miastenia gravis
DESCRIPTION
Miastenia Gravis. Diagnostic Conf. univ . dr. Aurora Constantinescu Clinica Neurologie , Spital Recuperare - Iasi. Definitie Miastenia Gravis / MG. afectiune a placii neuro - musculare cu determinism autoimun - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Miastenia GravisMiastenia GravisDiagnostic
Conf. univ. dr. Aurora ConstantinescuClinica Neurologie, Spital Recuperare - Iasi
afectiune a placii neuro - muscularecu determinism autoimun
caracterul esential = bloc neuro-muscularcu traducere EMG prin diminuarea amplitudinii potentialului de placa, cu refacere sub actiune anticolinesterazica
DefinitieMiastenia Gravis / MG
Placa neuro-musculara versant pre-sinaptic reprezentat prin
arborizatiile terminale ale unui axon motor
fanta sinaptica
versant post-sinaptic reprezentat de o zona diferentiata a sarcolemei fibrei musculare,cu repliuri regulate realizand fante sinaptice secundare, pe care sunt dispusi receptorii de Ach (Ach-R)
Evenimente pre-sinaptice ale transmiterii neuro-musculare
potentialul de actiune ajunge la arborizatiile terminale ale axonului motor
deschidere canale de Ca2+ voltaj dependentepermitand influxul Ca2+
eliberare Ach din veziculele terminale axonalein FANTA SINAPTICA
TRIGGER
Ce este zona activa ?
Aria specializata a membranei terminatiei nervoase
cu prezenta canalelor de Ca2+ voltaj dependente
activate de depolarizarea axonului motor
cu eliberarea de Ach in fanta sinaptica
Evenimente la nivelul fantei sinapticein timpul transmiterii neuro-musculare
Ach Ach-R de pe anumite fibre musculare
Acetilcolinesteraza hidrolizeaza Ach
acid acetic
colina recaptata de terminatia nervoasa presinaptica si
folosita pentru sinteza unei noi molecule de Ach
Evenimente post-sinapticeale transmiterii neuro-musculare
legarea a 2 molecule de Ach de fiecare receptor Ach(Ach-R)
deschiderea unui canal Ach-R
iesirea Na+
potential end-plate miniatural la nivelul membranei post-sinaptice
tuturor potentialelor end-platept. fiecare fibra musculara
cu nr. Ach-R activati simultan
Evenimente post-sinapticeale transmiterii neuro-musculare
cand un nr. suficient de Ach-R sunt activati simultan
un potential de actiune
propagare de-a lungul membranei sarcoplasmaticecatre sistemul tubular T
eliberarea Ca2+ din reticolul sarcoplasmatic
contractura musculara
Receptorul acetil colinic muscular
Joncţiunea neuromusculară – proteine asociate
MG = afectiune cu mecanism autoimun
1. 90 % din pacientii cu MG au Ac circulanti impotrivareceptorului nicotinic de Ach
2. Inlaturarea Ac prin plasmafereza imbunatateste clinic MG3. Titruri scazute dupa terapie se coreleaza cu ameliorarea
simptomelor4. Titrul Ac-Ach se coreleaza cu severitatea bolii5. Prezenta titrurilor inalte in MG cu debut precoce
si la pacientii cu timom6. Raspunsul favorabil la imunoterapie pledeaza pt.
patogenia autoimuna a MG
Prezenta Ac impotriva Ach-R cauzeaza MG
ARGUMENTE
Tipuri HLA asociate cu MG
Persoane tinere caucaziene:HLA-A1, B8, DR5, DR3
Persoane varstnice caucaziene:HLA-A3, D7, DRW2
Aceste tipuri HLA difera pt. afroamericani, japonezi,...
Marca clinica a bolii MG
Slabiciune musculara cu evolutiefluctuanta in cursul zileiagravata de efortameliorata de repaus
Diagnosticul pozitiv al MGse bazeaza pe:
1. Teste farmacologice cu ameliorarea deficitului (slabiciune) musculara la adm. de inhibitori de colinesteraza
2. Examen electrofiziologic cu stimulare repetitiva a unui nervdetermina diminuarea temporara a amplitudinii contractiei musculare(EMG pe fibra unica demonstreaza instabilitateaconducerii neuro-musculare)
3. Evaluarea titrului de Ac anti Ach-R
Caracteristici epidemiologice Incidenta 1 caz la 20.000 persoane
Frecventa
Debut la orice varsta
Incidenta familiala 5-6 % din cazuri
Evolutie perfect controlabila a MG cu terapie
forma neonatalaforma juvenilaforma adultului
inainte de 40 ani F/B = 3/2dupa 40 de ani F/B = 1/1
imunologica chirurgicala
Slabiciune musculara
Cand fatigabilitatea musculara afecteaza musculatura respiratorie generand o ventilatie inadecvata, apare criza miastenica
Factori favorizanti : infectii, toxici, traumatici, endocrini, emotii, caldura, postpramdoral
fluctuantalegata de efortvariabila de la o zi la alta
SimptomeA. Fenomenul miastenic
Oboseala permanenta DD cu anemii, neoplazii, etcATENTIE !
Simptome
Musculatura oculo-palpebrala (debut in 40 % din cazuri) in 50-60 % in aceste cazuri sunt prezenti Ac anti Ach-R ptoza palpebrala (eventual asimetrica) scadere forta de ocluzie m. orbicular pleoape paralizii oculomotorii fluctuante, nesistematizate cu diplopii inconstanteMusculatura faringo-laringiana tulburari de fonatie si de degluitie musculatura faciala – facies trist, stergere pliuri de expresivitate
(“facies miastenic”)Musculatura axiala – dificultate in mentinerea pozitiei corpuluiMusculatura membrelor – predomina prinderea proximalaMusculatura abdominala, m. intercostali, diafragmul – tulburari repiratorii
B. Distributia slabiciunii musculare
Afectarea musculaturii membrelor si axiala intotdeauna insoteste pe cea faciala 85-90 % din cazurile cu MG forma generalizata au prezenti Ac circulanti anti Ach-R
ATENTIE !
Examenul clinic neurologic - normal
fara modificari de forta, de coordonare, de sensibilitate
(doar parestezii difuze si uneori dureri)
ROT normale, fara reflexe patologice
fara faciculatii musculare
fara atrofii musculare
numarat, vorbit indelung
inchis-deschis ochii cu ocluzie fortata
grimase repetate
inchis – deschis pumn
genuflexiuni repetate
Teste de efort in prezenta afirmatiei de “slabiciune musculara” orienteaza diagnosticul
Testul la inhibitori de colinesteraza
este usor de apreciat la MG forma generalizata
greu de apreciat la MG forma pur oculara
Forme clinice ale MG
Mamele miastenice (simptomatice sau in faza de remisie completa) pot naste copii cu MG forma neonatala in 12 % din cazuri
Semnele clinice ale MG neonatale sunt prezente in primele48 de ore de la nastere (tipa stins, se agita fara vlaga,exceptional cu tulburari respiratorii)
Fenomenele dispar complet in 2-3 saptamani
Ac anti Ach-R sunt prezenti atat la nou-nascut cat si la mama
Simptomele nou-nascutului se amelioreaza concomitentcu scaderea titrului Ac anti Ach-R
Monitorizare respiratorie si alimentara atenta a nou-nascutului
Miastenia neonatala
Forme clinice ale MG
Posibil asociata cu artrogripoza
Mamele sunt asimptomatice si fara Ac anti Ach-R circulanti
Debut la copil la 4 ani
Ac anti Ach-R absenti EMG – prezenta blocului miastenic Se avizeaza parintii asupra factorilor agravanti
care pot induce criza miastenica
Medicatia anticolinesterazica eficienta
Miastenia congenitala
forma ocularaforma generalizata (cu afectarea extensori ai bratului)
Forme clinice ale MG
cea mai frecventa aspect clinic focal / generalizat
Forma juvenila si a adultului
antibiotice (aminoglicozide, oxitetracicline, lincomicina, eritromicina, ampicilina)
medicatie cardiaca (chinidina, procainamida, blocanti beta-adrenergici)
fenitoina diazepam Delta-penicilamina (tratam. in DHL, artrita reumatoida)Mecanism : generare de blocuri pre- si post- sinaptice !
Miastenia indusa medicamentos
Evolutia MG prelungita si fluctuanta, in pusee evolutive si remisiuni doua tipuri de crize respiratorii
prin agravarea blocului miastenic dispnee, ancombrare bronsica cianoza, hipercapnie, hipoxemie hipersudoratie, hipertermie, anxietate contracturi musculare, tremorDaca nu se intervine colaps si exitus in 2/3 din cazuri
Crizamiastenica
prin excesul de medicatie anticolinesterazica paralizie repiratorie brutala hipotensiune arteriala fasciculatii musculare hipersalivatie, sudoratie, lacrimare, bradicardie mioza, paloare colici abdominale, greata, varsaturi, diaree
Crizacolinergica
Diagnostic diferential in MG cu orice afectiune insotita de slabiciune musculara
A. Sindroame miastenice
Sindromul Eaton Lambert – bloc neuromuscular pre-sinaptic prin insuficienta eliberare de Ach
Mecanism Ac contra canalelor de Ca2+ presinaptice voltaj dependente
Afectiuni – in cancerul bronsic cu celule mici
– in neoplasm rinichi, vezica, stomac
– limfosarcom Clinic – slabiciune musculara pred. membr. inferioare, proximal
dar si atingere cefalica (ptoza, diplopie, disfonie si tulb. de deglutitie) EMG – bloc neuromuscular individualizat prin scaderea amplitudinii
potentialului de actiune a muschiului dar care isi creste amplitudineadupa stimulare repetitiva a nervului motor
Diagnostic diferential in MG cu orice afectiune insotita de slabiciune musculara
A. Sindroame miastenice
Sindroame mistenice iatrogene prin substante susceptibile de a genera un bloc neuro-muscular anestezice
antibiotice (aminozide)Delta-penicilamina
Sindroame miastenice in intoxicatii botulinice, gaze de lupta etc.Botulism – midriaza areactiva, convergenta oculara abolita – succesiune rapida a afectarii bulare, trunchi, membre
Intoxicatia cu organofosforate (insecticide) poate induce o criza colinergica si putem confunda cu MG
Diagnostic diferential in MG cu orice afectiune insotita de slabiciune musculara
B. Alte boli neurologice Lipseste fenomenul clinic miastenicTestele farmacologice sunt negativeEMG transeaza diagnosticul
SLA forma bulbara – disfonie, tulburare de deglutitie forma centurilor – deficit motor de centura
Miopatii – forme oculare (miopatia nemalinica) – forme oculo-faringiene – forma centurilor
Sindroame bulbare de diverse cauze prin tulburari de fonatie si de deglutitie
SM cu manifestari oculare in pusee
Neurastenie, depresie sau isterie
Diagnostic diferential in MG cu orice afectiune insotita de slabiciune musculara
C. Coexistenta MG cu alte boli autoimune
TIREOTOXICOZA 5 % din cazuri(Combinatie clinica de miopatie tiroidiana si miastenie)
LES
ARTRITA REUMATOIDA
SINDROM SJOGREN
BOALA MIXTA A TESUTULUI CONJUNCTIV
SDR. Ac. ANTICARDIOLIPINA
POLIMIOZITA
Clasificarea OssermanGrupa I. MG pur ocularaMG pur
oculara
> 50 % din cazuri
Grupa II. MG forma generalizata
Grupa III. MG forma agresiva
20 % din cazurieste cu evolutie benignarezistenta la anicolinesterazice2/3 din cazuri evolutie catre generalizare
II.a. – cu atingere m. faringieni si prognostic rezervatII.b. – fara atingere m. faringieni, prognostic bun
si sensibila la anticolinesterazice
cu frecvente crize miastenice raspuns mediocru la anticolinesteraziceprognostic rezervat
Grupa IV. MG secundar agravataprimii ani au fost ca grupa I sau II si ulterior ca grupa III
Myasthenia Gravis / American Clinical ClassificationClass I: Any eye muscle weakness, possible ptosis, no other evidence
of muscle weakness elsewhere
Class II: Eye muscle weakness of any severity, mild weakness of other muscles
Class IIa: Predominantly limb or axial musclesClass IIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles
Class III: Eye muscle weakness of any severity Moderate weakness of other muscles
Class IIIa: Predominantly limb or axial musclesClass IIIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles
Class IV: Eye muscle weakness of any severity, severe weakness of other muscles
Class IVa: Predominantly limb or axial musclesClass IVb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles
(Can also include feeding tube without intubation)
Class V: Intubation needed to maintain airway
Caz clinic 1 – Ion C., 73 ani debut cu evolutie – de 3 saptamini, intial evolutie fluctuanta agravata de efort, ulterior evolutie progresiva conturind o forma secundar progresiva severa cu afectare bulbara si respiratorie tablou clinic – forma bulbara cu disfagie initial pt. solide ulterior si pt. lichide, complicata in cateva zile cu deficit motor generalizat, predominand la centuri si fenomene de insuficienta respiratorie investigatii :
EMG bloc neuromuscular ; stimularea repetitiva a pus in evidenta decrement semnificativ al amplitudinii potentialului muscular in cuplul nerv facial – muschi nazal
RGR simpla mediastin si CT mediastin – negative
conduita terapeuticain sectia ATI din cauza crizelor miastenice frecvente– intubatie orotrahiala si ventilatie mecanica de necesitate– lipsa de raspuns la anticolinesterazice– plasmafereza de urgenta
Caz clinic 1 – Ion C., 73 aniPLASMAFEREZA – 2 sedinte la interval de 24 ore cu extragere a 500 ml plasma la fiecare sedinta Datorita deshidratarii extreme, la primul ciclu al aparatului a fost necesara administrarea a 1000 ml solutie HES pt. a putea permite extragerea de plasma
Dupa efectuarea primei sedinte, pacientul si-a reluat respiratia spontana, respirand prin sonda de intubatie.
Dupa a doua sedinta, pacientul si-a reluat defintiv respiratia, s-a putut deplasa, a fost detubat si ulterior, fiind stabil respirator a fost transferat in Clinica Neurologica.
S-a continuat tratamentul cu solutie HES pentru compensare volemica
DISCUTII – plasmafereza cu volume medii, cu inlocuire cu HES este o metoda utila, salvatoare in criza miastenica – se prefera administrarea de HES si in cazurile in care pacientul este deshidratat, volumul HES fiind mai mare decat volumul plasmei extrase
Caz clinic 2 – Stefania I., 14 ani debut – relativ brusc prin afectare oculara si faringiana extinsa ulterior la nivelul proximal al membrelor evolutie – cu o criza miastenica dupa o sedere prelungita in picioare si in frig, coincizand cu o perioada fiziologica internare de urgenta in Clinica Neurologie-Recuperare tablou clinic sugestiv pentru fenomenul miastenic cu prezenta crizei miasteniceinvestigatii :
EMG bloc neuromuscular cu evidentierea fenomenului decremential, cu diminuare progresiva a amplitudinii PE culese intr-un muschi dupa stimularea repetitiva a nervului
TEST la PROSTIGMINA – pozitiv, cu ameliorarea sdr. miastenic in 15 – 20 min dupa inj. i.m. A 1,5 mg PROSTIGMINA asociat cu 0,25 mg ATROPINA
Ac. anti Ach-R – nu s-au dozat
BILANT IMUNOLOGIC complet pt. diagnostic diferential
RGR simpla mediastin si CT mediastin indica prezenta de rest timic
––
Caz clinic 2 – Stefania I., 14 ani
tratament – corticoterapie 20 mg PREDNISON cu cresterea progresiva a dozelor – corticoterapie anticolinesterazice MIOSTIN in 4 prize / zi
indicatii pt. terapie chirurgicala – TIMECTOMIE (pacient tanar cu forma recenta de boala cu prezenta hiperplaziei timice)
evolutie – corticoterapie continuata inca 1 an dupa operatie impreuna cu MIOSTIN, cu renuntarea treptata la ambele medicatii – la 22 de ani a plecat in Spania, s-a casatorit a nascut 2 copii prin cezariana care sunt sanatosi – in prezent pacienta este fara semne clinice de mistenie
–