micoses pulmonares dr marco russo. micoses pulmonares introdução fungos de micoses endêmicas...
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Micoses Micoses PulmonaresPulmonares
Micoses Pulmonares
Dr Marco Russo
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IntroduçãoFungos de micoses endêmicas• patogênicos pela capacidade de gerar doença invasiva• envolvimento de diferentes vísceras• imunocompetentes• característica biológica: dimorfismo termo-dependente
• na natureza (250C): estruturas filamentosas, organizadas em micélios• no hospedeiro humano (360C): estruturas leveduriformes
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IntroduçãoFungos dimórficos envolvidos em micoses profundas:• Paracoccidiodes brasiliensis• Histoplasma capsulatum• Blastomyces dermatitidis*• Coccidioides immitis• Penicillium manerffei*
* não estão presentes no Brasil
Obs: Cryptoccocus neoformans (variedade gattii) não é dimórfico, mas causa micose profunda
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IntroduçãoMicoses oportunísticas• acometem imunocomprometidos• seus agentes têm distribuição universal• invasão por diferentes portas de entrada• Principais: candidíase, criptococose, aspergilose e mucormicose
• Pneumocystis carinii: fungo oportunista mais freqüentemente associado à pneumonia em portadores de AIDS
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioides brasiliensis• distribuição restrita à América Latina• Brasil: áreas rurais de regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste• o fungo já foi isolado no solo e restos de vegetais; atividades agrícolas facilitam contato e infecção• estima-se infecção de 10% da população brasileira• a via respiratória é a porta de entrada de maior importância epidemiológica
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ParacoccidioidomicoseInfecção• complexo primário pulmonar• disseminação linfática e hematogênica• mucosas do trato digestivo alto (mucosa oral, língua, palatos, hipofaringe), mucosas do trato respiratório alto (laringe e traquéia), pele, linfonodos, fígado, baço, adrenal, mucosas de alças intestinais, ossos, sistema nervoso central, articulações.
Obs: não é considerada doença contagiosa
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ParacoccidioidomicoseFormas Clínicas• Forma aguda, sub-aguda ou tipo juvenil:
• da infância até 30 anos de idade• envolvimento do sistema retículo-endotelial (adenomegalia generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia e, eventualmente, acometimento de medula óssea com pancitopenia)• envolvimento pulmonar é raro• sintomas: febre e emagrecimento
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ParacoccidioidomicoseFormas Clínicas• Forma crônica ou do adulto
• 90% dos casos• envolvimento pulmonar• sítios extra-pulmonares mais comuns: lesões de mucosas de tratos respiratório e digestivo altos, lesões de pele e adenomegalias • emagrecimento quando há lesões do trato digestivo alto por redução da ingesta alimentar
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1) Paracoccidioides brasiliensis 2) Lesões de mucosa oral por paracoccidioidomicose3) Lesões gengivais por pacaroccidioidomicose
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ParacoccidioidomicoseQuadro Clínico• tosse crônica com expectoração• dispnéia progressiva (lenta)• odinofagia e rouquidão (mucosite)• exame físico: mucosites, adenomegalias e lesões de pele; visceromegalias; semiologia pulmonar costuma ser pobre
Portanto: os sinais e sintomas não são patognomônicos
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ParacoccidioidomicoseRadiologia• lesões habitualmente bilaterais e simétricas• acometimento mais freqüente dos campos médios pulmonares• bases são geralmente poupadas• diferentes padrões são descritos, podendo haver predomínio micronodular, nodular, intersticial, alveolar, cavitário ou fibrótico• acometimento pleural é muito raro
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ParacoccidioidomicoseDiagnóstico• visualização do agente em material biológico:
• exame direto e cultura: raspado de lesões de pele ou mucosa, escarro ou aspirado de linfonodos• exame anátomo-patológico de peça cirúrgica: coloração pela Metanamina de Prata (Gomori-Grocott)
• diagnóstico sorológico limitado: imunodifusão radial dupla em gel de agarose é usada para acompanhamento
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ParacoccidioidomicoseEvolução• Espirometria: distúrbio ventilatório obstrutivo, com evolução para misto• a grande maioria dos casos se resolve com fibrose pulmonar
Tratamento• Sulfas: sulfadiazina, SMX-TMP• Imidazólicos: cetoconazol, itraconazol• Anfotericina B: formas graves
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ParacoccidioidomicoseCritérios de “cura aparente”a. melhora clínica: melhora ou resolução dos
sinais e sintomas; contemplar casos de seqüela em que a resolução total do processo não será possível, ocorrendo apenas estabilização funcional do órgão acometido;
b. negativação das culturas e pesquisa direta do agente etiológico nos fluidos biológicos dos sítios de acometimento pela micose;
c. negativação (ou estabilização em baixos títulos) das provas sorológicas: este critério nos dá segurança de que houve diminuição significativa na população de fungos nos tecidos do hospedeiro;
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Aspergilose pulmonar
O gênero Aspergillus• encontrado no solo, água e ar• coloniza com grande freqüência o trato respiratório de indivíduos normais• surtos de infecção invasiva pulmonar em pacientes de risco, quando há aumento do número de propágulos aéreos• no homem: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus
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1 e 2) Aspergillus fumigatus
3) Morfologia esquemática do Aspergillus fumigatus
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Aspergilose pulmonarAs formas de Aspergilose pulmonar• Pacientes atópicos: quadros de sinusite alérgica e asma (ABPA).• Pacientes com alterações crônicas, secundárias a doenças infecciosas ou degenerativas: colonização de cavidades (bola fúngica).• pacientes neutropênicos e usuários de CEs em altas doses podem apresentar formas invasivas de aspergilose, evoluindo com insuficiência respiratória em curto período de tempo, evolução para sinusite, abscesso cerebral e fungemia.
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Aspergilose pulmonar
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA)• asmáticos com febre e expectoração de tampões mucosos de micelas• radiograma de tórax: atelectasias segmentares ou sub-segmentares, infiltrados pulmonares• TC tórax: bronquiectasias e, em estágios muito avançados, fibrose
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Grupamentos de hifas de Aspergillus corados por: 1) Gomori-Grocot (Metanamina de prata)2) Método histoquímico - H&E3) Método histoquímico - PAS
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Aspergilose pulmonarAspergilose Broncopulmonar Alérgica• critérios maiores: (pelo menos 6)
• asma• infiltrados pulmonares migratórios• bronquiectasias proximais• alta taxa de eosinófilos no sangue• valor da IgE acima de 1000ng/mL• IgE e IgG específicas contra o A. fumigatus• precipitinas contra antígeno de A. fumigatus• resposta cutânea imediata
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Aspergilose pulmonarAspergilose Broncopulmonar Alérgica• critérios menores:
• presença de tampões de muco no escarro• expectoração hemoptoica• elevada taxa de eosinófilos no escarro• impactação mucóide• reação cutânea tardia• presença de Aspergillus no escarro
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Aspergilose pulmonarAspergilose Broncopulmonar Alérgica• estádios e tratamento:
• agudo CE oral• exacerbação por até • remissão 6 meses• dependente de corticóide: CE contínuo• fibrótico: CEs têm pouca resposta
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Aspergilose pulmonarAspergiloma pulmonar (bola fúngica)• lesões cavitárias pulmonares com colonização fúngica (Aspergillus spp)• escavações secundárias à tuberculose, sarcoidose, bronquiectasias, fibrose cística, cistos broncogênicos e enfisema• composição do aspergiloma: hifas viáveis e mortas de Aspergillus spp, sangue, muco e restos celulares (células inflamatórias)• infecção localizada, sem sintomas sistêmicos
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Aspergilose pulmonarAspergiloma pulmonar (bola fúngica)• em geral assintomática• febre baixa, tosse crônica, perda de peso• hemoptoicos e hemoptise podem ocorrer e são graves, podendo levar à morte
• tratamento: • cirurgia para ressecção total da lesão• cavernostomia: para pacientes graves• Itraconazol (meses): resposta variável
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1) Aspergiloma ocupando parte de grande escavação pulmonar2 e 3) Aspergiloma ocupando toda escavação pulmonar
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Aspergilose pulmonarAspergilose pulmonar invasiva• situação clínica mais freqüente: neutropênico (>10d) com febre persistente (Atb), dor pleurítica e tosse• hemoptoicos ou hemoptise: infreqüentes, mas graves • TCAR tórax: nódulos pulmonares
Obs: usuários de CEs podem ter evolução insidiosa
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Extensa área de infarto pulmonar em Aspergilose Pulmonar Invasiva
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Aspergilose pulmonarAspergilose pulmonar invasiva• diagnóstico:
• biópsia pulmonar e visualização do fungo, com cultura positiva• Aspergillus spp em escarro ou LBA de paciente neutropênico febril (RARO)• pesquisa positiva de antígenos circulantes de Aspergillus spp em neutropênico febril
• sem tratamento há rápida progressão para falência respiratória
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Aspergilose pulmonarAspergilose pulmonar invasiva• tratamento:
• Anfotericina B am altas doses, até melhora clínica e radiológica• má resposta ou toxicidade renal: formulações lipídicas• consolidação: Itraconazol
Obs: alternativa recente: acetato de caspofungina
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Criptococose pulmonarEpidemiologia• fungo encapsulado C. neoformans• encontrado em árvores, habitat de aves e alguns ambientes urbanos• infecção por via inalatória• disseminação hematogênica• instala-se no SNC: principal alvo• início insidioso, exceto em portadores de deficiências da imunidade celular
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Criptococcus neoformans
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Criptococose pulmonarQuadro Clínico e radiológico – imunocompetentes
• raro em imunocompetentes, em geral a doença é assintomática• eventualmente ocorre pouca febre, tosse seca, emagrecimento, hemoptise e dor pleural• radiograma de tórax: nódulos pulmonares, infiltrados intersticial e alveolar, e raramente, cavitações
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Criptococose pulmonarQuadro Clínico e radiológico - imunocomprometidos• curso rápido, podendo evoluir para insuficiência respiratória• doença muito sintomática: febre, tosse, dispnéia, perda de peso e dor pleurítica• radiograma de tórax: comprometimento difuso de ambos os pulmões• meningoencefalite é a principal complicação, devendo sempre ser investigada
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Criptococose pulmonarMeningoencefalite• início insidioso• febre, cefaléia, letargia, alteração de personalidade ou memória• geralmente sem presença de sinais localizatórios• pode ocorrer comprometimento de pares cranianos e evolução para o coma• em imunocomprometidos a deterioração é mais rápida
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Criptococose pulmonarDiagnóstico• exame à fresco, com auxílio de tinta da China (ou Índia)• cultura• imunodiagnóstico• exame histopatológico (biópsia)• identificação de leveduras no LCR pode ser feita com a tinta da China ou teste de aglutinação do látex (sensibilidade 95%)
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Criptococose pulmonar
Tratamento• imunocompetente: na ausência de manifestações respiratórias e de focos extra-pulmonares, pode-se apenas optar por acompanhamento clínico do paciente. • demais: cetoconazol, itraconazol, fluconazol, Anfotericina B
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Histoplasmose pulmonarEpidemiologia• H. capsulatum variante capsulatum• encontrado no solo, sob alta umidade• áreas habitadas por morcegos ou aves
Formas Clínicas• infecção assintomática• Histoplasmose aguda• Histoplasmose disseminada• Histoplasmose pulmonar crônica
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Histoplasma capsulatum (variante capsulatum)
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Histoplasmose pulmonarFormas Clínicas• infecção assintomática
• imunocompetentes, áreas endêmicas• geralmente não é identificada
• Histoplasmose aguda• quadro gripal: febre, calafrios, mialgia, cefaléia e anorexia• evolução: tosse seca, dor torácica e dispnéia• regride espontaneamente em semanas
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Histoplasmose pulmonarFormas Clínicas• Histoplasmose disseminada
• foco extra-pulmonar em imunocomprometidos• quadros graves• acometimentos de vários órgãos• febre, emagrecimento, tosse e dispnéia• sintomas dos órgãos acometidos• pode ocorrer em crianças e maiores de 55 anos imunocompetentes
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Histoplasmose pulmonarFormas Clínicas• Histoplasmose pulmonar crônica
• indivíduos com doença pulmonar crônica, como DPOC ou bronquiectasia• infecção brônquica crônica e recidivante• tosse produtiva, hemoptise, febre e dispnéia• piora funcional progressiva
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Histoplasmose pulmonarDiagnóstico• exame direto: fragmentos de biópsias corados por Giemsa, Wright ou prata metanamina (Gomori- Grocott) • cultura: tecidos, sangue ou materiais biológicos • histopatologia: biópsias corados pela metanamina de prata (Gomori-Grocott)• sorologia: imunodifusão dupla e FC• pesquisa de Ag por radioimunoensaio• teste cutâneo de histoplasmina
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Histoplasmose pulmonar
Tratamento• na infecção assintomática o tratamento específico só é indicado em pacientes imunocomprometidos para se evitar a progressão da doença
• demais: Anfotericina B, cetoconazol, itraconazol
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