UNIVERSIDAD DE CUENCAFACULTAD DE ODONTOLOGÍAPOSGRADO DE ORTODONCIA

SISTEMAS TEMPORALES DE ANCLAJEMICROIMPLANTES

POSGRADO DE ORTODONCIA 2011-2013

• ODONTÓLOGOS • UNIVERSIDAD DE CUENCA

• EDISON AGUILAR• ANDRÉS BARRAGÁN• FLOR CEDILLO• GERARDO HERRERA• ANDRÉS GARCÍA• MIRIAM LIMA• MAGALY JIMENÉZ• LOURDES SUCUNOTA• DIEGO TOLEDO

TERCERA LEY DE NEWTON

F para mover diente o grupo de dientes Área de acción

anclaje otros dientes Área de reacción

Mover un diente usando anclaje mayor grupo de dientesAparatos intraoralesElásticos intermaxilares y extraorales : tracciones occiopitales y cervicales.Máscaras Faciales

IMPLANTES

Dispositivos de anclaje, directamente al hueso que ofrecen ventajas mecánicas y evitan movimientos indeseados al controlar en forma absoluta, las F de reacción.

Implantes ortodoncia 1980 poco común.Implantes titanio osteointegrados 1989 estables, anclaje óseo absoluto

Alto costoProtocolo quirúrgicoTamaño grande: anclaje ortodóncico y pilares de rehabilitación protésicaPacientes con ausencia de piezas que necesitan tratamiento de ortodoncia y van a ser rehabilitados

DISPOSITIVOS TEMPORALES DE ANCLAJE

Son aditamentos que se fijan en forma temporal en el hueso con el fin de obtener anclaje ortodóncico total

LOCALIZADOS: Subperiósticos, transóseos o endoóseos

FIJAN: Mecánica o anclaje cortical, o Bioquímicamente

Osteointegrados (endoóseos)Onplants (subperiósticos) Discos pequeños de

titanio revestidos de hidroxiapatita y con orificio en el lado opuesto para fijar diferentes aparatos

Miniimplantes, Minitornillos, Microimplantes o Tornillos de anclaje temporal o fijación esquelética

MINIIMPLANTES O MINITORNILLOSSon tornillos pequeños de titanio o acero en diámetro que oscilan entre 1,2 y 2,3 mm y con longitudes entre los 4 y 15 mm.

CONFIGURACIÓNEspecíficos o Inespecíficos

Extremo activo o cabeza con orificios, cuellos o ranuras que se utilizan para elásticos, ligaduras, resortes o alambres.

Fijación rígida en cirugía maxilofacial y solo para la colocación de elásticos y ligaduras o para fijar miniplacas.

VENTAJAS DE LOS MINITORNILLOS

• Mayor versatilidad: fija en varias zonas anatómicas sin la necesidad de zonas edéntulas.

• Procedimiento clínico: no requiere de laboratorio, ni quirúrgicos, además no genera dolor e inflamación.

• Tiempo de utilización inmediato.• Fácil instalación y remoción.• Bajo costo.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS PARA LA FIJACIÓN

• Procedimiento mecánico (retención cortical) e insertado en la encía adherida.

• Zonas de difícil fijación como las áreas interradiculares, se recomienda la fijación en zonas apicales.

REGIONES INTRAORALES APROPIADAS PARA LA

FIJACIÓN DE DISPOSITIVOS TEMPORALES DE ANCLAJE

El MAXILAR

DENSIDAD ÓSEA

Carl E. Misch, Implantología Contemporánea, Densidad ósea, Capitulo 7, Tercera ed.

CLASIFICACIÓN DE MISCH

Carl E. Misch, Implantología Contemporánea, Densidad ósea, Capitulo 7, Tercera ed.

TIPO I el hueso maxilar se compone casi exclusivamente de hueso compacto homogéneoTIPO II el hueso compacto ancho rodea el hueso esponjoso denso TIPO III la cortical delgada rodea el hueso esponjoso densoTIPO IV La cortical fina rodea el hueso esponjoso poco denso

Tipo de hueso

Guillermo Raspall, Cirugía Oral, Edición Panamericana, España 2002.

Consideraciones anatómicas de importancia

Uribe, G. Fundamentos de Odontología, 2010J Clin Orthod. 2005 Sep; 39(9): 539-47; quiz 531-2

Consideraciones

Zonas edéntulas proximidad con el seno

maxilar

Dinatale, E, González JM; Acondicionamiento Del Lecho Óseo Implantar Mediante Regeneración Ósea Guiada. Reporte De Un Caso, Vol. 47, 2009Uribe, G. Fundamentos de Odontología, 2010

Crecimiento activo - zonas suturales - tejido fibroso

LA MANDÍBULA

J Clin Orthod. 2005 Sep; 39(9); 539-47; quiz 531-2

AnatomíaZonas edéntulas

Glándulas

Hueso alveolar interradicularAmplia maniobrabilidad

Mayor respuesta-dinámica ósea

Valorar:Diámetro MD y VL

Variaciones anatómicas

Espaciamiento mayor en palatino

Angulación 30 - 40°

INSERCIÓN Y REMOCIÓN DE LOS MINITORNILLOS

• La inserción puede hacerse de dos tipos:

Inserción directa en un solo paso

Inserción indirecta en dos pasos

1. Anestesia.: – Infiltración local mínima.– La cantidad depende del lugar.– No anestesiar totalmente.

INSERCIÓN DIRECTA EN UN SOLO PASO

¼ TUBO DE ANESTÉSICO

2.- Perforación del orificio piloto:– Sirve como guía para controlar el sitio exacto.– Es opcional ( auto perforante).

3.- Inserción del minitornillo:- Se coloca la punta en el sitio indicado - Se dan giros en el sentido de las manecillas del reloj.

INSERCIÓN INDIRECTA EN DOS PASOS

1. Anestesia.: – Infiltracion local mìnima.– La cant. depende del lugar.– No anestesiar totalmente. ¼ TUBO DE ANESTÉSICO

2.- Perforación del orificio piloto:- Es importante como guía inicial.- Estabilizar la broca en la construcción del

lecho

3.- Perforación del lecho:

4.- Inserción del minitornillo.

REMOCIÓN DE LOS MINITORNILLOS

COMPLICACIONES

DURANTE LA INSERCIÓN Y LA CARGA

• Daño al ligamento periodontal o las raíces de los dientes.

• Daño a otras estructuras: vasos, nervios.• Fractura del minitornillo.• Infección.• Inflamación de la mucosa.• Movilidad del minitornillo.

MUCOSITIS PERI-IMPLANTE

LESIONES A LA RAIZ DE LOS DIENTES

DURANTE LA REMOCIÓN• Exceso de retención del tornillo, por creación

de zonas osteointegradas. Por la alta compatibilidad con el titanio.

• Fracturas del minitornillo.

ESTABILIDAD DE LOS MINITORNILLOS

• Aunque son estables no son estacionarios como los onplants y los implantes osteointegrados el cual es atribuido:

DiámetroLongitud

Profundidad alcanzadaMagnitud de la Fuerza.

Cantidad y calidad del hueso.

SITIOS SEGUROS PARA COLOCAR MINITORNILLOS

1ero y 2do. Premolar1er. y 2do. molar

Uribe Restrepo Gonzalo, Ortodoncia Teoría y Clínica, cap. 29

PRIMER MOLAR INFERIOR

FORMA RAIZ MESIAL

ESPACIO ADECUADO – FIJACIÓN

Condiciones anatómicas normales: Minitornillos a nivel del hueso alveolar interradicular no debe tener un diámetro mayor de 1,5 mm

EN CASO DE LLEGAR A INVADIR EL LIGAMENTO PERIODONTAL O TOCAR UNA RAIZ

DOLOR

CAMBIAR EL LUGAR O SENTIDO DE INSERCIÓN DEL MINITORNILLO

SELECCIÓN DEL LUGAR DEL MINIMPLANTE

ESTO DEPENDE DE DIFERENTES FACTORES:

CALIDAD DE HUESO

CORTICAL OSEA DENSA

Mejor retención del tornillo

CANTIDAD DE HUESO

REGIONES ANATOMICAS APTAS PARA COLOCAR MINIMPLANTES

Edad

Ausencia de piezas dentales

Patologías sistémicas o locales

TEJIDOS BLANDOS

MEJOR TEJIDO PARA LA FIJACION DEL TORNILLO ENCIA INSERTADA

TEJIDO QUERATINIZADO

Si el lugar de selección esta recubierto por mucosa alveolar será importante usar

MINITORNILLOS ESPECIFICOS DE ALTO PERFIL CON COLLARES TRANSMUCOSOS GRUESOS

SISTEMAS ALTERNOS: MINIPLACAS SUJETADAS CON TORNILLOS INESPECIFICOS PARA EVITAR CUBRIMIENTO TOTAL POR LA MUCOSA

ESTRUCTURAS ANATOMICAS DE ALTO RIESGO

Zonas aptas de inserción Estructuras anatómicas adyacentes: venas, arterias, nervios, glándulas, fibras periodontales y raíces dentales.

limitaciones de tamaño.

DISEÑO DEL SISTEMA MECÁNICO

Selección del sitio de inserción del miniimplante debe ser bien planificado y obedecer a la necesidad terapéutica especifica para hacer el movimiento planeado.

La colocación del minitornillo en posición horizontal y vertical debe ser definido en forma previa a la intervención quirúrgica.

VALORACION DEL LUGAR DE INSERCIÓN

DEPENDIENDO DE:

CANTIDAD DE HUESO CORTICAL DISPONIBLE

ESTABLECER SI LA FIJACION ES UNICORTICAL O BICORTICAL Y GROSOR DEL TEJIDO BLANDO QUE CUBRE LA ZONA DE INSERCIÓN

DETERMINAR LONGITUD Y DIAMETRO DEL MINITORNILLO

COMPLEMENTO RADIOGRAFICO

PANORAMICA CEFALICA LAT.

PERIAPICALES

DEPENDERA DEL AREA DE FIJACION DEL ADITAMENTO DE ANCLAJE

RADIOGRAFIA PERIAPICAL

Técnica de paralelismo y rejilla milimetrada en el sitio de fijación probable; especialmente zonas de alto riesgo.

Guías radiopacas o marcas metálicas de plomo, acero inoxidable o alambre de cobre, para definir en la rx. con mayor exactitud el sitio de inserción.

RADIOGRAFIA CEFALICA LATERAL Y PANORAMICA

VALORAR CORTICAL EN ZONAS COMO:

SINFISIS MENTONIANA, PARTE ANTERIOR DEL MAXILAR, ZONA SUBESPINAL Y PALADAR

Zona ant. del paladar uniforme y delgado

Zona post. del paladar se va engrosando y dificulta la estabilización del minitornillo

DISEÑO Y TAMAÑO DE LOS TORNILLOS

Son de tipo inespecífico o específico.

• Específico: Extremo activo

Para seleccionar el diseño y tamaño del minitornillo se debe tomar en cuenta:

• Sistema mecánico a emplear•Anclaje directo o indirecto•Características anatómicas del sitio elegido

SISTEMA MECÁNICO Dependiendo del sistema de F puede ser específico o inespecífico.

•Tornillos con ranura tipo bracket slot 0,022 X 0,028

•Cuellos, orificios y ganchos con su extremo activo para optimizar la mecánica ortodoncica

•Usa con aditamentos: resortes, ganchos, hilos elásticos, cadenas elásticas y amarrar alambres de ligadura

ANCLAJE DIRECTO O INDIRECTO

Anclaje directo: minitornillo soporta elemento activo del sistema mecánico.

Anclaje indirecto: Se realizar cuando queremos estabilizar una unidad de anclaje, será anclaje indirecto y se podrá usar tornillos inespecíficos.

CARACTERISTICAS ANATÓMICAS DEL SITIO

MINITORNILLOS CON PUNTA Y ROSCA AUTOCORTANTE PARA EVITAR PERFORAR EN FORMA PREVIA EL LECHO. (PIEZA DE MANO DE BAJA VELOCIDAD Y UNA FRESA DE ½ mm DE DIAMETRO MENOR AL TORNILLO SELECCIONADO).

MINITORNILLOS DE FORMA CONICA MAYOR RETENCIÓN QUE LOS CILINDRICOS

MINITORNILLOS AUTOPERFORANTES

Inserción directa con un destornillador espacial sin necesidad de abrir lecho.

Zonas corticales óseas muy densas como paladar, proceso cigomático y mandíbula elaborar previo un lecho que sirve de guía y facilita la correcta inserción del tornillo.

Relación entre el diámetro y longitud es inversamente proporcional

VENTAJAS DE UTILIZAR MINIIMPLANTES COMO ANCLAJE

ORTODÓNCICO

Sencillo

Fácil instalación y

remoción

Fuerza aplicada

inmediataEstéticos

No colaboración

pacienteVentajas de

microimplantes

Posibilidad de acceso

por reducido tamaño

Amplían posibilidades

de tratamiento

Bajo costoPocas molestias

Anclaje absoluto

Ventajas de

miniimplantes

RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LOS FRACASOS

Correcta exploración y conocer el área anatómica

Evaluar características óseas del lugar

Evitar inserción

de mucosa alveolar

Hacerlo atraumático

Diseñar sistema

mecánico

Usar microtornillos

autoroscantes y autocortantes

Evitar el sobrecalentamiento del hueso (baja velocidad + irrigación)

Utilizar microtornillos de forma

cónica y del mayor

diámetro posible

Emplear F de magnitudes acertadas

Instrucciones de

higiene oral

Selección y cuidados del paciente

Desórdenes

metabólicos de hueso

Fumadores

Mala higiene

Clorhexidina

0.12%, 2veces

por semana

30 minutos cremas con Flúor

Aplicaciones clínicas

Retracción individual o

de segmentos

Protracción individual o

de segmentos

Distalaciones uni o

bilaterales de molares

Intrusión individual o

de segmentos anteriores o posteriores

Extrusión individual o

de segmentos

Verticalización de molares

Tracción de dientes

retenidos, impactados o incluidos

Estabilización de sitios de anclaje

ASPECTOS DE FÍSICA Y BIOLOGÍA EN EL USO DE TORNILLOS DE ANCLAJE TEMPORAL

HUESO• Tejido cambiante.• F. internos.- Curva de esfuerzo deformación.• F. externos.- Curva de carga deflexión

RESPUESTA DEL HUESO A LA INSERCIÓN DE UN TAT

TAT

Estímulo biológico

y mecánico

Cambios en la curva esfuerzo deformaciónRespuesta

celular y molecular

AMPc- Hist- Seroton.Cini-sist. compl y cuag.

Prost. – leucot.Citoci. – interl.

FNT- FC.Prod. Leucocit.

Otros

TORNILLOS EN MEDICINA

• Utilizado en Ortopedia.

CONCEPTO DE ANCLAJE TEMPORAL

• En ortodoncia no es perfecto o absoluto

• Tiempo biológico útil. (reacción del hueso).

• Mantiene un tiempo indefinido no se óseointegran.

• Fibrointegración.

• No se garantiza anclaje absoluto.

• Se retienen por su espesor y longitud.

OSTEOINTEGRACIÓN

• El hueso se introduce en la superficie del implante.

• 120 días.

FIBROINTEGRACIÓN

• R// inflamatoria.• Tejido de reparación que encapsula el tornillo.

DENSIDAD Y CALIDAD DEL HUESO

• Necesario para elegir la long. y diámetro del implante

Hueso compacto

• Componentes bien fusionados, aspecto denso y uniforme.

• Huesos largos y mandíbula.

HUESO ESPONJOSO

• Formado por espacios vacíos o tabiques, con médula entre sus cavidades.

• Recubierto por tejido compacto

TIPOS Y CALIDAD DE HUESO PARA ISERTAR UN TAT

• Mitoyosh, Hirabayashi, Uemura, Shimizu en 1996 recomendaron un torque de 7.2 Ncm2 a 13.5 Ncm2.

• Niimil, Ozekil, Uedal y Nakayama en 1997 15.2 Ncm2 y 21.4 Ncm2 en hueso e 1.7mm de grosor.

TIPOS Y CALIDAD DE HUESO

• Cortical compacto denso: bueno duro denso espacio anterior de la mandíbula

• Grosor 1.43 a 2.36mm.

• Retiene tornillos pequeños en long. Y diam.

• Ofrece una retención de 15 a 25 Ncm2

CORTICAL COMPACTO POROSO MEDULAR

• Bueno• Zona post al mentón, rama mandibular.• Retiene tornillos pequeños en long. y diám.• Ofrece una retención de 10 a 20 Ncm2

H. TRABECULAR DENSO

• Menos denso• Zona premaxilar.• Retiene tornillos gruesos y largos.• Ofrece una retención de 10 a 20 Ncm2

H. TRABECULAR POROSO

• Poco denso• Zona maxilar y pterigoides.• Necesita miniplacas con varios tornillos.• Ofrece una retención de 15 a 20 Ncm2

ENFERMEDADES Y PROBLEMAS METABÓLICOS DEL CALCIO QUE IMPIDEN PONER UN TAT

• Calidad, cantidad y dureza.

• Osteoporosis: (fallas retentivas y fractura de hueso)

• Disfosfonatos (por mas de dos años), falla en metabolismo del calcio y en la retención mecánica:

• Fumar: sobrecalentamiento y necrosis del hueso( sin evidencia)

• Diabetes no controlada: cicatrización

VARIABLES FÍSICAS Y MECÁNICAS

• Modelación y simulación virtual en el laboratorio que simula una situación clínica.

• Se logra por un análisis de cuerpo libre.

• El movimiento alcanzado es la realidad clínica.

• Datos físicos y biológicos necesarios.

DIAGRAMAS DE CUERPO LIBRE

• Ejercicios académicos, previos a solucionar problemas. (conocimientos de física).

• «Cuando se puede medir aquello de lo que se habla y se puede expresar en números se conoce algo acerca de aquello»( Carel W. Van Der Merwe, 1961).

• Se trabaja con modelos Newtonianos.

• Objetivo elaborar modelos físicos y matemáticos exactos al movimiento dental que se desea hacer.

MAGNITUD Y DIRECCIÓN DE LA FUERZA

EL MICROIMPLANTE DEBE DE PERMANECER EN SU SITIO.

ANCLAJE CON TAT

HAY QUE DEFINIR EL TIPO DE MOVIMIENTO DENTAL, TIPO DE F ACCIÓN REACCIÓN

• ANCLAJE DIRECTOTRACCIONAR DE FORMA DIRECTA LA UNIDAD DE ACCIÓN DESDE EL TAT• ANCLAJE INDIRECTOCUANDO SE TRACCIONA DE MANERA INDIRECTA CON ALAMBRE DE LIGADURA, RESORTES O ELASTOMEROS

DIÁMETRO DE LOS TAT

VARIAN DE 1.2 A 1.3 MM

LONGITUD DE LOS TAT

VARIAN DE 4 A 12 MM

FORMA DE LOS TAT• CILINDRICOS• CÓNICOS

MATERIAL DE FABRICACIÓN

• ACERO O TITANIO DE BUENA CALIDAD

• ACERO O TITANIO DE BUENA ALEACIÓN

• DEBEN SER BIOCOMPATIBLES

FORMA QUE PENETRAN LOS TAT EN EL HUESO

DEPENDE DE LA DISPOSICÓN DE LAS HOJAS DE CORTE O ESPIRALES AUTOPERFORANTES

TIENEN HOJAS DE CORTE QUE ABREN CAMINO SIN NECESIDAD DE ORIFICIO DE APERTURA

AUTOROSCADO

REQUIEREN ORIFICIO INICIAL DE APERTURA

PARTES DE UN TAT

PORCIÓN ENDOOSEA

PARTE ACTIVA QUE PERMITE ENROSCARLO EN EL HUESO

PORCIÓN INTRAMUCOSA

CUELLO O LA PARTE DE MAYOR INTENSIDAD DEL TAT SIRVE PARA PROTEGER LA MUCOSA

PORCIÓN ACTIVACABEZA O PARTE DEL TAT QUE SE VE EN LA BOCA, PRESENTAN MÚLTIPLES DISEÑOS DE ACUERDO A LA NECESIDAD

VIA DE INSERCIÓN DEL TAT

• SE RECOMIENDA INCLINAR EL TORNILLO EN SU EJE O VÍA DE INSERCIÓN DE 10 A 45° EN DIRECCIÓN CONTRARIA AL ORIGEN DE LA F.

• CON ESTO AYUDA A EVITAR EL DESALOJO DEL TAT.

• Al hacer la inserción de un elemento de sujeción, como un TAT en el hueso, es importante determinar variables.

• 1. identificar la resistencia del hueso (Gpa)• El ángulo de inclinación.• La magnitud de la F a la que se encontrará sometido el

TAT.• El radio (r) del TAT.

• La longitud del TAT.

Modelación física y mecánica de un TAT

• Rango de 0 a 90°

• No colocar el TAT en una dirección paralela o casi

paralela al hueso.

Angulo de inclinación del TAT

• Valor de F que se utilice no vaya a hacer colapsar el sistema (20 a 35 Ncm2).

Fuerza

• La presión que se ejerce debajo de los TAT es mayor en el de

menor radio.

Radio del TAT

• Retención de los mini tornillos• Son de retención mecánica debido a las hojas de corte o

roscas. • Hay que entender, en forma clara, que los TAT no se

oseointegran como los implantes dentales, • mismo mecanismo de los tornillos (maderas y metales),

que se retienen en forma mecánica debido a la cantidad y espesor de las hojas de corte en forma de espiral.

Variables combinadas de los TAT

• En algunos casos en el hueso se hace una vía de inserción con una broca de menor calibre (0,5 mm) que el

tornillo.

• Producen la retención primaria debido al corte que hacen en el hueso.

depende de:• Espesor o diámetro,• Forma, • Longitud, • Cantidad, altura y

separación de las hojas de corte.

Función de las hojas de corte o roscas

• Los TAT se deben colocar con un destornillador, con fuerzas

iniciales desde 3Ncm2 hasta 35Ncm2 al final de la inserción.

• Se deben retener por si solos en el hueso, al compararlos con implantes para prótesis estos no se oseointegran, y deben quedar con una retención primaria.

• Dependiendo de la cantidad y calidad del hueso.

Retención primaria de los TAT

• Abren camino y hacen las roscas iniciales en el hueso para los TAT sin punta.

• Baja velocidad 50 a 400 rpm.

• Refrigeración.

Tarraja o fresa de inicio

Introducción del TAT en el hueso

No se debe quemar el hueso ( pieza de baja velocidad)

No sobreapretar el tornillo

Asepsia

Predeterminar el tiempo

Destornillador de mano para colocar los TAT

Se necesita entre 15 - 35 Ncm

Incrementa la F al final de colocación

( autoroscante)

Torcómetros

Mecánicos

similar a dinamómetro Digitales

Fuerza máxima de carga para insertar y apretar los TAT

Carga inmediata

No más 400 gr

Variables importantes en la preparación de la unidad de anclaje

El grosor Cantidad y calidad de hueso

Longitud del TAT y de inserción en hueso

Diámetro transversalInclinación de

inserción ( 10 – 45 ˚)

F que recibe

Dirección de tracción ( + perpendicular al

TAT) para evitar tracciones axiales

Línea de acción de la F y la distancia al CR

del TAT ( M= F x d)

Movimientos de rotación de la unidad de acción

M = F x d

Línea de acción de F ( cara vestibular- Brackets)

Distancia al CR de diente o grupo de ellos

Magnitud de F

Movimiento con mayor o menor rotación en la línea de acción

Sin reacción de TAT

F = 120 grLínea de acción

d = 7mmCR

Fallas de los TATInterfase tornillo –

hueso

Cantidad y calidad de

hueso

Selección de sitio de

implantación

Diseño ( + diámetro y longitud)

Vía de inserción

Conclusiones

Tipo

Longitud

Diámetro transversal

Vía de inserción ( 10 – 45˚)

Línea de acción del sistema de F que soportará

Selección del sitio adecuado

Tiempo de uso

Magnitud de F permitida

F de inserción y remoción ( diseño,

diámetro transversal y de calidad de hueso)

F aumenta cuando es mayor el espesor

F mayor en los autoroscados TAT de 6mm mínimo