: Methadon oder Buprenorphin alle 6–8 Stunden geben
• TitraSon der Dosierung in Anlehnung an Schmerzmiieldosis
– Bereitstellung zusätzlicher Opioide • Erhaltungstherapie Methadon als BasismedikaSon • Kurzwirksame Medikamente für Schmerz Vorkommnisse
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Opioidtherapie von Schmerzen bei unheilbarer Krankheit
• Augenmerk auf psychosoziale und spirituelle Genesungsunterstützung
• Bei Bedarf Umstellung von Buprenorphin auf orales MO ( oder Methadon), um TitraSon von Opioiden zu ermöglichen
• Mögliches Aushändigen der Medikamente durch Bezugspersonen des Vertrauens
• TitraSon nach Schmerz Bedarf mit Augenmerk auf Nebenwirkungen durch übermäßige Einnahme
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BUPRENORPHIN
• Temgesic • Norspan • Subutex • Transtec • Sublingual, iv., transdermal
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OPIATE
reine Agonisten: Morphin, Codein, Dihydrocodein, Fentanyl,
Hydromorphon, Methadon, Oxycodon, Pethidin, Piritramid, Tramadol
partielle Agonisten: Buprenorphin
Agonisten / Antagonisten: Pentazocin, Nalbuphin
Antagonisten: Naloxon, Naltrexon
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FORENSIK Das Unterlassen, starke Schmerzen zu lindern kann strawar
machen
• wegen unterlassener Hilfeleistung
• wegen vorsätzlicher oder
• wegen fahrlässiger Körperverletzung durch Unterlassung
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Zusammenfassung
• Behandlung von Schmerzen und Suchtüberwindung
• Augenmerk auf MulSdimensionalität der Schmerzerfahrung
• BerücksichSgung der physiologischen Abhängigkeit und ihrer Auswirkungen auf die pharmakologische Handhabung
• Maßnahmensetzung zur Unterstützung der Medikamentenkontrolle
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METHADON
• lipophile Substanz
• gute und schnelle Resorption nach oraler oder rektaler Applikation
• jedoch hohe interindividuelle Unterschiede in der Bioverfügbarkeit
• daher variiert die HWZ zw. 10 – 72 Stunden
• hohe Affinität zu Opioidrezeptoren µ > δ > κ
• reiner Agonist an Opioidrezeptoren
• Heptadon 10mg Fertigspritze