metodo adc-fabio toledo piza (2)

CausasCausas
CausasCausas
Fábio de Toledo Piza
O acidente é sempre um acontecimento complexoO acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande número de fatoresque coloca em jogo grande número de fatores independentes. Pode ser considerado como o final deindependentes. Pode ser considerado como o final de uma série de antecedentes em determinado sistema.uma série de antecedentes em determinado sistema.
Face a complexidade das situações de trabalho,Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessrio elaborar um método de anlise defoi necessrio elaborar um método de anlise de acidentes que responda a dois objeti!os principais"acidentes que responda a dois objeti!os principais"
- instrumentali#ar a busca sistemtica de dados, para ainstrumentali#ar a busca sistemtica de dados, para a pesquisa dos elementos caracter$sticos do acidente epesquisa dos elementos caracter$sticos do acidente e
- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentespermitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, !isando sua eliminaç%o.situações de trabalho, !isando sua eliminaç%o.

' in!estigaç%o consiste em montar um' in!estigaç%o consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. Osquadro de antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes s%o de dois tipos"antecedentes s%o de dois tipos"
*+*+ 'ntecedentesestado" condições permanentes na'ntecedentesestado" condições permanentes na situaç%o de trabalho, tais como aus-ncia desituaç%o de trabalho, tais como aus-ncia de proteç%o sobre uma mquina em sua fabricaç%o, umproteç%o sobre uma mquina em sua fabricaç%o, um ambiente continuamente quente ou barulhento, umaambiente continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho penosa etc.postura de trabalho penosa etc.

O acidente s/ pode ser explicado se hou!er ao menos um elemento da situaç%o habitual que tenha sido modificado.

3m indi!$duo é ferido ou fere outro durante a execuç%o de uma tarefa com certo material em determinado ambiente 4meio+. O conjunto composto dos quatro elementos 4ou componentes+, indi!$duotarefamaterial e meio, define uma unidade de anlise denominada 'ti!idade.

Os quatro componentes que formam a atividade são:
*+ O indivíduo (I) designa a pessoa f$sica e psicol/gica trabalhando em seu meio profissional e tra#endo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. 0o acidente tratase da !$tima facilmente identific!el, podendo também ser pessoas cujas ati!idades estejam em relaç%o mais ou menos direta com a da !$tima 4companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc+.
0o caso de indi!$duo as !ariações mais comuns s%o"
Modifica!es psico"#$icas: preocupaç%o, descontentamento, etc.
Modifica!es fisio"#$icas: fadiga, embriagues, sono, condiç%o inabitual, etc.
%ormaão: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experi-ncia, etc.
Am&iente mora": clima social no local de trabalho.

+ ' tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indi!$duo que participa da produç%o parcial ou total de um bem ou de um ser!iço, como por exemplo" chegar ao ambiente de trabalho, utili#ar um torno, preparar o trabalho, etc.
0o caso de tarefa as !ariações mais comuns s%o"
Do modo operaciona": tarefa n%o habitual, rara, impre!ista, modificaç%o em tarefa habitual, precipitaç%o ou ritmo de trabalho fora do normal, neutrali#aç%o ou perturbaç%o da mquina ou produto, antecipaç%o de uma manobra, interpretaç%o err2nea na execuç%o da tarefa, postura n%o pre!ista para efetuar uma operaç%o, etc.
'ti"iaão da mquina ou ferramenta: emprego anormal de uma mquina, utili#aç%o ou n%o de ferramenta ou acess/rio pre!isto, emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau estado, etc.

6+ O materia" (M) compreende todos os meios técnicos, a matériaprima e os produtos colocados 7 disposiç%o do indi!$duo para executar sua tarefa, como por exemplo" um caminh%o, um torno, uma peça a usinar, um produto a utili#ar, etc.
0o caso de material as !ariações mais comuns s%o"
Mat.ria prima: modificaç%o em sua caracter$sticas 4peso, dimens%o, temperatura+, mudança no ritmo de alimentaç%o de material.
Mquinas e meio de produão: mal funcionamento, incidente técnico, pane, modificaç%o parcial ou total de uma mquina, no!a instalaç%o, falta de manutenç%o, falta de dispositi!o de proteç%o, etc.

8+ O meio de tra&a"/o (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente f$sico e social no qual o indi!$duo executa sua tarefa.
0o caso de meio de trabalho as !ariações mais comuns s%o"

' coleta de dados de!e ser efetuada imediatamente ap/s a ocorr-ncia do acidente seguindose o critério"
*+ O mais bre!e poss$!el, logo ap/s a ocorr-ncia, quando as pessoas en!ol!idas n%o se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem press%o9
+ 0o pr/prio local onde aconteceu o acidente, pois as e!id-ncias importantes ainda est%o no mesmo lugar. (e!ese, porém e!itar situações constrangedoras9
6+ :eunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo técnicos especiali#ados conhecedores do assunto 4mquinas, operações, profissões, etc+ que possam fornecer o mximo de dados elucidati!os9


Fato anormal, irregular, ocasional, e!entual, n%o habitual.
Bigaç%o !erificada, que efeti!amente contribuiu para a ocorr-ncia do fato seguinte.
Bigaç%o !erificada que aumenta a probabilidade da ocorr-ncia.

Funcionrio escorregou Funcionrio caiu

;empre para um fato 4D+ h um antecedente 4E+. Perguntase ent%o" diante de um fato 4D+ que acontecimento 4E+ antecedeu a este
'ntecedente 4E+'ntecedente 4E+ fato 4D+fato 4D+

;eqC-ncia" quando um acontecimento 4D+ tem uma única causa direta 4E+
0 1
%uncionrio escorre$ou
%uncionrio caiu
(isjunç%o" quando di!ersos acontecimentos 4D+ decorrem de um s/ antecedente 4E+
0
1
C/uva
)onjunç%o" quando um acontecimento 4D+ decorre de !rios antecedentes 4E+. 0esse caso n%o basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. G preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa.
1
0
so"a do ca"ado "iso

Para um mesmo acidente in!estigado por !rias equipes, podese ter di!ersas r!ores. Asso é feito para suprir HerrosI que podem ser praticados por um analista ao fa#er a @r!ore. &sses HerrosI, ou des!ios, s%o normais e decorrem em funç%o de causas como"
*+ Falta de prtica ou formaç%o deficiente sobre o método9
+ (iferenças indi!iduais entre os analistas, considerandose que cada um tem sua experi-ncia, interesse, objeti!os e caracter$sticas pessoais diferentes.

F'<O: (& ')A(&0<& )OJPO0&0<& fratura da mão direita Indivíduo
cai sobre a mão direita Tarefa
tropeça no degrau Tarefa
K3'(:O (& :&?A;<:O (& L':A'=M&;
' ;ra. N est atrasada para o almoço e caminha' ;ra. N est atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direç%o ao refeit/rio, fa#endo seu trajetorapidamente em direç%o ao refeit/rio, fa#endo seu trajeto habitual. 'o passar pelo corredor que d acesso a sa$da dohabitual. 'o passar pelo corredor que d acesso a sa$da do galp%o uma !assoura, que esta!a encostada na parede,galp%o uma !assoura, que esta!a encostada na parede, escorrega 7 sua frente e a ;ra. N, ao tropeçar nela, cai noescorrega 7 sua frente e a ;ra. N, ao tropeçar nela, cai no ch%o sobre a m%o direita, sofrendo fratura do osso escaf/ide.ch%o sobre a m%o direita, sofrendo fratura do osso escaf/ide.
' ;ra. N est gripada e acha que por isso seu trabalho' ;ra. N est gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela manh%.rendeu menos naquela manh%.
O inter!alo de almoço é de uma hora e, tanto a ;ra. NO inter!alo de almoço é de uma hora e, tanto a ;ra. N quanto a encarregada de seu setor afirmam que Ho horrio dequanto a encarregada de seu setor afirmam que Ho horrio de almoço é muito corrido porque h fila no refeit/rioI. Oalmoço é muito corrido porque h fila no refeit/rioI. O refeit/rio est a cerca de metros da fbrica.refeit/rio est a cerca de metros da fbrica.
')A(&0<& 'O (A:A?A:;& 'O :&F&A<:AO

F'<O: (& ')A(&0<& )OJPO0&0<& A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita Indivíduo
A Sra. B.cai sobre a mão direita Tarefa
A Sra. B.tropeça na vassoura Tarefa
A vassoura est em local de circulação Meio de trabalho
A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalho
A Sra. B.caminha rapidamente Tarefa
A Sra. B. est atrasada Tarefa
! pressão de tempo no horrio de almoço Meio de trabalho
" intervalo de almoço # de uma hora Meio de trabalho
! sempre fila para almoçar Meio de trabalho
A Sra. B. est gripada Indivíduo
$assoura encostada na parede Meio de trabalho

J< J<
' !assoura escorrega na frente da ;ra.N
' ;ra.N est com gripe
Anter!alo de almoço * hora
' ;ra.N fratura o escaf/ide da m%o direita

' ;ra. ' e a ;ra. N trabalham, respecti!amente, como secretria' ;ra. ' e a ;ra. N trabalham, respecti!amente, como secretria e auxiliar em escrit/rio de ad!ocacia, numa sala de pequenase auxiliar em escrit/rio de ad!ocacia, numa sala de pequenas proporções 4,R E 6,6 metros+.proporções 4,R E 6,6 metros+.
Q dois dias o escrit/rio est sendo remodelado, inclusi!e aQ dois dias o escrit/rio est sendo remodelado, inclusi!e a sala em que as duas senhoras trabalham.sala em que as duas senhoras trabalham.
0o dia do acidente a janela dessa sala est sendo trocada e o0o dia do acidente a janela dessa sala est sendo trocada e o marceneiro encarregado do ser!iço liga uma extens%o para possibilitarmarceneiro encarregado do ser!iço liga uma extens%o para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o ch%o da sala.o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o ch%o da sala. Os fios s%o pretos e o piso da sala é de carpete cin#a escuro, quaseOs fios s%o pretos e o piso da sala é de carpete cin#a escuro, quase preto.preto.
'p/s o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para'p/s o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resol!er problemas pessoais e a ;ra. ' permanece so#inha noresol!er problemas pessoais e a ;ra. ' permanece so#inha no escrit/rio.escrit/rio.
0o meio da tarde a ;ra ' !ai ao banheiro e, quando j est0o meio da tarde a ;ra ' !ai ao banheiro e, quando j est !oltando, ou!e a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada!oltando, ou!e a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a ;ra ' corre em direç%o ao aparelho, n%o !-em atender ao chamado, a ;ra ' corre em direç%o ao aparelho, n%o !- os fios no ch%o, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arqui!o queos fios no ch%o, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arqui!o que est ao lado da mesa do telefone. ' ;ra ' sofre trauma cr1nioest ao lado da mesa do telefone. ' ;ra ' sofre trauma cr1nio enceflico.enceflico.
')A(&0<& 'O S<&0(&: O <&B&FO0&

%ATO2 D* ACID*3T* %ATO2 D* ACID*3T* COM,O3*3T* COM,O3*3T*
A Sra. A sofre trauma cr%nio enceflico Indivíduo
" cr%nio da Sra. A se choca contra o ar&uivo Tarefa
" ar&uivo est muito pró'imo a mesa fone Meio de trabalho
" escritório # pe&ueno Meio de trabalho
A Sra A sofre &ueda Tarefa
A Sra. A enrosca os p#s nos fios Tarefa
A Sra.A corre para atender o fone Tarefa
A Sra B est ausente
Tarefa
" piso # escuro Meio de trabalho
"s fios são pretos Material
! fios no chão Meio de trabalho
" marceneiro ligou e'tensão na furadeira Tarefa
" marceneiro troca a (anela Tarefa
A sala est sendo remodelada Meio de trabalho
A sra A # secretria Indivíduo
A au'iliar da sra A foi dispensada Meio de Trabalho
A Sra.A não v) os fios no chão
Meio de Trabalho

' ;ra.' sofre trauma craniano
<
J<
J
' ;ra.N est ausente
Jarceneiro troca janela
F'<O: (& ')A(&0<&F'<O: (& ')A(&0<& )OJPO0&0<&)OJPO0&0<&
" Sr * fratura o +o e o ,o -M Indivíduo
"s dedos são prensados em /ona entrante Tarefa
0uva da M.. # tracionada /ona entrante Tarefa
Apóia a M na parte 1 larga do martelo Material
2ormação /ona entrante martelo e faca Tarefa
" Sr * est na ponta dos p#s Tarefa
A guilhotina # acionada Material
Material
7uilhotina 34, m e bancada 64, m largura Material
8osiciona visual chapa para corte Tarefa
0%mina mede 94, m comprimento Material
:orta peças de 646+,;64, m Tarefa
7uilhot. grande p<corte de peças pe&uenas Tarefa
A dist%ncia entre o martelo e a faca 349 cm
Material
e l1mina
(edos esmagados
#ona entrante
Fratura dedos
?uilhotina acionada
(ist1ncia entre martelo e faca é de *, cm.
O martelo e a l1mina descem com !elocidades diferentes.
;r.U mede *,W m
largura

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