metanalisi revisioni sistematiche

METANALISIMETANALISI

Una revisione sistematica e quantitativa delle Una revisione sistematica e quantitativa delle evidenze relative ad un determinato problema clinicoevidenze relative ad un determinato problema clinico

La revisione si differenzia dalle tradizionali revisioni della La revisione si differenzia dalle tradizionali revisioni della letteratura per:letteratura per:

1.1. la ricerca sistematica ed esaustiva delle evidenze disponibili la ricerca sistematica ed esaustiva delle evidenze disponibili (pubblicate e non pubblicate);(pubblicate e non pubblicate);

2.2. l’esplicazione dei criteri di inclusione degli studi considerati;l’esplicazione dei criteri di inclusione degli studi considerati;

3.3. l’analisi statistica dei risultati degli studi.l’analisi statistica dei risultati degli studi.

Grilli et al., Grilli et al., 19951995


APPROCCIO ESPLICITO E STRUTTURATO APPROCCIO ESPLICITO E STRUTTURATO ALL’ANALISI DELLA LETTERATURA, CHE NE ALL’ANALISI DELLA LETTERATURA, CHE NE

PERMETTE UNA VALUTAZIONE PERMETTE UNA VALUTAZIONE QUANTITATIVA PER ESPRIMERE LE STIME QUANTITATIVA PER ESPRIMERE LE STIME COMPLESSIVE DERIVABILI COMBINANDO I COMPLESSIVE DERIVABILI COMBINANDO I RISILTATI DEI SINGOLI STUDI ATTRAVERSO RISILTATI DEI SINGOLI STUDI ATTRAVERSO

APPROPRIATE TECNICHE STATISTICHEAPPROPRIATE TECNICHE STATISTICHE

(Glass, 1976)(Glass, 1976)


Tecnica che ha lo scopo di analizzare una serie di studi clinici Tecnica che ha lo scopo di analizzare una serie di studi clinici condotti sullo stesso argomento.condotti sullo stesso argomento.

Come in un trials clinico si ricerca un’informazione complessiva Come in un trials clinico si ricerca un’informazione complessiva a partire dall’osservazione di singoli pazienti e utilizzando uno a partire dall’osservazione di singoli pazienti e utilizzando uno specifico protocollo con relativi criteri di inclusione e di specifico protocollo con relativi criteri di inclusione e di esclusione dei pazienti, così nella metanalisi si cerca di ottenere esclusione dei pazienti, così nella metanalisi si cerca di ottenere un’informazione complessiva a partire dall’analisi di singoli studi un’informazione complessiva a partire dall’analisi di singoli studi clinici, utilizzando un protocollo basato su criteri di inclusione e clinici, utilizzando un protocollo basato su criteri di inclusione e di esclusione degli studi (e non dei pazienti)di esclusione degli studi (e non dei pazienti)


NELLA PRATICANELLA PRATICA

Si definisce un protocollo che sia quanto più possibile Si definisce un protocollo che sia quanto più possibile “vicino” ai protocolli dei singoli trials;“vicino” ai protocolli dei singoli trials;

- si definisce criteri di inclusione e di esclusione;- si definisce criteri di inclusione e di esclusione;

- si identificano gli end-point (che devono essere - si identificano gli end-point (che devono essere stati valutati nei singoli trials)stati valutati nei singoli trials)


NELLA PRATICANELLA PRATICA

Si confronta questo protocollo con i protocolli dei Si confronta questo protocollo con i protocolli dei singoli trials;singoli trials;

- inclusione se il trial risponde a tutti i requisiti - inclusione se il trial risponde a tutti i requisiti richiesti;richiesti;

- esclusione se il singolo trial non risponde anche - esclusione se il singolo trial non risponde anche ad uno solo dei requisitiad uno solo dei requisiti

FACILITARE L’INTERPRETAZIONE SINTETICA DEGLI FACILITARE L’INTERPRETAZIONE SINTETICA DEGLI STUDI SU UNA DETERMINATA TEMATICASTUDI SU UNA DETERMINATA TEMATICA

- Migliorando la qualità della Ricerca primariaMigliorando la qualità della Ricerca primaria- Sommando studi di piccole dimensioniSommando studi di piccole dimensioni

Potenza statisticaPotenza statistica

- Sommando studi con risultati analoghi per ridurre le stime Sommando studi con risultati analoghi per ridurre le stime intervallariintervallari

- Testando ipotesi su sottogruppi della popolazioneTestando ipotesi su sottogruppi della popolazione- Analizzando dati di studi con risultati contrastantiAnalizzando dati di studi con risultati contrastanti- Acquisendo nuovi spunti per la ricercaAcquisendo nuovi spunti per la ricerca

METANALISIMETANALISIOBIETTIVIOBIETTIVI


VANTAGGIVANTAGGIConsente un riassunto quantitativo dell’evidenza Consente un riassunto quantitativo dell’evidenza scientifica;scientifica;

Minor peso delle variazioni soggettive rispetto alle Minor peso delle variazioni soggettive rispetto alle tradizionali rassegne tradizionali rassegne

Riduzione dell’errore non sistematico, quindi Riduzione dell’errore non sistematico, quindi >potenza (>numero di eventi) consentono analisi sui >potenza (>numero di eventi) consentono analisi sui sottogruppisottogruppi


LIMITILIMITINon sono studi sperimentali;Non sono studi sperimentali;

Dipendono dall’esaustività della ricerca degli studi Dipendono dall’esaustività della ricerca degli studi rilevanti rilevanti

Dipendono dalla qualità degli studi inclusiDipendono dalla qualità degli studi inclusi

Sovrastimano l’effetto a causa del publication biasSovrastimano l’effetto a causa del publication bias


BIAS DI PUBBLICAZIONEBIAS DI PUBBLICAZIONE

STUDI PUBBLICATI E NON PUBBLICATI

TENDENZA A PUBBLICARE GLI STUDI POSITIVI

SOVRASTIMA DELL’EFFETTO DEL TRATTAMENTO

PROGRAMMAZIONE ED PROGRAMMAZIONE ED

ESECUZIONE DI UNA METANALISIESECUZIONE DI UNA METANALISI

Preparare un Preparare un protocollo di ricerca protocollo di ricerca dettagliato a prioridettagliato a priori

Specificare criteri di Specificare criteri di selezione non selezione non ambigui per ambigui per l’inclusione di l’inclusione di articoliarticoli

Definire l’ipotesi di Definire l’ipotesi di studiostudio

Verificare che gli Verificare che gli articoli siano articoli siano abbastanza simili abbastanza simili per essere verificati per essere verificati statisticamentestatisticamente

Le ricerche di qualità Le ricerche di qualità avvengono raramente avvengono raramente per rivelazione divinaper rivelazione divina

I criteri dovrebbero I criteri dovrebbero definire i pazienti, le definire i pazienti, le exposures e gli exposures e gli outcome di interesseoutcome di interesse



Cercare la Cercare la letteratura e letteratura e documentare la documentare la strategia di ricercastrategia di ricerca

Determinare quali Determinare quali articoli hanno i articoli hanno i criteri di inclusione criteri di inclusione predefinitipredefiniti

Identificare tutti gli Identificare tutti gli articoli potenzialiarticoli potenziali

Limitare i “bias” di Limitare i “bias” di selezione che selezione che rappresentano il rappresentano il tendine di Achille tendine di Achille degli articoli di degli articoli di revisione descrittivi revisione descrittivi tradizionalitradizionali

Le ricerche di qualità Le ricerche di qualità avvengono raramente avvengono raramente per rivelazione divinaper rivelazione divina

Selezionare i lavori in Selezionare i lavori in base alla selezione dei base alla selezione dei “metodi”, i “reviewers” “metodi”, i “reviewers” dovrebbero lavorare dovrebbero lavorare indipendentementeindipendentemente



Valutare la qualità Valutare la qualità degli articoli che degli articoli che devono essere devono essere valutativalutati

Combinare Combinare statisticamente i statisticamente i datidati

Usare punteggi di Usare punteggi di qualità per le analisi qualità per le analisi di sensibilitàdi sensibilità

Migliorare la Migliorare la precisione statistica precisione statistica aumentando il aumentando il “campione”“campione”

Utilizzare due Utilizzare due “reviewers” e valutare “reviewers” e valutare la coerenzala coerenza

Obbligatorio l’indice Obbligatorio l’indice di confidenza al 955 di confidenza al 955 (CI), i valori della p (CI), i valori della p sono opzionali sono opzionali



Valutare l’effetto dei Valutare l’effetto dei “bias” di “bias” di pubblicazione sui pubblicazione sui risultatirisultati

Discutere Discutere l’importanza clinica l’importanza clinica dei risultati statisticidei risultati statistici

Autori e riviste Autori e riviste possono pubblicare possono pubblicare preferenzialmente preferenzialmente studi positivistudi positivi

Mettere i risultati Mettere i risultati nella giusta nella giusta dimensionedimensione

Ci possono essere Ci possono essere dei problemi a dei problemi a valutare piccoli studi valutare piccoli studi con lievi benefici con lievi benefici della terapiadella terapia

Discutere l’impatto Discutere l’impatto economico e gli economico e gli obiettivi futuri dello obiettivi futuri dello studiostudio

FUNNEL PLOT: SULLE ORDINATE LA DIMENSIONE DELLO FUNNEL PLOT: SULLE ORDINATE LA DIMENSIONE DELLO STUDIO SULLE ASCISSE LA STIMA DELL’EFFETTO STUDIO SULLE ASCISSE LA STIMA DELL’EFFETTO


Se dalla rappresentazione grafica emerge eterogeneità dei Se dalla rappresentazione grafica emerge eterogeneità dei risultati dei singoli studi, la metanalisi non è giustificata.risultati dei singoli studi, la metanalisi non è giustificata.

L’eterogeneità può essere formalmente valutata con un test L’eterogeneità può essere formalmente valutata con un test statisticostatistico

REVISIONE SISTEMATICAREVISIONE SISTEMATICA METANALISIMETANALISI

La metanalisi è una tecnica clinico-statistica

quantitativa che permette di combinare i dati di più studi condotti

su di uno stesso argomento, generando

un unico dato conclusivo per

rispondere a uno specifico quesito

clinico.

Le revisioni sistematiche riuniscono, in una misura di efficacia, i risultati di

tutti gli studi clinici condotti su di un

determinato argomento, ottenendo una stima

basata su di un numero maggiore di soggetti,

quindi statisticamente più stabile e clinicamente più

affidabile.

EVIDENCE PYRAMIDEVIDENCE PYRAMID

ANIMAL RESEARCHANIMAL RESEARCH

CASE SERIES/CASE REPORTSCASE SERIES/CASE REPORTS

CASE CONTROL STUDIESCASE CONTROL STUDIES

COHORT STUDIESCOHORT STUDIES

RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

SYSTEMATIC REWIEVSYSTEMATIC REWIEV

META-ANALYSISMETA-ANALYSISLINEELINEEGUIDAGUIDA

LINEE GUIDALINEE GUIDA

Raccomandazioni di comportamento clinico, Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo prodotte attraverso un processo

sistematico, allo scopo di assistere medici e sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche di assistenza più appropriate in specifiche

circostanza clinichecircostanza cliniche

CARATTERISTICHECARATTERISTICHESono basate sull’evidenza scientificaSono basate sull’evidenza scientifica

Sono sviluppate e supportate da gruppi di espertiSono sviluppate e supportate da gruppi di esperti

Sono focalizzate sulla gestione di “casi”, mancano Sono focalizzate sulla gestione di “casi”, mancano cioè di elementi di contestualizzazione e di cioè di elementi di contestualizzazione e di personalizzazionepersonalizzazione

Sono applicazioni generali (oltre le condizioni locali)Sono applicazioni generali (oltre le condizioni locali)



Sono basate sull’evidenza scientificaSono basate sull’evidenza scientifica

Le evidenze su cui si basano le linee guida Le evidenze su cui si basano le linee guida possono essere classificate in base alle fonti possono essere classificate in base alle fonti

scientifiche di provenienzascientifiche di provenienza

Categoria IaCategoria Ia evidenze ottenute dalla metanalisi di RCTsevidenze ottenute dalla metanalisi di RCTs

Categoria IbCategoria Ib evidenze ottenute da almeno un RCTevidenze ottenute da almeno un RCT

Categoria IIaCategoria IIa evidenze ottenute da almeno un studi controllato evidenze ottenute da almeno un studi controllato non randomizzato ben condottonon randomizzato ben condotto

Categoria IIbCategoria IIb evidenze ottenute da almeno un altro tipo di studio evidenze ottenute da almeno un altro tipo di studio quasi sperimentale ben condottoquasi sperimentale ben condotto

Categoria IIICategoria III evidenze ottenute da uno studio descrittivo non evidenze ottenute da uno studio descrittivo non sperimentale ben condottosperimentale ben condotto

Categoria IVCategoria IV evidenze ottenute da report o opinioni di comitati di evidenze ottenute da report o opinioni di comitati di esperti e/o da esperienze cliniche di autorità esperti e/o da esperienze cliniche di autorità conosciuteconosciute

CLASSIFICAZIONE DELLE EVIDENZE CONTENUTE NELLE LINEE GUIDACLASSIFICAZIONE DELLE EVIDENZE CONTENUTE NELLE LINEE GUIDA

da Shekelle PG, Woolf SH, da Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. 1999Eccles M, Grimshaw J. 1999


In base al livello di scientificità delle evidenze a In base al livello di scientificità delle evidenze a supporto, supporto, le raccomandazioni contenute nelle le raccomandazioni contenute nelle linee guidalinee guida acquisiscono un peso diverso nella acquisiscono un peso diverso nella

loro valutazione di qualità loro valutazione di qualità GRADINGGRADING

GRADO AGRADO A evidenze Ia e Ibevidenze Ia e Ib

GRADO BGRADO B evidenze IIa, IIb, IIIevidenze IIa, IIb, III

GRADO CGRADO C evidenza IVevidenza IV

LINEE LINEE GUIDAGUIDA

Evidenze Evidenze scientifichescientifiche

RACCOMANDAZIONIRACCOMANDAZIONI

Sono sviluppate e supportate da gruppi di espertiSono sviluppate e supportate da gruppi di esperti


OBIETTIVI PRIORITARI DELLE ISTITUZIONI COINVOLTE NELLA PRODUZIONE DI OBIETTIVI PRIORITARI DELLE ISTITUZIONI COINVOLTE NELLA PRODUZIONE DI LINEE GUIDALINEE GUIDA

ISTITUZIONI ISTITUZIONI DI RICERCADI RICERCA

PROFESSIONE MEDICA

ISTITUZIONI GOVERNATIVE

COMPAGNIE COMPAGNIE ASSICURATIVEASSICURATIVE

OBIETTIVI

Controllo dei costi ? NONO SISI SISIPromuovere efficacia ed efficienza nella pratica clinica SISI SISI SISI ?Proteggere autonomia professionale NONO SISI NONO NONOIncludere punti di vista diversi da quello medico nelle politiche assistenziali

?? NONO NONO NONO

Sono focalizzate sulla gestione di “casi”, Sono focalizzate sulla gestione di “casi”, mancano cioè di elementi di mancano cioè di elementi di

contestualizzazione e di personalizzazionecontestualizzazione e di personalizzazione


DIFFERISCONO DAI DIFFERISCONO DAI PROTOCOLLIPROTOCOLLI E DAI E DAI PERCORSI ASSISTENZIALIPERCORSI ASSISTENZIALI

Schemi predefiniti, Schemi predefiniti, localmente concordati, di localmente concordati, di comportamento ottimale, comportamento ottimale, che descrivono l’attività che descrivono l’attività

step by stepstep by step

Iter assistenziale, clinico ed Iter assistenziale, clinico ed organizzativo, che il paziente organizzativo, che il paziente

segue per risolvere un problema segue per risolvere un problema di salute, ed è definito dalla di salute, ed è definito dalla

sequenza spazio-temporale delle sequenza spazio-temporale delle attività di cui si compone il attività di cui si compone il

processo assistenzialeprocesso assistenziale

Sono applicazioni generaliSono applicazioni generali


Standard di riferimento verso cui tendere, basati su criteri Standard di riferimento verso cui tendere, basati su criteri scientificamente validi e condivisi tra i potenziali utilizzatori, e che scientificamente validi e condivisi tra i potenziali utilizzatori, e che costituiscono i parametri di riferimento per effettuare valutazioni costituiscono i parametri di riferimento per effettuare valutazioni

della qualità delle prestazioni effettivamente erogatedella qualità delle prestazioni effettivamente erogate

OBIETTIVOOBIETTIVOMIGLIORARE LA QUALITA’ MIGLIORARE LA QUALITA’

DELLE CURE RICEVUTE DAI DELLE CURE RICEVUTE DAI PAZIENTIPAZIENTI


Rappresentano lo strumento più idoneo per Rappresentano lo strumento più idoneo per realizzare un’assistenza appropriata ed realizzare un’assistenza appropriata ed efficace, riducendo il gap esistente tra il efficace, riducendo il gap esistente tra il comportamento dei clinici e ciò che le comportamento dei clinici e ciò che le

migliori evidenze scientifiche sostengonomigliori evidenze scientifiche sostengono

LINEE GUIDALINEE GUIDAIMPLEMENTAZIONEIMPLEMENTAZIONE

CONSULTAZIONE DI ESPERTICONSULTAZIONE DI ESPERTI

DIFFUSIONE DIFFUSIONE

CONSENSOCONSENSO

FORMAZIONE ALL’USO CORRETTOFORMAZIONE ALL’USO CORRETTO

APPARATO DI SUPPORTOAPPARATO DI SUPPORTO

MONITORAGGIOMONITORAGGIO

IDENTIFICAZIONE PROBLEMIIDENTIFICAZIONE PROBLEMI

INFORMAZIONEINFORMAZIONE

AGGIORNAMENTO CONTINUOAGGIORNAMENTO CONTINUO

L’ELABORAZIONE DI LINEE L’ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA NON GARANTISCE GUIDA NON GARANTISCE

MODIFICAZIONI DI MODIFICAZIONI DI COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO PROFESSIONALEPROFESSIONALE

LA LINEA GUIDA DEVE PREVEDERELA LINEA GUIDA DEVE PREVEDERE

INDICATORI DI PROCESSOINDICATORI DI PROCESSO

INDICATORI DI RISULTATOINDICATORI DI RISULTATO

Per la valutazione del grado di applicazione Per la valutazione del grado di applicazione delle raccomandazioni principali e per stabilire, delle raccomandazioni principali e per stabilire,

quantitativamente, come la loro introduzione quantitativamente, come la loro introduzione abbia realmente modificato la pratica clinicaabbia realmente modificato la pratica clinica

INTERESSE ALLA ELABORAZIONE ED INTERESSE ALLA ELABORAZIONE ED UTILIZZO DI LINEE GUIDAUTILIZZO DI LINEE GUIDA

♣ aumento dei costi in sanità, conseguenti all’aumento aumento dei costi in sanità, conseguenti all’aumento della domanda di assistenza e all’introduzione di della domanda di assistenza e all’introduzione di tecnologie sempre più sofisticate;tecnologie sempre più sofisticate;

♣variazioni nelle modalità e qualità di erogazione dei variazioni nelle modalità e qualità di erogazione dei servizi sanitari esistenti tra differenti professionisti, tra servizi sanitari esistenti tra differenti professionisti, tra aziende sanitarie e tra aree geografiche differenti; aziende sanitarie e tra aree geografiche differenti;


♣ limitata diffusione di interventi efficaci ed il persistente limitata diffusione di interventi efficaci ed il persistente impiego di procedure inutili se non dannose;impiego di procedure inutili se non dannose;

♣la difficoltà oggettiva, per i sanitari, di adeguare il la difficoltà oggettiva, per i sanitari, di adeguare il proprio comportamento assistenziale all’enorme proprio comportamento assistenziale all’enorme quantità di informazioni scientifiche disponibili. quantità di informazioni scientifiche disponibili.


Anche il legislatore, allo Anche il legislatore, allo scopo di ridurre le scopo di ridurre le diseguaglianze nell’allocazione delle risorse per diseguaglianze nell’allocazione delle risorse per

l’erogazione di prestazioni e servizi, e di facilitare il l’erogazione di prestazioni e servizi, e di facilitare il controllo sulla qualità dell’assistenza fornitacontrollo sulla qualità dell’assistenza fornita ha ha emanato delle disposizioni concernenti l’adozione e emanato delle disposizioni concernenti l’adozione e

l’implementazione di linee guidal’implementazione di linee guida

PSN 1998-2000PSN 1998-2000 “specifica priorità deve essere data alla elaborazione di “specifica priorità deve essere data alla elaborazione di Linee Guida”Linee Guida”

D.Lgs. 229/99D.Lgs. 229/99 “requisito indispensabile per svolgere l’attività “requisito indispensabile per svolgere l’attività professionale è l’elaborazione, diffusione ed adozione di Linee Guida”professionale è l’elaborazione, diffusione ed adozione di Linee Guida”

metanalisi revisioni sistematiche

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