micoses pulmonares e sistemicas
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Micoses Profundas e Sistêmicas
Micoses: classificação• Micoses Subcutâneas
– Esporotricose-Sporothrix schenckii– Cromomicose-Phialophora, Cladosporium e Fonsecaea– Micetomas-Pseudoallescheria, Madurella, Acremonium– Doença de Jorge Lobo- Lacazia loboi
• Micoses Sistêmicas
– Paracoccidioidomicose- P. brasiliensis
– Histoplasmose- Histoplasma capsulatum
– Criptococose- Cryptococcus neoformans
– Coccidioidomicose – Coccidiodes immitis e C. posadasii
HistoplasmoseDef. Doença sistêmica causada pelo fungo Histoplasma capsulatum que
ocorre em climas temperados e tropicais através do mundo.
- encontrado no solo em locais ricos em fezes de aves e morcegos
- cosmopolita
- dimórfico
-filamento a temp. ambiente
-levedura em parasitismo
- Infecção por inalação
EPIDEMIOLOGIA
• Ampla distribuição geográfica
• Áreas endêmicas: América Latina, América do Norte, Caribe, África e
sudeste da Ásia
• Na Ámerica: estende-se desde o sul do Canadá até as regiões da
Argentina
• Zonas endêmicas importantes: vales dos rios Mississippi-Ohio na
América do Norte; bacia do rio da Prata e Serra do Mar na América do
Sul.
• Transmissão inter-humana: NÃO EXISTE
Histoplasmose no Brasil
• Rio Grande do Sul: 111 pacientes de 1977 a 2002, desses
63,1% tinham AIDS.Unis G. RSBMT. 2004; 37(6):463
• Minas gerais: 18 casos em 10 anos, 17 com co-infecção pelo
HIV.Borges AS. RSBMT. 1997; 30(2): 119.
• Ceará: de 1999 a 2012 foram encontrados 330 casos de
histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS.
EPIDEMIOLOGIA• Ampla distribuição geográfica
• Áreas endêmicas: América Latina, América do Norte, Caribe, África e
sudeste da Ásia
• Na Ámerica: estende-se desde o sul do Canadá até as regiões da
Argentina
• Zonas endêmicas importantes: vales dos rios Mississippi-Ohio na
América do Norte (30 milhões de casos) ; bacia do rio da Prata e Serra
do Mar na América do Sul.
• Transmissão inter-humana: NÃO EXISTE
Histoplasmose no Brasil
• Rio Grande do Sul: 111 pacientes de 1977 a 2002, desses
63,1% tinham AIDS.Unis G. RSBMT. 2004; 37(6):463
• Minas gerais: 18 casos em 10 anos, 17 com co-infecção pelo
HIV.Borges AS. RSBMT. 1997; 30(2): 119.
• Ceará: de 1999 a 2012 foram encontrados 310 casos de
histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS.
Patogênese
HISTOPLASMOSE
• Micose sistêmica produzida pelo Histoplasma capsulatum var. capsulatum
• Transmissão inalatória
• Não há transmissão inter-humana nem de animal p/ homem
• Disseminação linfo-hematogênica p/ baço, fígado e medula óssea
• Formas clínicas:
– Pulmonar
– Disseminada
HISTOPLASMOSE: PATOGÊNESE
• Influenciam as manifestações clínicas:
• magnitude da exposição: números de partículas de fungos inaladas.
• estado imunológico do hospedeiro: linfócitos T CD4 são os principais responsáveis pela destruição do fungo.
• virulência da cepa.
Histoplasma capsulatum
Filamentosa
Reservatório
• Solo, poeira e animais
• Vísceras e fezes de morcegos
• Solo e ar de cavernas habitadas por morcegos
• Fezes de pássaros, galinheiros
• Túneis, chaminés, construções antigas, jardins e parques
públicos c/ pombos, morcegos e árvores decaídas
• Epidemias em explorações de cavernas ou sítios ricos em
fezes de pássaros
Formas clínicas
Afinidade pelo SRE• Pulmonar
– Aguda– Crônica
• Disseminada– Aguda (progressiva)– Crônica
Formas clínicas
• Apresentação e evolução clínica depende:– Número de microconídios inalados– “Status” imune do hospedeiro
Formas clínicas
HISTOP. PULMONAR AGUDA• Pacientes imunocompetentes• PI = 3 a 21ds• Quadro gripal (febre, cefaléia, astenia, tosse seca,
anorexia, mialgia) auto-limitado• Remissão espontânea em 6 semanas• Rx: infiltrados em bases pulmonares + adenomegalia
mediastinal• Nódulos calcificados em pulmão ou linfonodos
Formas clínicas
HISTOP. PULMONAR CRÔNICA (HPC)• Adultos c/ DPOC, eg tabagistas 50 anos
• Fat. predisponente: defeito na arquitetura pulmonar → impede resolução da micose
• Q. clínico (febre, tosse, escarro purulento ou hemoptóico, perda de peso, dispnéia, dor torácica)
• Evolução de anos, c/ progressão/remissão
• RX: envolvimento simétrico, ápices, cavitações
Formas disseminadas Fat. predisponente: deficit imunidade
Aids Doenças onco-hematológicas Neoplasias Corticoterapia Transplante de órgãos Diabetes tipo II Corticoterapia doses Idade avançada Etilismo ou tabagismo
Grave
Moderado
Formas clínicas
HISTOP. DISSEMINADA AGUDA
• Imunodepressão grave: aids, onco-hemato, Febre, peso, diarréia, vômitos, sintomas respiratórios, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneo-mucosas, pancitopenia
• Alguns casos: envolvimento SNC, falência respiratória, falência de múltiplos órgãos
Formas clínicas
HISTOP. DISSEMINADA AGUDA (HDA)
• Lesões cutâneo-mucosas:– América Latina: 80% dos casos – EUA: 6 – 10% dos casos
• Pele– Polimorfismo: múltiplas micropápulas, úlceras
granulomatosas, nódulos
• Mucosa– Menos freqüentes; úlceras em orofaringe e laringe
Histoplasmose e AIDS
Formas clínicas
HISTOP. DISSEMINADA CRÔNICA• Imunodepressão moderada• Lesões mucocutâneas freqüentes• Comp laríngeo:
– 50% dos casos – disfonia, odinofagia, dispnéia, tosse, expectoração
• Comp cav oral e orofaringe: – 40% dos casos – úlceras e granulomas – dor, odinofagia, sialorréia, macroglossia– Úlcera em língua é comum
Formas clínicas
HISTOP. DISSEMINADA CRÔNICA (HDC)
• Lesões cutâneas: 10% dos casos – polimorfismo
• Comprometimento pulmonar: 10 – 20%
• Envolvimento de adrenais: 10%
Histoplasmose disseminada: mucosa e pele
• Geralmente, se localizam na face, tronco e membros
superiores
• Apresentam-se como quadro clínico inicial dominante
• Tendem a desaparecer nas primeiras semanas de
terapêutica
• Adquire importância porque constituem um meio de
diagnóstico fácil nestes pacientes
Histoplasmose Disseminada e Pulmão
Histoplasmose e Aids
Histoplasmose: estudo de 28 casos HIV positivos
Sintomas %
Febre 100
Com calafrios 72
Adinamia 79
Perda de peso 79
Diarréia 75
Tosse 75
Com escarro 50
Histoplasmose: estudo de 28 casos HIV-positivos
Hemoglobina 74% < 9,5 mg/dl
Leucócitos 50% < 2.800
LDH 72% > 700 mU/ml
TAP 71% < 40
Rx de Tórax 74% alterado
Histoplasmose e Aids
Diagnóstico• Ex. direto – cultura – biópsia – escarro, lesões, sangue
– Hemocultura (+) em 75% dos casos
– Hemocultura (-), Cultura medula óssea (+),
• Acs específicos (Imunodifusão):
após 3-4 sem: > 1/32 ou 4x basal / após resol. clín.
• Histoplasmina:
– (+) 3-4 sem após primo-infecção
TratamentoHISTOP. PULMONAR AGUDA Anfotericina B, IV ITZ oral p/ 3 meses (ausência de remissão ou
imunodeprimido)
HISTOP. PULMONAR CRÔNICA Anfotericina B, IV ITZ oral p/ 12-24 meses
HISTOP. DISSEMINADA CRÔNICA Anfotericina B, IV ITZ oral p/ 6-18 mesesHISTOP. DISSEMINADA AGUDA Anfotericina B, IV + ITZ oral p/ .......... Aids: indução – 12 sem / Manutenção – toda a vida
Cryptococcus Cryptococcus neoformansneoformans
LevedurasLeveduras
I - Introdução
• A criptococose é uma infecção subaguda ou
crônica causada pelo Cryptococcus
neoformans, uma levedura que raramente se
dissemina em indivíduos sadios e que tem
tropismo pelo SNC.
Cryptococcus neoformans
Patógeno ou oportunista?
1) Características básicas para produzir infecçcão:
– Formas viáveis <4m de diâmetro
Patógeno ou oportunista?2) Fatores de virulência que afetam o grau de
patogenicidade– Cápsula– Produtos de metabolismo– Produção de melanina– Produção de manitol– Superóxido dismutase– Proteases– Fosfolipase B– Lisofosfolipase
II - Epidemiologia e Transmissão
• Cosmopolita• Isolamento de solo e matéria orgânica
– Fezes de pombos e outras aves– Eucalipto
• Transmissão: Inalação do fungo
Rota de infecçãoRota de infecção
• Aids• Corticoterapia• Linfoma• Diabetes mellitus• Transplante renal• Doenças do colágeno
III – Fatores predisponentes
IV – Formas clínicas
• Pulmonar
• Meningoencefálica
• Disseminada
Mitchell & Perfect, Clin Microb Rev, 1995, 8:515.Mitchell & Perfect, Clin Microb Rev, 1995, 8:515.
V - Manifestações Clínicas
• Pulmonar
– Imunocompetentes - infiltrados pulmonares que se resolvem espontaneamente, resultando em granulomas cicatrizados
– Imunocomprometidos• Infecção primária ou reativação de focos pré-existentes
• Disseminação
• Estabelecimento de infecção no SNC
– Tosse, febre, perda de peso, dispnéia
– Rx: nódulos isolados ou múltiplos nos campos pulmonares médio e inferior
Criptococose
Criptococose
V - Manifestações Clínicas
• Meningoencefalite– Ocorre em 40 a 86% dos casos disseminados
– Cefaléia, febre, distúrbio do comportamento
VI - Manifestações Clínicas
• Cutânea– 10 a 15% dos casos de criptococose
– Pápulas, vesículas, nódulos, granulomas superficiais e tumores
– Lesões herpetiformes e lesões tipo molusco contagioso
Criptococose - Aids
Criptococose - Aids
Criptococose
Criptococose
VII - Diagnóstico Laboratorial
• Exame direto com Tinta-da-China (nankin)
– Pesquisa do agente etiológico no material suspeito -
escarro, líquor, urina e sangue
• Cultura: LCR e sangue
• Sorologia: Crypto látex
– Detecção de Ag capsular de C. neoformans no LCR,
soro e urina: sens: 83-100%
• Biópsia c/ histopatológico: PAS e Mucicarmim
Exame direto: cápsulaExame direto: cápsula
Cultura em Ágar Sabouraud dextroseCultura em Ágar Sabouraud dextrose
Colônias mucóidesColônias mucóides
HistopatológicoHistopatológico
Cryptococcus Cryptococcus sppspp
MucicarmimMucicarmim
VIII - Tratamento
• O êxito do tratamento depende do diagnóstico precoce e do estado geral do paciente
• Anfotericina B• Anfotericina B associada a 5-
fluorocitosina• Fluconazol• Voriconazol
Fatores de virulência
• Produção de D-manitol– Sobrevivência no hospedeiro – inibe danos oxidativos
• Superoxido dismutase (SOD)– Produção com da temperatura
• Proteases– Digerem proteínas plasmáticas
• Fosfolipases– Ruptura de membranas
Criptococose Fatores de risco
• AIDS• Linfoma• Terapia com corticosteróides• CD4
Micoses Pulmonares • Aspergillus:
- Existem mais de 200 espécies de Aspergillus que podem causar
doença no homem.
- Encontrado no ar, na água e no solo. Coloniza com grande
frequência o trato respiratório alto de indivíduos normais.
- É descrito a ocorrência de surtos de infecção invasiva pulmonar
em pacientes de risco, após reformas de hospital.
• Aspergilose: constitui espectro amplo de doenças no hospedeiro humano, cujas manifestações clínicas dependem basicamente da resposta imunológica do mesmo, classicamente definidas como formas invasiva, saprofítica e alérgica.
• A doença invasiva inclui: - Infecção do trato respiratório inferior, seios da face e pele como
portas de entrada.
- SNC, aparelho cardiovascular e outros sítios podem ser acometidos como consequência de disseminação hematogênica ou por invasão direta de focos de infecção contíguos.
- O envolvimento saprófita do Aspergillus inclui o aspergiloma.
- Na condição alérgica destacam-se a aspergilose
broncopulmonar alérgica e a sinusite.
Doenças causadas por várias espécies de Aspergillus
• Colonização
• Aspergiloma– Pulmomar– Seio paranasal
• Doença alérgica
• Aspergilose invasiva– Doença aguda invasiva
• Pulmonar, dos seios paranasais ou disseminada
Aspergilose Pulmonar Invasiva
• A situação clínica mais frequente é a de um paciente com
neutropenia persistente, geralmente superior a 10 dias, que
apresenta quadro de febre persistente apesar da
antibioticoterapia de amplo espectro.
• Em não neutropênicos e usuários de corticosteróides podem
apresentar aspergilose invasiva com instalação mais insidiosa. Es
Quadro clínico de tosse, eventualmente dor pleural, febre baixa
ou ausente e lesão nodular ou cavitária em pulmões.
Aspergilose Pulmonar Invasiva• Exames complementares:
- TC de Tórax: sinal do halo (nódulo cercado por imagem em vidro fosco).
- Cultura com crescimento do fungo( LBA).
- Detecção de galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus e, portanto, marcador da antigenemia.
- Outro marcador potencial é o β-D glucan; sua presença significa infecção fúngica invasiva, porém não é
específico.
Aspergiloma Pulmonar (bola fúngica)
• Lesões cavitárias pulmonares têm risco para desenvolvimento de
colonização intracavitária pulmonar por fungos (bola fúngica),
sendo Aspergillus spp o gênero de fungo mais comumente
envolvido no processo, por isso denominado aspergiloma.
• 10% dos pacientes com cavitação secundária à tuberculose
desenvolvem aspergiloma em período de 3 anos de seguimento.
• Normalmente assintomático. Em alguns casos hemoptise.
Aspergiloma Pulmonar (bola fúngica)
• Tratamento: cirúrgico.
• Em alguns casos opta-se por tratamento clínico ou infusão de
anfotericina B na cavitação.
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
Critérios maiores: Critérios menores:
asma presença de tampões de muco no escarro
infiltrados pulmonares migratórios expectoração hemóptica; elevada taxa de eosinófilos no escarro
bronquiectasias proximais impactação mucóide
alta taxa de eosinófilos no sangue reação cutânea tardia
valor da IgE sérica acima de 1000ng/mL presença de Aspergillus no escarro
IgE e IgG específicas contra o A. fumigatus
precipitinas contra antígeno de A. fumigatus
resposta cutânea imediata.
Fatores de virulência• Relativos: dep. do hospedeiro• Catalase• Proteases
– Elastase (tec.pulmonar 30% elastina)• Serina protease e metaloproteinase
• Toxinas– Gliotoxina (imunossupressor)
– Aflatoxina (carcinogênica)
AspergiloseDiagnóstico laboratorial
• Material clínico: escarro, Aspirado bronco-pulmonar, tecido pulmonar
• Exame direto• Cultura• Sorologia• Exame histopatológico
Aspergilose/AspergilomaAspergillus spp
Diagnóstico laboratorial
Exame direto
(escarro)
AspergiloseTratamento
•ALÉRGICA: esteróides•ASPERGILOMA: cirurgia e anfotericina B •LOCAL, SUPERFICIAL: nistatina•INVASIVA:
- Cirurgia
- Anfotericina B, itraconazol
***Alta taxa de mortalidade
MICOSES PULMONARES
RADIOLOGIA - ABPARADIOLOGIA - ABPA
MICOSES PULMONARES
RADIOLOGIA - ABPARADIOLOGIA - ABPA
MICOSES PULMONARES
RADIOLOGIA - ABPARADIOLOGIA - ABPA
MICOSES PULMONARES
TERAPÊUTICA - ABPA
Prednisona via oral.
Itraconazol – pode diminuir a dose necessária de corticosteróide.
MICOSES PULMONARES
RADIOLOGIA – ASPERGILOMARADIOLOGIA – ASPERGILOMA
MICOSES PULMONARES
RADIOLOGIA – ASPERGILOMARADIOLOGIA – ASPERGILOMA
MICOSES PULMONARES
RADIOLOGIA – ASPERGILOMARADIOLOGIA – ASPERGILOMA
MICOSES PULMONARES TERAPÊUTICA – ASPERGILOMATERAPÊUTICA – ASPERGILOMA
Paciente assintomático: observação
Hemoptise potencialmente letal: cirurgia
Indicação cirúrgica sem condições clínicas: embolização de a. brônquica.
Antifúngico intracavitário: ?
MICOSES PULMONARES
DIAGNÓSTICO – ASPERGILOMA
Geralmente clínica + radiologia são suficientes
MICOSES PULMONARES
RADIOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVARADIOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVA
MICOSES PULMONARES
PATOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVAPATOLOGIA – ASPERGILOSE INVASIVA
MICOSES PULMONARES
RADIOLOGIA – ABPA + ASPERGILOMARADIOLOGIA – ABPA + ASPERGILOMA