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MICROIMPLANTES EN ORTODONCIA

Jae-Hyun Sung Hee-Moon Kyung

Seong-Min Bae Hyo-Sang Park Oh- Won Kwon

James A. McNamara, Jr. Alfredo T Alvarez

AUTORES

Jae-Hyun Sung

Hee-Moon Kyung

Seong-Min Bae

Hyo-Sang Park

Oh-Won Kwon

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, South Korea

James A. McNamara, Jr.

Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry and Center for Human Growth and Development,

The University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA

Alfredo TAlvarez

Universidad del Salvador Sociedad Argentina de Ortodoncia

Práctica privada en Necochea Buenos Aires , Argentina

CONTENIDOS

PROLOGO Profesor Dr Jae-Hyun Sung

que había estado teniendo cuando trataba clases II divergentes. . Después de cambiar mi protocolo de tratamiento a esta técnica, fui capaz de conseguir resultados satisfactorios, aunque el tiempo de trata­miento fuera algo mayor.

Encontré grandes dificultades para obtener buena cooperación de los pacientes en cuanto al uso de fuerza extraoral característica de esta técnica. Mis colegas y yo entonces comenzamos a investi­gar la posibilidad de usar las fuerzas direccionales sin extraoral. Pensaba que una buena comprensión de la Biomecánica sería clave para solucionar esos problemas. Nos dedicamos a buscar una fuente de anclaje estable que no requiriera de la colaboración del paciente.

En una conferencia en nuestro departamento en 1999, dos de nuestros alumnos (Dr Seong-Min Bae y Dr Hyo-Sang Park presentaron reportes de casos clínicos en los cuales el paciente había sido exitosa­mente tratado utilizando microtornillos como anclaje. Animados por tal descubrimiento, revisamos la litera­tura sobre anclaje esqueletal con implantes dentales, miniplacas y otros dispositivos, y notamos que había estudios previos sobre el uso de implantes dentales como anclaje ortodóncico. Aprendimos,sin embargo, que aquel sistema tenía ciertas desventajas al ser usado como anclaje ortodóncico debido a su tamaño, alto costo y la prolongación del tiempo de tratamiento que acarreaba el procedimiento quirúrgico.

Llegamos a la conclusión de que el microim-plante sería la mejor opción, dado el simple pro­cedimiento, simpleza en la colocación y remoción, mínimas limitaciones anatómicas y la posibilidad de cargarlos inmediatamente después de su inserción. Decidimos adoptar a los microimplantes como fuente de anclaje en lugar de la fuerza extraoral.

Entusiasmé a mis colegas para que utilizaran microimplantes para anclaje ortodóncico en todo tipo de casos . Hemos obtenido excelentes resultados en todo tipo de maloclusión, incluyendo biprotrusiones, intrusión de molares, enderezamiento de molares,

1

F-1. Paciente de clase II tratada con mecánica convencional de arco de canto y elásticos de clase II ,* con su superposición de los trazados pre y post tratamiento.

2

F-2. Paciente de clase II tratada con la técnica modificada de Tweed , con su superposición de los trazados pre y post tratamiento.

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Norm Pre-tx Post-tx

FMIA 67 51.2 61.3

FMA 25 25.6 26.7

IMPA 88 103.2 92.0

SNA 82 80.5 79.5

SNB 80 77.2 77.5

ANB 2 3.3 2.0

AO-BO 2mm -1mm -1mm

Occ.PI. 10 11.5 11.0

Z-angle 75 53.0 68

Post.Fac.Ht. 46 46 46

Ant.Fac.Ht. 65 66 67.1

Fac.Ht.Ind. 69.2 69.7 68.6

F-3. Biprotrusión dentoalveolar tratada con mecánica de Tweed-Merrifield , con su superposición de los trazados pre y post tratamiento.

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distalización de molares, mordida abierta y profunda, asi como problemas de clase II y clase III.

Inicialmente intentamos utilizando tornillos de fijación quirúrgica -de uso para fijación de placas en cirugías ortognáticas-. Desafortunadamente, al no ser diseñados desde y para la Ortodoncia, debíamos hacer una ligadura de alambre en sus puntas para poder ligar cadenas elásticas, resortes o hilo elástico. También la remoción de los tornillos resultaba dificultosa por no poseer cabeza.

Con esas limitaciones en mente, diseñamos nuevos microimplantes de titanio para uso ortodón-cico. Esos microimplantes tenían una cabeza con forma de botón con un orificio que los hacía aptos para recibir y sostener elastomeros y demás dispositi-

: s ortodóncicos. También tenían un formato hexagonal para ser

sujetados por el intrumento durante su inserción, un cuello transmucoso pulido para evitar la inflamación y espiras roscadas en la zona que se implantaría en el hueso.

Nuestro diseño ha evolucionado en un excelente protocolo de tratamiento basado en la mecánica de fuerzas direccionales y el uso de anclaje con micro-implantes. También usamos brackets preajustados en lugar de brackets standard para reducir el doblado de

alambre y el tiempo de sillón . Finalmente, llama­mos a este protocolo de tratamiento "Ortodoncia con Anclaje en Microimplantes (Microimplants Anchorage Orthodontics). Combina las tres características des­criptas más arriba en nuestro protocolo de tratamiento. Por ejemplo, en casos de extracciones en los que se utilizan microimplantes, no hay pérdida de anclaje , de hecho, los dientes posteriores se mueven distalmente durante la retracción de los anteriores . Creemos, por lo tanto, que los microimplantes pueden proveer an­claje absoluto que puede ser utilizado en numerosas situaciones clínicas como retracción de las piezas ante­riores, protracción de los posteriores, enderezamiento molar, distalización molar , correción de mordidas en tijera, de línea media, intrusión anterior y posterior, y corrección de planos oclusales inclinados.

Estamos convencidos de que esta técnica de anclaje será una poderosa herramienta para cambiar el panorama ortodóncico significativamente en el nuevo milenio.

Este volumen presenta lo que hemos estado ha­ciendo con Ortodoncia anclada en microimplantes, de manera tal de compartir nuestros conocimientos y ex­periencias con ortodoncistas alrededor del mundo.-

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CAPITULO 1 LA HISTORIA DEL ANCLAJE ESQUELETAL

EN LA ORTODONCIA

El control de anclaje es uno de los aspectos más importantes en un tratamiento ortodóncico. Hay ve­ces en las que se requiere anclaje máximo o absoluto, esto es decir , una alta resistencia al desplazamiento. Sin embargo, la Tercera Ley de Newton enuncia que toda fuerza aplicada puede ser dividida en un compo­nente de acción y un componente de igual dirección y sentido opuesto , o reacción. Asi, es virtualmente im­posible alcanzar anclaje absoluto en el cual la fuerza de reacción no produzca movimientos, especialmente con anclaje intraoral. Tradicionalmente, ha sido usado anclaje extraoral para reforzar el intraoral. El uso de anclaje extraoral idealmente demanda plena coopera­ción del paciente para lograr el uso continuo, obje­tivo difícil de alcanzar. Por lo tanto, es extremada­mente dificultoso iniciar un tratamiento ortodóncico sin comprometer el anclaje en cierta forma.

INVESTIGACIÓN PREVIA SOBRE IMPLANTES ORTODÓNCICOS

Los clínicos y los investigadores han intentado usar implantes como unidades de anclaje ortodón­cico por medio siglo. No era común usar implantes como anclaje en Ortodoncia, especialmente luego del fracaso de Gainsforth y Higley (1945) para alcanzar anclaje ortodóncico. Colocaron alambres y tornillos de vitallium en la rama mandibular de un perro (Fi­gura 1-1), y aplicaron elásticos que se extendían del tornillo al gancho del arco maxilar para distalizar. To­dos los tornillos fallaron dentro de un lapso de 16 a

1 días. No se publicaron más reportes de intentos de usar implantes endoóseos para mover los dientes hasta los reportes de casos clínicos de Linkow (1969;

a 1-2). Él utilizó implantes mandibulares en un paciente para aplicar elásticos de Clase II para retraer los incisivos maxilares.

Luego de que Branemark y sus colaboradores (1970) reportaran la exitosa oseointegración de im-

plantes en el hueso, muchos ortodoncistas comenza­

ron a interesarse en el uso de implantes para anclaje ortodóncico. Sherman (1978) colocó seis implantes dentales de carbono vitreo en los sitios de extracción de los terceros premolares mandibulares de perros y aplicó fuerzas ortodóncicas. Dos de los implantes se mantuvieron firmes y fueron considerados exitosos. Smith (1979) estudió los efectos de cargar implantes de óxido de aluminio cubiertos de vidrio orgánico en monos y reportó que ningún movimiento significativo se había producido durante la aplicación de fuerza.

1-1.Experimento en animales con tornillos de vitallium para anclaje ortodóncico.

1-2.Utilización de una planchuela implantada para anclaje ortodóncico.

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Describió la interfase entre los implantes de vidrio or­gánico y el tejido circundante como fusión o anquilo-sis, pese a la observación de que áreas intervinientes de tejido conectivo estaban presentes.

Roberts y colegas (1984) investigaron las adap­taciones óseas de implantes endoóseos rígidos al car­gado ("loading") continuo. Implantes de titanio con una superficie grabada fueron atornillados en el fé­mur de conejos de tres a seis meses de edad. Repor­taron que el tiempo de sanación anterior al cargado, de seis semanas-que consideraban equivalente a 4-5 meses en el hombre-, era adecuado para obtener esta­bilidad rígida. Concluyeron que los implantes endoó­seos tenían el potencial para usarse como una fuente de anclaje óseo firme para ortodoncia y ortopedia dentofacial.

Shapiro y Kokich (1988) describieron la posibi­lidad de usar implantes dentales para anclaje durante el tratamiento ortodóncico anterior a su uso con pro­pósitos prostodóncicos. Enfatizaron la importancia de la posición de los implantes asi como la selección de un caso apropiado y los requerimientos del im­plante durante el diagnóstico y el planeamiento del tratamiento . También enfatizaron la necesidad de una higiene oral adecuada para el mantenimiento del im­plante. Roberts y sus colaboradores (1994) realizaron un informe sobre la aplicación clínica de un implante Branemark estándar de 3.75 mm x 7.0 mm como an­claje en el área retromolar para cerrar el sitio de ex­tracción de un primer molar mandibular (Figura 1-3). Un alambre de anclaje sujeto al implante fue exten­dido al tubo vertical del bracket premolar. Estabilizar

1-3.El uso de un implante prostodóntico en posición retromolar para anclaje ortodóncico.

el premolar anterior al sitio de extracción permitió el movimiento mesial de los molares sin movimiento hacia distal de los dientes anteriores. Melsen y sus colaboradores (1998) introdujeron el uso de ligaduras cigomáticas como anclaje en pacientes parcialmente desdentados (Figura 1-4). Bajo anestesia local se hi­cieron dos agujeros en la porción superior de la cresta infracigomática. Un alambre de acero inoxidable do­blemente retorcido de 0.012 pulgadas fue ligado entre los dos orificios e insertado en la cavidad oral. Luego de la cirugía, se sujetaron resortes de nickel-titanio desde las ligaduras cigomáticas a la aplicación fija anterior para intrusión y retracción de los incisivos maxilares. El tiempo de tratamiento para retraer e in-truir los incisivos era usualmente de tres a seis meses. El cumplimiento del paciente fue satisfactorio y los resultados permanecieron estables.

Block y Hoffman (1995) introdujeron el on-plant para proveer anclaje ortodóncico. El onplant es un disco delgado de aleación de titanio (de 2 mm de alto y 10 mm de diámetro), texturado y cubierto con hidroxiapatita (HA) de un lado y con una rosca interna del otro. Usando perros y monos como sus modelos experimentales, colocaron un onplant sobre el hueso del paladar para proveer anclaje para movi­miento dental ortodóncico (Figura 1-5). En el estudio del perro, los onplants no se movieron, pero los pre­molares sujetos a los onplants fueron movidos hacia el onplant. En el estudio del mono, los molares no anclados se movieron más que los molares anclados al onplant. El onplant fue anclado lo suficientemente al hueso subyacente como para resistir 14 onzas de fuerza continua. La interfase de hidroxiapatita bioin-tregrada al hueso del onplant resistió hasta 160 libras de fuerza de corte ( shearbond strength) Asi, el on­plant proveyó anclaje absoluto para movimiento den­tal sin sin sufrir movimiento recíproco alguno.

Janssens y sus colegas (2002) realizaron un in­forme sobre el uso de un onplant para anclaje palatino para extruir los primeros molares maxilares impacta­dos horizontalmente en una niña caucásica de 12 años con aplasia dental y hendidura del. paladar secunda­rio. Luego del periodo de sanación de 5 meses, el on­plant permaneció estable durante una tensión elástica indirecta de aprox. 160 gm aplicada por 17 semanas, y los primeros molares maxilares fueron extraídos exitosamente (Figura 1-6).

Majzoub y sus colegas (1999) investigaron las

8

1-4.Aplicación de ligaduras cigomáticas para anclaje ortodóncico.

1-5.Uso de onplants para anclaje ortodóncico.

9

1-6.Utilización de un onplant para extrusión de molares impactados.

respuestas del hueso (de implantes endoóseos) al car­gado ortodóncico. Veinticuatro implantes de titanio de tramado corto fueron insertados en la sutura me-diopalatina de 10 conejos. Dos semanas después de la inserción, se aplicó una fuerza distalizante continua de 150 gm por un período de ocho semanas. Todos excepto un implante de prueba permanecieron esta­bles, sin exhibir movilidad o desplazamiento a través del período de cargado experimental.

Wehrbein y sus colaboradores (1996a, b) han descrito el área sagital media del paladar como un sitio de inserción para un implante dental conven­cional modificado de 3.3 mm de diámetro y 4 mm y 6 mm de largo (Figura 1-7). Luego de 10 semanas de tiempo de sanación, ambos primeros premolares maxilares fueron extraídos. Los sitios de extracción fueron cerrados completamente luego de 9 meses. La superposición de los cefalogramas laterales mostró la estabilidad del implante y un movimiento mesial de los segundos premolares apoyados por el implante de 0.5 mm. Los incisivos y los caninos fueron retraídos 8mm.

Los implantes dentales convencionales pueden ser colocados sólo en áreas limitadas como en la re-

1-7.Utilización de un implante prostodóntico convencional en la bóveda palatina para anclaje.

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l-8.Uso de un tornillo de fijación ósea como anclaje para intruir piezas anterosuperiores.

l-9.Uso de mini-implantes oseointegrados de 1.2mm como anclaje para intruir las piezas anteroinferiores.

al arco. Durante el tratamiento, los incisivos centrales maxilares fueron intruidos un total de aprox. 6 mm. El tornillo del hueso no se movió durante el tratamiento y no estaba móvil al tiempo de la remoción.

Kanomi (1997) reportó que mini-micro implan­tes de titanio de un diámetro de 1.2 mm proveyeron suficiente anclaje para intruir los dientes anteriores inferiores. Luego de cuatro meses, los incisivos man­dibulares fueron intruidos 6 mm. No se evidenciaron reabsorciones radiculares ni patologia periodontal. Kanomi aplicó una fuerza ortodóncica sobre un mini-implante varios meses luego de la implantación, an­ticipando la oseointegración entre el mini-implante y el hueso. También mencionó la posibilidad de que se usen mini-implantes para tracción horizontal, intru­sión molar, y como anclaje para la distalización molar y la distracción osteogénica.

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Costa y sus colegas (1998) usaron dos mini-tornillos de titanio de 2mm para anclaje ortodóncico. Los tomillos fueron insertados manualmente con un destornillador directamente a través de la mucosa sin hacer una incisión y fueron cargados inmediatamente. De los 16 minitornillos usados durante la prueba clí­nica, dos se aflojaron y en consecuencia se perdieron antes de que el tratamiento terminase. Sugirieron co­locar los minitornillos en la superficie inferior de la espina nasal anterior, la sutura del paladar medio, la

cresta infracigomática, el área retromolar, el área de sínfisis mandibular y entre las regiones premolares y molares.

Sugawara (1999) y Umemori y sus colaborado­res (1999) usaron miniplacas quirúrgicas para anclaje ortodóncico (Figura 1-10). Trataron casos de mordida abierta por intrusión de los molares usando un sistema de anclaje esqueletal de miniplacas. Fueron implanta­das miniplacas en forma de L en el vestíbulo bucal, y fueron generadas fuerzas intrusivas en el área molar

1-10.Utilización de miniplacas quirúrgicas como anclaje para intruir piezas posteriores.

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dibulares. Lee y sus colegas (2001) realizaron un informe

sobre el uso de microimplantes para tratamiento orto-dóncico lingual. Fueron colocados en el hueso alveo­lar del paladar entre las raíces del primer y segundo molar. Los microimplantes fueron usados para retraer los seis dientes anterosuperiores en bloque usando re­sortes de NiTi en un paciente con un patrón de Clase II esqueletal. El tratamiento finalizó en 16 meses. Lee y sus colaboradores mostraron que los microimplan­tes pueden proveer anclaje absoluto y confiable para tratamiento ortodóncico lingual asi como para trata­miento labial convencional.

Bae y sus colaboradores (2002) también repor­taron que los microimplantes de 1.2 mm de diámetro eran de tamaño suficiente para lograr retracción en masa de los seis dientes anteriores luego de colocar los microimplantes en el espacio interradicular bucal entre los segundos premolares y los primeros molares maxilares. Durante un período de tratamiento de 26 meses, los dientes anteriores maxilares fueron retraí­dos en bloque sin pérdida alguna de anclaje poste­rior.

COMENTARIOS FINALES

El Dr. Robert Moyers (1988) decía que la coope­ración del paciente es uno de los principales factores que limitan la terapia ortodóncica; el paciente deter­mina el éxito del tratamiento. De acuerdo a la reseña de la literatura mencionada, no obstante, los clínicos han desarrollado una variedad de modos de incorpo­rar exitosamente anclaje esqueletal en el tratamiento ortodóncico. Recientes estudios han demostrado que incluso microimplantes de pequeño diámetro (por ej. De 1.2 mm a 1.3 mm) pueden usarse cuando se aplica fuerza ortodóncica inmediatamente después de la in­serción sin esperar oseointegración. El microimplante de pequeño diámetro puede colocarse en cualquier lu­gar de la boca, incluyendo entre las raices, dado el pe­queño tamaño. Asi, somos capaces ahora de controlar el movimiento dental sin confiar en la cooperación del paciente para obtener anclaje intraoral absoluto.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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13

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CAPITULO 2 SELECCIÓN DE SITIOS Y TAMAÑOS DE

MICROIMPLANTES

delgada y menos compacta que la de la mandíbula y requerirá microimplantes más largos. Una regla gene­ral es usar microimplantes lo más largos posible que no arriesguen la salud de los tejidos adyacentes. La longitud adecuada del microimplante es mejor eva­luada durante el procedimiento de fresado piloto.

Como se enunciara anteriormente, se debe con­siderar el eje de inserción del microimplante para elegir el tamaño correcto. Obviamente es mejor y relativamente más fácil colocar un microimplante perpendicularmente a la superficie ósea. Cuando el microimplante se inserte diagonalmente, es prudente

Figura 2-1 Cuando el microimplante se coloca diagonalmente (abajo), una porción del microimplante no queda bien cubierta por el hueso. Asi, es mejor seleccionar un microimplante ligeramente más largo que aquel colocado perpendicularmente (arriba).

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usar un microimplante ligeramente más largo. De nuevo, como se enunció anteriormente, para

obtener una mejor retención mecánica, es mejor elegir un microimplante lo más largo y grueso que el área ele­gida posibilite. No obstante, el grosor del tejido blando y la calidad del hueso en el sitio de la implantación y la limitación anatómica siempre deben ser considerados

Diámetro del microimplante

El sistema Absoanchor® usa números para des­cribir las series de implantes. Las series N° 12 (1.2mm de diámetro) y N° 13 (1.3mm de diámetro) pueden re­sistir hasta 450g de fuerza ortodóncica cuando el pa­ciente tiene suficiente hueso cortical. Sin embargo, de­bería recordarse que las máximas fuerzas ortodóncicas intraorales requeridas rara vez exceden 300g. Cuando se usan fuerzas mayores a 300g, los clínicos podrían seleccionar las series N° 14 (1.4mm de diámetro), N° 15 (1.5mm de diámetro), N° 16 (1.6mm de diámetro).

Cuando no hay ajuste inicial después de la colo­cación de un microimplante serie N° 12 o 13, el clínico podría elegir el tamaño más largo que sigue hasta que haya un calce estrecho entre el microimplante y el hueso. Típicamente, el primer microimplante Absoanchor de­bería ser un N° 12 o 13 del diseño cilindrico o cónico. Las series 17 y 18 están diseñadas especialmente para fijación intermaxilar durante cirugía ortognática.

En la mandíbula, las superficies bucales y las áreas retromolares ofrecen grosor adecuado y cortica­les de alta calidad para la aceptación de microimplantes. Usualmente, los microimplantes de 4-5 mm de largo y 1.2-1.3 mm de diámetro proveen una retención ade­cuada. Un microimplante con un diámetro de 1.4-1.6 mm podría mejorar la retención cuando el hueso corti­cal es menos denso y cuando se requiere mayor fuerza; por ej., cuando se mueve la dentición mandibular entera distalmente. Ocasionalmente, cuando se necesitan micro implantes linguales mandibulares, los torus pueden ser­vir como excelentes sitios de ubicación de implantes.

Cuando se usan implantes de un mayor diá­metro, especialmente cuando están hechos de titanio puro de grado bajo, hay mayor posibilidad de difi­cultad al remover luego del uso debido a su probable oseointegración.

SITIOS DE COLOCACIÓN DE MICROIMPLANTES

Recomendamos los siguientes lineamientos para el sitio y tamaño de microimplantes para anclaje ortodóncico.

Maxilar Superior

Área de la cresta infracigomática

Propósito: Este lugar puede usarse para retraer la dentición maxilar completa para corregir relaciones de Clase II molar y canina (Figura 2-3 y 2-4). También puede usarse para la intrusión de los molares maxilares si se usan en conjunto con microimplantes palatinos .

Consideraciones quirurgicas: Se requiere una incisión ligeramente más grande, y la cirugía es mas extensa para colocar microimplantes en el área de la cresta infracigomática cuando se la compara con co­locar microimplantes en el área mucogingival. Si el hueso es de buena calidad con una cortical dura , un microimplante de 5 a 6 mm de largo es suficiente. Es casi imposible mantener la cabeza del microimplante expuesta, por lo que una ligadura debería extenderse de la cabeza del microimplante (método cerrado) al área de la encía adherida (Figura 2-5). Debe considerarse la anatomía del seno maxilar cuando de colocan micro-implantes en esta localización.

Otras consideraciones: Si los microimplantes infracigomáticos están siendo usados para retraer los dientes anteriores, el vector de aplicación de la fuerza podría tornarse demasiado vertical en vez de horizon­tal. Esta ubicación permite intrusión de los dientes anteriores maxilares durante su retracción. Por lo que el lugar de los microimplantes debería determinarse solo después de considerar el punto de aplicación de fuerza y la dirección de la fuerza, ambos responsables de controlar el tipo de movimiento dental.

Tamaño de microimplante recomendado: Diáme­tros de 1.3 mm y 1.4 mm y una longitud de 5 a 6 mm.

Área de la tuberosidad maxilar

Propósito: Este lugar puede ser usado para re­traer los dientes posteriosuperiores (Figura 2-6).

Consideraciones quirúrgicas: Esta localización se usa cuando los terceros molares faltan o han sido extraídos y la cicatrización se ha completado. Sin em­bargo, este lugar presenta un desafio quirúrgico en la colocación del implante, y la calidad del hueso cortical algunas veces es baja. De tal manera, usualmente se re­quieren microimplantes largos. No se necesita incisión para perforar dada la cobertura de encía adherida.

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Figura 2-2 Dos microimplantes de titanio de 1.6mm que no pudieron ser retirados por haberse oseointegrado

un área de tejido blando móvil, debe realizarse una pequeña incisión vertical antes de la perforación.

La raiz del segundo molar está inclinada me-sialmente, por lo que algunas veces no hay suficiente espacio entre las raices del primer y segundo molar. Para evitar dañar la raiz, se requiere un enfoque qui­rúrgico cuidadoso. La distancia promedio entre las raices del primer y segundo molar es 2.1 mm en un nivel de 5 a 7 mm apical a la cresta alveolar (Tabla 2-1). Si el espacio entre las raices es demasiado an­gosto para colocar el microimplante, puede insertarse luego de crear suficiente espacio moviendo la raiz del segundo molar distalmente al nivelar.

Otras consideraciones: Si los microimplantes son colocados entre las raices del primer y segundo molar superiores , los materiales elásticos que se co­nectan a los ganchos del arco entre el incisivo lateral y el canino podrían afectar el tejido blando alrededor de la eminencia canina. Asi, algún tipo de barra guia es usualmente requerida para prevenir el daño ocasionado a la encía con el elemento elástico (Figura 2-7).

Tamaño de microimplante recomendado: Diá­metros de 1.2 a 1.3 mm y una longitud de 7 a 8 mm.

Entre el primer molar y el segundo premolar maxilares por vestibular

Propósito: Este lugar de microimplante es la mejor área para la retracción de los dientes anterosuperiores y para la intrusión de los molares superiores (Figura 2-8).

Consideraciones quirúrgicas: La amplitud del área de encía adherida varía de paciente a paciente. Cuando un microimplante puede colocarse a través de la encía adherida, no hay necesidad de incisión. Sin embargo, cuando un microimplante se coloca en un área de tejido blando móvil, suele ser necesario realizar

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una pequeña incisión vertical antes de la perforación. angulado aproximadamente perpendicularmente a las Cuando el microimplante se coloca en una posición li- raices de los dientes. Este enfoque ayuda a evitar dañar geramente más alta, el eje de la fresa piloto debería ser el seno cuando su pared esta demasiado baja.

Figura 2-4 Microimplantes colocados en la zona de la Cresta Infracigomática

Figura 2-5 Cuando el punto de sujeción de un elástico o resorte se encuentra en un área de tejido blando móvil como la mucosa alveolar , el tejido blando puede crecer sobre el microimplante y causar inflamación (arriba). El resorte fue removido luego de una incisión quirúrgica, y un gancho confeccionado con alambre de ligadura se extendió del microimplante hasta el área de encía adherida (abajo)

Figura 2-6 Microimplante colocado en el área de tuberosidad maxilar en un modelo (izquierda) y durante un tratamiento ortodóncico lingual (derecha).

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Figura 2-7 Microimplantes interdentales entre los primeros y segundos molares maxilares. Una barra guia (arriba) o el gancho del tubo del primer molar (izquierda abajo) se usa para prevenir dafto a la encía con el resorte.

; / Y

Figura 2-9 Las raices mesiobucales de los primeros molares maxilares están curvadas mesialmente. Para evitar dañar la raiz, el hueso debería perforarse en cierta forma mesial al punto de contacto entre el segundo premolar y el primer molar.

5 a 7 mm apical a la cresta alveolar (Tabla 2-1). Asi, para evitar dañar la raiz, es mejor colocar el microim-plante diagonalmente y en cierta forma mesial al punto de contacto (Figura 2-9). Si el espacio entre las raices es demasiado angosto para colocar el microimplante ini-cialmente, puede insertarse luego de crear suficiente es­pacio siguiendo el movimiento ortodóncico de las raices de los dientes nivelando (Figuras 2-14 a 2-16).

Otras consideraciones: Cuando el microimplante

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es colocado en la mucosa alveolar, es mejor hacer un

gancho con una ligadura de alambre que se extienda al

área de la encía adherida. Esto prevendrá inflamación

alrededor del elemento ortodóncico elástico utilizado

(Figura 2-5). La localización vertical de un microim-

plante es determinada por la necesidad biomecánica

(Figura 2 - 12). Los microimplantes posicionados más

Tabla 2-1 La tabla detalla el promedio y la Desviación Standard (DS) del grosor del hueso cortical, de la distancia entre la superficie del hueso y la raíz y de la distancia entre raices , tanto en el maxilar superior como en la mandíbula (Park,2002)

Promedio

MAXILAR SUPERIOR

5

6

7

6-Lingual

DS Max

Grosor del hueso cortical

1.44

1.37

1.55

1.40

0.50

0.49

0.38

0.27

3.0

2.5

2.1

2.0

Distancia entre la superficie ósea y la raíz

5

6

7

6-Lingual

7-Lingual

5-6

6-7

6-7 Lingual

2.75

2.24

2.80

2.29

2.08

1.18

1.12

1.01

1.06

0.94

Distancia entre raices

3.18

2.11

4.03

MANDÍBULA

5

6

7

0.92

1.22

0.87

4.4

5.3

5.4

4.4

4.9

5.8

5.0

5.7

Grosor del hueso cortical

1.71

2.48

3.17

0.50

0.71

0.93

2.8

3.1

4.7

Distancia entre la superficie ósea y la raíz

4

6

7

3-4

5-6

6-7

1.60

2.16

5.33

0.49

0.69

2.00

Distancia entre raices

2.20

3.47

4.57

0.92

1.09

1.41

2.2

3.5

8.7

2.8

4.8

6.5

Min

0.9

0.8

0.9

0.9

1.0

0.9

1.4

0.5

0.9

2.0

0.8

2.8

0.9

1.3

1.4

0.8

1.2

3.1

1.4

2.0

2.7

Figura 2-10 Un microimplante fracturado debido al contacto con la raiz durante el alojamiento.

Figura 2-11 La ubicación en el plano vertical de un microimplante es determinada por consideraciones biomecánicas.

Figura 2-12 La condición periodontal es también una consideración importante cuando se detertnina la colocación vertical del microimplante.

20

altos proveen mayor componente vertical y menos ho­rizontal de fuerza para retraer los dientes anteriores. Los elásticos ortodóncicos no presentan problemas de daño al tejido blando cuando el microimplante se co­loca en un área de la encía adherida, y esto ofrece fácil acceso para procedimientos quirúrgicos.

Tamaño de microimplante recomendado: Diá­metros de 1.2 a 1.3 mm y una longitud de 7 a 8 mm.

Entre el canino y premolar superiores por vestibular

Propósito: Esta posición (Figura 2-17) es útil para mover los molares superiores distal o mesial-mente y para intrusión de los segmentos bucales.

Consideraciones quirúrgicas: La calidad de la encía adherida es muy buena en esta zona, por lo que usualmente no se requiere incisión previa a la perfo­ración. Además, es una región de fácil acceso.

Otras consideraciones: Si los microimplantes se están usando para protraer o distalizar los dientes poste-rosuperiores, es mejor colocar los microimplantes más cerca del margen gingival. Sin embargo, si se requiere intrusión de los dientes posteriores, es mejor colocar los microimplantes en una posición ligeramente más alta.

Tamaño de microimplante recomendado: Diá­metros de 1.2 a 1.3 mm y una longitud de 7 a 8 mm.

Entre los incisivos superiores por vestibular

Propósito: Este sitio es usado para fuerzas in­trusivas y control de torque de los incisivos superio­res (Figuras 2-18 y 2-19).

Consideraciones quirúrgicas: Esta zona tiene muy buena calidad de hueso cortical y encía adherida. No obs­tante, el microimplante debe colocarse en una posición ligeramente más alta para producir la intrusión de los incisivos. Frecuentemente se requiere una incisión para perforar y es de fácil acceso. Si el paciente es joven, hay una brecha en al área de sutura de línea media que exige el uso de un microimplante de un diámetro ligeramente más grande. El mismo puede colocarse en una dirección más perpendicular debido al espacio relativamente más grande disponible entre las raices de los incisivos.

Otras consideraciones: Cuando se coloca un microimplante entre las raices de la incisivos centra­les, típicamente debe colocarse a nivel del frenillo labial. El tejido blando crece alrededor de la cabeza del microimplante, por lo que suele ser necesario una

21

Figura 2-17 Un microimplante se coloca entre el canino y el primer premolar maxilar para mover el molar distalmente (izquierda arriba) con el resorte extendiéndose desde el microimplante distal al canino hacia un gancho sobre el arco. Intrusión del segmento bucal maxilar por dos meses (derecha arriba, izquierda abajo).

Figura 2-18 Los microimplantes insertados entre las raices de los incisivos centrales maxilares para intrusión de los dientes anteriores superiores.

22

Figura 2-19 Los microimplantes pueden colocarse sobre ambos lados entre las raices del incisivo lateral y el central.

palatina antes de colocar el microimplante. Se hace un agujero piloto con la fresa, y el microimplante se in­serta rotando el destornillador. El grosor del hueso cor­tical palatino es similar al área bucal correspondiente (Tabla 2-1). Los espacios dentoalveolares entre el se­gundo premolar, el primer molar, y el segundo molar maxilares proveen suficiente espacio (cerca de 4 mm; Tabla 2-1) para la colocación de microimplantes. Las posiciones del nervio y la arteria palatinos mayores deberían revisarse para evitar dañarlos al colocar el microimplante en el paladar. Asi, usualmente el micro-implante se coloca gingival en relación al nervio y la arteria palatinos mayores (Figura 2-20).

La calidad del hueso varía entre pacientes , el ángulo de perforación debe modificarse de acuerdo a la dureza del hueso. La pendiente de las bóvedas pa­latinas varía de empinada a obtusa y, por lo tanto, el ángulo usado durante la colocación del microimplante

Figura 2-20 Típicamente hay suficiente espacio dentoalveolar entre el segundo premolar, el primer molar, y el segundo molar maxilares sobre la superficie palatina para la colocación del microimplante. Sin embargo, cuando se inserte un microimplante en el paladar, los lugares del nervio y la arteria palatinos mayores deberían ser identificados para evitar dañar estas estructuras durante el alojamiento del implante.

23

Comentarios: Si el arco transpalatino y los mi-croimplantes están conectados, los dientes posteriores pueden moverse mesial y distalmente aplicando fuerza del microimplante al arco transpalatino. Sin embargo, el acceso y la aplicación de fuerza son mucho más di­ficultosos si el microimplante se coloca en el área del rafe medio,

Tamaño de microimplante recomendado: Diá­metros de 1.5 a 1.8 mm y una longitud de5 a 6 mm.

Mandíbula

Área retromolar

Figura 2-27 Microimplante colocado en la zona retromolar

para el enderezamiento bucal del molar y la retracción distal de los dientes (Figura 2_,29).

Consideraciones quirúrgicas: Las áreas retro-molares ofrecen un grosor adecuado y una alta cali­dad de hueso cortical para una buena implantación. La mucosa retromolar es gruesa como la del paladar, y los clínicos deben seleccionar una longitud adecuada de microimplante. El microimplante debe insertarse al menos 4 mm dentro del hueso en este sitio. Debe te­nerse cuidado de no fracturar el microimplante durante la colocación, dado que el hueso en el arco mandibular es fuerte y denso. Los microimplantes colocados so­bre la cara distobucal del segundo molar mandibular tienden a cubrirse de tejido blando. El grosor del tejido blando retromolar varia de paciente a paciente. Al ele­gir el microimplante, debe considerarse el grosor del tejido blando. Asi , algunas veces debería extenderse desde los microimplantes un alambre de ligadura (mé­todo cerrado). Los microimplantes pueden colocarse durante el mismo procedimiento quirúrgico usado para extraer el tercer molar (Figura 2-29).

Comentarios: Cuando se planifique usar mi­croimplantes para enderezar molares incinados , la posición de los microimplantes debería determinarse considerando la dirección y el punto de aplicación de fuerza coincidentes con la dirección del diente que se esta enderezando. Los molares mandibulares usual-mente tienden a estar orientados mesial y lingual-mente cuando el diente mesial esta ausente. Por lo

Figura 2-28 Microimplante retromolar utilizado para enderezar un segundo molar

Propósito: El enderezamiento de molares man­dibulares inclinados y la retracción de los dientes man­dibulares o la dentición mandibular completa puede alcanzarse con microimplantes retromolares (Figuras 2-27 a 2-28). Cuando un segundo molar mandibular muestra inclinación lingual, un microimplante puede colocarse bucal al segundo molar y proveer anclaje

tanto, para mejor control de la dirección de la fuerza durante el enderezamiento, puede usarse mecánica de cantilever con un microimplante tipo cabeza de brac-ket (Figura 2-30).

El contacto oclusal entre los microimplantes y los dientes maxilares ocurre ocasionalmente entre pacientes con un pequeño espacio mteroclusal. Este

26

Figura 2-30 El recientemente diseñado microimplante con cabeza de bracket puede utlizarse para enderezamiento •ttlar con un cantilever

tipo de invasión debe ser chequeada y prevenida. Tamaño de microimplante recomendado: Diáme­

tros de 1.4 a 1.6 mm. y una longitud de 5 a 10 mm. Entre el primer y segundo molar

mandibulares por vestibular Propósito: Este lugar se usa para retraer los

dientes anteriores mandibulares asi como para la in­

trusión y el movimiento distal de los molares man­dibulares (Figuras 2-31 a 2-33). Este lugar también provee sitios de localización de microimplantes para la corrección de mordida en tijera, por ej., mordida cruzada bucal, mordida Brodie.

Consideraciones quirúrgicas: Colocar micro-implantes dentro de la zona de la encía adherida puede prevenir la inflamación y es excelente desde el punto de vista higiénico. Sin embargo, no siempre es posible colocar los microimplantes en esta zona. Por lo tanto, el método abierto podría no ser una buena opción aqui dada la angosta banda de la encía adherida; asi, los microimplantes usualmente se colocan 2 a 3 mm api­cal a la encía adherida. Se hace una pequeña incisión vertical a través del tejido mucogingival antes de la perforación. El hueso cortical comunmente ofrece su­ficiente grosor para permitir una colocación diagonal del microimplante. La calidad del hueso cortical es excelente, con un grosor promedio de aproximada­mente 3 mm (Figura 2-34), por lo que debe prevenirse la generación de calor durante la perforación.

La posibilidad de dañar la raiz durante la colo­cación del microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares es mucho menor que en el arco maxilar. La distancia entre las raices del primer y el segundo molar es aproximadamente 4.5 mm. En al­gunos pacientes, hay suficiente hueso alveolar (5.3 mm; Tabla 2-1) para colocar adyacente a la raiz del segundo molar bucalmente (Figura 2-35). El micro-implante puede colocarse en una dirección perpendi­cular cuando se posicione ligeramente apical.

Cuando se colocan microimplantes en la mandí­bula, deben determinarse el lugar del nervio y el canal dentarios inferiores (Figura 2-36). Afortunadamente, casi no hay posibilidad de dañar el nervio y la arte­ria dentarios inferiores con microimplantes porque el conducto dentario inferior se aparta algo de los ápices de las raices y los microimplantes usualmente no se extienden mas allá de ellos (Figura 2-37)

Comentarios: El principal propósito de los mi­croimplantes que se colocan entre el primer y segundo molar mandibulares es controlar los movimientos de los molares mandibulares verticalmente durante la re­tracción de los dientes anteriores. Estos microimplan­tes mandibulares tienden a cubrirse de tejido blando, por lo que una extensión de alambre de ligadura de­bería conectarse durante el procedimiento quirúrgico, incluso cuando la cabeza del microimplante quedara

27

Figura 2-31 Microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares bucalmente en modelos.

Figura 2-32 Microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares bucalmente para intrusión de los dientes posteriores mandibulares.

Figura 2-33 Microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares bucalmente para intrusión de los dientes posteriores mandibulares durante retracción de los dientes anteriores.

expuesta al momento de la cirugía. Tamaño de microimplante recomendado: Diá­

metros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 5 a 7 mm. Entre el segundo premolar y el primer molar mandibulares por vestibular

Propósito: Este lugar de microimplantes se usa para la retracción de los dientes anteriores mandibula­res y para la intrusión de los dientes posteriores man­dibulares (Figura 2-38). Puede usarse también como anclaje para mover los molares mandibulares distal y bucalmente (Figura 2-39).

Consideraciones quirúrgicas: Este lugar también tiene una encía adherida angosta, por lo que aqui tam­bién el método abierto es de uso limitado. Esta zona tiene buena calidad de hueso cortical y, nuevamente, debe prevenirse la generación de calor durante la per­foración del hueso. La distancia entre las raices del pri­mer molar y el segundo premolar es aproximadamente 3.4 mm (Tabla 2-1). El volumen del hueso alveolar bu­cal en esta zona, sin embargo, difiere entre pacientes. Si el hueso alveolar es delgado, es difícil colocar el microimplante diagonalmente en el área de la encía ad-

28

Figura 2-37 Casi no hay posibilidades de dañar la arteria y nervio dentarios inferiores con un microimplante , ya que éstos no suelen ir más allá de los ápices

Figura 2-38 Microimplante colocado entre el primer molar y segundo premolar mandibulares por vestibular para intrusión de las piezas posteriores y retracción de las anteriores

el procedimiento quirúrgico. Tamaño de microimplante recomendado: Diá­

metros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 5 a 7 mm.

Entre el canino y el premolar mandibulares por vestibular

Propósito: Este sitio se usa para la protracción de molares mandibulares (Figuras 2-40 y 2-41).

Consideraciones quirúrgicas: Este sector tam­bién tiene una encía adherida angosta, por lo que a ve­ces es difícil emplear el método abierto de colocación. La distancia entre las raices del canino y el primer premolar es aprox. 2.2 mm (Tabla 2-1). El volumen del hueso alveolar bucal en esta área no es tan grueso como en el zona mandibular posterior.

Comentarios: Este lugar es un sitio común para la colocación de microimplantes, cuando estos se usan como anclaje para la protracción de molares mandibula-

29

Figura 2-39 Los microimplantes colocados entre el primer molar y el segundo premolar mandibulares bucalmente también se usan para la retracción anterior y la distalización molar.

Figura 2-40 Microimplante colocado distal al canino derecho y al primer premolar mandibulares para protracción del primer, segundo y tercer molares en el espacio de primer y segundo premolares faltantes congénitamente.

Figura 2-42 Microimplante colocado en la sínfisis mandibular.

Figura 2-41 Microimplante colocado entre el canino y el primer premolar mandibulares para protracción y enderezamiento del primer molar mandibular.

res. A veces esta área presenta una oportunidad para an­claje bicortical, si se lo requiere, en que el microimplante podría atravesar las corticales lingual y bucal.

Tamaño de microimplante recomendado: Diá-

Figura 2-43 Un microimplante de sínfisis mandibular usado para intrusión de los dientes anteriores mandibulares.

metros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 5 a 7mm.

Sínfisis mandibular por vestibular

Propósito: Este sitio de microimplante puede usarse para la intrusión de incisivos mandibulares (Figuras 2-42 y 2-43).

Consideraciones quirúrgicas: Este sector tiene una banda de encía adherida sumamente angosta, por lo que el enfoque quirúrgico abierto no es indicado aqui.

30

microimplante para aplicar tracción elástica. Tamaño de microimplante recomendado: Diá­

metros de 1.3 a 1.4 mm y una longitud de 5 a 6mm. Áreas endéntulas

Propósito: Esta área es el mejor lugar para con­trolar dientes adyacentes a un espacio edéntulo para alcanzar movimientos tales como el enderezamiento molar (Figuras 2-44 a 2-46).

Consideraciones quirúrgicas: Este es un ex­celente lugar para microimplantes dado que el hueso cortical es de buena calidad, y no hay riesgo de dañar raices

Comentarios: Los clínicos pueden colocar dos microimplantes lado a lado, si se lo requiere, y conectar sus estructuras superficiales con una resina fotocurada (Figura 2-44). De este modo, pueden conectarse a las estructuras superiores de los microimplantes varias su­jeciones, incluyendo brackets; incluso pueden usarse como dientes artificiales.

Tamaño de microimplante recomendado: Diá­metros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 7 a 8 mm.

31

Figura 2-47 Microimplantes linguales colocados en la mandíbula

Figura 2-48 Microimplantes colocados en raices residuales

Otras áreas (Figuras 2-47y 2-48)

El sistema de microimplantes Absoanchor puede usarse en cualquier área de la boca, si hay hueso. Por ejemplo, los torus mandibulares y el hueso adyacente a las raices residuales que serán extraídas en una fecha poste­rior pueden usarse para la colocación de microimplantes.

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32

CAPITULO 3

EL DESARROLLO DE NUEVOS MICROÍMPLANTES ORTONDÓNCICOS Y SU APLICACIÓN CLÍNICA

compensaban colocando alambre de ligadura sobre la porción cervical del microtornillo formando un lazo conector. Este protocolo frecuentemente conducía a una reacción periodontal inflamatoria debido al lu­gar de emergencia del alambre de ligadura, situado debajo de la cabeza del tornillo . Esto resultaba en sumergimiento gingival del alambre de ligadura e irri­tación constante de la encía, provocando dificultades para mantener una buena higiene oral alrededor del microtornillo (Figura 3-2). Además, sumergir una su-

3-2. Tomillos quirúrgicos convencionales utilizados para retracción anterior. Era necesario un alambre de ligaduras para poder aplicar un resorte ortodóncico. Nótese la inflamación de tejido blando en torno a los alambres y resortes.

jeción ortodóncica dentro de la encía, o cerca de ella, dificultaba colocar dicha sujeción sobre el tomillo.

Muchos clínicos han intentado usar tomillos de hueso comunes para proveer anclaje intraoral, pero las cabezas de los mismos no han podido proteger la encía del daño de las ligaduras o las fuerzas elásticas sujetas. Estas cabezas de tornillos pueden convertirse en una fuente de inflamación e irritación gingivales continuas, que limitan la utilidad de este tipo de ele­mento. El diseño de la cabeza de un tornillo también dificulta conectar resortes u otras fuerzas ortodónci-

L _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 33

cas a estos tornillos de hueso comunes. Para compensar estas desventajas, se introdu­

jeron nuevos microimplantes ortodóncicos de titanio (Absoanchor, Dentos Inc., Daegu, Korea) diseñados específicamente para uso ortodóncico (Kyung, 2002; Kyung et al., 2003). Estos microimplantes tienen una cabeza de botón con un pequeño orificio que acepta ligaduras y elastómeros (Figura 3-3). El diámetro de los tornillos Absoanchor mas pequeños (1.2 a 1.3 mm) permite su inserción en muchas áreas del maxilar y la mandíbula no alcanzables previamente, por ej., en­tre las raices de dientes adyacentes. Modificamos la cabeza del microtornillo en forma de botón lingual. El área cervical del botón fue angulada para permitir la separación natural del elemento activo usado de la encía . Ademas, se diseño un orificio en la cabeza del microimplante para una sujeción eficiente del hilo

3-3. Este recientemente diseñado microimplante ortodóncico previene la irritación de tejido blando y permite una correcta y fácil sujeción de elastómeros y/o resortes (Patente Korea , N° 0233786 , USA N° 6,572,742 B2).

elastomérico o alambre de ligadura. En el presente, hay disponibles comercialmente

implantes ortodóncicos muy pequeños, con diáme­tros de 1.2 a 1.3 mm y con varias opciones de lon­gitud. Estos microimplantes son lo suficientemente pequeños como para insertarlos en muchas áreas del maxilar y la mandíbula previamente impensadas , por ejemplo entre raices. Muchos pacientes han sido tra­tados exitosamente usando protocolos en los cuales el ortodoncista puede lograr anclaje absoluto colocando tales microimplantes entre las raices de los dientes posteriores (Park, 1999; Lee, 2001; Park et al, 2001;

Bae y Kyung, 2002 a,b,e; Bae et al., 2002 a,b; Kyung, 2002, Park et ai, 2002; Bae y Kyung, 2003; Kyung et al, 2003). Basándonos en nuestra experiencia clínica a la fecha, el anclaje ortodóncico no requiere que los microimplantes se oseointegren completamente. De hecho, esperar una oseointegración completa no es aconsejable, dado que los microimplantes serán re­movidos al final del tratamiento. Incluso sin oseoin­tegración completa, los microimplantes pueden car­garse inmediatamente luego de la implantación con excelente retención en el hueso.

NOMENCLATURA

El término "micro-" se usa para enfatizar el ta­maño pequeño (tal como en los términos micrognatia, microsomia, microglosia y microdoncia etc.). El tér­mino "implante" sera usado en lugar de tornillo, por­que cuando un objeto extraño es retenido en el cuerpo humano por más de 1 mes, puede ser clasificado en la categoría implante.

TIPOS DE MICROIMPLANTES ABSOANCHOR®

Varios tipos de microimplantes Absoanchor* están disponibles para diferentes sitios y tareas.

Tipo Cabeza Chica (SH)

- Sitio recomendado: encía de la mandíbula y del maxilar, incluyendo el paladar.

- Elastómero recomendado: resorte de nickel-titanio e hilo elastomérico etc.

34

- Sitio recomendado: zona límite entre la encía de la mandíbula y el tejido blando móvil.

- Elastómero recomendado: resorte de nickel-titanio e hilo elastomérico etc.

Tipo Sin Cabeza (NH) o recomendado: tejido blando móvil de la man­

díbula y del maxilar.

- Elastómero recomendado: hilo elastomérico con sancho de alambre de ligadura etc. Tipo Cabeza Circular (CH)

- Sitio recomendado: encía de la mandíbula y del maxilar, incluyendo el paladar.

- Elastómero recomendado: cadenas elásticas,

Tipo Cabeza Larga (LH)

35

hilo elastomérico y resorte de nickel-titanio, etc.

Tipo Cabeza de Fijación (FH)

- Sitio recomendado: área vestibular mandibu­lar y maxilar para fijación intermaxilar. También pa­ladar incluyendo área de sutura mediopalatina.

- Elastómero recomendado: ligadura metálica y/o banda de goma para fijación intermaxilar. Tam­bién cadenas elásticas , hilo elastomérico y resorte de nickel-titanio etc.

Tipo Cabeza de Bracket (BH) (Tornillo de orienta­ción derecha e izquierda)

- Sitio recomendado: encía de la mandíbula y del maxilar, incluyendo el paladar.

- Elastómero recomendado: cadenas elástica, hilo elastomérico y resorte de nickel-titanio etc. La inserción de un arco metálico también es posible

En el Tipo Cabeza de Bracket, desarrollamos dos tipos de tomillos dependiendo de las direcciones de giro. El bien llamado Tornillo de orientación iz­quierda es girado en el sentido contrario a las agujas del reloj durante la inserción; el Tornillo de orienta­ción Diestra es girado en el sentido de las agujas del reloj durante su colocación. (Figura 3).

COMENTARIOS FINALES

Los microimplantes son lo suficientemente pe­queños como para colocarlos en cualquier área de la boca, incluso en los espacios interradiculares. Sin embargo, tenemos que elegir la longitud, el diámetro y el tipo de cabeza de microimplante adecuados de acuerdo a la situación clínica específica (estructuras

3-5. Microimplantes de l,7mm de diámetro para fijación durante cirugía ortognática.

3-6. Aplicaciones clínicas posibles de un microimplante con cabeza de bracket en casos de enderezamiento molar

36

3-7. Microimplante con cabeza de bracket para intrusión anterior.

Orthod 2002c; 1 : 14-24 Bae SM, Kyung HM. Clinical application of micro-

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«

38

CAPITULO 4

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA LA COLOCACIÓN DE MICROIMPLANTES

4-1. Inserción diagonal u oblicua de microimplantes.

39

Método cerrado (Figura 4-4): La cabeza del microimplante queda hundida en el tejido blando. Cuando el microimplante se coloca en tejido blando móvil como la mucosa alveolar, usando el método abierto, el tejido blando crecerá alrededor y hundirá la cabeza del microimplante durante el tratamiento. En este caso, es mejor evitar intentar colocar la cabeza del microimplante lo suficientemente fuera de los te­jidos blandos , dada la incomodidad que generaría

4-3. Método abierto de inserción de microimplantes.

4-4. Método cerrado de inserción de microimplantes.

Método de inserción

Método de self-tapping (pre-perforación) (Fi­gura 4-5): Se hace un túnel dentro del hueso con una fresa piloto, y luego se inserta el implante roscándolo en el túnel creado. Este método se usa cuando se in­sertan microimplantes chicos en diámetro o hechos en titanio puro de grado bajo.

Método de selfdrilling o auto-perforación (li­bre de perforación) (Figura 4-6): En este método, el implante mismo actúa de perforador cuando se inserta en el hueso. Puede usarse cuando se insertan micro-implantes de mayor diámetro o hechos de aleación de titanio de menor pureza y por ende más duros.

La forma del tornillo de auto perforación es dis­tinta de la del tornillo de self-tapping (Figura 4-7). Tanto la punta como la rosca del tornillo de auto-per­foración son más filosas que aquellas del tornillo de self-tapping. Por lo tanto, cuando usemos un tornillo de auto^perforación, tenemos que ser muy cuidado­sos de no dañar la raíz, especialmente cuando se use un microimplante de un tamaño más grande (igual o mayor a 1.5 mm de diámetro). Un microimplante más grande de auto-perforación puede penetrar la raiz de un diente sin resistencia pesada durante el aloja­miento (Figuras 4-8, 4-9). Ademas, con un microim­plante más grande, hay mayor posibilidad de contacto no intencional con la raiz.

Los microimplantes de diámetro chico hechos de aleación de titanio (1.2 a 1.3 mm de diámetro; Dentos Inc., Daegu, Korea) también pueden alojarse usando un procedimiento de auto-perforación. Sin embargo, los microimplantes de titanio más pequeños (igual o menor a 1. 5 de diámetro) frecuentemente no pueden resistir la fuerza de auto-perforación, dependiendo de la densidad del hueso. El microimplante puede fractu-

4-5. Procedimientos de self-tapping de un paso (arriba) y de dos pasos (abajo). Cuando el hueso cortical es demasiado denso, es mejor volver a perforar con un perforador de un tamaño ligeramente más grande (protocolo de dos pasos).

40

41

Final de inserción Luego de la colocación

4-10. Método sin incisión detallado paso a paso. Una fresa redonda N° 2 es necesaria para indentar la cortical previamente al fresado. Con la fresa piloto se labra un túnel de la profundidad equivalente al largo del microimplante a insertar. El diámetro de la fresa debería ser 0.2 a 0.3 mm menor al del microimplante . Si la fresa tocara la raiz , el paciente lo notará , de alli la importancia de una leve anestesia . El feed-back con el paciente permite redireccionar el fresado , evitando la raiz. El operador debe evitar la vibración de la pieza de mano , ya que maniobras como ésta tienden a generar un orificio mayor y , por ende , una fijación inicial pobre

Fresado Inserción Luego de la colocación

Figura 4-11 Diagrama esquemático del método de Incisión , necesaria en tejido blando móvil

42

Anestesia Incisión Indentación con una fresa redonda

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4-15. Drivers cortos standard.

4-16. Cuatro diferentes largos de drivers para contraángulo, con un pieza de mando con reducción de 256:1.

4-17. Una pieza de mano con reducción (por ej. 256:1 o 64:1 ) puede ser usada con un micromotor de velocidad normal.

Driver para contraángulo (Figura 4-16): Ex­tra largo (36 mm), largo (26 mm), medio (19 mm) y corto (17 mm). Si un contraángulo de reducción

4-18. Un fisio dispenser específicamente diseñado para la colocación de implantes es más conveniente si se dispone de él. El costo del mismo es elevado.

4-19. Kit de instrumental para la aplicación de microimplantes Absoanchor® (Dentos Inc , Daegu , Korea).

de velocidad ( relación 256: 1) se usa en una pieza manual de micromotor o motor de implantología , puede utilizarse un driver para contraángulo para co­locar microimplantes en todas las áreas de la boca. Este protocolo es especialmente útil en la región de tuberosidad maxilar asi como en las áreas palatinas y retromolares. Si se dispone de un motor de implantes que se ajusta al valor de torque, es fácil colocar el microimplante con poco riesgo de rotura.

Contraángulo de reducción de velocidad (Fi-

«

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4-20. Instrumental adicional necesarios para colocación de microimplantes.

—12. El espesor de la mucosa palatina puede ser mensurado con la ayuda de un tope de endodoncia en la aguja.

gura 4-17): Una reducción de 16:1 o 64:1 se usa para perforar. Una reducción de 256:1 se usa para alojar y remover el microimplante propiamente dicho

Motor de implante opcional (Figura 4-18): Es

4-23. Asepsia intra y extraoral utilizando una esponja Zephrin™.

mejor usar un motor diseñado especialmente para co­locar implantes (fisio-dispenser) con una pieza t nual de contraángulo de reducción de velocidad, s está disponible. Sin embargo , semejante equipo es­pecializado suele ser costoso .

Caja para instrumental (Figura 4-19). El eqiáp de colocación de implantes Absoanchor- coi tanto un surtido de microimplantes como los instru­mentos relacionados. La caja del equipo se cubre en una bolsa de algodón. La caja y la bolsa pueden esteri­lizarse juntas y almacenarse hasta que se las requiera

Otras provisiones y materiales quirúrgicos <Fig_ 4-30|

Agente anestésico tópico Jeringa carpule para anestesia locaL por ej_ docaina Espejo, pinza de algodón y explorador Bisturí N° 15 Periostótomo

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PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Anestesia tópica (Figura 4-21)

Se recomienda anestesia tópica antes de la infil­tración para reducir el dolor del pinchazo

Anestesia infiltrativa (Figura 4-22)

Una pequeña cantidad de anestesia local es su­ficiente, para el simple procedimiento quirúrgico de insertar el microimplante Absoanchor. No es necesa­rio alcanzar anestesia profunda de los dientes, solo el tejido blando necesita ser anestesiado. Si los pa­cientes tienen sensibilidad durante la perforación o el alojamiento del microimplante, esto indica que el microimplante esta tocando una raíz. En este punto, la perforación puede ser redireccionada. Solo se nece­sita de un cuarto a un tercio del cartucho de anestesia o anestubo para este tipo de procedimiento.

Cuando se anestesia la mucosa palatina, la aguja también puede usarse para chequear y medir el es­pesor mucoso, lo que ayuda a determinar la longitud del tornillo necesaria para el anclaje (Figura 4-22). Además, cuando se anestesie el paladar, deberían re­visarse las posiciones del nervio y la arteria palatinos mayores para evitar dañarlas (ver Figura 4-30).

Cuando se planifique el uso de uno o más mi-croimplantes en pacientes de extracción, los microim-plantes pueden colocarse solo antes de la remoción de las piezas. Combinar la colocación de microimplantes y la extracción de dientes en un mismo turno obvia la necesidad de un procedimiento quirúrgico adicional.

Preparación aséptica (Figura 4-23)

Una esponja Zephrin™ u otro agente desinfec­tante común pueden usarse para preparar una limpieza extraoral e introral para mantener aséptica el área de la cirugía.

Perforación

Antes de perforar, recomendamos que los prin­cipiantes marquen el sitio del implante con alambre de bronce u otras barras guía, como puede verse en las Figuras 4-24 y 4-25. Un operador experimentado, sin embargo, puede taladrar el hueso directamente sin usar una barra guía.

Self-tapping, método libre de incisión: Cuando un microimplante se coloca a través de la encía ad­herida, usualmente no se requiere incisión (Figura 4-

10). El perforador puede penetrar la encía adherida y el hueso subyacente sin necsidad de realizar un corte quirúgico. Antes de usar la fresa piloto, sin embargo, una mecha redonda N° 2 debería usarse para hacer una pequeña indentación en la superficie del hueso. La mecha redonda también puede penetrar la encía adherida directamente hacia el hueso (Figura 4-10). Una pequeña indentación sobre la superficie del hueso previene el resbalamiento de la fresa piloto, es­pecialmente cuando el microimplante se coloca dia-gonalmente. Ademas, es más fácil realizar un túnel en hueso cortical extremadamente denso. El uso de una fresa redonda puede también ayudar a reducir el desgaste de la mecha del perforador debido al uso re­petido de la fresa piloto, lo que es un plus dado que la fresa piloto es más costosa que la mecha redonda.

El propósito de una fresa piloto es hacer un pasaje de inserción que guie la colocación de microimplantes y prevenga la fractura del implante como resultado de la fuerza de rotación durante la inserción (ver Figura 2-10). Los clínicos deberían evitar tratar de perforar usando el mismo microimplante solamente, por ej., en procedimientos de auto-perforación , porque este pro-

4-24. Un alambre de bronce latón puede ser usado para determinar el sitio indicado para la inserción (Imágenes cortesía del Dr Alfredo Alvarez , Argentina).

«

46 ,

4-25. Una barra guía puede ser colocada sobre la pieza dentaria previamente a la toma de la radiografía periapical con posicionador . Esta guía se deja en el lugar durante el procedimiento quirúrgico. La imagen de la barra con una regla milimetrada.

tocólo frecuentemente conduce a la fatiga del metal y la subsiguiente fractura del implante, especialmente cuando se use un microimplante hecho de titanio puro o de un diámetro menor a 1.5 mm. Cuando se elige un microimplante de mayor diámetro, podría fracturarse al colocarse en hueso cortical denso. En cualquier caso, es mejor extender el orificio de la fresa piloto aproxi­madamente a la longitud del microimplante.

Cuando la calidad del hueso esponjoso subya­cente es menos densa, como en pacientes jóvenes, los microimplantes pueden insertarse sin perforación ante­rior. Si no perforamos el hueso medular, puede alcan­zarse una mejor estabilidad mecánica inicial del micro-implante. Sin embargo, aún recomendamos hacer un agujero piloto inicialmente en el hueso tan profundo como la longitud del implante a utilizar. La perfora­ción previa puede ayudar a los clínicos a determinar la calidad del hueso, la posibilidad no intencional de con­tactar la raiz durante la inserción del microimplante, etc. Es importante saber que la fresa piloto no puede

penetrar una raíz adyacente fácilmente, por lo que hay escasa preocupación por penetrar la raiz durante la perforación (Figura 4-26). Si la mecha del perforador toca una raiz adyacente, el paciente responderá con una queja por dolor molesto dado el intencional nivel de anestesia bajo. Cualquier resistencia aumentada luego de pasar la placa cortical probablemente es el resultado de contacto con la raiz, por lo que necesita alterarse la angulación de la perforación.

Antes de empezar el procedimiento qurrúrf el clínico debería chequear la fresa piloto para asegu­rarse de que no tenga curvaturas que pudieran haceri balancear y agrandar la apertura innecesariamente. Los microimplantes dependen casi enteramente de la retención mecánica dentro del hueso para su . y deben tener un calce ajustado para evitar arriesgar su retención; el diámetro de un túnel debería no ser mayor que el diámetro de un perforador piloto. Un fresa piloto menor en diámetro por 0.2 a 0.3 mm al del microimplante seleccionado es ideal. Por ejem-

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4-26. La fresa piloto está diseñada de manera tal que no penetra una raiz. El darlo radicular es mínimo luego de dos minutos de fresado intencional a 300 rpm.

4-28. La calidad del hueso cortical clasificada en cuarto tipos (Branemark et al., 1985 )

4-29. Posición del seno maxilar y canal dentario inferior.

4-30. La posición del nervio y la arteria palatinos mayores debería ser considerada durante el fresado y la inserción.

pío, se usa una fresa piloto de 0.9 mm de diámetro previo a la inserción de un microimplante de 1.2 mm de diámetro. Además, cuando se prepara el hueso, es mejor reducir la velocidad de la pieza manual de contra-ángulo o la pieza manual del fisio-dispenser. Esto aumenta el poder de torque del perforador y re­duce el calor generado durante la perforación.

4-27. Cuando el paciente tiene brackets y se labra el túnel en dirección oblicua , es mejor utilizar la fresa piloto larga dado

que la cabeza del contraángulo hará tope con la aparatología en caso de usar la corta.

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Una velocidad de perforación lenta, por ej., 300-500 rpm, con irrigación salina reduce la generación de calor y mantiene el sitio quirúrgico lubricado. Ve­locidades de perforación más rápidas (de hasta 30.000 rpm) funcionarán, pero los clínicos corren el riesgo de generar demasiado calor, lo cual puede causar necro­sis ósea. Ademas, una velocidad de perforación ma­yor con una baja fuerza de torque es inadecuada para penetrar hueso cortical denso.

Cuando se perfore hueso cortical denso, el clí­nico debería mover la fresa hacia adentro y hacia fuera, cuidando no agrandar inadvertidamente la apertura, pa­rando el giro intermitentemente para reducir la genera­ción de calor. La longitud de la mecha del perforador seleccionada depende del acceso intraoral y del pasaje pretendido de inserción del microimplante (Figura 4-27). Por ejemplo, una fresa piloto de una longitud mas corta (25 mm) es mas útil que una mas larga (31 mm) cuando se perfora en una dirección perpendicular.

Branemark y sus colaboradores (1985) clasifica­ron el grosor del hueso cortical en cuatro tipos (Figura 4-28). Generalmente, el hueso maxilar tiene una cor­teza más blanda y delgada que el hueso mandibular. Sin embargo, los clínicos deberían recordar que la den­sidad del hueso cortical variará de paciente a paciente y de lado a lado, incluso en el mismo paciente. Cuando se perfora un agujero piloto, el operador experimen­tado puede evaluar el grosor y la calidad del hueso.

Usualmente el operador no necesita preocuparse 4-31. El lado palatino posee más hueso interradicular que el vestibular en la zona posterosuperior.

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4-33. Un microimplante colocado en el maxilar superior a través de la encía adherida sin incisión , método de autorroscado o self-tapping.

4-34. Un microimplante colocado en el maxilar superior a través de la mucosa palatina sin incisión , método de autorroscado o self-tapping.Nótese el uso de un alambre de bronce para guiar la colocación del microimplante.

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4-35. Un microimplante colocado en el maxilar inferior a través de la encía adherida sin incisión , método de autorroscado o self-tapping.

4-36. Luego de determinar el punto de implantación, debería hacerse una incisión de bisturí vertical de 3 a 4 mm. Luego de hacer la incisión , el tejido blando debería ser doblado ligeramente con un periostótomo.

Cuando perforemos, debemos constatar el espacio in­terradicular disponible asi como la calidad y el grosor del hueso cortical (Figuras 4-31 y 4-32). La coloca­ción de un microimplante bucal mandibular, uno pala­tino maxilar, y uno bucal maxilar sin incisión usando el método de self-~tapping puede verse en las Figuras 4-35, 4-34, Y 4-33 respectivamente.

Método de self-tapping con incisión : Cuando el microimplante se coloca en un área de tejido blando móvil, se requiere una pequeña incisión vertical (3 a 4 mm) o un pequeño corte para evitar que el tejido blando se enrolle alrededor de la fresa (Figuras 4-36

a 4-39). La Figura 4-37 ilustra lo que puede aconte­cer si no se hace una incisión quirúrgica en el tejido blando movible antes de perforar. Cuando el hueso se exponga quirúrgicamente, es prudente usar una me­cha redonda primero para crear una indentación en la superficie del hueso. Esto prevendrá el resbalamiento de la fresa, especialmente si el agujero piloto se per­forara diagonalmente (Figura 4-6).

Si la longitud de la incisión creada es menor a 4 mm, no es necesario cerrar la incisión después de la implantación. Para evitar hacer una incisión qui­rúrgica, hemos desarrollado un instrumento llamado

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«

4-37. Cuando se fresa a través de tejido blando móvil sin una incisión previa , el tejido blando se enrollará alrededor de la fresa , lastimándose.

4-38. Una guía de perforación para prevenir la laceración del tejido blando.

4-39. Un microimplante colocado en el maxilar superior a través del tejido blando móvil con incisión y método de autorroscado o self-tapping.

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4-40. Un microimplante colocado en el maxilar inferior a través del tejido blando móvil con incisión y método de autorroscado o self-tapping

guía de perforación. Este dispositivo puede utilizarse para evitar que el tejido blando se enrolle cuando se perfore en el área del tejido blando movible (Figura 4-38). La colocación de un microimplante mandibu­lar y uno maxilar usando una incisión quirúrgica y el método de self-tapping puede verse en las Figuras 4-39 y 4-40.

INSERCIÓN

Hay dos tipos de drivers o atornilladores : ma­nuales y para contraángulo. Los drivers manuales tie­nen dos tamaños, dependiendo de su longitud: largo (Figura 4-13) y corto (Figura 4-14). El driver manual largo se usa para alojar el microimplante sobre la su­perficie vestibular de ambos arcos. El driver manual corto se usa para alojar el microimplante sobre el pa­ladar o el área retromolar (Figura 4-41).

Los drivers para contraángulo (Figura 4-16) tie­nen 4 tamaños diferentes, dependiendo de su longitud. Cuando usemos una técnica con contraángulo tenemos que reducir la velocidad del motor a menos de 100 rpm, con una fuerza de torque de menos del 70 % de fuerza resistente de torque del microimplante elegido. Podemos usar un contraángulo de reducción de velocidad de 256: 1 para técnicas mecanizadas (Figura 4-17).

Hay varios tamaños de drivers para contraán­gulo, por lo que pueden ser elegidos dependiendo de la condición intraoral de accesibilidad (Figura 4-42). Cuando usamos técnicas mecanizadas, frecuen­temente es más fácil alojar el microimplante en el hueso. Sin embargo, es seguramente más confiable

usar un driver manual, para que los clínicos pueda sentir cualquier resistencia de hueso cortical dora raices y hacer ajustes pertinentes para evitar la frac­tura del microimplante durante el alojamiento.

Para evitar que el microimplante se roí durante el alojamiento manual, recientemente he-

4-41. Aplicación clínica de in driver largo (arriba) y uno corto (abajo).

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4-42. Diversos largos de driver para contraángulo , dependiendo de la localización deseada y el acceso bucal.

Si un microimplante toca la raíz de un diente adyacente durante la perforación, el clínico detectará una resistencia fuerte durante su colocación, y algunas veces el paciente reportará sentir un dolor molesto. Esta respuesta del paciente es una señal para que el clínico varíe el eje o dirección de de inserción o elija un microimplante más corto con mayor diámetro (el bien llamado "microimplante de rescate). Por lo tanto, no es deseable la anestesia profunda; la sensibilidad del paciente ayuda a prevenir lastimaduras o daño de las estructuras dentales adyacentes.

Las lastimaduras a la superficie de la raíz con microimplantes no son abiertamente dañinas para los dientes. Sin embargo, el contacto inadvertido con la raiz de un diente es una de las principales razones que llevan al fracaso del microimplante. Las fuerzas mas­ticatorias que normalmente inducen movilidad dental debido al efecto amortiguador del ligamento perio-dontal también se transfieren al microimplante. Las fuerzas livianas (de menos de 900 gmcm) no llevan a la fractura del microimplante, por lo que cuando sea que se encuentre resistencia, el operador debería des-enrroscar el microimplante, volver a perforar el hueso con el próximo perforador más grande, y retomar la inserción del microimplante. Por ejemplo, si inicial-mente se usa un perforador de 0.9 mm de diámetro, luego debería elegirse una fresa piloto de 1.0 mm de diámetro para volver a perforar. En este punto, la re

Resistencia al torque de inserción de los microimplantes Absoanchor ítem

4-43. La fuerza resistente de torque de los microimplantes en relación a sus diámetros (Dentos Inc. , Daegu , Korea.).

mos desarrollado un driver manual equipado con de torquímetro(Figura 4_,14). Los microimplantes de ti­tanio relativamente pequeños, por ej., 1.2 y 1.3 mm, se fracturarán cuando se use una fuerza de torque de mas de 10 NCm. Sin embargo, para obtener estabilidad mecánica primaria usualmente es suficiente menos de 5 Ncm. Asi, para prevenir la rotura del microimplante, debe considerarse la máxima fuerza resistente de tor­que tolerable usada. La Figura 4-43 ilustra la fuerza resistente de torque de los microimplantes (Dentos Inc.), dependiendo de sus diámetros.

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perforación debería llevarse a cabo solo en el hueso cortical (ver Figura 4-5, perforación de dos pasos).

Reiteramos: la colocación exitosa de un micro-implante depende del nivel inicial de estabilidad pri­maria alcanzada. Antes de perforar, la fresa piloto de­bería chequearse para asegurar su rectitud, y debería tenerse cuidado de no hacer vibrar el eje largo de la fresa piloto cuando se perfore. Si el microimplante es inesestable luego de la colocación, debería elegirse otro nicroimplante de al menos 0.1 mm de diámetro más pande. Ocasionalmente, podría ser necesario prepa­rar un nuevo sitio adyacente al original. Método de auto-perforación

Con un microimplante de un diámetro ligera-mente más grande, por ej.,>1.5 mm o más, sea este de titanio puro o de su aleación, la auto-perforacióo es posible con poco riesgo de romper el microimplante. Esto quiere decir que incluso los microimplante Ab-

soanchor de diámetro chico, por ej.. 1.2 y 1.3 mm son lo suficientemente fuertes como para penetrar el hueso sin perforar, especialmente en el maxilar su-perior , porque están hechos de aleación de titanio

(Figura 4-44). Usualmente, un torque de 7 a 8 NCm es suficiente para alojar el microimplante en el hueso directamente. Por supuesto, también se requiere una incisión de bisturí antes del alojamiento -cuando el

1. Un microimplante de 1.3 mm. colocado en el maxilar superior a través de la encía adherida sin incisión y método autoperforante o self drilling.

4-45. Un microimplante de 1.3 mm colocado en el maxilar superior a través del tejido blando móvil con incisión y método de autorroscado o self tapping.

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microimplante se coloca en un área del tejido blando móvil (Figura 4-45).

Los microimplantes de auto-perforación están diseñados para penetrar el hueso más fácilmente. El procedimiento es relativamente simple porque no se requiere perforación previa. Sin embargo, hay ma­yores chances de dañar la raiz del diente adyacente, especialmente cuando se inserta un microimplante de un diámetro más grande (por ej.,>1.5 mm o más). Además, el microimplante de auto-perforación puede penetrar una raiz o romper la punta de una raiz sin que el clínico sienta alguna resistencia (Figura 4-8 y 4-9). Asi, los microimplantes de diámetro más grande solo se recomiendan para uso en áreas que tienen su­ficiente espacio interdental. 4-46. Método abierto de colocación de microimplantes.

4-47. Diversos elastómeros o resortes pueden ser utilizados cuando los microimplantes se colocan con método abierto.

Método abierto vs. Método cerrado

Cuando un microimplante se inserta a través de la encía adherida, la encía típicamente no crece por sobre la cabeza del microimplante (Figura 4-46). Asi, es casi siempre posible tener acceso adecuado a la cabeza del microimplante para la aplicación de varios tipos de elastómeros (Figura 4-47).

Por otra parte, si el clínico coloca un micro-implante en un área del tejido blando móvil, por ej., la mucosa alveolar, el microimplante usualmente se hunde en el tejido blando (Figura 4-48). En este caso, es preferible usar un microimplante con una cabeza del tipo no-cabeza y colocarlo completamente debajo del tejido blando. Un gancho hecho de alambre de ligadura (0.009" o 0.010") puede sujetarse para la aceptación de fuerzas elásticas. Este alambre de liga­dura retorcido se extiende del agujero en la cabeza del microimplante al área de la encía sujeta (Figura 4-49). La colocación de alambre de ligadura reduce el riesgo de inflamación y/o infección. Cuando se selecciona el método cerrado de colocación de microimplantes, el

clínico debería elegir un microimplante 1 o 2 mm más corto en longitud que en el método abierto.

EVITANDO DAÑO RADICULAR

La proximidad de un microimplante a las raices de los dientes adyacentes presenta al ortodoncista un

Figura 4-48 Método cerrado de colocación

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4-49. En el método cerrado , una ligadura enrroscada debe extenderse desde la cabeza del microimplante hasta por lo menos la zona de encía adherida , siguiendo la dirección de la fuerza a aplicar. Una segunda ligadura se extiende desde el hook creado con la ligadura hasta el poste en el arco.

4-50. Radiografías periapicales utilizando técnica de Clark . Igualmente , la sensibilidad del operador y el feed back con el paciente son los mejores indicadores de probable contacto radicular.

importante desafío; debe tenerse extremo cuidado de no tocar estas raices cuando el clínico posiciona el microimplante. Pueden usarse radiografías periapica­les seriadas (Figura 4-50) tomadas por una técnica de Clark o del objeto perdido para determinar si hay o no espacio adecuado para insertar el implante entre los dientes adyacentes. Las tomografías 3D ofrecen imágenes tridimensionales para una interpretación precisa (Figura 4-51), pero traen a colación las cues­tiones de la higiene de la radiación y del gasto extra. A la fecha, el daño de la raiz no ha presentado dema­siados problemas. Las raices demuestran típicamente buen poder de recuperación, incluso cuando son se­veramente desafiadas, como durante apicectomías. Al día siguiente de colocar el microimplante, los pacien­tes se quejaran del dolor molesto durante la mastica­ción, si el microimplante entra en contacto con una raíz, aunque alejar la raíz del implante usualmente ali­viara esta incomodidad. No obstante, ocasionalmente no hay síntomas o signos adversos cuando la raíz en­tra en contacto con el microimplante, por su propio movimiento.

Eje de inserción perpendicular vs. diagonal (obli­cuo)

Usar un eje de inserción diagonal ayudará a evi­tar dañar la raiz cuando un microimplante se coloque entre las raices de dientes adyacentes. Una compara­ción del espacio interradicular disponible para el mi­croimplante revela que, en general, hay menos motivo para preocuparse del lado palatino que por vestibular (Figura 4-52). Ademas, una raiz típica es cónica de coronal a apical, por lo que cuando se inserta un mi­croimplante a través del área de la encía adherida que tiene un pequeño espacio interradicular , es mejor un eje de inserción diagonal (Figura 4-53).

Desde una perspectiva puramente mecánicca, sin embargo, es mejor colocar un microimplante en una dirección perpendicular a la superficie del hueso. Así, cuando el microimplante se inserte de este modo, de-bería ser 1 o 2 mm más corto que el microimplante insertado diagonalmente (ver Figuras 4-1 y 4-2).

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4-51. Cortes tomográficos que brindan mayor exactitud . Radiación y costo extra deben ser considerados.

4-52. Una comparación del espacio interradicular disponible para un microimplante bucal (1.3 mm de diámetro) y un microimplante palatino (1.8 mm de diámetro) colocado entre las raices del segundo premolar y del primer molar superior.

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4-53. La relación entre el espacio interradicular y el nivel de inserción del microimplante. Si un microimplante se inserta cerca del límite cemento-adamantino, hay disponible menos espacio interradicular que si se inserta cerca de los ápices de las raices. Para principiantes, se recomienda un pasaje de inserción oblicuo, aprox. 5 mm sobre dicho límite y angulado apicalmente mas de 45°.

M O M E N T O DE APLICACIÓN DE LA F U E R Z A O R T O D Ó N C I C A

Teóricamente, es necesario esperar de dos a tres meses antes de cargar el microimplante. hasta que la oseointegración entre la superficie de titanio del micro-implante y el tejido óseo haya ocurrido. Tomando en

cuenta que en el caso de la distracción osteogénica. no es necesario que la oseointegración ocurra, un microim-plante puede cargarse inmediatamente si es necesario En nuestra experiencia no hay diferencia clínica en los índices de fracaso entre la carga inmediata y diferida cuando la fuerza elastomérica aplicada va de 200 a 300 gm (Figura 4-54). Parece que una estabilidad mecánica primaria es más importante que la oseointegración en términos del éxito del anclaje de microimplante. Sin embargo, podría ser mejor esperar aproximadamente dos semanas a que los tejidos blandos sanen cuando se haga una incisión de bisturí para la implantación.

4-54. Diversos tipos de elementos, corno cadenas elásticas, resortes de Ni Ti, hilos elásticos. aplicados sobre la cabeza expuesta de un microimplante.

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CAPITULO 4

4-55. Remoción de un microimplante (Absoanchor®, Dentos Inc.) usando un driver manual en el sector vestibular. Este procedimiento suele hacerse sin anestesia.

4-56. Remoción de un microimplante (Absoanchor® , Dentos Inc.) utilizando un driver corto en el sector palatino . Este procedimiento solo requiere , a veces , anestesia tópica.

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4-57. Remoción de un microimplante (Absoanchor, Dentos Inc.) utilizando un driver para contraángulo en el sector palatino . Este procedimiento no requiere anestesia.

REMOCIÓN DE MICROIMPLANTES

Afortunadamente, no ocurre una oseointegración fuerte entre el microimplante y el hueso adyacente. Esta falta de oseointegración completa facilita la remoción de microimplante. Si se usa el método abierto de colo­cación de microimplante, el clínico puede engranar la cabeza del microimplante con un conductor manual y girarlo en una dirección opuesta a la de inserción (por ej., contrarreloj) para una remoción fácil. Además, tí­picamente no se requiere anestesia local, pese a que es mejor administrarla si se dispone de ésta. Los pacientes podrían experimentar una incomodidad menor durante la remoción del implante si este irrita el tejido blando, pero esta incomodidad es menos traumática que recibir anestesia local via aguja. En el método cerrado, pri­mero se requiere una pequeña incisión para exponer la cabeza del microimplante (Figuras 4-55 a 4-57). En este caso, se recomienda anestesia.

Durante la remoción del microimplante, el giro inicial a veces ofrece resistencia. Por lo tanto, se de­bería ser cauto durante el primer giro para no romper el implante.

MANEJO POSOPERATORJO DEL PACIENTE

Usualmente hay poco para reportar sobre dol notable o efecto colateral como infección luego de 1; colocación de microimplantes. Pese a que los pacien­tes rara vez necesitan analgésicos, los doctores debe­rían prescribir antibióticos y otros analgesia . a se requiriera.

Los sitios de microimplantes requerirán UE_ célente higiene con un cepillado suave y posiblemente irrigación de agua. De vez en cuando enjuagues po­drían parar la inflamación y la infección.

COMENTARIOS FINALES

La colocación de un microimplante no es un procedimiento quirúrgico peligroso o invasivo. La co­locación de rutina de un microimplante por parte de un clínico experimentado no lleva más de 5 minutos. Los pacientes no se quejan de ninguna hinchazón < dolor uno o dos días después de la cirugía. En nuestra experiencia los ortodoncistas y los dentista -- -' -listas pueden colocar microimplantes ellos mismos.

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sin la asistencia de colegas cirujanos. De hecho, la co­locación de microimplantes por el ortodoncista podría ser ventajosa en que está en una posición única para entender la biomecánica específica requerida para el paciente individual. Este entendimiento habilitará al ortodoncista a colocar el microimplante óptimamente desde una perspectiva biomecánica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Branemark P I , Zarb GA , Albrektsson T . Tissue inte-grated Prostheses , Chicago , London , Berlin , Sao Paulo and Tokyo , Quintessence Publishing Co.Inc. 1985,p202

CAPITULO 5

CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS EN EL ANCLAJE CON MICROIMPLANTES

El tipo de movimiento dental que puede pro­ducir el anclaje con microimplantes está determinado por las mismas consideraciones y principios biomecá­nicos que operan durante el tratamiento ortodóncico convencional, por ej., fuerzas , momentos , centro de resistencia , centro de rotación. Un microimplante puede colocarse en muchas áreas de la boca y a di­ferentes alturas sobre la encía en relación al plano oclusal, creando diferentes orientaciones biomecáni­cas, por ej., baja, media y alta. Asi, pueden producirse varios tipos de movimiento dental dependiendo de la posición del microimplante, la altura de la sujeción elastomérica, y la magnitud de la fuerza aplicada. Los siguientes son protocolos clínicos varios que pueden usarse rutinariamente para movimiento dental efec­tivo usando anclaje con microimplantes.

MECÁNICA DE RETRACCIÓN ANTEROSUPERIOR EN MASSE EN

CASOS DE EXTRACCIONES

Para la retracción anterosuperior en masse , la linea de acción y el momento creado variarán de acuerdo al lugar del microimplante en relación al plano oclusal. La mecánica de retracción en masse en casos de extracción puede clasificarse en tres cate­gorías como los descriptos y usados tradicionalmente para la tracción extraoral: mecánica de tracción baja, media y alta (Figura 5-1).

Mecánica de tracción media para el maxilar su­perior

Los microimplantes maxilares usualmente pueden colocarse por vestibular entre las raices del segundo pre­molar y el primer molar para retracción en masse anterior. Cuando un microimplante maxilar se coloca aprox. 8 a 10 mm por sobre el arco principal, se usa el término mecá­nica de retracción en masse de tracción media. Si la fuerza se aplica desde un microimplante de tracción media a un gancho ubicado entre el incisivo lateral y el canino que

se extiende de 6 a 7 mm verticalmente, el plano oclusal maxilar comunmente puede mantenerse (Figura 5-2). P lo tanto, la mecánica de tracción media es útil en pacientes con relaciones de sobremordida normales.

Figura 5-1. Tres tipos de mecánica de retracción en mas se en casos de extracción basados en la altura del microimplante en relación al plano oclusal.

Mecánica de tracción baja para el área maxilar

Cuando un microimplante se coloca bucal-mente entre las raices del segundo premolar y el pri­mer molar maxilares y está a menos de 8 mm del arco principal, se usa el término mecánica de retracción e masse de tracción baja. Si la fuerza se aplica desde un microimplante de tracción baja a un gancho anterio que se extiende de 6 a 7 mm sobre el arco principal. el plano oclusal maxilar usualmente puede rotarse en el sentido de las agujas del reloj (Figura 5-3). Por lo tanto, la mecánica de tracción baja es útil en pacientes con mordida abierta o con una tendencia a la misma.

Mecánica de tracción alta para el área maxilar

Cuando un microimplante se coloca bucalmente entre las raices del segundo premolar y el primer mo­lar y esta a más de 10 mm del arco principal, se usa el

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Figura 5-2. El plano oclusal maxilar puede mantenerse durante la retracción en masse anterior, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción media.

Figura 5-3. El plano oclusal maxilar rotará en el sentido de las agujas del reloj durante la retracción en masse anterior, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción baja.

Figura 5-4. El plano oclusal rotará contrarreloj durante la retracción en masse, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción alta.

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Figura 5-5. El plano oclusal mandibular puede mantenerse durante la retracción en masse, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción media.

Figura 5-6. El plano oclusal mandibular rotará contrarreloj durante la retracción en masse anterior, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción baja.

Figura 5-7. El plano oclusal mandibular rotará en el sentido de las agujas del reloj durante la retracción en masse anterior, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción alta.

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término mecánica de retracción en masse de tracción alta . Si la fuerza se aplica desde un microimplante de alta tracción a un gancho anterior que se extiende 6 a 7 mm sobre el arco principal, el plano oclusal usualmente rotaría en sentido antihorario (Figura 5-4). Por lo tanto, la mecánica de alta tracción es útil en pacientes con mordida profunda o con una tendencia a la misma.

MECÁNICA DE RETRACCIÓN EN MASSE ANTEROINFERIOR EN CASOS DE

EXTRACCIONES

Mecánica de tracción media para el arco mandibular

Los microimplantes mandibulares usualmente se colocan entre las raices del segundo premolar y el primer molar para retracción anterior en masse. Cuando un microimplante mandibular se coloca 6 a 8 mm del arco principal, se usa el término mecánica de retracción en masse de tracción media. Si la fuerza se dirige desde un microimplante de tracción media a un gancho ubicado entre el incisivo lateral y el canino que se extienda de 4 a 6 mm. debajo del arco prin­cipal, el plano oclusal mandibular usualmente puede mantenerse (Figura 5-5). Por lo tanto, la mecánica de tracción media es útil en pacientes con relaciones de sobremordida normales.

Mecánica de tracción baja para el arco mandibular

Cuando un microimplante se coloca bucal-mente entre las raices del segundo premolar y el pri­mer molar mandibulares a menos de 6 mm del arco principal, se usa el término mecánica de retracción en masse de tracción baja. Si la fuerza se aplica desde un microimplante en un lugar de baja tracción a un gancho anterior que se extienda 4 a 6 mm debajo del arco principal, típicamente puede alcanzarse un giro contrarreloj del plano oclusal (Figura 5-6). La meca-nica de tracción baja es útil en pacientes con mordida abierta o con una tendencia a la misma.

Mecánica de tracción alta para el arco mandibular

La mecánica de retracción en masse de tracción alta resulta cuando un microimplante se coloca bucal-mente entre las raices del segundo premolar y el primer molar mandibulares y a mas de 8 mm del arco princi­pal. Si la fuerza se aplica desde un microimplante de tracción alta a un gancho anterior que se extienda 4 a

6 mm debajo del arco principal, el plano oclusal man­dibular usualmente puede rotarse en el sentido de las agujas del reloj (Figura 5-7). Por lo tanto, la mecánica de tracción alta es útil en pacientes con una mordida profunda o con una tendencia a la misma.

MECÁNICA DE INTRUSIÓN ANTERIOR EN EL ARCO SUPERIOR

Para intrusión de los dientes anterosuperiores, los microimplantes pueden colocarse entre las raices de los incisivos superiores. La fuerza puede aplicarse del micro-implante directamente al arco principal. Usualmente una fuerza que se origine de un solo microimplante colocado entre las raices de los incisivos centrales es adecuada para intruir la dentición anterior. Sin embargo, si hay una in­clinación o canting del plano oclusal, pueden colocarse dos microimplantes bilateralmente entre las raices de los incisivos lateral y central (Figura 5-8). Pueden aplicarse fuerzas de diferentes magnitudes de cada lado para mejo­rar el plano oclusal inclinado durante la intrusión.

Figura 5-8. Los dientes anterosuperiores pueden ser intruidos efectivamente usando microimplantes anteriores maxilares. Los microimplantes se colocan entre las raices de los incisivos centrales o laterales.

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MECÁNICA DE INTRUSIÓN ANTERIOR EN EL ARCO INFERIOR

Para intrusión de los dientes anteriores mandibu­lares, pueden colocarse microimplantes entre las raices de los incisivos inferiores. Nuevamente, la fuerza puede aplicarse directamente al arco principal. Un microim-plante colocado entre las raices de los incisivos centra-les inferiores es suficiente para permitir la intrusión del segmento anterior mandibular entero. Sin embargo, si el plano oclusal esta inclinado transversalmente, pue­den insertarse dos microimplantes entre las raices de los incisivos lateral y central bilateralmente. Pueden entonces aplicarse fuerzas diferenciales para mejorar el plano oclusal durante la intrusión (Figura 5-9).

Figura 5-9. Los dientes anteriores mandibulares pueden ser intruidos efectivamente usando microimplantes anteriores mandibulares. Los microimplantes se colocan entre las raices de los incisivos centrales o laterales.

RETRACCIÓN EN MASSE ANTERIOR CON INTRUSIÓN ANTERIOR

En casos de extracción con mordida profunda, se recomienda una mecánica de tracción alta en el arco

maxilar para intrusión de los dientes anteriores durante la retracción en masse. En realidad, es difícil colocar mi­croimplantes más alto en el vestíbulo bucal. Además, la mecánica de tracción alta no produce mucha fuerza hori­zontal comparada a la mecánica de tracción media o baja. Por lo tanto, recomendamos usar dos microimplantes posteriores en una orientación de media o baja tracción combinados con uno o dos microimplantes anteriores. Los microimplantes posteriores usualmente serán más efectivos en retraer los dientes anteriores, mientras que los microimplantes anteriores serán más efectivos en su in­misión. Ademas, los microimplantes de intrusión anterior contrarrestaran la tendencia de los incisivos a orientarse lingualmente durante su retracción (Figuras 5-10 y 5-11).

Figura 5-10. Figuras esquemáticas de mecánica combinada. Los microimplantes anteriores se usan para intruir y mantener el torque de las coronas durante la retracción en masse.

MECÁNICA DE DESLIZAMIENTO VS. MECÁNICA DE ANSAS PARA

RETRACCIÓN EN MASSE ANTERIOR

Cuando se usa una mecánica de deslizamiento para la retracción en masse, fabricar el arco principal es relativamente fácil. Sin embargo, si necesitan incor­porarse dobleces de primer, segundo y tercer orden, la mecánica de deslizamiento no puede utilizarse efecti­vamente. Contrariamente, cuando se usa una mecánica de ansas para la retracción en masse, fabricar el arco

t

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Figura 5-11. Intrusión y retracción en masse anterior con dos microimplantes posteriores y uno o dos microimplantes anteriores en lugar de la tradicional mecánica de fuerza extraoral de tracción alta.

principal es más complicado , pero pueden incorporarse con facilidad curvaturas de primer, segundo y tercer orden (Figuras 5-12 a 5-14). Por ejemplo, cuando se requiere la retracción en bloque del segmento anterior, las ansas pueden hacerse entre los incisivos laterales y los caninos; el torque de la raiz lingual puede incor­porarse entre las dos ansas (Figura 5-14). Además, si se requieren dobleces de compensación de segundo or­den, es más efectivo poner curvaturas en la porción del ansa de un arco que en un arco usado para mecánica de deslizamiento (Figura 5-13).

MECÁNICA DE INTRUSIÓN MOLAR PARA CASOS DE MORDIDA ABIERTA

Habida cuenta de la posibilidad de intruir mo­lares usando microimplantes, las mordidas abiertas pueden corregirse relativamente fácil, especialmente las mordidas abiertas esqueletales. Si se alcanza pos­teriormente una intrusión molar absoluta de 1 mm, una mordida abierta anterior de 2 a 3 mm se cerraría. Puede colocarse un microimplante entre las raices del segundo premolar y el primer molar superiores y/o el primer y segundo molar, bucal y/o palatinamente, para la intrusión de los molares maxilares (Figura 5-15). Un arco transpalatino (ATP) se usa para apoyo palatino en ausencia de microimplantes colocados en ese sec­tor (Figura 5-16). En el arco mandibular, sin embargo, no es aconsejable insertar microimplantes linguales a las raices molares; un arco lingual puede usarse para apoyo en su lugar (Figura 5-17).

MECÁNICA DE TORQUE RADICULAR LINGUAL ANTEROSUPERIOR

Luego de la retracción en masse anterior, a ve­ces se observa una severa orientación lingual de los dientes maxilares. Cuando se aplica torque radicular lingual, usualmente se observa una inclinación co­ronaria vestibular. Para prevenir este tipo de tipo de orientación de corona a vestibular, se suelen prescri­bir elásticos de Clase II. Además, para prevenir los efectos colaterales de los elásticos de Clase II, se usan elásticos verticales de arriba hacia abajo y una mecá­nica de tracción alta.

Con la aplicación de microimplantes en el área vestibular maxilar, puede prevenirse la inclinación coronaria vestibular que surgen durante la aplicación de torque radicular lingual si se conectan alambres de ligadura de los microimplantes a la porción anterior del área principal, como puede verse en la Figura 5-18.

MECÁNICA DE DISTALIZACIÓN MOLAR PARA CASOS SIN EXTRACCIONES

Para corregir relaciones molares de Clase III o Clase II, a veces es necesario distalizar mo­lares. Los microimplantes pueden colocarse entre las raices del segundo premolar y el primer molar, y pueden usarse resortes de nickel-titanio (Figuras 5-19 y 5-20). Luego de la distalización molar, los dientes anteriores necesitarán ser retraídos. El pri­mer microimplante puede ser removido si interfiere

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Figura 5-12. Dobleces verticales (step-ups) pueden incorporarse en el segmento incisivo maxilar cuando se use una mecánica de ansas.

Figura 5-13. Cuando se usa una mecánica de ansas, es posible incorporar dobleces de segundo orden ( gable bends)en el (cemento incisivo.

Figura 5-14. Si se necesita torque adicional en el segmento incisivo, es más fácil de incorporar con una mecánica de ansas.

Figura 5-15. Mecánica de intrusión para dientes posteriores maxilares usando cuatro microimplantes.

Figura 5-16. Mecánica de intrusión para dientes posteriores maxilares usando dos microimplantes bucales y un arco transpalatino.

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Figura 5-17. Mecánica de intrusión para dientes mandibulares posteriores usando dos microimplantes

con esta retracción, y el segundo microimplante se coloca justo distal al primero o entre las raices del primer y segundo molar.

RETRACCIÓN DE LA DENTICIÓN MAXILAR O MANDIBULAR COMPLETA

Dos microimplantes colocados bucalmente pue­den proveer suficiente anclaje para mover la dentición mandibular o maxilar entera posteriormente. Usual-mente se insertan microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar (Figura 5-21). Si existe un volumen de hueso adecuado bucal a las raices, puede retraerse la dentición entera en un esta­dio. Sin embargo, si el microimplante toca la raiz del segundo premolar durante la retracción, se remueve el primer microimplante y se coloca uno nuevo justo distal al primero (Figuras 5-22 a 5-24).

La retracción de la dentición entera es más efectiva en pacientes con dientes posteriores orien­tados mesialmente. Por lo tanto, los microimplantes funcionan bien en combinación con la técnica de Kim (Kim, 1999a ,b, 2000; Chang y Moon, 1999) de arco de canto con múltiples ansas (MEAW, en Ingles) para la retracción de la dentición entera (Figuras 5-25 a 5-27).

COLOCACIÓN DE MICROIMPLANTES EN EL RAFE MEDIO PARA DISTALIZACIÓN MOLAR

El área mediopalatina es también un buen sitio para colocar microimplantes porque el paladar esta cubierto con una mucosa queratinizada relativamente delgada y tiene un volumen de hueso adecuado. Adi-cionalmente, no preocupa que el microimplante toque las raices de los dientes adyacentes durante la implan­tación. Sin embargo, si el paciente tiene una sutura no soldada, no es posible obtener estabilidad mecánica inicial. En este caso, es mejor colocar los microim­plantes levemente laterales a la sutura mediopalatina.

Para distalización molar, pueden aplicarse fuer­zas ortodóncicas de un microimplante a la porción central de un arco transpalatino. Ademas, un micro-implante del paladar medio puede usarse para anclar fuerzas ortodóncicas que se aplican desde un nivel alto sobre el centro de rotación de los molares. Por lo tanto, la distalización, traslación, u orientación distal de las raices puede alcanzarse mas fácilmente con mi­croimplantes del rafe medio que con microimplantes bucalmente colocados (Figura 5-28).

Si un tipo de microimplante cabeza de bracket se usa en al área del paladar medio, un arco transpa­latino puede insertarse directamente en las ranuras de los brackets. La fuerza puede aplicarse directamente a los dientes desde el arco transpalatino, del mismo modo que con una aplicación de pendulum (Hilgers, 1992; Figura 5-29). La incorporación de un micro-implante de paladar medio en un arco transpalatino puede ser técnicamente desafiante, sin embargo, dado el nivel de precisión requerido. Ademas, la aplicación de elastómeros para movimiento de dientes puede ser dificultosa (Figura 5-28), especialmente en pacientes con paladares altos y angostos.

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Figura 5-18. Mecánica de torque radicular lingual anterosuperior combinada con microimplantes. Durante la aplicación de torque radicular lingual, la inclinación coronaria vestibular puede prevenirse conectando alambre de ligadura desde los microímplantes bucales al gancho que se extiende verticalmente del arco principal. Izquierda Arriba: Diagrama esquemático del uso de microimplantes combinados con un resorte utilitario de torque anterior . Centro Arriba: La mecánica como se ve en el paciente. Derecha:Trazado de superposición del paciente luego da aplicar las mecánicas combinadas. Se obtuvo un torque radicular lingual puro. Izquierda y Centro Abajo: Uso de microimplantes con un arco de retracción compuesto.(cortesía de la Prof. Dr Andrea Wichelhaus).

Figura 5-19. Mecánica de distalización molar mandibular en un caso de Clase III. Luego de la distalización molar, los dientes anteriores necesitarán ser retraídos. Se remueve el primer microimplante si es necesario, y se coloca un segundo microimplanle distal al primero o entre las raices del primer molar y el segundo.

MECÁNICA DE PROTRACCIÓN EN CASOS DE EXTRACCIÓN

Algunas veces se necesita protracción molar en casos de anclaje mínimo o moderado o en casos de ex­tracción inusuales. Sin embargo, Ja protracción molar es uno de los movimientos dentales mas difíciles de alcan­zar, especialmente en pacientes con un ángulo de plano mandibular bajo y una mordida profunda. Si los micro-implantes se colocan en el protocolo del tratamiento, los molares pueden moverse hacia adelante mas efec-

tivamente y sin molestar a los dientes anteriores. Los microimplantes para protracción molar se colocan entre las raices del canino y el primer premolar o del primer y segundo premolares mandibulares (Figura 5-30).

MOVIMIENTOS DENTALES MENORES USANDO ANCLAJE DE

MICROIMPLANTES

Microimplantes retromolares para enderezamiento de un solo molar

Un solo microimplante retromolar sirve para ende­rezar un molar inclinado a mesial. Un alambre de uña­dura o una cadena elástica puede conectarse del microim­plante retromolar a una sujeción sobre el molar orientado (Figura 5-31). Esta mecánica produce una fuerza intrusiva durante el enderezamiento molar y pre\iene el trauma oclusal que normalmente ocurriría con técnicas de en­derezamiento convencionales. Sin embargo, este tipo de mecánica de microimplante retromolar simple no puede controlar el movimiento de un diente con precisión.

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Figura 5-20. Mecánica de distalización molar mandibular usando microimplantes y resortes abiertos.(cortesía del Dr Alfredo Alvarez)

Figura 5-21. Si hay suficiente hueso por vestibular de las raices, la dentición entera puede ser retraída con espacio adecuado entre el microimplante y las raices de los dientes adyacentes.

Figura 5-22. Si un microimplante toca la raiz de un segundo premolar maxilar durante la retracción de la dentición maxilar, se remueve el primer microimplante y se coloca un segundo microimplante distal al primero.

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Figura 5-23. Si un microimplante toca la raiz de un segundo premolar mandibular durante la retracción de la dentició mandibular, se remueve el primer microimplante y se coloca un segundo microimplante distal al primero.

Figura 5-24. El primer microimplante fue removido y el segundo microimplante colocado justo distal al primero para mayor retracción de la dentición mandibular.

Figura 5-25. Mecánica de microimplante para retracción de la dentición maxilar entera en combinación con la técnica de Kim de arco de canto con múltiples loops (MEA W, en inglés).

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Figura 5-26. Mecánica de microimplantes para retracción de la dentición mandibular entera combinada con la técnica de Kim de arco de canto con múltiples loops

Figura 5-27. Mecánica de microimplantes para retracción de la dentición entera de ambos arcos en combinación con la técnica de Kim de arco de canto con múltiples loops.

Figura 5-28. Varios modos de usar anclaje de microimplantes en el rafe medio para distalización molar. Se unieron dos microimplantes con placas metálicas usando resina compuesta fotocurada y se sujetaron cajas linguales a las placas metálicas para la inserción de arcos transpalatinos.(cortesía del Dr SH Kyung)

Distalización molar usando un solo microimplante en un área edéntula

Para distalización de un molar (o molares) adyacente(s) a un área edéntula, puede usarse un resorte abierto sobre el arco principal en la región edéntula. Para prevenir el torque labial de los dientes anteriores, puede

colocarse un microimplante en el área edéntula y conec­tarse con un alambre de ligadura a un gancho deslizante sobre el arco principal como puede verse en la Figura 5-32. El resorte abierto de NiTi se comprime sujetando la ligadura al gancho de deslizamiento y moviendo el gancho posteriormente a lo largo del arco.

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Mecánica(s) de enderezamiento molar y/o pro­tracción o distalización usando dos microimplan-tes en un área edéntula

Un solo microimplante no puede resistir fuerzas de torque o rotativas. Para resistir fuerzas de torque o rotativas, pueden colocarse dos microimplantes lado a lado en un área edéntula para luego unirlos con una resina fotocurada. Subsiguientemente, puede sujetarse un bracket a la resina de la estructura soportada por microimplantes. Un alambre rectangular inserto en el bracket facilitará el movimiento tridimensional de los dientes involucrados (Figuras 5-33 y 5-34).

CORRECCIÓN DE MORDIDA EN TIJERA

Corregir una mordida en tijera con una mecánica ortodóncica convencional requiere el uso de elásticos a través de la mordida (Graber, 1972; Moyers, 1988; Fi-

Figura 5-29. En un paciente joven con un área de sutura no osificada, pueden colocarse microimplantes ligeramente laterales a la sutura del paladar . También, si se usan microimplantes tipo cabeza de bracket, puede insertarse un alambre transpalatino directamente en las ranuras de los brackets de las cabezas de los microimplantes.

Figura 5-30. Mecánica de microimplantes para protracción molar.

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Figura 5-31. Mecánica de microimplantes para enderezamiento de un solo molar. Este tipo de mecánica puede producir una fuerza de intrusión durante el enderezamiento molar.

gura 5-35). Sin embargo, si se usan estos elásticos, po­dría ocurrir la extrusión indeseable de los dientes pos­teriores. Para corregir una mordida en tijera sin causar extrusión molar, debe usarse, más que una mecánica de inter-arco, una mecánica de intra-arco. Arcos linguales y transpalatinos pueden usarse para reforzar el anclaje en métodos de intra-arco convencionales (Figuras 5-36 y 5-37). Si se usan microimplantes, se observa el mismo tipo de enderezamiento e intrusión durante la corrección de mordida en tijera (Figura 5-38). Con solo un microimplante, sin embargo, es difícil aplicar fuerza ortodóncica en la dirección adecuada; si se selecciona un tipo de microimplante cabeza de bracket, puede ex­tenderse un alambre desde la ranura del bracket para posibilitar que la fuerza se aplique mas efectivamente. Se insertan tornillos de diferente orientación, por ej., de

Figura 5-32. Mecánica de microimplantes para distalización molar en una región edéntula.

orientación izquierda y derecha, dependiendo del mo­mento de la fuerza a aplicarse (Figuras 5-39 y 5-40).

INTRUSIÓN MOLAR MAXILAR PARA TRATAMIENTO PROSTODÓNCICO

MANDIBULAR

Para intruir molares superiores que han extruido en un área edéntula mandibular, los microimplantes son una herramienta muy útil; pueden colocarse entre las raices palatinas y bucales maxilares (Figura 5-41). Por ejemplo, para intruir un segundo premolar, un pri­mer molar, y un segundo molar simultáneamente, se colocan dos microimplantes. Se inserta un microim­plante por vestibular entre segundo premolar y primer molar y otro en el paladar entre las raices del primer y segundo molar. Para intruir un primer^' segundo mo-

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Figura 5-33. Dos microimplantes usados para enderezamiento molar

lar simultáneamente, se colocan dos microimplantes, uno bucal y otro palatino, entre las raices del primer y segundo molar. Para intruir solo el primer molar , se coloca un microimplante bucal entre las raices del segundo premolar y el primer molar, y un microim­plante palatino se coloca entre las raices del primer y segundo molar. Para una mecánica de intrusión, la distancia del microimplante a sus respectivas sujecio­nes es relativamente corta. Asi, el hilo elastomérico (por ej., Super Thread, Rocky Mountain Orthodon-tics, USA) es un material útil para aplicar una fuerza intrusiva. El hilo se inserta en el orificio de la cabeza del microimplante y se sujeta al arco principal o al bracket mismo.

Figura 5-34. Dos microimplantes usados para protracció molar.

CONSTRICCIÓN MAXILAR UNILATERAL

Para constricción asimétrica del arco maxilar. puede colocarse un microimplante en la sutura medio-palatina. La fuerza se aplica desde el microimplante al alambre extendiéndose desde la caja palatina del primer molar (Figura 5-42). Alternativamente, se co­loca un microimplante bucalmente, opuesto al lado expandido del arco dental (Figura 5-43). Se usa alam­bre de ligadura extendiéndose desde el microimplante para sostener el primer molar en posición, y se activa un arco transpalatino para corregir la amplitud del arco sobre el lado opuesto.

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Figura 5-35. Elásticos a través de la mordida(cris-cross) causan extrusión de los dientes posteriores, y los pacientes frecuentemente experimentan un dolor significativo durante la corrección de una mordida en tijera. Este protocolo no es eficiente para la corrección de una mordida en tijera

Figura 5-36. Los métodos convencionales para corregir una mordida en tijera frecuentemente usan un arco lingual y/o transpalatino para reforzar el anclaje.

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Figura 5-37. Diagramas esquemáticos de métodos de intra-arco convencionales usados para corregir una mordida cruzada: arco transpalatino (arriba); arco lingual (abajo).

Figura 5-38. Diagramas esquemáticos comparando elásticos a través de la mordida convencionales (izquierda) y mecánica de microimplantes (derecha) para corregir una mordida cruzada bucal. Nótese la diferencia entre los vectores de fuerza vertical, por ej., extrusiva vs. intrusiva.

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Figura 5-39. Mecánica de microimplantes para corregir una mordida en tijera usando microimplantes tipo cabeza de bracket. El microimplante cabeza de bracket es muy útil para aplicar fuerza ortodóncica en la dirección adecuada. Dado que la fuerza elástica tiende a mover el alambre de metal en forma de gancho oclusalmente, el tornillo cabeza de bracket tiende a rotar en el sentido de las agujas del reloj; esta es la dirección natural de inserción de un tornillo de orientación diestra. Asi, las fuerzas transferidas al tornillo tienden a insertarlo más adentro del hueso, lo cual sirve como un buen mecanismo de anti-dislocamiento.

Figura 5-40. Se necesitan tornillos de orientación izquierda sobre microimplantes tipo cabeza de bracket para corregir mordidas cruzadas sobre el lado izquierdo de la boca. Dado que la fuerza elástica tiende a mover el alambre de metal en forma de gancho oclusalmente, el tornillo cabeza de bracket tiende a rotar contrarreloj; esto es, opuesto a la dirección de inserción de un tornillo de orientación diestra.

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Figura 5-41. Diversas mecánicas con microimplantes para intrusión de molares superiores extraídos

Figura 5-42. Un microimplante en el rafe medio para constricción unilateral

Figura 5-43. Un microimplante por vestibular para constricción unilateral en combinación con una barra palatina

COMENTARIOS FINALES

Los microimplantes son lo suficientemente pe­queños como para colocarse en cualquier área de la boca, si hay hueso adecuado. Por lo tanto, el mejor sitio para la colocación de microimplantes dependerá de las metas del tratamiento, asi como de considera­ciones biomecánicas específicas del caso.

REFERENCIAS BIBLIOGR\FIC AS

Chang YI, Moon SC. Cephalometric evaluation anterior openbite treatment. Am J Orthod Den-tofacial Orthop 1999;115:29-38.

Graber TM. Orthodontics: Principies and Practice (3rd Ed). Philadelphia. WB Saunders Co, 19" ! p 849.

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Hilgers JJ. The pendulum appliance for Class II non-compliance therapy. J Clin Orthod 1992; 26:706-714.

Kim BH. A study of regional load deflection rate of multiloop edgewise archwire. College of Den-tistry, Seoul National University, 1999a.

Kim YH. Treatment of severe openbite malocclusions without surgical intervention. In McNamara JA Jr, ed. Growth Modification: What Works, What Doesn't and Why. Vol. 35, Craniofacial Growth Series, Ann Arbor: Center for Human Growth and Development, University of Michi­gan, 1999b.

Kim YH. Treatment of anterior openbite and deep overbite malocclusions with the multiloop ed­gewise archwire (MEAW) therapy. In McNa­mara JA Jr, ed. The Enigma of the Vertical Di­mensión. Vol 36, Craniofacial Growth Series, Ann Arbor: Center for Human Growth and De­velopment, University of Michigan, 2000.

Moyers RE. Handbook of Orthodontics (4th Ed.). Chicago. Year Book Medical Publishers. 1988, p. 396.

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CAPITULO 6 EJEMPLOS CLÍNICOS DE ANCLAJE

CON MICROIMPLANTES

En este capítulo presentamos reportes de casos que demuestran diferentes tipos de maloclusiones tra­tados, al menos en parte, con anclaje de microimplan-tes. Para cada paciente, solo se presenta información básica; no se proveen detalles específicos del protocolo de tratamiento. El objetivo aqui es demostrar una am­plia variedad de aplicaciones clínicas para anclaje de microimplante. Estamos usando el sistema de nume­ración dental de la Federation Dentaire International (FDI): por ej., 14=primer premolar superior derecho 35=segundo premolar inferior izquierdo.

Tabla 6-1 Clasificación de casos de microimplantes Clase I con extracciones

A- Mecánica de tracción baja B- Mecánica de tracción media C- Mecánica de tracción alta

Clase II con extracciones A- Mecánica de tracción baja B- Mecánica de tracción media C- Mecánica de tracción alta

Clase III con extracciones Extracciones con mecánica de tiro combinado Clase I sin extracciones Clase II sin extracciones Clase III sin extracciones Casos de Mordida Abierta anterior Tratamientos de Ortodoncia Lingual Casos de Anclaje unilateral Movimientos dentarios pequeños

A- Enderezamiento Molar B- Distalización Molar C- Protracción Molar D- Intrusión Molar E- Intrusión Anterior

Usos adicionales A- Elásticos intermaxilares B- Anclaje para aparatología funcional fija

CLASE I CON EXTRACCIONES

Mecánica de tracción baja

Paciente JYL (Figuras 6-1 y 6-2) Edad: 16 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión labial Duración del tratamiento: 19 meses Lista de problemas: Clase I dental y esqueletaL

asimetría facial, desviación de línea media protrusion dentoalveolar

Extracciones: Cuatro primeros premolares (14. 24, 34, 44)

Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diá­metro, 8 mm de largo

Comentarios: Se insertaron los microimplan­tes quirúrgicos unilateralmente en el maxilar y en la mandíbula para facilitar la corrección de la desviación de la línea media. Se colocó un microimplante entre las raices del segundo premolar y el primer molar su­periores derechos y el segundo premolar y el primer molar inferiores izquierdos , luego de nivelar ambos arcos. Se ataron alambres de ligadura alrededor de los cuellos de estos tornillos quirúrgicos para simplificar la sujeción de los elastómeros ortodóncicos. Al final del tratamiento, la linea media fue sobrecorregida. y hubo un cambio significativo en el perfil facial

Paciente BHO (Figuras 6-5 a 6-11) Edad: 25 años; Mujer Motivo de Consulta: protrusión labial Duración del tratamiento: 19 meses Lista de problemas: Clase I dental y esqueletal

asimetría facial, desviación de linea media, bi-protrusión dentoalveolar

Extracciones: 14,24, 34, 44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diá­

metro, 10 mm de largo en el maxilar. 8 mm de largo en la mandíbula

Comentarios: Se colocaron microimplantes qui­rúrgicamente justo antes de la extracción del premolar

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6-1 Fotografías iniciales intra y extraorales del caso JYL

6-2 Para mejor control de la desviación de línea media , un microimplante fue colocado entre el segundo premolar y primer molar superiores derechos , y entre segundo premolar y primer molar inferiores izquierdos

6-3 Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso JYL . La línea media fue sobrecorregida

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6-4 Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso JYL

para evitar el trauma asociado con la anestesia local adicional. Se colocaron los microimplantes en la encía adherida para que la cabeza del microimplante pera neciese expuesta durante el tratamiento ortodóncico. Contrariamente, la zona de la encía adherida en mandíbula era muy angosta, por lo que se colocaron implantes mandibulares dentro del tejido blando mó­vil. Cuando se coloca un microimplante en el tejido blando móvil, se necesita un gancho hecho de alambre de ligadura sujeto alrededor de la cabeza del microim­plante para sujetar un elastómero ortodóncico: de lo contrario, la cabeza del microimplante gradualmente se cubrirá de tejido blando hipertrofiado.

No hubo pérdida de anclaje posterior en ningún arco durante el tratamiento; se alcanzó la retracción máxima de los dientes anteriores mandibulares y maxi­lares. Sin embargo, como ocurre a veces, algo del hueso alveolar labial no pudo remodelarse. Todos los dientes posteriores se enderezaron y los segundos molares que­daron en disclusión (como en la oclusión Tweed). Al final del tratamiento hubo un cambio significativo en el perfil facial debido a las bondades del anclaje absoluto

6-5 Fotografías iniciales intra y extraorales del caso BHO

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6-6 Para reforzar el anclaje en arabos arcos, se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar superiores bilateralmente y entre las raices del primer y segundo molar mandibulares bilateralmente. Los cuatro caninos fueron ligados directamente a los microimplantes para prevenir la inclinación a mesial de las coronas durante el nivelado.

6-7 Retracción en masse anterior con resortes de Nickel Titanio luego de 14 meses de tratamiento

6-9 Fotografías post tratamiento intra y extraorales del caso BHO

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6-9 Fotografías post tratamiento intra y extraorales del caso BHO

6-10 Comparación de las telerradiografías pre y post tratamiento del caso BHO

Mecánica de tracción media

Paciente KJL (Figuras 6-12 a 6-18) Edad: 22 años; Hombre Motivo de Consulta: protrusión labial Duración del tratamiento: 20 meses Lista de problemas: Clase I dental y esqueletal,

mordida cruzada posterior derecha, apiña­miento moderado en ambos arcos, biprotrusión dentoalveolar, tendencia a mordida abierta

6-11 Superposición de los trazados pre y post del caso BHO

Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Osteomed Co.. 1.2 mm de diá­

metro, 10 mm de largo Comentarios: Se insertaron microimplantes quirúr­

gicos en el maxilar justo antes de la retracción en masse de los dientes anteriores. Se fabricaron un arco transpalatino y uno lingual inferior para corregir la amplitud de los mola­res. Dado que se utilizó una mecánica de tracción media, el plano oclusal maxilar permaneció relativamente sin cam­bios. En este tipo de caso de mordida abierta, sin embargo. usualmente recomendamos usar una mecánica de tracción baja, para que la mordida abierta permanezca ligeamente mas profunda de lo normal luego del tratamiento.

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6-12. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso KJL

6-13. Alineación de los dientes usando alambre de NiTi de 0.016" (arriba) y corrección de la mordida cruzada posterior usando un arco lingual y uno transpalatino (abajo).

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6-14. Luego de nivelar , para reforzar el anclaje en el arco superior , se colocaron microimplantes entre las raices de los segundos premolares y primeros molares . Para la retracción en masse , se utilizaron resortes de Ni Ti

6-15. Orientación de los microimplantes entre las raices

6-16. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso KJL

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6-16 continuación.

6-17. Comparación de las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso KJL

6-18. Superposición entre los trazados pre y post tratamiento del caso KJL . El plano oclusal superior se mantuvo

Paciente MJY (Figuras 6-19 a 6-24) Edad: 13 años; Mujer Motivo de Consulta : protrusión labial Duración del tratamiento: 15 meses Lista de problemas: Clase I dental y esqueletal,

biprotrusión dentoalveolar Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Absoanchor, 1.2 mm de diáme­

tro, 8 mm de largo Comentarios: Se colocaron en el maxilar mi­

croimplantes ortodóncicos de titanio puro de grado 2, en vez de microimplantes quirúrgicos, antes de la retracción en masse de los dientes anteriores. Los microimplantes diseñados específicamente para uso ortodóncico ofrecen muchas ventajas distintivas. Pri­mero, el resorte de nickel titanio puede sujetarse a un

microimplante ortodóncico sin usar alambre de liga­dura alrededor del cuello. Segundo, el espacio ade­cuado entre el elastómero y el tejido blando previene el daño gingival.

Los microimplantes pueden usarse en pacientes en crecimiento , como ilustra este caso. Con suficiente anclaje, pueden retraerse los seis dientes anteriores, en vez de retraer primero el canino y luego los cuatro incisivos, por lo que se reduce el tiempo total de trata­miento ortodóncico. Ademas, hay una tendencia hacia una menor reabsorción de la raiz cuando se retraen todos los dientes al mismo tiempo. En este paciente, el plano oclusal maxilar se mantuvo durante el trata­miento debido al uso de una mecánica de microim­plantes de tracción media.

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6-19. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso MJY

6-20. Luego del nivelado, se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar maxilares para reforzar el anclaje del arco maxilar. Se usaron resortes de nickel titanio para retracción en masse del sector

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6-21. Durante la retracción en bloque

6-22. Etapas finales de tratamiento

6-23. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MJY . La última fotografía muestra a los microimplantes luego de su remoción

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6-24. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso MJY

Mecánica de tracción alta Paciente MKK (Figuras 6-25 a 6-32 Edad: 34 años; Hombre Motivo de consulta: protrusión labial Duración del tratamiento: 32 meses Lista de problemas: Clase I esqueletal y Clase D

dentaria, overjet y overbite aumentados, api­ñamiento del arco inferior severo, biprotniñ dentoalveolar

Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diá­

metro, 6 mm de largo Comentarios: Se colocaron microimplantes qui­

rúrgicos en el maxilar en una posición ligeramente más alta. Este tipo de mecánica de tracción alta es útil para retraer los dientes anteriores sin extrusión (o con intru­sión). La mecánica de microimplantes de tracción alta. sin embargo, tiene menos componente de fuerza hori­zontal durante la retracción en masse que las mecánicas de tracción baja y media. Asi, es mejor usar ansas de cie­rre en lugar de una mecánica de deslizamiento con fuer-

6-25. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso MKK

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6-26. Se colocaron microimplantes maxilares un poco más alto en el vestíbulo, y se conectaron alambres de ligadura de los microimplantes al arco principal.

6-27. Se consiguió la retracción inicial canina con resortes de nickel titanio entre los incisivos laterales y los caninos.

6-28. Se usó una mecánica de ansas para retracción en masse de los dientes anteriores maxilares. La activación de las ansas se alcanzó usando alambres de ligadura que se extendieron desde los microimplantes a pequeños ganchos soldados al arco principal entre los incisivos laterales y los caninos. Se alcanzó la retracción canina con resortes de NiTi aplicados simultáneamente

6-29. Durante las etapas finales de la retracción en bloque

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6-30. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MKK

zas de retracción de tracción alta. En este caso, el plano oclusal maxilar rotó contrarreloj durante el tratamiento debido a la mecánica de tracción alta usada. Este cambio del plano oclusal previno la profundización de la mor­dida incluso en este paciente de extracción de mordida profunda con un ángulo de plano mandibular bajo.

CLASE II CON EXTRACCIONES

Mecánica de tiro bajo Paciente JYD (Figuras 6-33 a 6-40) Edad: 22 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión Labial Duración del tratamiento: 20 meses Lista de problemas: Clase I esqueletal y Clase II

dentaria , resalte (overjet) aumentado . mordida abierta anterior, apiñamiento de moderado a vero en ambos arcos , biprotrusion dentoalveolar

6-31. Superposición de los trazados pre y post tratamiento durante el tratamiento , y el plano mandibular se mantuvo del caso MKK . El plano oclusal rotó en sentido antihorario

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Extracciones: 14,24,35,44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diá­

metro, 6 mm de largo Comentarios: Se colocaron microimplantes qui­

rúrgicos entre las raices de los segundos premolares y primeros molares maxilares. El microimplante del lado derecho se fracturó durante la colocación. Un micro-implante de titanio se rompe fácilmente , por lo que el clínico debe ser sumamente cuidadoso durante su colo­cación; usualmente el segmento roto es muy difícil de re­mover. Luego de remover el segmento fracturado, puede colocarse un nuevo microimplante, pero en otro sitio. En este paciente se colocó un nuevo microimplante entre las raices del primer y segundo molar superior derecho.

Para retracción anterior en masse, el mejor lugar para la colocación de microimplantes en el maxilar su­perior es entre las raices del segundo premolar y primer molar . Cuando un microimplante es colocado en una posición más distal, el daño gingival con los elastóme-ros ocurre más frecuentemente. Este paciente fue tratado con una mecánica de microimplantes de tracción baja, lo que generó una rotación del plano oclusal maxilar en sentido horario. La mecánica de tracción baja es muy

6-32. Comparación entre las telerradiografías útil en este tipo de caso de mordida abierta, pre y post tratamiento del caso MKK

6-33. Fotografías intra y extraorales del caso JYD

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6-34. El primer microimplante insertado entre las raices del segundo premolar y primer molar se fracturó. Luego de su remoción , un nuevo microimplante fue colocado entre las raices del primer y segundo molar.

6-35. Nivelado y retracción inicial de caninos

6-36. Retracción anterior en masse con mecánica de deslizamiento usando resortes de nickel titanio

6-37. Fotografías intra y extraorales post-tratamiento del caso JYD

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6-38. Comparación de radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso JYD

6-39. Comparación de telerradiografías pre y post tratamiento del caso JYD

6-40. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso JYD. El plano oclusal maxilar rotó en sentido horario y el plano mandibular se mantuvo.

Mecánica de tiro medio Paciente COL (Figuras 6-41 a 6-51) Edad: 31 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión labial y sonrisa

gingival Duración del tratamiento: 27 meses Lista de problemas: Clase II dentaria y esque-

letal , biprotrusión dentoalveolar, exposición gingival excesiva

Extracciones: 14 y 24. Pérdida prematura de 36 y 46

Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diá­metro, 10 mm de largo

Comentarios: Se insertaron microimplantes qui­rúrgicos entre las raices de los segundos premolares y primeros molares superiores. La paciente tenía una se­vera sonrisa gingival y una ligera orientación lingual de los incisivos superiores. Debido a su exceso maxi­lar vertical, los microimplantes usualmente se deberían haber colocado en una posición de tracción alta, pero en cambio se colocaron en una de tracción media. Asi, fue difícil alcanzar el movimiento deseado de los dien­tes anteriores. Durante el tratamiento, se uso un arco de intrusión auxiliar para aplicar fuerza intrusiva sobre los

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6-41. Fotografías intra y extraorales del caso COL

6-43. Los microimplantes localizados entre las raices de los segundos premolares y primeros molares como puede verse en el corte tomográfico

6-42. Los microimplantes fueron colocados entre las raices de los segundos premolares y primeros motares superiores

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6-44. Microimplantes insertados entre segundos premolares y primeros molares superiores bilateralmente Para la retracción en masse de las seis piezas anterosuperiores, se utilizó mecánica de ansas en combinación con resortes de espiras abiertas de nickel titanio. Para intruir los dientes anteriores se usó un arco de intrusión auxiliar.

incisivos superiores. En pacientes de este tipo, frecuente­mente recomendamos que se coloque un microimplante adicional entre las raices de los incisivos centrales maxi­lares, por ej., una mecánica de tracción combinada, para mejor control de la intrusión y el torque de raiz lingual de los incisivos maxilares durante la retracción en masse.

A este paciente no se le remodeló el hueso alveo­lar superior luego de la gran retracción de los dientes anteriores. Es poco frecuente observar una retracción de esta magnitud durante un tratamiento ortodóncico convencional. Sin embargo, hemos visto este fenómeno ocasionalmente luego de usar microimplantes, especial­mente en pacientes adultos que requieren máxima re­tracción en masa de los dientes anterosuperiores. Antes del tratamiento ortodóncico, es aconsejable explicar a los pacientes y a sus familias que esto podría ocurrir, requiriendo una alveoloplastia luego del tratamiento or­todóncico.

6-45. Luego de la retracción en masse anterior, se usaron alambres de niquel titanio de 0.021" x 0.025" en ambos arcos para renivelar y mantener el torque ; se extendieron alambres de ligadura desde los microimplantes a los incisivos laterales maxilares para prevenir la generación de torque corono vestibular durante el movimiento de torque radicular lingual de los incisivos superiores.

6-46. No hubo remodelado del hueso alveolar labial maxilar (arriba), por lo que se realizó una alveoloplastia (abajo).

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6-47. Fotografías intraorales previas al desmontaje de la aparatología

6-48. Fotografías intra y extraorales del caso COL

6-49. Comparación de radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso COL

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6-52. Registros iniciales del caso MSS

6-53. Una fuerza extraoral de tiro alto fue usada durante 14 meses para corregir la clase II molar

6-54 y 6-55. Registros y superposición luego de 14 meses de uso de la fuerza extraoral de tiro alto

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6-56. Luego de extraer los primeros premolares superiores, se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar bilateralmente. Se usaron resortes de nickel titanio para la retracción en masse de los dientes anteriorosuperiores.

6-57. Durante el tratamiento, se extrajeron los segundos premolares inferiores.

6-59. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MSS

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6-59. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MSS

6-60. Comparación entre las telerradiografías pre y post tratamiento

6-61. Superposición de los trazados pre y post-fase II del tratamiento

Microimplantes: Osteomed Co.. 1.2 mm de diá­metro, 8 mm de largo

Comentarios: Inicialmente el paciente usó una fuerza extraoral de tiro alto por 14 meses. Desafortuna­damente, fue muy difícil que el paciente usara la fuerza extraoral tal como se le indicara, por lo que sólo hubo un pequeño progreso en la severidad de su maloclusión de Clase II luego de la Fase I del tratamiento. Una vez que todos sus dientes permanentes-excepto los terceros mo­lares- erupcionaron, comenzó la Fase II del tratamiento. Se colocaron microimplantes quirúrgicos entre las raices de los segundos premolares y los primeros molares su­periores con la intención de producir una mecánica de tracción media en el arco maxilar. Afortunadamente, se observó una buena respuesta mandibular durante la Fase II del tratamiento.

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Mecánica de tracción alta Paciente SJL (Figuras 6-62 a 6-68) Edad: 19 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión labial y sonrisa

gingival Duración del tratamiento: 21 meses Lista de problemas: Clase II dentaria y esquele-

tal, tendencia a la mordida abierta, discrepan­cia entre Oclusión y Relación Céntrica , bipro-trusión dentoalveolar

Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diá­

metro, 6 mm de largo Comentarios: Este paciente había sido tratado

anteriormente por una ligera mordida abierta ante­rior, asi como por una sonrisa gingival. Se colocaron microimplantes en el maxilar superior para crear una dirección de fuerza de tracción alta para facilitar la

eficiente corrección de la excesiva exposición gingi­val del paciente. Esto contrasta directamente con una mecánica de tracción baja tipicamente sostenida para pacientes de mordida abierta. No se colocaron ban­das en los segundos molares maxilares para reducir la fricción durante la retracción en bloque (en masse) anterior con una mecánica de deslizamiento.

Se corrigió la mordida abierta intruyendo el arco maxilar entero de primer molar a primer molar. El tratamiento de este paciente ilustra que el anclaje provisto por dos microimplantes es suficiente para in-truir la dentición maxilar entera.

El microimplante colocado en el sitio de extrac­ción del primer premolar inferior izquierdo ancló la protracción del segmento bucal inferior izquierdo .

Hubo una ligera rotación antihoraria del plano oclusal durante el tratamiento debido a la dirección de fuerza de tracción alta utilizada.

6-62. Fotografías intra y extraorales del caso SJL

6-63. Microimplantes en una posición elevada y la dirección del tiro

106

6-64. Luego de la retracción en bloque del sector anterior se produjo una ligera mordida abierta anterior debida a la aplicación de una mecánica de tiro alto

6-65. Registros de progreso tomados después de los 16 meses de tratamiento. Se colocó un microimplante entre el canino y el premolar inferiores izquierdos para protraer el segmento posterior de dicho sector

6-66. Etapas finales de tratamiento

6-67. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SJL

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6-68. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SJL . El plano oclusal rotó en sentido antihorario

Clase III con extracciones

Paciente QG (Figuras 6-69 a 6-74) Edad: 19 años ; Mujer Motivo de Consulta: mordida cruzada anterior Duración del tratamiento: 5 años (tratamiento

activo dos años y medio) Lista de problemas: Clase III dentaria y esque-

letal, maloclusión, apiñamiento severo en am­bas arcadas

Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme­

tro, cónicos, 6 mm de largo Comentarios: Se colocaron microimplantes orto-

dóncicos entre los segundos premolares y los primeros molares inferiores para retraer los seis dientes anteroin-feriores. Inicialmente, se usaron arcos seccionales para evitar fricción durante la retracción en masse. La direc­ción del movimiento dental, sin embargo, es difícil de controlar cuando se usa una mecánica seccional. Asi, se insertó un arco de longitud completa mas tarde durante el tratamiento para mayor retracción de los dientes ante­riores mandibulares y con mejor control del movimiento

6-69. Fotografías inciales intra y extraorales del caso QG (Cortesía del Dr Alfredo Alvarez , Argentina)

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6-70. Luego de una prolongada ausencia de la paciente , se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y primer molar mandibulares bilateralmente. Para la retracción en masse anteroinferior, se usaron un arco seccional y un resorte de nickel titanio , conformando una mecánica del tipo segmentaria

6-71. Después de la corrección de la mordida cruzada anterior

6-72. Dos meses más tarde , nótese la relación canina derecha , que está pasando a clase II

6-73. Etapas finales de tratamiento

6-74. Fotografías finales intra y extraorales del caso QG

109

6-74. Fotografías finales intra y extraorales del caso QG

dental. La duración del tratamiento se extendió, no por la mecánica usada, sino porque el paciente se ausentó de la clínica por un periodo de tiempo extendido (mas de dos años), que además actuó en detrimento de su salud dentaria como puede verse en las fotografías finales

Extracción con tracción combinada

Paciente DUJ (Figuras 6-75 a 6-78) Edad: 29 años; Hombre

Motivo de Consulta: Protrusión labial Duración del tratamiento: 14 meses Lista de problemas: Clase II dentaria y esqueletal,

gran aumento de la sobremordida (Overbite) y resalte (Overjet), primer premolar izquierdo infe­rior bloqueado y completamente fuera deFarco

Extracciones: 14,24,34 Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme­

tro, cónicos, 6 mm y 7 mm de largo Comentarios: Este paciente presentaba una gran

sobremordida y una mordida profunda. El plan de trata­miento incluyó tanto intrusión como máxima retracción de los dientes anterosuperiores. Usualmente, en este tipo de maloclusíón, se indica una mecánica de tracción alta en el maxilar para intruir los dientes anteriores maxilares durante la retracción en masse. Frecuentemente, es difí­cil, sin embargo, colocar un microimplante en un lugar tan alto como ideal en tal paciente, porque la cabeza del microimplante no es de fácil acceso. En este paciente, los microimplantes maxilares se colocaron en lugares de tracción baja. Luego del nivelado inicial, se uso un arco de TMA con una acentuada curva de Spee en el maxilar para intrusión de los dientes anteriores superiores du­rante la retracción en masse. Los dientes anterosuperio­res no pudieron intruirse efectivamente, sin embargo, y en su lugar, la intrusión de los dientes posteriores ocurrió

6-75. Fotografías intra y extraorales del caso DUJ

110

6-76. Los microimplantes fueron colocados entre las raices de los segundos premolares y primeros molares superiores bilateralmente. Para la retracción en bloque del sector anterior un arco de Ni Ti con Curva acentuada de Spee fue utilizado

6-77. Dos microimplantes adicionales fueron colocados entre las raices de los incisivos centrales y laterales para mejor control de la intrusión anterior . Hilos elastoméricos transparentes fueron usados para generar la fuerza ortodóncica requerida

6-78. Fotografías intraorales luego de un año de tratamiento. Fue utilizada una mecánica de cierre con ansas para aplicar torque radicular palatino sobre los incisivos . Además se agregó torque al segmento incisivo del arco de acero.

debido a la mecánica de tracción baja usada. Asi, se co­locaron dos microimplantes anteriormente para aplicar la fuerza intrusiva durante la retracción en masse. El re­sultado del tratamiento fue muy aceptable. Creemos que este tipo de mecánica de tracción combinada es mas útil y efectiva que la mecánica de tracción alta cuando se ha­cen extracciones en un paciente con mordida profunda.

Paciente HSC (Figuras 6-79 a 6-88) Edad: 25 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión labial y sonrisa

gingival Duración del tratamiento: 23 meses Lista de problemas: Clase II dentaria y esque-

letal, gran overjet, apiñamiento moderado del arco inferior, excesiva exposición gingival

Extracciones: 14,24,35,45

Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme­tro, cónicos, 6 mm y 8 mm de largo

Comentarios: Este paciente tenía una maloclu-sión de Clase II, Ira División, Subdivisión. La relación molar del lado izquierdo era una Clase II completa, y del lado derecho era una Clase I. Se colocaron micro-implantes entre el segundo premolar y el primer molar superiores bilateralmente . El microimplante del lado derecho falló, sin embargo, se colocó un segundo mi­croimplante distal al segundo molar derecho. Luego de cerrar los espacios de extracción en el maxilar, se colocaron microimplantes adicionales en el segundo premolar y el primer molar derechos maxilares para mover distalmente el primer y segundos molar dere­chos para corregir la relación de Clase II molar de ese lado . Ambos microimplantes fueron insertados en el mismo espacio interradicular en el que el habia sido

111

6-79. Fotografías intra y extraorales del caso HSC

6-80. Microimplante fallido que había sido colocado entre las raices del segundo premolar y primer molar superior derecho

6-81 Un segundo microimplante fue insertado distalmente al segundo molar superior derecho. Para la retracción anterior en masse , resortes de Ni Ti fueron usados

112

6-82. Para mover el primer y segundo molar superiores derechos hacia distal , dos (tercero y cuarto) microimplantes fueron colocados entre las raices del segundo premolar y primer molar luego de completar la retracción anterior en bloque

6-83. Luego de obtener una relación de clase I molar del lado derecho , un quinto microimplante fue colocado distalmente respecto de los anteriores para cumplimentar la retracción del sector anterior.

6-84. A lo largo del cierre de espacios , el plano oclusal rotó en sentido horario debido a la extrusión de los dientes anteriorosuperiores . Asimismo , el plano mandibular se abrió levemente.

insertado el microimplante que falló originalmente, y ambos fueron exitosos. Luego de crear suficiente espacio entre el primer molar y el segundo premolar

6-85. Un microimplante fue colocado entre las raices de los incisivos centrales superiores para mejor control vertical anterior . Para la aplicación de la fuerza intrusiva sobre el arco principal fue utilizado hilo elastomérico.

maxilares moviendo distalmente el primer y el se­gundo molar derechos maxilares, se coloco un quinto microimplante exactamente distal a los microimplantes tercero y cuarto, y luego de removerlos, se sujeto un resorte de nickel titanio desde el quinto microimplante al gancho anterior sobre el arco principal para cerrar el espacio. Este caso ilustra que estos microimplantes son lo suficientemente pequeños como para colocar más de dos en el espacio interradicular.

Luego de cerrar el espacio, hubo una rotación en el sentido de las agujas del reloj de los planeas man-

113

dibular y maxilar debido a una posición ligeramente más baja de los microimplantes maxilares. Para rotar el plano oclusal maxilar en sentido antihorario, se co­locó un microimplante adicional entre los incisivos centrales maxilares, desde el cual se aplicó una fuerza intrusiva al área maxilar anterior. Al final del trata­

miento, se mantuvo el plano oclusal maxilar. Si se hubiese usado una mecánica de tracción combinada desde el comienzo del tratamiento en este paciente, el tratamiento podría haber sido más eficiente , redu­ciendo el tiempo general del mismo.

6-86. Luego de la intrusión del sector anterosuperior , el plano oclusal rotó en sentido antihorario y el plano mandibular retomó su angulación original.

6-87. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso HSC. El plano mandibular se mantuvo durante el tratamiento

6-88. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso HSC

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Clase I sin extracciones

Paciente SKL (Figuras 6-89 a 6-97) Edad: 13 años; Hombre Motivo de Consulta : apiñamiento Duración del tratamiento: 16 meses Lista de problemas: relaciones de Clase II denta­

ria y Clase esqueletal I, apiñamiento en ambos arcos

Extracciones: ausencia de incisivo central iz­quierdo inferior Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diámetro, 8 mm de largo

Comentarios: El paciente presentaba apiñamiento moderado en el arco maxilar, un perfil facial chato y una

6-89. Fotografías intra y extraorales del caso SKL

115

sobremordida profunda. El plan de tratamiento incluyó mover posteriormente los segmentos bucales maxilares para resolver el apiñamiento sin extraer piezas. Se co­locaron microimplantes entre las raices de los segundos premolares y los primeros molares maxilares. Se exten­dieron resortes de nickel titanio desde los microimplan-tes hasta los brackets de los caninos superiores. La fuerza distal aplicada continuamente a los segmentos bucales maxilares causó la orientación distal de todos los dientes posteriores maxilares; tuvo lugar una mínima orienta­ción labial, de los dientes anterosuperiores. El paciente era joven, por lo que hubo un crecimiento mandibular y maxilar significativo durante el tratamiento.

6-90. Aplicación desde el inicio de resortes de Nickel Titanio sobre los caninos superiores

6-91. Luego de 5 meses de tratamiento

6-92. Luego de 8 meses de tratamiento

6-93. Luego de 10 meses de tratamiento

6-94. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SKL

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6-94. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SKL

6-95. Comparación de radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso SKL

6-96. Continuación

6-96. Comparación de las telerradiografías inicial y final del caso SKL

6-97. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SKL

117

Clase II sin extracciones

Paciente EJK (Figuras 6-98 a 6-106) Edad: 24 años; Mujer Motivo de consulta : apiñamiento dental Duración del tratamiento: 26 meses Lista de problemas: relaciones de Clase II dentaria y

Clase I esqueletal, apiñamiento en ambos arcos Extracciones: sin extracciones Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme­

tro, cónicos , 7 mm de largo Comentarios: Este paciente presentaba un apiña­

miento moderado en el arco maxilar, un apiñamiento leve en el arco mandibular, y un balanceado perfil facial. Esta paciente no deseaba extraerse piezas du­rante el tratamiento, asi como tampoco deseaba ningún cambio en su apariencia facial. El plan de tratamiento consistió en mover distalmente los segmentos bucales maxilares con anclaje de microimplantes. Se colocaron microimplantes entre las raices de los segundos premo­

lares y los primeros molares superiores. Al principio, se hizo un intento para mover posteriormente los primeros y segundos molares; se colocaron unos resortes abier­tos de nickel titanio entre los brackets de los segundos premolares y los primeros molares maxilares. Pensa­mos que sería más efectivo mover posteriormente los molares primero, y luego retraer los dientes anteriores. Este tipo de secuencia es efectiva cuando no hay una orientación mesial de los dientes posteriores.

Luego de la distalización molar, se ubicó el mi-croimplante izquierdo lateral al segundo premolar. Este caso ilustra que los premolares y los dientes anteriores maxilares pueden retraerse sin que los microimplantes toquen las raices de los segundos premolares; el mi-croimplante debe insertarse en una dirección diagonal, para lo que el paciente debe tener un volumen suficiente de hueso alveolar vestibular. No se produjo un cambio apreciable en el perfil facial debido al movimiento distal de los segmentos bucales maxilares

6-98. Fotografías intra y extraorales del caso EJK

118

6-99. Se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar maxilares bilateralmente. Se insertaron resortes abiertos de NiTi entre los brackets del segundo premolar y el primer molar. Se extendieron hilos elastoméricos desde los microimplantes hasta las ansas en L del arco anterior (acero inoxidable 0.016") para prevenir la orientación labial de los incisivos maxilares.

6-100. Se montó la aparatología inferior. No hay evidencia de que haya ocurrido vestibuloversión de los dientes anteriores superiores durante la distalización molar. Más tarde se alteró la posición de los microimplantes de entre el segundo premolar y el primer molar a una posición lateral al segundo premolar, con una orientación más vertical.

6-101. Si hay suficiente hueso vestibular, puede colocarse un microimplante maxilar diagonalmente entre las raices del segundo premolar y el primer molar. Luego de mover los molares distalmente, entonces pueden retraerse los premolares y los dientes anteriores sin tener que remover el primer microimplante.

6-102. Etapas finales del tratamiento

119

6-103. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso EJK

6-105. Comparación entre las telerradiografías inicial y final del caso EJK

6-104. Comparación de radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso EJK

120

6-105. Continuación

Clase III sin extracciones

Paciente SPY (Figuras 6-107 a 6-115) Edad: 19 años; Hombre Motivo de consulta: mordida borde a borde, pro­

trusión labial inferior Duración del tratamiento: 25 meses Lista de problemas: maloclusión de Clase III den­

taria y esqueletal , tendencia a mordida abierta, espaciamiento moderado en el arco mandibular

Extracciones: ninguna Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme­

tro, cónicos, 5 mm de largo Comentarios: El objetivo del tratamiento era cerrar

los espacios en la región anterior mandibular y luego mo­ver distalmente la dentición mandibular completa usando el anclaje de los microimplantes. Se colocaron microim­plantes entre las raices de los primeros y segundos mola­res mandibulares. Luego de la consolidación del espacio mandibular, se aplicaron fuerzas de retracción continuas desde los microimplantes al arco principal usando resor­tes de nickel titanio. Se alcanzaron relaciones canina y molar de Clase I al enderezar la dentición mandibular entera. Este caso ilustra que no es difícil mover poste­riormente la dentición mandibular entera cuando hay una orientación mesial de los dientes posteriores.

6-106. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso EJK.

6-107. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SPY

121

6-107. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SPY

6-108. Nivelado de los arcos superior e inferior luego de dos meses de tratamiento

6-109. Se colocaron microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares inferiores . Para la retracción de la arcada inferior completa , resortes de nickel titanio fueron activados desde los microimplantes a los hooks en el arco principal

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6-110. Se activaron ansas de cierre desde los microimplantes usando alambres de ligadura

6-111. Fotografías intraorales luego de 15 meses de tratamiento . Se lograron clases I molar y canina.

122

6-112. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SPY

6-113. Comparación entre las radiografías panorámicas inicial y final del caso SPY

6-114. Comparación entre las telerradiografías inicial y final del caso SPY

123

6-115. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SPY

Paciente SRP (Figuras 6-116 a 6-127) Edad: 16 años; Mujer Motivo de consulta : mordida abierta anterior y

apiñamiento en ambos arcos Duración del tratamiento: 30 meses Lista de problemas: maloclusión de Clase III

dentaria y esqueletal, maxilar atrésico, mor­dida cruzada posterior bilateral, apiñamiento en ambos arcos de moderado a severo, mordida abierta anterior

Extracciones: ninguna Microimplantes: Dentos Inc., 1.2 mm de diáme­

tro, 6 y 8 mm de largo Comentarios: Para corregir la mordida cruzada

posterior, se efectuó una disyunción o expansión palatina rápida (EPR). Luego de haberse corregido la mordida cruzada, se colocaron brackets en todos los dientes excepto incisivos inferiores. Se colocaron microimplantes entre las raices de los segundos pre­molares y los primeros molares inferiores para mover distalmente la dentición mandibular. Desafortunada­mente, falló el microimplante derecho. Un segundo microimplante se colocó entre las raices de primer y segundo molar inmediatamente luego de la remoción del microimplante fallido. Se colocaron entonces re­sortes abiertos de nickel titanio entre los brackets del segundo premolar y el primer molar mandibulares para mover los molares posteriormente. Se reforzó el anclaje con resortes cerrados de nickel titanio que se extendieron desde los microimplantes a los ganchos anteriores sobre el arco principal.

6-116. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SRP

124

6-117. Disyunción o expansión palatina rápida para corregir la mordida cruzada posterior

6-118. Nivelado de los arcos

6-119. Los microimplantes fueron colocados entre las raices de los segundos premolares y primeros molares . Resortes cerrados de Ni Ti entre los microimplantes y los hooks de los brackets caninos

Luego de mover distalmente los molares , se retrajo la dentición anterior mandibular al espacio creado entre el segundo premolar y el primer molar. Sin embargo, el microimplante izquierdo se inclinó mesialmente , lo que tornó imposible proseguir con la retracción , dada la posibilidad de que el microim­plante estuviera tocando la raiz del segundo premolar. Por lo tanto, se colocó otro microimplante apenas dis­tal al primer implante y se removió el primero. Este

nuevo microimplante fue cargado inmediatamente usando un resorte cerrado de nickel titanio que se ex­tendía hasta el hook del canino , a su vez conectado con el loop del arco principal. El espacio remanente fue cerrado por una retracción en masse de los dien­tes anteriores mandibulares. Durante el tratamiento, se corrigió la mordida abierta sin el uso de elásticos verticales; se corrigió con la rotación antihoraria del plano oclusal mandibular.

125

6-120. El microimplante derecho falló , con lo que un nuevo microimplante fue colocado entre el primer y segundo molar de ese sector. Resortes de espiras abiertas de NiTi fueron colocados entre los segundos premolares y primeros molares para mover hacia atrás los molares

6-121. Luego de obtener relaciones de canino de Clase I, se colocaron brackets en los incisivos inferiores.

6-122. Durante el movimiento hacia distal de la dentición inferior , el microimplante izquierdo estaba casi tocando la raiz del segundo premolar . Este microimplante fue retirado

6-123. Luego de la remoción del microimplante , se colocó un nuevo microimplante levemente distal a la posición del original , para facilitar la retracción remanente de los diez dientes anteriores.

126

>'"!

6-124. Fotografías previas al retiro de la aparatología

6-125. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SRP

6-126. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso SRP

127

6-127. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SRP. El plano oclusal mandibular rotó en dirección antihoraria , cerrando la mordida

Paciente BY J (Figuras 6-128 a 6-134) Edad: 24 años; Mujer Motivo de consulta: diastema maxilar y apiña­

miento mandibular Duración del tratamiento: 16 meses

Lista de problemas: Clase III dentaria y esquele-tal, apiñamiento mandibular leve, altura facial inferior corta

Extracciones: ninguna Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme­

tro, cónicos, 6 mm de largo Comentarios: Esta paciente presentaba un li­

gero apiñamiento en el área anterior mandibular y una ligera relación canina de Clase III. Sin embargo, tenia una relación molar de Clase III de cúspide completa bilateralmente. Se colocaron microimplantes entre las raices de los segundos premolares y primeros molares mandibulares. Se insertaron resortes abiertos de niquel titanio y ganchos deslizantes adelante del tubo del se­gundo molar en el arco principal. Luego se activaron los resortes con alambres de ligadura que se extendían desde los microimplantes a los ganchos deslizantes , para mover distalmente los segundos molares mandi­bulares. Luego se movieron distalmente los primeros molares usando el mismo protocolo. Después de ha­ber creado espacio entre los segundos premolares y los primeros molares los diez dientes anteriores rema­nentes se retrajeron en masse usando resortes cerrados de niquel titanio. Finalmente se obtuvo una relación molar de Clase I moviendo distalmente la dentición mandibular entera sin elásticos de Clase III o fuerza extraoral de ningún tipo.

6-128. Fotografías intra y extraorales del caso HYJ al comienzo del tratamiento

128

6-129. Los microimplantes fueron colocados entre las raices de los segundos premolares y primeros molares inferiores . Resortes de Ni Ti de espiras abiertas y ganchos deslizantes fueron utilizados para mover distalmente los segundos molares . Este sistema se activa con ligaduras metálicas extendidas desde el microimplante a los ganchos deslizantes.

6-130. La relación molar se volvió una clase 1 luego de 10 meses de tratamiento

6-131. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso HYJ

6-132. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso HYJ

129

6-133. Comparación entre las telerradiografías pre y post tratamiento del caso HYJ

6-134. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso HYJ . La orientación del plano oclusal se mantuvo durante el tratamiento.

6-135. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SKL

130

Casos de mordida abierta anterior

Paciente SKL (Figuras 6-135 a 6-144) Edad: 20 años; Mujer Motivo de consulta: mordida abierta anterior y

apiñamiento Duración del tratamiento: 23 meses Lista de problemas: Clase III dentaria y esquele-

tal, gran overjet, mordida abierta anterior, api­ñamiento severo, desviación de la linea media

Extracciones: 14,24,35,45 Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme­

tro, cónicos , 8 mm de largo Comentarios: Para resolver el apiñamiento an­

terior, se extrajeron los primeros premolares superio-

6-136. Nivelado inicial con arco de Ni Ti .014"

6-137. Luego del nivelado inicial , se colocaron microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares en los cuatro cuadrantes . Se aplicaron fuerzas intrusivas a los arcos principales por medio de hilos elásticos desde los microimplantes.

6-138. Una fuerza extraoral de tiro alto con ganchos J en combinación con elásticos intermaxilares se utilizó para rotar el plano oclusal mandibular en sentido antihorario.

res y los segundos premolares inferiores. Luego de la alineación inicial del arco, se colocaron microim­plantes entre las raices de los primeros y segundos molares en ambas arcadas bilateralmente. Se aplica­ron hilos elastoméricos desde los microimplantes a los arcos principales para intrusión de los molares. Ademas, para rotar el plano oclusal mandibular en sentido antihorario, se aplicaron elásticos verticales y una fuerza extraoral de ganchos J de tracción alta. Luego del tratamiento, el ángulo del plano mandibu­lar habia decrecido debido al enderezamiento y la in­trusión molares que tuvieron lugar. Este caso ilustra que la colocación de microimplantes posteriores en ambos arcos facilita la intrusión de los molares en pa­cientes con mordida abierta de ángulo alto.

131

6-139. Fotografías intraorales luego de un año de tratamiento, la desviación de la línea media es aún evidente

6-140. Etapas finales de tratamiento . La desviación de línea media se corrigió con la ayuda del anclaje provisto por microimplantes

6-141. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SKL

132

6-142. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso SKL

6-143. Comparación entre las telerradiografías pre y post tratamiento del caso SKL

6-144. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SKL

Paciente ESS (Figuras 6-145 a 6-154) Edad: 14 años;Hombre Motivo de consulta: No puedo comer nada con

mis dientes frontales Duración del tratamiento: 30 meses

Lista de problemas: Clase I esqueletal y Clase III dentaria , mordida abierta anterior, apiña­miento leve, frenillo corto, altura facial inferior larga

Extracciones: ninguna Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme­

tro, cónicos , 6 mm y 8 mm de largo Comentarios: El paciente tenía una mordida

abierta anterior severa y el frenillo co r to . Tanto el como sus padres se oponían a cualquier tipo de cirugía ortognática. Por lo tanto, intentamos intruir sus dientes posteriores usando microimplantes en ambos arcos y extruir sus dientes anteriores con elásticos verticales. Se realizó una mioplastia lingual para liberar su lengua, y se aplicó una expansión palatina lenta para ampliar su arco maxilar. Luego del nivelado inicial , se inser­taron microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares en ambas arcadas bilateralmente. Se aplicaron hilos elastoméricos desde los microimplan­tes directamente al arco principal para intrusión de los molares superiores e inferiores.

133

6-145. Fotografías intra y extraorales iniciales del caso ESS Nótese el frenillo corto y la consiguiente imposibilidad de un normal movimiento lingual

Para corregir la subyacente relación de Clase III molar , se aplicaron hilos elastoméricos desde los microimplantes mandibulares a los brackets del ca­nino mandibular. Se usaron elásticos verticales com­binados con elásticos de Clase III cortos para cerrar la mordida abierta anterior. Durante el tratamiento, el ángulo del plano mandibular decreció a través del enderezamiento y la intrusión de los dientes posterio­res. Este caso ilustra que incluso una mordida abierta esqueletal puede mejorarse usando microimplantes como anclaje.

6-146. Fue practicada una mioplastía lingual

134

6-147. Se practicó una expansión palatina lenta y se colocó aparatología fija en la arcada inferioir.

6-148. Luego de nivelar, se colocaron microimplantes entre primer y segundo molar de los cuatro cuadrantes para generar intrusión de los molares. Se colocó un arco lingual , asi como una barra palatina para prevenir el torque coronario vestibular durante la intrusión molar.

6-149. Se aplicó hilo elástico desde el microimplante inferior izquierdo al canino inferior izquierdo para distalizar el cuadrante completo. Elásticos cortos de clase III se usaron para cerrar la mordida abierta

6-150. También se usaron elásticos desde los microimplantes mandibulares a las ansas en T anteriores maxilares para ayudar a rotar el plano oclusal maxilar en el sentido de las agujas del reloj

135

6-151. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso ESS

6-152. Comparación de las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso ESS

6-153. Comparación de las telerradiografías pre y post tratamiento del caso ESS

136

6-154. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso ESS. El ángulo del plano mandibular decreció en forma significativa durante el tratamiento

Tratamiento ortodóncico lingual

Paciente EKL (Figuras 6-155 a 6-164) Edad: 46 años; Mujer Motivo de consulta : protrusión labial Duración del tratamiento: 29 meses Lista de problemas: Clase I dentaria y esquele-

tal , biprotrusión dentoalveolar , incompeten­cia labial Extracciones: 14, 24, 34, 44

Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme­tro, cónicos , 10 mm de largo

Comentarios: Originalmente, se recomendó una cirugía de ostectomia de cuerpo con la extrac­ción de los premolares, pero el paciente se rehusó a cualquier tipo de intervención quirúrgica y quiso aparatología lingual por razones estéticas. Luego de nivelar, se colocaron microimplantes por palatino en­tre las raices de los primeros y segundos molares. El microimplante palatino izquierdo falló, por lo que se colocó un segundo microimplante palatino entre las raices del segundo premolar y el primer molar. Se

6-155. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso EKL

137

usaron resortes cerrados de nickel titanio para retrac­ción en masse de los dientes anteriores maxilares con mecánica de deslizamiento. Durante el tratamiento, se desarrolló una ligera relación molar de Clase III debido a la pérdida de anclaje postero inferior. Asi, se colocaron luego microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares inferiores por vesti­bular. Se usaron alambres de ligadura para anclar los primeros molares a los microimplantes y prevenir una ulterior migración mesial no deseada de los dientes posteroinferiores. El perfil facial de paciente mejoró dramáticamente durante el tratamiento, un cambio que consideramos similar al que podría haberse al­canzado con una cirugía ortognática.

6-156. Montaje indirecto de brackets linguales de ranura triple Fujita usando PW-MBP(Plain wire - Mushroom bracket positioner) y cubetas de transferencia individuales.

6-157. Vistas intraorales del nivelado inicial

6-158. Se insertó un alambre TMA de 0.016 x 0.022 en la ranura horizontal de los brackets linguales. Se colocaron dos microimplantes en el paladar entre los primeros y segundos molares superiores de ambos lados »

138

6-159. Retracción en masse(en bloque).de los segmentos anteriores utilizando mecánica de deslizamiento

6-160. Los microimplantes vestibulares inferiores se colocaron entre los primeros y segundos molares.

6-161. Etapas finales del tratamiento . Cierre del espacio entre primeros y segundos molares luego del retiro de las bandas de segundo molar

6-162. Fotografías post tratamiento intra y extraorales del caso EKL

139

6-162. Fotografías post tratamiento intra y extraorales del caso EKL

6-163. Comparación entre las telerradiografías inicial y final del caso EKL

6-164. Superposición entre los trazados inicial y final del caso EKL

Paciente MSR (Figuras 6-165 a 6-173) Edad: 26 años; Mujer Motivo de consulta : protrusión labial Duración del tratamiento: 26 meses Lista de problemas: Clase III esqueletal y Clase

I dentaria, biprotrusión dentoalveolar Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 rom de diá­

metro, 10 mm de largo

140

Comentarios: Este paciente deseaba que el tratamiento mejorase su apariencia. Quería un tipo de aparatología estética, pero no quería que su pro­nunciación se viera afectada durante el tratamiento. Recomendamos aparatología vestibular inferior y lingual superior. Para reforzar el anclaje posterosu-perior, se colocaron microimplantes entre las raices

de los primeros y segundos molares bilateralmente. Se usaron resortes cerrados de nickel titanio para re­tracción en masse en ambas arcadas con mecánica de deslizamiento. El paciente tuvo poco problema con la pronunciación durante el tratamiento, y su apariencia mejoró significativamente, como puede verse en su perfil facial post-tratamiento.

6-165. Fotografías intra y extraorales del caso MSR

6-166. Procedimientos de montaje indirecto usando los posicionadores de bracket Herradura (vestibular inferior) y en forma de hongo(mushroom) para la aparatología lingual superior (Dentos Inc., Daegu, Korea).

141

6-167. Nivelado inicial con alambres de NiTi inferior de 0.016 y superior de 0.012.

6-168. Luego del nivelado , dos microimplantes fueron colocados entre las raices de los primeros y segundos molares superiores . Resortes de espiras cerradas de NiTi se usaron para cerrar los espacios en ambas arcadas con mecánica de deslizamiento

6-169. Vista intraoral luego de la retracción en masse

142

6-170. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MSR

6-171. Comparación de las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso MSR

6-172. Comparación entre las telerradiografías pre y post tratamiento del caso MSR

143

6-173. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso MSR

Casos de anclaje unilateral

Paciente SHK (Figs 6-174 a 6-180) Primer molar inferior izquierdo faltante Comentarios: Esta paciente de 34 años presen­

taba un apiñamiento severo en la arcada superior , asi como las ausencias del segundo premolar inferior de­recho y primer molar inferior izquierdo . El tratamiento en el maxilares superior avanzó en forma sostenida , dado que la alineación fue rápida luego de la remoción de dos premolares. Sin embargo , la arcada inferior re­quirió un tipo de anclaje diferente a lo habitual para cerrar los espacios. Mover molares inferiores hacia mesial puede ser realmente dificultoso en pacientes de ángulo bajo , por eso se colocó un microimplante entre el canino y primer premolar inferior izquierdo , para lograr la protracción del segundo y tercer molar al es­pacio edéntulo del primer molar. Las líneas medias se mantuvieron coincidentes a través del tratamiento.

6-174. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SHK

144

6-175. Luego de la alineación y nivelado iniciales en las arcadas superior e inferior, un microimplante fue colocado entre las raices del canino y primer premolar . Una ligadura de alambre desde el microimplante hasta el segundo premolar reforzó el anclaje. Para protraer segundo y tercer molar se usó mecánica de ansas .

6-176. Se obtuvo una relación de clase I y las líneas medias se mantuvieron coincidentes

6-177. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SHK

145

6-178. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso SHK

6-179. Radiografía periapical del área del primer molar faltante , luego de la protracción del segundo y tercer molar.

Paciente ARG (Figuras 6-181 a 6-182) Comentarios: Este paciente tenía una acentuada

inclinación del plano oclusal maxilar. Se colocaron dos microimplantes por vestibular en el cuadrante superior derecho para intruir el segmento bucal derecho maxi­lar en base a una intrusión del sector. La inclinación oclusal se corrigió luego de tres meses de tratamiento. Dada la pérdida previa de torque, no fue necesario apli­car fuerzas desde palatino y ambos caninos mostraron valores de torque similares al finalizar el nivelado del plano oclusal

6-181. Para intrusión del segmento bucal superior derecho, se colocaron microimplantes entre el canino y primer premolar derechos , asi como entre el segundo premolar y el primer molar. Se aplicó una cadena elastomérica desde los microimplantes al arco principal.(Cortesía del Dr Alfredo Alvarez , Argentina)

6-180. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SHK . Nótese la mesialización del segundo molar inferior

146

6-182. La inclinación del plano oclusal fue corregida luego de tres meses de tracción desde los microimplantes

Paciente MSK (Figuras 6-183 a 6-187) Relaciones molar y canina de Clase II unilaterales Comentarios: Esta paciente de 35 años tenía

una oclusión satisfactoria del lado derecho. Sobre el lado izquierdo, tenia una relación molar de Clase II de cúspide completa, con el incisivo central izquierdo bloqueado labialmente. El apiñamiento en el arco mandibular era mínimo, y presentaba un perfil facial equilibrado. En este caso, es mejor extraer sólo el primer premolar superior izquierdo. Sin embargo, su

segundo premolar superior izquierdo tenía una corona sobre un tratamiento endodóncico, por lo que deci­dimos extraer el segundo premolar en su lugar para salvar el primer premolar sano. Se colocaron micro-implantes por vestibular y palatino para retracción inicial en masa del primer premolar y canino supe­riores izquierdos . Se colocaron brackets sobre ambos arcos durante la parte final del tratamiento para afinar la oclusión. En este caso, debido al anclaje esqueletal, pudimos salvar el diente sano ,extrayendo el dañado.

6-183. Fotografías intra y extraorales iniciales del caso MSK . Nótese la relación de clase I del lado derecho , asi como la relación de clase II completa del lado izquierdo

147

6-184. El segundo premolar superior izquierdo fue extraído en lugar del primero, que se encontraba intacto . Se colocaron microimplantes por vestibular y palatino para retracción en masa del canino y el primer premolar

6-185. Progreso del tratamiento a los 3 , 6 y 9 meses

6-186. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso MSK

6-187. Fotografías post tratamiento del caso MSK

148

Paciente HIN (Figuras 6-188 a 6-193) Desviación de la línea media superior Comentarios: Este joven de 24 años tenía api­

ñamiento en ambos arcos combinado con una ligera biprotrusión . La línea media superior se desviaba sig­nificativamente hacia el lado izquierdo. En este tipo de problema, usualmente es mejor extraer el primer premo­lar superior derecho para resolver la desviación de la

línea media. Sin embargo, el segundo premolar superior derecho estaba endodóncicamente tratado , presentando una corona , por lo que se extrajo dicha pieza en lugar del primer premolar sano. Pese a que se extrajo el total de los cuatro premolares en este caso, se uso un solo mi-croimplante para refuerzo de anclaje sobre la superficie bucal del lado derecho del maxilar.

6-188. Fotografías intra y extraorales iniciales del caso HIN . Se decidió extraer el segundo premolar superior derecho para conservar en boca al primero , que se encontraba sano , aunque fuera necesario anclaje adicional para corregir la desvación de línea media

6-189. Progreso luego de 7 , 10 , 12 , y 14 meses de tratamiento . Se obtuvo una super clase T del lado derecho

6-190. Radiografías periapicales del sitio de inserción del microimplante durante el tratamiento

149

6-191. Etapas finales del tratamiento

6-192. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso HIN

6-193. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso HIN

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Paciente SML (Figuras 6-194 a 6-197) Comentarios: Este hombre de 55 años de edad

fue enviado por un periodoncista. Su razón para bus­car tratamiento ortodóncico era poder comer sobre su lado izquierdo. Tenía mordida en tijera sobre el lado izquierdo y una oclusión adecuada sobre el lado de­recho. Era obvio que se necesitaban una constricción lateral del arco superior y una expansión unilateral del arco inferior. Para estrechar el segmento bucal izquierdo maxilar, se colocó un microimplante en el rafe medio, y se aplicó un hilo elástico del microim­plante al gancho de alambre que se extendía palatina­mente desde la caja palatina del primer molar superior izquierdo . Desafortunadamente, el microimplante del rafe medio falló luego de dos meses de tratamiento. Se colocó bucalmente un segundo microimplante so­bre el lado derecho del maxilar. Se sujetó el primer

molar derecho maxilar al microimplante con alambre de ligadura, y luego se uso un arco lingual de preci­sión hecho de TMA para constreñir el cuadrante iz­quierdo maxilar.

En la mandíbula, se colocaron dos microimplantes en el área edéntula izquierda. Se unieron los dos micro-implantes con resina fotocurada, y se montó un bracket. Luego se sujetaron al bracket alambres seccionales de TMA, y se aplicó fuerza para enderezar bucalmente los dientes mandibulares con intrusión simultánea.

Esta bien documentado que la expansión y la constricción unilaterales son mas difíciles de alcan­zar que la expansión y la constricción bilaterales. Los microimplantes son herramientas muy útiles para re­solver este tipo de problema unilateral con mínimos efectos colaterales sobre los dientes remanentes, in­cluso en pacientes mayores.

6-194. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SML

151

6-195. Se insertó un microimplante a nivel del rafe medio. Se uso hilo elástico para estrechar e intruir el segmento posterior izquierdo maxilar. Se colocaron dos microimplantes en el área edénrula inferior izquierda. Se conectaron con resina fotocurada, sobre la cual se montó el bracket. Un alambre seccional de TMA rectangular se sujeto al bracket, y se aplicó una fuerza ortodóncica para enderezar el primer molar lingualmente orientado.

6-196. El microimplante del rafe medio se aflojó debido a una inflamación; se colocó otro microimplante en el área bucal derecha superior. Se colocó un arco transpalatino para una mayor constricción del cuadrante izquierdo maxilar. Se previno la constricción del cuadrante derecho maxilar ligando desde el microimplante al tubo del primer molar superior derecho .

6-197. Fotografías intraorales post tratamiento del caso SML

Casos de enderezamiento molar

Paciente SMU (Figuras 6-198 a 6-199) Orientación mesial de los segundos molares mandibulares

Comentarios: Para enderezar un segundo molar mandibular orientado mesialmente, se colocó un mi­croimplante en el área retromolar. Luego se aplicó un hilo elástico desde el microimplante sobre la superficie

oclusal a un botón lingual sobre la superficie proximal mesial del segundo molar. Cuando sea que se enderece un molar-o más de uno- con una mecánica convencio­nal, es difícil evitar la extrusión molar ,con la consi­guiente interferencia oclusal traumática. Sin embargo, una fuerza elástica desde un microimplante produce in­trusión durante el enderezamiento molar, por lo que el paciente usualmente no experimentará molestia alguna.

152

6-198. Arriba: El segundo molar inferior derecho esta inclinado haciamesial, Abajo: El sistema de fuerzas producido al enderezar un molar con un anclaje retromolar con microimplantes.

Paciente LTS (Figuras 6-200 y 6-201) Orientación lingual de los segundos molares inferiores

Comentarios: Frecuentemente se ve a la incli­nación lingual de un segundo molar mandibular como asociada a una impactación del tercer molar . Puede colocarse un microimplante bucal a un molar segundo lingualmente orientado luego de la remoción quirúr­gica del tercer molar. En este caso, el microimplante debería permanecer cubierto por el tejido blando. Asi, se necesita un gancho hecho de alambre de ligadura para la fácil sujeción del hilo elástico.

En este paciente, se colocó el microimplante distobucal al segundo molar, por lo que junto con el enderezamiento bucal , se observó también una orientación distal. Para prevenir este tipo de efecto colateral, hemos desarrollado el microimplante tipo cabeza de bracket para una mecánica de cantilever (ver Figura 5-38).

Paciente HLJ (Figuras 6-202 a 6-204) Mordida en tijera de segundos molares mandibular y maxilar

Comentarios: Para corregir una mordida cru­zada simple, recomendamos el uso se elásticos cris-cross. Sin embargo, estos elásticos producen extru­sión de los dientes maxilares y mandibulares durante el enderezamiento (ver Figura 5-34). Esta extrusión puede causar una incomodidad significativa debido a la creación de interferencias oclusales traumáticas, especialmente en adultos. Contrariamente, cuando se usa una mecánica con microimplantes para corregir una mordida en tijera como en este paciente, se pro­ducen fuerzas intrusivas durante el enderezamiento y usualmente ocurre la disclusión de los dientes. Asi, el paciente no experimentó molestia alguna durante la corrección de la mordida en tijera.

6-199. Progreso del tratamiento del caso SMU

153

6-200. Severa inclinación hacia lingual del segundo molar inferior derecho . Un microimplante fue colocado levemente distobucal a dicha pieza inmediatamente después de la remoción quirúrgica del tercer molar

6-201. Se utilizó hilo elástico desde el microimplante hasta un botón de adherir colocado en la cara lingual del segundo molar.

6-202. Una mordida en tijera entre los segundos molares superior e inferior izquierdos

6-203. Se colocaron microimplantes por palatino y en el vestíbulo inferior

154

6-204. La mordida en tijera se corrigió cuatro meses después. La disclusión de los segundos molares superior e inferior izquierdos se debió a las fuerzas intrusivas producidas por elásticos que se extendían desde los microimplantes a los botones linguales.

Casos de distalización molar

Paciente W JK (Figuras 6-205 y 6-206) Deriva mesial del segundo molar superior

Comentarios: Este paciente fue enviado por un periodoncista. Se necesitaba recuperar el espacio para el primer molar derecho maxilar faltante antes de co­locar un implante dental. Se colocó un microimplante en el área edéntula, y se adhirieron brackets desde el canino al segundo molar superior derecho . Se movió el segundo molar distalmente con un resorte abierto de nickel titanio. Se previnieron los efectos colatera­les ligando el primer premolar derecho maxilar al mi­croimplante. Antes de afinar la oclusión, se colocó un implante dental en el área del primer molar derecho. Esto permitió el reemplazo dental inmediato luego de completarse el tratamiento ortodóncico.

6-206. Luego de mover el segundo molar distalmente , se colocó un implante dental en el área correspondiente al primer molar

6-205. Se colocó un microimplante en el área del primer molar superior derecho. Se insertó un resorte de NiTi entre el segundo premolar y el segundo molar superiores derechos para mover el segundo molar hacia distal. Un alambre de ligadura que se extendió desde el microimplante al bracket del primer premolar previno el movimiento colateral no deseable de los dientes de anclaje anterior hacia mesial.

155

Paciente KHK (Figuras 6-207 a 6-208) Inclinación mesial del segundo molar mandibular

Comentarios: Este paciente fue enviado por un periodoncista para recuperar espacio para el reemplazo de implante de un primer molar derecho mandibular faltante. Luego de la extracción del tercer molar dere­cho mandibular, se colocaron dos microimplantes en el área edéntula. Se montó entonces un bracket ortodón-cico a las cabezas de microimplante con resina fotocu-rada . Un alambre seccional rectangular con ansas y un

resorte abierto de NiTi para fueron usados para mover el segundo molar distalmente.

Un solo microimplante no puede resistir fuerzas rotacionales como pueden dos, como tampoco puede proveer un anclaje fuerte en este caso con una alta tasa de éxito. Un bracket colocado sobre dos microimplan­tes, luego de la inserción de un alambre rectangular, permite un excelente control tridimensional sobre el movimiento de los dientes.

6-207. Registros iniciales del caso KHK . Nótese la pérdida prematura del primer molar inferior derecho

6-208. Dos microimplantes fueron colocados en la zona edéntula, y se adhirió un bracket con resina fotocurada sobre ellos. Una sección de alambre rectangular insertada en el slot del bracket proveyó un excelente control tridimensional

Paciente KJJ (Figuras 6-209 a 6-211) Inclinación lingual del segundo premolar y molar inferiores

Comentarios: Como en el caso anterior, se co­locaron dos microimplantes en el sitio de extracción de un primer molar mandibular; tanto el segundo

premolar como el segundo molar inferiores izquier­dos requerían enderezamiento. Se adhirió un bracket ortodóncico a las cabezas de los dos microimplantes usando resina fotocurada . Se usó un alambre seccio­nal de TMA para enderezar tanto el segundo molar como el segundo premolar simultáneamente.

6-209. Fotografías iniciales intraorales del caso KJJ . Obsérvese la inclinación lingual del segundo premolar y segundo molar inferiores izquierdos

156

6-210. Dos microimplantes se colocaron en la zona edéntula inferior izquierda , y un bracket les fue adherido con resina fotocurada. Un alambre rectangular de TMA se utilizó para enderezar ambas piezas simultáneamente

6-211. Registros post tratamiento del caso KJJ

Casos de protracción molar

Paciente KSY (Figuras 6-212 a 6-214) Ausencia de primer y segundo molar inferiores derechos

Comentarios: A este paciente le faltaban los molares primero y segundo inferiores derechos . Fue enviado por un protodoncista que queria que se le protrajera el tercer molar derecho hacia el sitio del

segundo molar mandibular extraído para facilitar el proceso restaurativo. Se colocaron dos microimplan­tes en el área edéntula del primer molar. Luego se montó un bracket ortodóncico a las cabezas de los microimplantes con resina fotocurada. Se insertó un alambre rectangular con un ansa de cierre a la ranura del bracket y , luego de sucesivas activaciones, el ter­cer molar estaba en la posición del segundo.

6-212. Fotografías iniciales intraorales del caso KSY . Nótese las ausencias de primer y segundo molar inferiores derechos

6-213. Dos microimplantes fueron colocados en la zona edéntula del primer molar y un bracket les fue adherido con resina de fotocurado . Alambres seccionales de TMA y acero fueron utilizados para protraer el tercer molar inferior derecho

157

6-214. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso KSY. El tercer molar fue mesializado hasta aproximadamente el espacio del segundo molar en 15 meses

Paciente DJL (Figura 6-215) Reapertura de un espacio de extracción

Comentarios: Este paciente fue tratado extrayén­dosele los primeros premolares maxilares y los segundo premolares mandibulares. Sin embargo, el espacio de ex­tracción derecho inferior se reabrió durante la fase de reten­ción. Se colocó un microimplante entre las raices del primer premolar y canino derecho inferiores. Un alambre de TMA rectangular con un ansa de cierre vertical se dirigió desde el bracket del primer molar inferior derecho al orificio en la cabeza del microimplante para protraer el primer molar. Luego de cerrar el espacio, se usó una pequeña extensión de alambre(power arm) para acercar la aplicación de la fuerza al centro de resistencia y asi enderezar el primer molar.

6-215. Para cerrar el espacio reabierto entre el primer premolar y primer molar inferior , un microimplante fue colocado entre canino y primer premolar . Alambres seccionales de TMA con ansas se utilizaron para la protracción molar y un brazo de extensión con un hilo elástico completaron con el enderezamiento.

Casos de intrusión molar

Paciente AGA (Figuras 6-216 y 6-217) Extrusioón de los molares primero y segundo derechos superiores

Comentarios: Para corregir la sobreerupción de los molares derechos superiores (primero y segundo), se utilizaron un microimplante palatino y dos micro-

implantes vestibulares. Los molares intruyeron signifi­cativamente en un corto período de tratamiento. Este fue uno de los primeros casos de intrusión molar, de ahí las precauciones . Actualmente si el microimplante palatino pudiera colocarse entre las raices del primer y segundo molar , podría aplicarse una fuerza intrusiva más eficiente a ambos molares en forma simultánea , ahorrando tiempo de tratamiento y un microimplante

6-216. Dos microimplantes vestibulares y uno palatino fueron utilizados para intruir los molares. Inicialmente se aplicó fuerza intrusiva sobre el primer molar solamente.

158

6-217. Luego de sobrecorregir la sobreerupción del primer molar , se incluyó en el sistema al segundo molar , que fue intruido satisfactoriamente luego de 7 meses en total.(tratamiento provisto por el Dr Alfredo Alvarez , Argentina)

Paciente SAM (Figuras 6-218 a 6-220) Segundo molar izquierdo superior eximido Comentarios: Se usaron un microimplante por

palatino y otro por vestibular para intruir en masa el segundo molar izquierdo maxilar. Se sujetaron hilos

elastoméricos desde los microimplantes a los boto­nes sobre las superficies bucal y palatina del segundo molar. Luego de seis meses de tratamiento, se alcanzó una intrusión satisfactoria para el tratamiento prosto-dóncico mandibular.

6-218. El segundo molar superior izquierdo extruido dada la pérdida prematura del segundo molar inferior izquierdo

6-219. Un micorimplante palatino y uno vestibular (Dentos Inc. 1.3 mm de diámetro , 10 y 7 mm de largo respectivamente) fueron colocados para proveer anclaje para aplicar fuerza intrusiva con hilos elásticos

159

6-220. Suficiente intrusión fue lograda luego de 6 meses de tratamiento

Paciente HYS (Figuras 6-221 a 6-223) Extrusión de primero y segundo molares inferiores

Comentarios: Se usaron un microimplante lin­gual y uno bucal para intruir primer y segundo molares inferiores izquierdos extruidos. Se montó una pequeña pieza de alambre redondo de 0.9 mm sobre la superficie oclusal del segundo molar izquierdo mandibular, que también se extendía a la superficie oclusal del primer

molar mandibular. Inicialmente, habia un espacio entre el alambre de 0.9 mm y la superficie oclusal del primer molar mandibular, porque el segundo molar se encon­traba más extruido que el primero. Se le dieron elásticos al paciente para colocar entre los dos microimplantes so­bre el alambre redondo de 0.9 mm. Luego de seis meses, se había alcanzado una intrusión satisfactoria para facili­tar el tratamiento del maxilar superior con implantes.

6-221. Los molares primero y segundo inferiores izquierdos se habían extruido debido a la temprana perdida de los molares primero y segundo izquierdos superiores. Se colocaron microimplantes entre las raices de los molares primero y segundo vestibular y lingualmente.

6-222. Un elástico se colocaba desde el microimplante vestibular al lingual , por sobre el alambre de 0.9mm. ubicado sobre las caras oclusales de los molares

160

6-223. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso HYS

C A S O S D E I N T R U S I Ó N A N T E R I O R

Paciente MHK (Figuras 6-224 y 6-225) Dientes anteriores maxilares eximidos

Comentarios: Durante la retracción en masse de los dientes anteriores maxilares, la sobremordida se profundizó significativamente. Se colocaron enton­ces microimplantes entre las raices del canino y el

segundo premolar superiores bilateralmente. Se apli­caron resortes cerrados de NiTi a los ganchos sobre la porción anterior del arco con una profunda curva de Spee. La mordida se abrió durante la intrusión de los incisivos maxilares que ocurrió durante la retracción mayor del segmento anterior.

6-224. Para intruir los dientes anterosuperiores , se colocaron microimplantes entre las raices de los caninos y segundos premolares. Se utilizaron resortes de nickel titanio de espiras cerradas desde los microimplantes hasta los postes soldados al arco principal

6-225. Progreso del tratamiento del caso MHK . La mordida profunda fue sobrecorregida y se pasó a una mordida abierta anterior

Paciente YJC (Figura 6-226) Dientes anteriores mandibulares extruidos

Comentarios: Para intruir los dientes anteriores mandibulares, se colocó un solo microimplante de 4 mm de largo en el área sinfisal. Entonces se usó un

hilo elastomérico para aplicar una fuerza intrusiva. Pese a que el rango de activación era relativamente corto, se alcanzó una buena intrusión de los dientes anteroinferiores .

161

6-226. Un microimplante fue colocado en la sínfisis mandibular para intruir las piezas anteriores . Se aplicó hilo elástico desde el microimplante al arco principar. Luego de siete meses de tratamiento , la mordida profunda evolucionó a una relación de borde a borde

O T R O S U S O S P O S I B L E S

Sujeción para elásticos intermaxilares (Figuras 6-227 y 6-228)

Comentarios: Los microimplantes pueden usarse para anclar elásticos intra o intermaxilares

6-227. Los microimplantes pueden usarse para anclar elásticos intermaxilares y prevenir efectos colaterales indeseables. En este caso, los microimplantes previenen la intrusión de los dientes adyacentes durante la extrusión de los dientes con raices dilaceradas.

162

6-228. Los microimplantes también puede ser usado para fijación intermaxilar en casos de cirugía ortognática ( o ante traumatismos) en lugar de postes en el arco principal

Sujeciones para aplicaciones ortopédicas funcio­nales fijas (Figura 6-229)

Comentarios: Se intentó el anclaje con micro-implante de una aplicación ortopédica funcional fija, pero el intento no tuvo éxito. Idealmente, este tipo de tratamiento debería usarse en pacientes jóvenes, en crecimiento. Desafortunadamente, no hay buena calidad de hueso cortical en pacientes jóvenes, por lo

que deben considerarse otros tipos de anclaje (por ej. Tornillo de hueso bicortical , miniplaca); las aplica­ciones funcionales fijas generan fuerzas intermitentes pesadas a las estructuras de apoyo. Si puede usarse anclaje esqueletal absoluto, los verdaderos efectos esqueletales de la terapia de aplicaciones funcionales pueden alcanzarse sin producir compensaciones den-toalveolares simultáneas.

6-229. Los microimplantes se probaron como unidades de anclaje para dispositivos funcionales fijos. Aunque en esta instancia los microimplantes fracasaron , la posibilidad de usar anclaje esqueletal con aparatología funcional existe y debe ser explorada más exhaustivamente, (tratamiento provisto por el Dr. Korrodi Ritto , Portugal)

C O M E N T A R I O S F I N A L E S

Los ejemplos clínicos presentados aqui ilustran una amplia variedad de posibilidades de tratamiento disponibles cuando se usan microimplantes como unidades de anclaje esqueletal. Agregando este nuevo

tipo de sistema de anclaje al armamentarium del orto-doncista, muchas más opciones de tratamiento estarán disponibles, incluyendo numerosas opciones no ilus­tradas en este capitulo. Indudablemente, aplicaciones adicionales de anclaje con microimplantes serán de­sarrolladas por ortodoncistas creativos en el futuro.

163

CAPITULO 7

TASAS DE ÉXITOS Y FRACASOS DE MINITORNILLOS Y MICROIMPLANTES

La falla de un microimplante ortodóncico usual-mente significa que el microimplante se aflojó durante el tratamiento. Esto normalmente ocurre dentro de los primeros tres meses luego de la colocación. Si no se alcanza estabilidad mecánica inmediatamente en la in­serción, no podemos esperar que el microimplante sea exitoso. La estabilidad mecánica inicial es vital, por lo tanto, para el éxito del anclaje con microimplantes.

Hay muchos factores involucrados en la falla de un implante, ninguno de los cuales se entiende completamente aún. La mayor diferencia entre un microimplante ortodóncico y un implante dental con­vencional es la posibilidad de que un microimplante ortodóncico pudiera tocar la raíz de un diente adya­cente. En nuestra experiencia, el microimplante casi siempre falla si toca la raíz durante la colocación. Asi, para evitar que un microimplante toque la raíz de un diente adyacente, deben entenderse la morfología de las raices y del espacio interradicular en la que el mi­croimplante se colocará. Ademas, deben considerarse el lugar del microimplante, su tamaño y pasaje de in­serción, y la calidad del tejido blando lindante.

FACTORES RELACIONADOS CON LA FALLA DE UN MICROIMPLANTE

La tasa de éxito de microimplantes usados para anclaje temporario durante tratamiento ortodóncico va­ría de estudio a estudio en la literatura. Es verdad que la habilidad individual del clínico afecta la tasa de éxito de la colocación del microimplante y que algunos pa­cientes rechazan cualquier tipo de material desconocido colocado en el cuerpo. (En estos pacientes, ocurre un rechazo automático gradual del microimplante, y los pa­cientes vuelven a la visita siguiente con los implantes en la mano. Los pacientes siempre deberían ser advertidos de esta posibilidad.) En cualquier caso, se necesita más información especifica sobre las causas de fracaso del implante. Actualmente no puede alcanzarse una tasa de éxito para colocación de microimplante del 100 %. Lo

mismo es valido para los implantes prostodóncicos. Se listan los presuntos factores en la Tabla 7-1.

Tabla 7-1 Factores presuntamente conducentes al fracaso de microimplantes

Factores latrogénicos 1.Excesiva generación de calor al fresar, necrosis ósea 2. Injuria o aproximación radicular 3. Pobre fijación inicial 4. Contaminación del microimplante 5. Inflamación debida a una higiene oral deficiente 6. Inflamación debida a irritación gingival por elementos elásticos 7. Daños a estructuras anatómicas (nervios , arterias , senos) 8. Fractura del microimplante

Factores del Huésped 1- Enfermedad sistémica 2- Calidad y cantidad ósea 3- Cantidad de encía adherida vs tejido blando móvil 4- Edad y estado de salud 5- Microflora oral, saliva , respiración bucal, tabaquismo , etc.

Factores del Implante 1- Elección del material de manufactura 2- Tipo de superficie 3- Forma del tornillo

INFORMACIÓN SOBRE TASAS DE FRACASO Y ÉXITO

Información sobre el fracaso y éxito de minitorni-llos y microimplantes puede encontrarse en varios estu­dios desarrollados durante los últimos cinco años. Abajo hay una revisión de las investigaciones en la materia pu­blicadas y no publicadas.

165

Park (Tablas 7-2 y 7-3) Park (2003) evaluó la tasa de éxito clínico de los

microimplantes usados para anclaje ortodóncico in-traoral por 15.8 ± 6.2 meses desde 1998 a 2000. En 73 pacientes (26 varones, 47 mujeres) se colocaron 174 microtornillos de titanio de 1.2 mm. de diámetro y de 5 a 12 mm. de largo (152 de Osteomed Co., USA, 20 de Leibinger Co., Germany, 2 de Avana Co., Korea) y 6 minitornillos de titanio de 2.0 mm. de diámetro y 12 mm. de largo (Martin Co., Germany) luego de perforar inicialmente un agujero piloto. Se hizo una incisión de bisturí vertical de 3 a 5 mm. a través de la mucosa alveolar vestibular cuando fue necesario. No se requirió incisión alguna en la mucosa palatina. Inicialmente, se hizo una pequeña indentación usando una fresa redonda N° 2 bajo irrigación refrigerante salina. Se usó una fresa piloto de un diámetro de 0.9 mm. antes de la inserción de los implantes de micro-tornillo de 1.2 mm de diámetro, y se usó una fresa piloto de 1.5 mm. de diámetro antes de la inserción de implantes de minitornillo de 2.0 mm. de diámetro.

Basándonos en sus lugares, se dividieron los implantes de microtornillo y minitornillo en cua­tro categorías: hueso alveolar labial y bucal maxilar (UB). hueso alveolar labial y bucal mandibular (LB), hueso alveolar palatino maxilar (UP), y área retromo-lar mandibular o hueso alveolar distobucal al segundo molar mandibular (LR). Además, se colocaron cua­tro implantes de microtornillo en la cresta infracigo-mática; estos fueron incluidos en el grupo DB. Un implante de microtornillo inserto en la tuberosidad maxilar se incluyó en el grupo UP, y un minitornillo colocado en la cresta edentula mesial a la cresta obli­cua externa se incluyó en el grupo LR.

Se colocaron los implantes de microtornillo de los grupos DB y UP a un ángulo de 30 a 40° relativo al eje largo de los dientes maxilares, mientras que los implantes de microtornillo del grupo LB se inserta­ron a un ángulo de 10 a 20° relativo al eje largo de los dientes mandibulares. Los implantes de microtor­nillo del grupo LR se colocaron perpendicular a la

superficie del hueso. Se tomaron dos radiografías pe-riapicales para confirmar el posicionamiento entre los dientes adyacentes. Se aplicaron fuerzas ortodóncicas de 2 a 3 semanas después de la implantación.

La tasa de éxito general fue del 93 % (168 éxi­tos de 180 implantes de minitornillo y microtornillo; Tabla 7-3). La tasas de éxito de los implantes de mi­crotornillo Osteomed , Leibinger , Avana, y de los implantes de minitornillo Martin fueron de 96 % (146 de 152), 85 % (17 de 20), 50 % (1 de 2), y 67 % (4 de 6), respectivamente. La tasa de éxito de los implantes de microtornillo en el grupo UB fue 95 % (87 de 92), en el grupo LB esta fue 97 % (56 de 58), en el grupo UP fue 100 % (se mantuvieron los 11), y en el grupo LR fue 73 % (14 de 19).

La tasa de éxito de los implantes en las mujeres de 10 a 19 años fue 97 % y 85 % en las mujeres de 20 en adelante. La tasa de éxito de los implantes en los varones de 10 a 20 años fue 95 % Y 93 % en los varones de 21 en adelante.

Dos implantes de minitornillo y cuatro de mi­crotornillo fallaron dentro de dos meses de la colo­cación, tres implantes de microtornillo fallaron de dos a seis meses de la colocación, y un implante de microtornillo falló entre seis y diez meses de la colo­cación.

Tabla 7-2 Sumario de la investigación de Park (2003)

166

Tabla 7-3. La distribución de implantes de microtornillo y minitornillo de acuerdo al sexo, edad, marca, locación, y número de tornillos fallidos.

Sexo

Femenino

Masculino

TOTAL

Edad (Cantidad de

tornillos)

10-14(43)

15-19(14)

20-30 (49)

30+(10)

10-14(20)

15-19(18)

20-30 (25)

30+ (1)

Fabricante (cantidad de tornillos)

Osteomed (36)

Leibinger (4) Martin (1)

Osteomed (12)

Avana (2) Osteomed (39)

Leibinger (8)

Martin (2) Osteomed (10)

Osteomed (20)

Leibinger (2) Osteomed (14)

Leibinger (4)

Osteomed (20)

Leibinger (2) Martin (3)

Osteomed (1)

Localización

UB LB UP LR UB LR UB LB UP LR

UB UB LB UP LR

UB UP LR UB LB UP

UB LB LR UB UB LB UB LB UB LB UP LR LB LR LR

Diámetro (mm) Largo del

tornillo(mm)

1.2/8 1.2/6

1.2/ 10 1.2/6 1.2/5

2.0 / 12 1.2/8 1.2/6

1.2/10 1.2/6 1.2/8 1.2/8 1.2/6

1.2/10 1.2/6 1.2/5 1.2/5

2.0 / 12 1.2/8 1.2/6

1.2/ 10

SUBTOTAL

1.2/8 1.2/6 1.2/6 1.2/5 1.2/8 1.2/6 1.2/5 1.2/5 1.2/8 1.2/6

1.2/ 10 1.2/6 1.2/5

2.0 / 12 1.2/6

SUBTOTAL

Cantidad

18 12 2 6 4 1 2 6 2 2 2

24 13 1 1 6 2 2 7 2 1

116

8 7 3 2 8 6 2 2 7 8 4 1 2 3 1

64

180

Cantidad de

fracasos

2

1

2

1 1

7

1

1 1

1 1

5

12

167

Kim y Choi (Tablas 7-4 y 7-5) Kim y Choi (2001) evaluaron la tasa de éxito clí­

nico de minitornillos y microtornillos (Osteomed Co., USA) que se usaron como anclaje ortodóncico intrao-ral temporario por tres meses. En 33 pacientes (5 va­rones, 28 mujeres), se colocaron 79 tornillos de titanio de 1.2 y 1.6 mm. de diámetro y de 6 a 14 mm de largo luego de perforar un agujero piloto, y se colocaron 27 tornillos de titanio de 1.6 y 2.0 mm de diámetro y de 6 a 14 mm de largo sin perforar un agujero piloto. Se aplicaron fuerzas ortodóncicas de 200 a 300 gm inme­diatamente luego de la implantación. Ningún paciente recibió medicación, incluyendo antibióticos. La tasa de fracaso general fue 34 % con el método de self-tapping y 63 % con el método de auto-perforación; el método de self-tapping tiene una tasa de éxito mayor que el método de auto-perforación (Tabla 7-5).

Tabla 7-4 Sumario de la investigación de Kim y Choi (2001)

1- Microimplantes utilizados : Osteomed Co., USA 2- Diámetro :1.2 , 1.6 y 2.0mm 3- Período de observación : 3 meses 4- Métodos de Inserción

Self tapping (1.2 y 1.6 mm) Selfdrilling(1.6 y 2.0mm)

5- Aplicación de la fuerza : aplicación inmediata de 200 a 300g

Tabla 7.5 Tasa de fracasos relativa al método de inserción

Tiempo de fracaso

Inmediato

Dentro de los 3 meses

Totales

Autorroscado

21 (27%)

6 (7%)

27 (34%)

Autoperforado

5(19%)

12 (44%)

17(63%)

Total

26 (25%)

18 (16%)

44(41%)

Residentes ortodóncicos del Hospital Universitario Nacional de Kyungpook, Corea (Tablas 7-6 a 7-8)

Los nueve residentes ortodóncicos del Departa­mento de Ortodoncia del Hospital Universitario Nacio­nal de Kyungpook (KPNUH) evaluaron su éxito con microimplantes por un período de dos años. En 25 pa­cientes (6 varones, 19 mujeres), se insertaron 62 micro tornillos de titanio (Osteomed Co., USA) de 1.2 mm de diámetro y de 5 a 12 mm. de largo usando el método de self-tapping. Veinticuatro pacientes tenían de 10 a 18 años,y 38 pacientes de 19 a 58 años. Se hizo una incisión

de bisturí vertical de 3 a 5 mm en la mucosa alveolar bucal cuando se lo necesitó. No se hizo incisión alguna en la mucosa palatina. Se realizó una perforación piloto con una mecha de perforación de 0.9 mm de diámetro.

La tasa de éxito general fue 84 %; 85 % para mujeres y 79 % para hombres. La tasa se éxito fue 82 % en el maxilar y 89 % en la mandíbula (Tabla 7-7). Los pacientes de entre 19 y 58 años tuvieron una tasa de éxito de 87 %. Los pacientes de menos de 19 años tuvieron una tasa de éxito de 79 % (Tabla 7-8).

Tabla 7-6 Sumario de la investigación de los residentes de la KPNU

1. Microimplantes utilizados : Osteomed Co., USA 2- Diámetro : 1.2 mm 3- Período de observación : 24 meses 4- Métodos de Inserción

Vestibular : Encía adherida , autorroscado sin incisión Mucosa , autorroscado luego de una incisión de 3 a 5 mm Paladar : Autorroscado sin incisión

5- Aplicación de fuerzas : Inmediata y diferida

Tabla 7-7 Tasa de fracasos relativa a los maxilares

Maxilar Superior

Maxilar Inferior

Total

Resultados

Éxitos

36

16

52

Fracasos

8 (18%)

2(11%)

10 (16%)

Total

44

18

62

Tabla 7-8 Tasa de fracasos relativa a la edad del paciente

10-18 años

19-58 años

Total

Resultados

Éxitos

19

33

52

Fracasos

5 (21%)

5 (13%)

10(16%)

Total

24

38

62

Woo y colaboradores (Tablas 7-9 a 7-14) Woo y sus colaboradores (2003) evaluaron la

tasa de éxito clínico de microtornillos y minitornillos que se colocaron en 51 pacientes durante un período de 27 meses. Se colocaron microtornillos quirúrgicos de cabeza doble de 1.6 mm de diámetro y de 8 mm de largo en el área bucal maxilar, y se colocaron tornillos de 1.6 mm de diámetro y 6 mm. de largo en la mandí­bula (OSAS, Epoch Medical, Korea) para retracción

168

en masse. Se colocaron minitornillos quirúrgicos de 1 cabeza de 2.0 mm de diámetro y de 6 mm de largo en las áreas bucales mandibulares y maxilares para re­tracción en masse. Algunos de los microimplantes se colocaron usando un protocolo de perforación (self-tapping), y otros se colocaron con un protocolo de no-perforación (self-drilling).

La tasa de éxito general fue 87 % (127 de 147). No hubo diferencias estadísticamente significativas en­tre hombres y mujeres, maxilar y mandíbula, tornillos de una sola cabeza y de cabeza doble, entre métodos de inserción de self-tapping y métodos de auto-perforación. En una comparación de pacientes menores de 20 años con pacientes mayores de 20 años, la tasa de fracaso fue aproximadamente 10 % mas alta en el grupo mas joven. La tasa de fracaso de tonillos cargados inmediatamente

fue 11 % mas alta que en tornillos cargados luego de 7 dias. La tasa de fracaso fue 17 % mas alta luego de ha­berse usado un micromotor que luego de haberse usado el método manual (Tablas 7-10 a 7-14).

Tabla 7-9 Sumario de la investigación de Woo y colegas

1. Microimplantes utilizados : Epoch Medical Co, Korea y Martin Co., Germany 2- Diámetro : 16 mm Epoch y 2.0 mm Martin 3- Período de observación : 24 meses 4- Métodos de Inserción

Vestibular: Encía adherida , autorroscado sin incisión Mucosa , autorroscado luego de una incisión de 3 a 5 mm Paladar : Autorroscado sin incisión

5- Aplicación de fuerzas : Inmediata y 7 dias después de la inserción

Tabla 7-10 Comparación de tasas de fracaso basadas en la edad del paciente

menos de 20 años

mayores de 20 años

Frecuencia

Observada

Esperada

% Observada

Esperada

%

Retención

45

48.4

80%

82

78.6

90%

Fracaso

11

7.6

20% 9

12.4

10%

Total 56

56

100%

91

91

100%

Probabilidad significativa

90.6%

Tabla 7-11 Comparación de tasas de fracaso basadas en el arco dentario (superior o inferior)

Maxilar Superior

Mandíbula

Frecuencia

Observada

Esperada

% Observada

Esperada

%

Retención

68 70.0 84%

59 57.0 89%

Fracaso 13

11.0 16%

7

9.0

11%

Total 81

81

100%

66

66

100%

Probabilidad significativa

66.2%

Tabla 7-12 Comparación de tasas de fracaso basadas en el método de Inserción

Autorroscado Self Tapping

Autoperforado Self drilling

Frecuencia

Observada

Esperada

% Observada

Esperada

%

Retención

23 22.5 88%

104

104.5

86%

Fracaso

3 3.5 12%

17

16.5

14%

Total

26

26

100% 121

121

100%

Probabilidad significativa

0%

169

Tabla 7-13 Comparación de tasas de fracaso basadas en la forma de roscado (manual o mecánica)

Roscado Manual

Roscado Mecánico

Frecuencia

Observada

Esperada

% Observada

Esperada

%

Retención

109

105.4

89%

18

21.6

72%

Fracaso

13

16.6

11% 7

3.4

28%

Total

122

122

100% 25

25

100%

Probabilidad significativa

95.2%

Tabla 7-14 Comparación de tasas de fracaso basadas en el tiempo inicial de cargado (loading)

Inmediato

Diferido

Frecuencia Observada

Esperada

% Observada

Esperada

%

Retención

48 51.8

80%

79 75.2

91%

Fracaso

12

8.2

20%

8

11.8 9%

Total

60 60

100%

87

87

100%

Probabilidad significativa

94%

Kyung y colaboradores (Parte 1; Tablas 7-15 a 7-18)

Un clínico ortodóncico (HMK) y nueve resi­dentes ortodóncicos del Departamento de Ortodoncia del Hospital Universitario Nacional de Kyungpook, evaluaron nuestros recientemente desarrollados mi-croimplantes ortodóncicos hechos de titanio grado 2. La tasas de éxito se determinaron luego de dos años. En 65 pacientes (13 varones, 52 mujeres), se coloca­ron 135 microimplantes de titanio (Dentos Inc., Ko-rea) de 1.2 y 1.3 mm. de diámetro y de 6 a 12 mm de largo luego de perforar. Pacientes de entre 10 y 18 años recibieron un total de 24 microimplantes y pacientes de 19 años o más, 111 microimplantes. Se hicieron incisiones de bisturí verticales de 3 a 5 mm en la mucosa alveolar movible de las área bucales. No se realizaron incisiones en la encía adherida o en la mucosa palatina. Se perforó usando una mecha de perforación de 0.9 mm de diámetro para un microim-plante de 1.2 mm de diámetro y una mecha de 1.0 mm para un microimplante de 1.3 mm.

La tasa de éxito para el clínico ortodóncico fue 88 % (56 de 64) y 80 % (57 de 71) para los residentes, con una tasa de éxito general de 84 %. La tasa de éxito fue 83 % para las mujeres y 79 % para los hombres; 86 % en el maxilar y 77 % en la mandíbula; 87 % en el grupo de pacientes de 19 años o más y 67 % en el grupo de pacientes de menos de 19 años (Tablas 7-16 a 7-18)

Tabla 7-15 Sumario de la investigación de Kyung y colegas

1. Microimplantes utilizados : Dentos Inc., Korea 2- Diámetro : 1.2 y 1.3 mm (Titanio grado 2) 3- Período de observación : 24 meses 4- Métodos de Inserción

Vestibular: Encía adherida , autorroscado sin incisión Mucosa , autorroscado luego de una incisión de 3 a 5 mm Paladar : Autorroscado sin incisión

5- Aplicación de fuerzas : Inmediata y diferida

Tabla 7-16 Tasa de fracaso de los microimplantes con distintos operadores

Clínicos

Residentes Total

Resultados Éxitos

56

57 113

Fracasos(%)

8 (13%)

14 (20%) 22 (16%)

Total

64

71 135

Tabla 7-17 Tasa de fracaso de los microimplantes en las distintas arcadas dentarias

Maxilar

Mandíbula

Total

Resultados Éxitos

83

30

113

Fracasos(%)

13 (14%)

9 (23%)

22 (16%)

Total

96

39

135

170

Tabla 7-18 Tasa de fracaso de los microimplantes relativa a la edad

10-18 años

19 años o más

Total

Resultados

Éxitos

16

97

113

Fracasos (%)

8 (33%)

14(13%)

22(16%)

Total

24

111

135

Jang (Tablas 7-19 a 7-21) Jang (2005) evaluó la tasa de éxito clínico de

microimplantes que se colocaron durante un período de nueve meses y que se observaron de 12 a 30 me­ses. Colocó 120 microimplantes en 60 pacientes (53 mujeres y 7 varones). Se colocaron microimplantes ortodóncicos (Dentos Inc.) de 1.3 mm de diámetro y 7 mm de largo entre las raices del segundo premolar y molar maxilares para retracción en masse. Com­paró la diferencia entre formas de tornillo cónica y cilindrica que se colocaron con un protocolo de self-tapping(autorroscado). Los pacientes no recibieron medicación antes o después de la colocación. Se aplicó una fuerza ortodóncica de 150 a 200 gm con un resorte de NiTi al menos dos semanas después de la colocación del implante.

La tasa de éxito general fue 92 %. No hubo dife­rencia entre los dos grupos estadísticamente, a pesar de que los del tipo cónico mostraron una tasa de éxito ma­yor (95 %) que los del tipo cilindrico (88 %). Siete de los diez microimplantes fallidos se aflojaron dentro de las ocho semanas de colocación (Tablas 7-20 y 7-21).

Tabla 7-19 Sumario de la investigación de Jang

1-2-3-4-

5-

Vlicroimplantes utilizados : Dentos Inc., Diámetro : 1.3 mm cilindricos y cónicos Período de observación : 12 a 30 meses Métodos de Inserción

Vestibular :

Korea

Encía adherida , autorroscado sin incisión Aplicación de fuerzas : Diferida (al menos dos

semanas o más)

Tabla 7-20 Tasa de éxitos de microimplantes cilindricos vs. Cónicos

Cant. de éxitos

Tasa de éxitos

Valor-p

Cilindricos

53/60

88%

0.1864

Cónicos

57/60

95%

Total

110/120

92%

Tabla 7-21 Un detalle de fracasos por sexo , edad , sector, forma de microimplante y tiempo

Varón Mujer

Mujer Mujer Mujer Varón Mujer

Mujer

Edad

12 31

14 11 11 15 22

13

Sector (der o Izq)

D D e l

D D D D

D e l

I

Forma

Cónico Cilindro y cónico Cilindro Cilindro Cilindro Cilindro Cilindro y cónico Cilindro

Momento del fracaso

2 semanas 4 semanas

3 semanas 3 semanas 4 semanas 8 semanas 3 semanas

5 semanas

Kuroda y colaboradores (Tablas 7-22 y 7-23) Kuroda y sus colaboradores (2004) evaluaron

la utilidad clinica de minitornillos como dispositivos de anclaje ortodóncico temporario. Examinaron tasas de éxito, analizaron factores asociados con la estabili­dad, y evaluaron la molestia y el dolor post-operatorios usando un cuestionario retrospectivo (escala de analo­gía visual, VAS). Examinaron 75 pacientes (12 varones y 63 mujeres con un promedio de edad de 21.8 y una desviación típica de ± 8.2 años), 106 tornillos de tita­nio (de dos tipos) y 38 miniplacas, retrospectivamente. Todos los pacientes tenian una carga ortodóncica de 50 a 200 gm aplicada por una cadena elastomérica o por resortes de nickel titanio.

Los tres tipos de dispositivo de anclaje tuvie­ron una tasa de éxito de mas del 80 % (Tabla 7~23). Ademas, de los 79 minitornillos de 1.3 mm de diá­metro, no hubo correlaciones significativas entre tasa de éxito y edad, sexo, ángulo de plano mandibular, relación maxilomandibular anteroposterior, control de periodontitis, síntomas TMD, y tiempo de carga (inmediato o diferido).

La mayoría de los pacientes que recibieron tor­nillos de titanio o miniplacas con una cirugía de corte mucoperióstico reportaron dolor severo durante una se­mana. Contrariamente, solo la mitad de los pacientes que recibieron minitornillos sin cirugía de corte no reporta­ron dolor durante la colocación. Ademas, los pacientes con minitornillos reportaron un puntaje de seguimiento (VAS) bajo por discomfort debido a inflamación, dificul­tad al hablar o al masticar. Kuroda y sus colaboradores concluyeron que los minitornillos de menor diámetro (1.3 mm) sirven más como anclaje ortodóncico tempo-

171

Tabla 7-22 Sumario de la investigación de Kuroda y colegas

Tabla 7-24 Sumario de la investigación de Kyung y co­operadores (parte II)

1 - Microimplantes utilizados : Tipo A : Keisei Medical Ind., Japón Tipo B : Dentos Inc., Korea Tipo C : Denstsply-Sankin Ltd., Japón

2- Diámetros : 2.0 y 2.3 mm (Tipo A) 1.3 mm (Tipo B) 2.0 mm+miniplaca (Tipo C)

3- Período de observación : 40 meses 4- Métodos de Inserción

Tipo B : autorroscado sin incisión Tipos A y C : Autorroscado luego de colgajo mucoperióstico

5- Aplicación de fuerzas : Tipo B : Inmediata y diferida Tipos A y C : Diferida entre 4 y 12 semanas

Tabla 7-23 Tasa de éxitos de tres tipos de sistemas de anclaje esqueletal

Variables clinicas

Tasa de éxito Diámetro Longitud Sujetos Implantes

Tornillo A

81% 2.0, 2.3 mm 10-14 mm

18 37

Tornillo A

89% 1.3

6-12 40 79

Miniplaca y tornillo C

87% 2.0 5

22 38

rario; tienen una alta tasa de éxito (aproximadamente 90 %) y causan menos dolor y disconfort después de la colocación.

Kyung y colaboradores (Parte II; Tabla 7-24) Un clínico ortodóncico (HMK) y nueve resi­

dentes ortodóncicos del Departamento de Ortodoncia del Hospital Universitario Nacional de Kyungpook, evaluaron nuestros recientemente desarrollados mi­croimplantes ortodóncicos hechos de aleación de ti­tanio. En el maxilar, se colocaron 261 microimplantes y 19 fallaron (7 %; Figura 7-1). En la mandíbula, se colocaron 165 microimplantes y fallaron 21 (13 %; Figura 7-1).

1. Microimplantes utilizados : Dentos Inc., Korea 2- Diámetro : 1.3 mm cónicos (aleación de Titanio) 3- Período de observación : 12 a 24 meses 4- Métodos de Inserción

Vestibular : Encía adherida : autorroscado sin incisión Tejido blando móvil: autorroscado después de una incisión vertical de 3 a 5 mm Palatino: autorroscado sin incisión

5- Aplicación de fuerzas : Inmediata y diferida

Figura 7-1 La tasa de fracasos de los microimplantes Absoanchor en el maxilar superior( Kyung et al , 2001)

Figura 7-2 La tasa de fracasos de los microimplantes Absoanchor en la mandibula(Kyung et al , 2001)

172

RESUMEN

En la actualidad, no podemos alcanzar una tasa de éxito del 100 % cuando usamos micro implantes para anclaje ortodóncico esqueletal temporario. Sin embargo, los microimplantes tienen una alta tasa de éxito del 90 %, una tasa similar a la de las miniplacas y los grandes tomillos de titanio. Los microimplan­tes pueden usarse como anclaje temporario inmedia­tamente después de una cirugía de colocación para cualquier tipo de movimiento dental ortodóncico. Además, cuando se colocan microimplantes sin hacer colgajo mucoperióstico o incisión vertical, el dolor y la molestia que normalmente tienen lugar luego de la implantación son reducidos significativamente

Los microimplantes son lo suficientemente pequeños como para colocarse virtualmente en cual­quier área de la boca. Si un microimplante falla, otro implante puede colocarse inmediatamente en un área adyacente. La habilidad de reemplazar un implante fallido instantáneamente resulta en una tasa de éxito de casi el 99 %, mas allá de si el implante falla o per­manece estable.

COMENTARIOS CONCLUYENTES

Alcanzar anclaje absoluto ha sido uno de los sueños del ortodoncista practicante, y los microim­plantes se han convertido en una de las herramientas mas efectivas y poderosas para lograrlo. Este nuevo enfoque de tratamiento esta provocando un cambio de paradigma en el planeamiento del tratamiento orto­dóncico. En la actualidad, los microimplantes de me­nor diámetro (de 1.2 a 1.3 mm) son los mas usados, en parte, debido al hecho de que pueden colocarse entre las raices de los dientes adyacentes. En muchos resultados de tratamiento exitosos reportados los mi­croimplantes colocados entre las raices han provisto

anclaje absoluto, permitiendo la retracción en masse, la intrusión molar, la distalización molar, la protrac­ción y el enderezamiento molar.

A partir de la información clínica ofrecida en este capítulo y en este volumen, parece posible usar microimplantes para anclaje ortodóncico con un car­gado inmediato luego de la inserción, como los tor­nillos óseos se usan para mover segmentos óseos en distracción osteogénica sin esperar oseointegración entre el tornillo y el hueso. Usando microimplantes para anclaje absoluto durante el tratamiento ortodón­cico, el campo de la ortodoncia se ha ampliado para incluir muchas posibilidades terapéuticas nuevas.

REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS

Jang ES . Comparison of clinical success rates of cylinder and tapered type microimplants . Master's thesis , Kyungpook National Univer-sity , Daegu , Korea , 2004.

Kuroda S , Sugawara Y , Deguchi T , Kyung HM , Takano Yamamoto T . Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage : Success rate and postoperative discomfort . Okayama University , Japan. Unpublished data , 2004

Park HS Clinical study of the success rate of micros-crew implants for orthodontic anchorage . Ko-rean J Orthod 33 ; 2003 :151-156

Woo SS , Jeong ST , Huh YS , Hwang . A clinical study of the skeletal anchorage system using miniscrews. J Korean Oral Maxillofacial Surg 2003 ; 29 : 102-107.

T73

A Alveoloplastía 100 Anclaje

historia del anclaje esqueletal 7 palatino 8

Aparatología Ortopédica fija 163

B Barra Guia 47

C Canteado asimétrico del plano Oclusal 146 Carga inmediata 57 Carga diferida 57 Clasificación de casos de microimplantes 83

anclaje unilateral 144 aparatología funcional fija 163 canteado asimétrico del plano Oclusal 146 clase I con extracciones 83 clase II con extracciones 95 clase I sin extracciones 115 clase II sin extracciones 118 clase III sin extracciones 121 deriva mesial del segundo molar superior 155 desviación de la línea media superior 149 distalización molar 155 elásticos intermaxilares 162 enderezamiento del segundo molar mandibular 156 enderezamiento molar 152 extracciones con tiro combinado 110 extrusión anterior 161 extrusión molar 158 inclinación lingual de segundos molares inferiores 153 inclinación lingual de segundo premolar y segundo molar inferiores 156 inclinación mesial del segundo molar inferior. 152 mecánica de tiro alto 93 , 106 mecánica de tiro bajo 83 , 95 mecánica de tiro medio 87 , 98 mordida abierta anterior 131 mordida en tijera 153 mordida en tijera unilateral 151 primer y segundo molar inferiores ausentes .... 157

reapertura de un sitio de extracción 158 Consideraciones Biomecánicas 63

mecánica de distalización molar 68 mecánica de intrusión anterior en el maxilar superior 66 mecánica de intrusión en el maxilar inferior 67 mecánica de intrusión molar 68 mecánica de protracción 71 mecánica de tiro alto en el arco mandibular 66 mecánica de tiro alto en el arco maxilar 63 , 95 mecánica de tiro combinado 110 mecánica de tiro medio para el arco mandibular 66 mecánica de tiro medio

para el arco maxilar 63 , 87 , 98 mecánica de torque radicular lingual superior... 68 retracción de la dentición completa , maxilar y mandibular 70 retracción en masa con intrusión anterior 67 retracción mandibular en masse 66 retracción maxilar en masse 63

Contraángulo de reducción de velocidad 44

D Deriva distal del segundo molar mandibular 156 Deriva mesial del segundo molar superior 155 Desviación de línea inedia 149 Desviación de la línea media superior 149 Distalización molar 74 , 155 Distancia entre raices 20 Driver

corto 43 largo 43 largo con torquímetro 43 para micromotor 43

E Elásticos intermaxilares 162 Enderezamiento molar 71,75,152 Espacio interradicular 49, 58 , 59 Evitando el daño radicular 56 Éxitos y fracasos de microimplantes 165

factores del huésped 165 factores del implante 165

175

factores iatrogénicos 165 Extracciones con mecánica de tiro combinado.... 110 Extrusión anterior 161 Extrusión molar

primer y segundo molar superior 158 primer y segundo molar inferior 160 segundo molar superior izquierdo 159

F Fresado 46 Fresa Piloto 43 Fresa redonda 43

G Grosor del hueso cortical 20 Guia para fresado 51,52

H Hueso cortical

calidad 48 grosor 20,49

I Implante

carbono vitreo 7 endoóseos 8 microtornillo 13 mini- 11,13 motor para 45 oseointegración 7 oxido de aluminio cubiertos de vidrio orgánico . 7 planchuela 7

Inclinación lingual de segundo premolar y segundo molar inferior 156 Inclinación mesial de segundos molares inferiores 152 Intrusión molar

Superior 76

L Laceración de tejidos blandos 51 Ligaduras cigomáticas 8

M Mandíbula

rotación hacia atrás y abajo 1 Manejo posoperatorio del paciente 61

Mecánica de deslizamiento vs mecánica de ansas 67 Métodos de inserción

autoperforante 40 , 54 autorroscante 40

Microimplante 15 aplicaciones clínicas 33 desarrollo 33 diámetro 16 eje de inserción 39

-oblicuo o diagonal 39 -perpendicular 39

fractura 20 fuerza de resistencia al torque 53 guía 16 instrumental 43 método de inserción 40

-self tapping 40 -self drilling 0

nomenclatura 34 procedimientos quirúrgicos 39

-método cerrado 39,56 -exposición de la cabeza 39 -incisión 41,53 -sin incisión 41,46 -método abierto 39 , 56

remoción 59,60 rescate 54 selección 15 sitios de colocación 16

-áreas edéntulas 31, 75 -entre canino y premolar mandibular por vestibular 29 -entre primer y segundo molar inferior por vestibular 26 -entre segundo premolar y primer molar inferior por vestibular 27 -cara facial de la sínfisis 29 -entre primer y segundo molar por palatino 23 -cresta infracigomática 16 -entre canino y premolar superior por vestibular 21 -entre primer y segundo molar superior por vestibular 17 -entre segundo premolar y primer molar superior , vestibular 17

176

T Tercera ley de Newton 7 Tiempo de aplicación de la fuerza ortodóncica

carga diferida 57 carga inmediata 57

Titanio aleación 40 puro 16

Tornillo de vitallium 7,11

diestro o izquierdo 36 mini 11

Torque 53,54 Tratamiento de ortodoncia lingual 137

U Unilateral, casos de anclaje 144 Unilateral, constricción maxilar 77 Unilateral, mordida en tijera 151

177

AUTORES

Jae-Huyn Sung, DDS, MS, PhD Professor Eméritas,

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University,

Daegu, Korea

Hee-Moon Kyung, DDS, MS, PhD Professor, Chairman,

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University,

Daegu, Korea

Seong-Min Bae, DDS, MS, PhD Visiting Assistant Professor,

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University,

Daegu, Korea

Hyo-Sang Park, DDS, MS, PhD Associate Professor,

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University,

Daegu, Korea

Oh-Won Kwon, DDS, MS, PhD Professor,

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University,

Daegu, Korea

James A McNamara Jr., DDS, PhD Thomas M and Doris Graber Endowed Professor of Dentistry

Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry and Professor of Cell and Developmental Biology, School of Medicine and

Research Professor, Center for Human Growth and Development The University of Michigan Ann Arbor, Michigan, USA

Alfredo T Alvarez, DDS , MS Docente del Posgrado de la Universidad del Salvador

Docente de cursos de Posgrado de la Asociación Odontológica Argentina , la Sociedad Argentina de Ortodoncia y la Asociación Odontológica Marplatense

Practica privada en Necochea, Buenos Aires, Argentina

178