Enfermedad de Kahler – Bozzolo o

Mieloma Múltiple

Profesores

TM. Williams Astudillo E.

TM. Cristián Garrido I.

TM. Patricio Riquelme C.

Alumno

Alexander Fuentes C.

Asignatura

Anatomía y Patología Radiológica

Fecha de Entrega Informe: Viernes, 29 de Octubre de 2010

Introducción:

La Enfermedad de Kahler - Bozzolo es una enfermedad que ha estado siempre presente dentro de

la humanidad, y se tienen registros arqueológicos de que en Egipto ya existían personas con esta

patología. Pero no fue hasta hace unos 150 años que fue posible intentar lograr hacer un

acercamiento a la real etiología y fisiopatología de esta enfermedad, debido a lo complejo de

extraer células plasmáticas, ya que no viven en el organismo por más de 12 horas. Algunos

médicos e histólogos, como Ramón y Cajal, Otto Kahler, Henry Bence Jones, Camilo Bozzolo, James

Homer Wright y otros hicieron numerosas contribuciones para lograr esclarecer la procedencia de

las lesiones en los pacientes y, este último, fue el que relacionó la alta presencia de células

plasmáticas en circulación con las lesiones producidas en el tejido óseo. En un principio, sólo se

ocupaba un tratamiento de radioterapia agresiva, el cual fue potenciado con la incorporación de

Mefalán, en 1962, abriendo nuevas oportunidades de sobrevivir a gente que estaba en estadíos

tempranos de la enfermedad, pero dicho tratamiento es todavía, inefectivo en pacientes con un

daño mayor. Durante el presente trabajo se hablará de la fase de Mieloma Múltiple de ésta

enfermedad, la cual es posterior a la fase de Gammapatía Monoclonal de Significación Dudosa y a

la fase de Plasmocitoma Solitario, pero anterior a la fase de Leucemia de Células Plasmáticas. Se

utilizará también como nombre de la enfermedad el nombre de Mieloma Múltiple, ya que es la

forma más difundida.

Definición:

El Mieloma Múltiple (MM) es un tipo de cáncer que afecta a las Células Plasmáticas, los cuales

tienden a acumularse principalmente en el hueso, pero también en otros lugares, como nódulos

linfáticos y en la piel. Estas células liberan una paraproteína, la cual puede ser encontrada en el

suero y/u orina Es la más importante y la más frecuente de las neoplasias de células plasmáticas.

El mieloma o plasmocitoma solitario es una variedad poco frecuente, donde existe solamente una

única masa neoplásica de células plasmáticas localizada en algún hueso o tejido blando. La

Gammapatía monoclonal de significación dudosa (GMSD) se piensa que es un estado anterior al de

Mieloma, ya que se pueden identificar proteínas M (son M, porque se asocian al Mieloma), en una

concentración < 3g/dL en el suero del 1% de los individuos sanos y asintomáticos mayores de 50

años y en el 3 % de los mayores de 70 años. Alrededor del 20% de los pacientes con GMSD

presentarán algún tipo de discrasia de las células plasmáticas, y en su mayoría, la enfermedad que

padecerán será mieloma múltiple. Se habla de Leucemia de células plasmáticas cuando el

recuento de células plasmáticas supere las 2000 cel/cc, esta fase puede ocurrir tanto al principio

de la enfermedad como al final. Podríamos decir que la Enfermedad de Kahler se compone de

diferentes fases, partiendo por GMSD, pasando por plasmocitoma solitario, derivando a MM y

terminando, no en todos los casos, en una Leucemia de Células Plasmáticas.

Epidemiología:

En general, es el 1% de la totalidad de los cánceres, en la raza blanca y el 7% en la raza de color, y

es el segundo cáncer hematológico más importante, después de los linfomas. Aparece desde los

65 años en adelante, pero estudios recientes indican que su incidencia está aumentando en

individuos más jóvenes, alrededor de los 55 años, inclusive, se han descrito casos a partir de los 35

años hacia arriba. Es más frecuente en hombres 1,4:1 y en la raza de color 2,2:1 con respecto de la

raza blanca. En Chile, un estudio del año 2007, que abarcó diferentes hospitales de la Región

Metropolitana y el Hospital Regional de Valdivia, determinó que la proporción entre hombres y

mujeres era de 1:1,1.

Etiología y Fisiopatología:

Dentro de las causas que llevan la aparición de esta enfermedad, no se sabe con certeza. Se piensa

que pudiese originarse desde una stem cell. Las células del mieloma expresan antígenos que

pertenecen a otras células, como monocitos (CD33), megacariocitos (GpIIb/IIIa) y células eritroides

(glucoforina), lo que hace pensar que pudiese ser una desviación de las células plasmáticas o que

el origen es una célula hematopoyética. La supervivencia de estas células se debe a la producción

masiva de IL-6 principalmente.

Otra posible causa de la enfermedad es que pudiese ser una infección viral la cual ocasione un

cáncer. Se descubrió que células de la médula ósea de muchos pacientes con mieloma múltiple

están infectadas por el virus herpético 8, implicado en otros tumores, y que uno de sus genes

codifica para un péptido que es estructural y funcionalmente homólogo a IL-6.

Las alteraciones cariotípicas que se producen en estas células son deleciones de 13q y

reordenamiento de 14q. Un 30% de los casos tiene una translocación equilibrada: t(4;14)

(p16.3;q32), haciendo que el gen FGFR3 (receptor del factor de crecimiento fibroblástico 3) pase a

ser controlado por promotores de IgH. Como es una célula plasmática, se expresará en grandes

cantidades el gen, el cual interviene en la profileración celular. Algo importante a destacar, es que

la exposición a los rayos X, aumenta la probabilidad de padecer esta enfermedad en 5 veces, con

una latencia de 15 a 25 años.

Las citoquinas que se producen para fomentar el desarrollo de la neoplasia, también actúan sobre

los huesos, favoreciendo la actividad osteoclástica, con lo que aparece la principal característica

anatomopatológica de la enfermedad. IL-6 y IL-1β son las encargadas de activar los osteoclastos,

favoreciendo la destrucción ósea. Las lesiones que son generadas por estas citoquinas pueden

aparecer en cualquier hueso, pero es más frecuente en algunos huesos que en otros.

Estructura ósea afectada Porcentaje de casos en los cuales aparece daño

Columna Vertebral 66%

Costillas 44%

Cráneo 41%

Pelvis 28%

Fémur 24%

Clavícula 10%

Escápula 10%

Tabla Nº1: Principales estructuras óseas afectadas en el Mieloma Múltiple

Los focos de la actividad osteoclástica suelen iniciarse en la cavidad medular, extendiéndose al

hueso esponjoso y, luego, acabando con la capa cortical. Las fracturas patológicas se deben por la

presencia de masas tumorales de células plasmáticas, de consistencia gelatinosa. La forma más

común de las lesiones óseas en las radiografías es en forma de sacabocado, con un diámetro de 1

a 4 cm. En algunos casos, sólo aparece como una desmineralización difusa.

Al hacer un examen microscópico de la médula de un paciente afectado, se aprecia que las células

plasmáticas han sustituido una gran parte de las células hematopoyéticas, y que incluso llegan a

representar el 30% de la población celular de la médula.

La función de las células plasmáticas normales es producir anticuerpos, pero en el caso del

mieloma múltiple, las células neoplásicas producen sólo las cadenas ligeras de los anticuerpos, las

que son llamadas Proteínas de Bence-Jones. Estas proteínas son muy nefrotóxicas, y su presencia

generalmente compromete la función renal. Su nefrotoxicidad se explica de 2 formas: 1) las

cadenas son directamente tóxicas para las células epiteliales, aunque cada cadena tiene un poder

nefrotóxico diferente y 2) se combinan con la glucoproteína de Tamm-Horsfall en un medio ácido,

con lo cual se forman grandes cilindros en la luz de los túbulos, obstruyéndolos y además, estos

mismos cilindros son capaces de hacer una reacción inflamatoria peritubular.

El exceso de producción de anticuerpos acarrea

otro problema, la amiloidosis. Esta entidad se

define como la acumulación de proteínas entre

las células de varios tejidos y órganos. Las

cadenas ligeras en la sangre se pueden

depositar prácticamente en cualquier parte del

cuerpo, con lo que pueden comprometer la

función del órgano en el cual se aloja.

Fig. Nº 1: Infiltración de amiloides en la lengua,

en un paciente con MM.

Clínica:

Las manifestaciones clínicas del mieloma son secundarias a: la infiltración de los huesos por las

células plasmáticas, la producción excesiva de Ig y la depresión de la inmunidad humoral normal.

La infiltración en los huesos causa dolor y fracturas. Este es el síntoma más frecuente del Mieloma,

siendo alrededor del 70% de los casos presentan dolor por la infiltración. Las fracturas también

son un signo importante en esta enfermedad, ya que alrededor del 93% de los casos presentan

este signo. Los trastornos neurológicos que se producen tienen su origen en la compresión de la

médula espinal o de sus raíces, por infiltración directa de células plasmáticas o por la formación de

tumores circunscritos llamados plasmocitomas. La médula espinal lumbar es la que principalmente

se afecta, ya que sus vértebras soportan la mayoría del peso corporal, por lo que un colapso de

una de ellas ocasionaría un fuerte dolor radicular. También, los depósitos de amiloide y la

infiltración al canal medular por parte de los plasmocitomas puede generar una radiculitis o una

neuritis, lo que agravaría el dolor.

La hipercalcemia secundaria a la actividad osteoclástica puede causar problemas neurológicos,

como confusión mental, debilidad, aletargamiento, estreñimiento y poliuria, además de favorecer

la afección renal. La caída de la producción de Ig normales lleva a infecciones a repetición de

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Escherichia coli.

La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte en estos pacientes, después de las

infecciones. Se presenta casi en un 50% de los casos. Principalmente se da de forma de

insuficiencia renal crónica, pero existen casos en que suceda insuficiencia renal aguda, lo cual

puede llevar a la muerte a los pacientes rápidamente. Además de las 2 formas analizadas

anteriormente, en el tema de fiosiopatología, la amiloidosis viene a agravar las insuficiencias

renales. Además, con la hipercalcemia, se produce hipercalciuria da origen a cálculos intra-renales.

Un alcance que debemos tener nosotros con este tipo de pacientes, es que, por el daño tubular

que poseen, son muy susceptibles de deshidratación, o a procedimientos de urografía o

procedimientos en los cuales se tenga que administrar algún medio de contraste, ya que, podrían

agravar su condición, o pasar de una insuficiencia renal crónica a una aguda.

Como ha ocurrido un desplazamiento de las células hematopoyéticas, se puede afectar tanto la

producción de glóbulos rojos, que llegue a generar una anemia. En los primeros estadíos de la

enfermedad, puede ser una anemia aparente por una hemodilución que se produce por el

aumento de proteínas en sangre. Pero, en estados avanzados, se interfiere la producción de

eritropoyetina, que en conjunto con el desplazamiento de tejido hematopoyético, puede dar lugar

a la aparición de una anemia de grado variable.

En el 99% de los casos, aparece elevado el nivel de Ig, tanto en la sangre como en la orina, dado

por la proteína de Bence-Jones. Para averiguar qué Ig es, se emplea inmunoelectroforesis. El

análisis cuantitativo de la Ig monoclonal muestra que puede llegar a una concentración de más de

3 g/dL de Ig en el suero y más de 6 mG/dL en la orina. La Ig monoclonal, o también llamada

proteína M, de Mieloma, más frecuente es la IgG, en un 55% de los casos, también puede ser IgA,

para un 25% de los casos. El resto puede expresar IgM, IgD o IgE.

La inmunidad celular casi no se ve afectada. Pudiese verse afectada por el desplazamiento celular

que ocasiona la proliferación de las células neoplásicas. Pero puede ocasionarse una Leucemia de

células plasmáticas, cuando su recuento supera las 2000 por cc. Suele suceder en un 2% de los

pacientes con mieloma, y puede suceder tanto al principio como al final de la enfermedad.

En un 60 a 70% de los casos se encuentra proteinuria de Bence-Jones acompañada de proteína M

en el suero. En un 20% de los casos, se encuentra sólo la proteinuria. Y en un 1% de los casos, los

tumores no son secretores, por lo que al no encontrar proteinuria y proteína M en la sangre, no se

puede descartar el Mieloma. Las células que forman parte de este tumor no secretor poseen un

ingremento de Ig en su citoplasma, lo que hace muy difícil su detección, pero si se encuentran, con

técnicas de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa pueden ser reconocidos.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la enfermedad se hace mediante exámenes radiológicos y de laboratorio.

En la anterior tabla, se enumeran los requerimientos que se tienen que ver en el paciente para

que se etapifique el avance de su enfermedad. El examen de laboratorio a elección es una

electroforesis de proteínas séricas, para demostrar la presencia de cadenas ligeras kappa de Ig. Va

a generar un gran peak en el gel. Además se evalúa la función renal midiendo la creatininuria y se

ve la presencia de cilindros derivados de proteína amiloide. También, se pide un examen de sangre

para medir el hematocrito y hemoglobina, para ver si hay desplazamiento de glóbulos rojos por

parte de las Células plasmáticas en la médula, el calcio, con el fin de ver si existe destrucción ósea,

viscosidad sanguínea, entre otros.

El examen histológico muestra un aumento de células plasmáticas en el intersticio o en forma de

láminas que sustituyen a los elementos medulares normales. Aparece una anemia normocítica y

normocrómica, acompañada a veces de leucopenia y tromboitopenia moderadas. Pudiese ser que

las células plasmáticas comiencen a circular en sangre periférica, con lo cual el cuadro se

complicaría y se llamaría Leucemia de Células Plasmáticas.

Tabla 2.

Fig. Nº 2: Arriba: Aspirado de médula ósea en la cual

se encuentran células plasmáticas en MM. Existen

ciertas características que distinguen las células

plasmáticas, como el citoplasma azul, núcleos

excéntricos y un halo perinuclear. Abajo: Biopsia de

médula ósea en la que se aprecian células

plasmáticas malignas en MM.

Los exámenes imagenológicos que se pueden solicitar

para evaluar esta enfermedad son múltiples. Puede

solicitarse Serie ósea (Cráneo AP-L-T, Columna

Cervical AP-L, Dorsal AP-L, Lumbar AP-L, Parrilla

Costal, Pelvis AP, Húmero AP-L, Antebrazo AP-L,

Fémur AP-L y Pierna AP-L), CT, PET-CT, RM y SPECT,

cada una con ventajas y desventajas con respecto de

las otras. A continuación, se tratará cada examen

imagenológico en detalle.

Radiografías

Este estudio es un screening inicial en personas en las cuales se sospecha la patología. Se buscan

focos de osteoporosis difusa y elementos en sacabocados de 4 a 5 mm de diámetro. El problema

que presenta este examen es que posee una gran tasa de falsos negativos (entre el 30 y 70%) y se

una subestimación con respecto del diagnóstico y del real estado de la enfermedad. Las lesiones

óseas con forma de sacabocado producidas por la infiltración tumoral no es posible apreciarla bien

hasta que se produce una disminución del 50% de la desmineralización ósea. Y los focos de

osteopenia no necesariamente pueden asociarse a la acción de la IL-6, ya que la osteoporosis senil

o post-menopáusica es más común y produce el mismo signo.

Fig. Nº 3: En la imagen se ve un fémur

en el cual se observan claramente

signos osteoporóticos avanzados en la

corteza y la cual se está infiltrando

hacia la médula.

Sin embargo, la radiografía nos ayuda a

detectar las lesiones óseas trabeculares

–corticales, mientras que la RM es más

sensible para mostrar médula ósea que

aún no ha sido todavía destruída o

desmineralizada. Otra desventaja de las

radiografías es que requieren

colaboración del paciente, la cual puede ser molesta e incluso dolorosa en aquellos pacientes con

fracturas patológicas.

Tabla Nº3: Visión general de los procedimientos imagenológicos aplicados a MM.

Tomografía Computada: MDCT

Se utiliza principalmente para la detección de destrucción óseas temprana. Posee un mejor nivel

de sensibilidad que las radiografías y revelan lesiones en áreas en las cuales, por la superposición

de estructuras, no se pueden evaluar en las radiografías. Además, se pueden evaluar áreas de

inestabilidad ósea que pudiesen originar una fractura, como por ejemplo, en las vértebras

lumbares.

El punto negro de este examen es la dosis recibida por el paciente, que llega a unas 400 veces más

que la dosis del examen radiográfico. Y, como las radiografías, el CT no tiene una buena

sensibilidad en la evaluación de los focos osteopénicos.

Como los pacientes necesitan un examen de cuerpo entero, se introdujo el WB-MDCT (CT de

cuerpo entero), los que permiten obtener una alta calidad en las imágenes y son muy sensibles a

pequeñas lesiones osteolíticas (de menos de 5 mm inclusive), en especial en la columna y da una

buena resolución del hueso cortical y trabecular. Otra ventaja es que permite disminuir la cantidad

Procedimiento Característica

RayosX

CT MDCT LDCT RM WB-RM DCE-RM PET/CT SPECT

Costo - + +/- +/- ++ ++ ++ +++ ++

D. Efectiva + ++ +++ ++ - - - + -

T. Adquisición - + - - ++ +++ ++ ++ ++

Colab. Paciente +++ +/- ++/- ++/- - - - -

Sensibilidad +/- + ++ + ++ +++ + +++ ++

Disponibilidad +++ ++ + + + - - + -

Resol. Espacial + ++ ++ ++ ++ +++ + ++ +

Infravaloración + + + + +/- - - +/-

Dg. Temprano - - - - + + + +++ ++

Médula Ósea - - +/- - ++ ++ ++ + +

Les. Osteolítica +/- ++ ++ ++ + + + ++ -

Edad y Act. del MM

- - - - - - +/- ++ +

Resp. a Terapia - - - - +/- +/- ++/- ++ +

Microcirculación en M. ósea

- - - - - - + - -

Lesiones submilimétricas

+/- + ++<5mm

+ + + + +

Diferencia entre GMSD y MM

- - - - ++ +

Lesiones locales + + + + ++ ++ - +++ +/++

Lesiones difusas + + + + ++ ++ - ++ +++

de falsos positivos al obtener imágenes en las cuales se puede distinguir estructuras óseas del

tejido blando con menor cantidad de artefactos.

La desventaja de este procedimiento es que posee una gran cantidad de falsos negativos cuando

se evalúa la infiltración en la médula ósea. La infiltración tumoral no necesariamente se asocia a

destrucción de hueso cortical o trabecular. Otra desventaja, es que la dosis sigue siendo alta

(alrededor de 35 mSv), y por eso se empezó a utilizar el WB-LD-MDCT

El LD-MDCT (examen TC de cuerpo entero en el que se utiliza baja dosis, bajando a unos 15 mSv)

utiliza menos radiación con el fin de aumentar la detección de lesiones osteolíticas y en la

determinación del estado general de avance del mieloma múltiple. Además, se pueden encontrar

otros signos, como enfisema, linfoadenopatía o hepatoesplenomegalia, que no pueden ser

detectados en un análisis convencional. Inclusive, es superior a la WB-RM (resonancia magnética

de cuerpo entero) en la detección de anormalidades osteolíticas residuales. Los algoritmos de

reconstrucción nítidos usados en la optimización de tejido óseo impiden la visualización de

patología visceral, lo cual puede ser resuelto mediante la aplicación de algoritmos especial para

tejido suave.

La desventaja de esta técnica, es que no todos los pacientes soportan el medio de contraste

yodado y además, en los pacientes con proteinuria de Bence-Jones está completamente

contraindicado.

Resonancia Magnética

El uso de RM permite evaluar el compromiso de la médula ósea, y el estado de avance de los

tumores y el reemplazo que hacen de la médula ósea. Además, posee una significancia pronóstica:

que nos permite correlacionar el avance de la enfermedad, con el tratamiento y la sobrevida de

los pacientes que presentan las lesiones óseas.

Los problemas de esta técnica son el alto costo, el tiempo de adquisición de las imágenes (>

45min) y posibles problemas del paciente, como claustrofobia o la presencia de objetos metálicos.

Otra desventaja es que no es capaz de distinguir entre tejido neoplásico vivo y el que ha sido

tratado, dentro de un mismo tumor. Esto lleva a que tarde entre 9 a 12 meses en que se pueda

realmente distinguir la diferencia entre tumores muertos y focos que todavía siguen vivos. Otro

problema que surge, es que existen huesos en los cuales no es posible que sean evaluados, por los

movimientos inspiratorios del paciente, como la parrilla costal, la clavícula o el cráneo.

Para subsanar las desventajas de un pequeño FOV, se comenzó a utilizar la WB-RM, para lograr

escanear todo el cuerpo, pero este sistema no ha sido completamente desarrollado, y es de muy

difícil acceso. Pero se logran buenas imágenes de mielomas latentes y sirve como método de

detección de patrones de infiltración en la médula ósea. Comparada con el WB-MDCT, posee una

mayor sensibilidad de detección de patrones de infiltración, tanto locales como difusos, en la

médula ósea. Y detecta una mayor cantidad de manifestaciones óseas que el WB-MDCT y el WB-

LD-MDCT.

Es recomendable utilizar la técnica de WB-RM, ya que permite la detección de focos locales, previo

a la osteopenia y, determina y etapifica los mielomas no secretores. Y el RM simple se puede

utilizar cuando haya un incremento en la cantidad y tamaño de las lesiones o aparezca un patrón

anormal de médula ósea.

Fig. Nº 4:

Radiografías de

Columna

Lumbar F-L (A y

B),

Reconstrucción

de la columna

utilizando WB-

MDCT (C), WB-

RM potenciada

en T1 (D) y en

T2 (E). A partir

de estas

imágenes

podemos

comparar los procedimientos por

separado. En A y B, se aprecia

una leve marca radiolúcida a

nivel de L3, la cual tiene forma en

sacabocado. En C, se observa un

elemento hipodenso presente en

la misma vértebra. En D, se

aprecia un elemento levemente

hipointenso con el ruido de una

gran señal hiperintensa alrededor

de esta. Al cambiar a T2, el

elemento hipointenso se muestra

qu es un elemento hiperintenso,

el cual en los exámenes

anteriores había pasado como

algo “inocente”, en la

potenciación T2 se logra observar que sigue el patrón de sacabocado, lo que confirmaría que el

paciente tiene un plasmocitoma en esa zona.

Fig. Nº 5: Imágenes de un mismo paciente con MM. A y B son reconstrucciones coronales de un

WB-MDCT sobre huesos largos. C y D son radiografías de columna cervical AP-L. E es una

reconstrucción sagital de un WB-MDCT sobre la columna vertebral. F es una reconstrucción sagital

de RM, potenciada en T2. Los huesos largos no presentan ninguna alteración, sólo que la médula

presenta una leve menor densidad de lo normal. Las 2 placas radiográficas no muestran

alteraciones óseas ni elementos radiolúcidos. E sólo muestra una fractura a nivel de la vértebra T9

y focos osteopénicos, pero nada que muestre algún indicio de infiltración en los cuerpos

vertebrales. La RM muestra áreas hiperintensas en C4 y C5, con pequeñas diseminaciones en

todos los cuerpos vertebrales y procesos espinosos, marca característica del MM e invisible a la

radiografía convensional y al CT.

Resonancia magnética mejorada con contraste dinámico (DCE-RM)

Para detectar cambios en la microcirculación de la médula ósea, por los procesos de angiogénesis

tumorales, se empezó a utilizar medios de contraste en la resonancia magnética. Este método

permite evaluar la cantidad específica de aumento de microcirculación, ya que, si se concentra una

mayor cantidad de contraste en una zona, es porque es altamente irrigada, y como los tumores

van haciendo gradualmente el proceso de angiogénesis, se puede apreciar cuánto va variando el

patrón de irrigación en los pacientes que presenten los tumores activos. Además, correlaciona

complicaciones locales y el grado de destrucción ósea en el mieloma. Como permite evaluar el

grado de angiogénesis que presenta el tumor, se puede utilizar como planificación de un

tratamiento con drogas anti-angiogénicas.

Fig. Nº 6: DCE-RM de un paciente con MM. En la imagen A se ve

una captación homogénea del contraste a lo largo de toda la

columna lumbar. En B se muestra un gráfico Intensidad V/s

tiempo, el cual nos dice que en las vértebras ocurre una

captación rápida, pero gradual, del contraste, durante los 2

primeros minutos, y después ocurre un “lavado”, o proceso de

eliminación del contraste.

Fig. Nº 7: DCE-RM de un paciente con MM. Se aprecia áreas

que no absorbieron contraste homogéneamente en las

vértebras L3 y L4, llamados “puntos calientes”, los cuales se

diferencian totalmente de la figura 6. En el gráfico (B) se

muestra un aumento de la captación de contraste de los

puntos calientes mucho más rápido que en la figura anterior,

seguido de un “lavado”.

PET/PET-CT

La técnica del PET emplea 18F-FDG, un análogo de la glucosa que no puede ser metabolizado, pero

que puede acumularse en las células. Y como las células tumorales presentan una actividad

metabólica elevada, el FDG va a acumularse rápidamente en estas células, lo cual le da la ventaja

al PET de tener una gran resolución tisular. Y el PET-CT combina la técnica de PET con la resolución

espacial de un Scanner, siendo una de las mejores herramientas imagenológicas existentes hoy en

día.

El PET tiene la ventaja de escanear el cuerpo entero usando una cantidad razonable de tiempo

usando un solo procedimiento. Puede detectar infiltraciones tumorales en la médula ósea con

gran sensibilidad y especificidad y tiene la capacidad de detectar si se encuentran dentro o fuera

de la médula.

Una de las ventajas que posee esta técnica es que permite diferenciar entre los tipos de esta

enfermedad, es decir, entre MM, GMSD y un tumor latente. GMSD y los tumores latentes

aparecen como negativos ante esta técnica, a diferencia del MM, el cual sale positivo, tanto para

focos locales, o en anormalidades difusas. Otra ventaja que posee la técnica, es que es posible

detectar ciertas complicaciones, como focos infecciosos, o inflamaciones, con lo cual se puede

diagnosticar y tratar sin mayor demora, lo malo es que se debe tener cuidado de que no se

confunda con una zona operada o irradiada, la cual presenta una inflamación, debido al

procedimiento, por lo que podría arrogar un falso positivo.

El problema de esta técnica es que no puede detectar tumores muy pequeños, ya que requiere

una concentración mínima de FDG en las células para que se pueda detectar, y no confundirse con

la radiación de fondo o con la que se encuentre en células de alta actividad, pero que no son

tumores. Otro problema que surge con esta técnica, es que se sobrevalora el estado de la

enfermedad, con lo cual probablemente se trate con técnicas más agresivas que lo que realmente

necesitaba el paciente.

Para corregir la baja resolución espacial de la técnica de PET, se integró éste con el scanner,

originando una nueva técnica, llamada PET-CT. Es mucho más sensible qu7e las radiografías para la

detección de lesiones óseas pequeñas, y tiene una sensibilidad similar con respecto de la RM al

detectar daño difuso en la columna y en la pelvis. Es mejor que 99mTc-MIBI y que la RM al

detectar daño local. Aunque las infiltraciones en la columna son captadas de mejor manera en la

RM. El PET-CT podría convertirse en el examen ideal, ya que indica mielomas activos y destrucción

ósea al mismo tiempo.

Las técnicas de RM y PET-CT se complementan en el diagnóstico y etapificación del mieloma

múltiple. El PET-CT se utiliza en la evaluación del cuerpo entero en los pacientes con MM, mientras

que la RM es empleada para evaluar el compromiso de la médula ósea.

Fig. Nº 8: PET-CT de un paciente con MM. Existe

una acumulación normal de FDG en cerebro,

vísceras abdominales, pélvicas y corazón. Se

observa también un aumento en la incorporación

de FDG en sectores como huesos largos, en la

clavícula y en ala ilíaca izquierda. El informe

radiológico concluye diciendo que estos patrones

de incorporación de FDG concuerdan con el

diagnóstico de MM

Fig. Nº 9: PET de un paciente con MM recientemente

diagnosticado. Se observa la presencia de múltiples focos de

absorción de FDG en médulas de diferentes huesos, lo cual

concuerda con el patrón de invasión de este tumor.

SPECT con 99mTc-MIBI

El metoxi-isobutil-isonitril marcado con 99mTC se acumula en las mitocondrias de células con alta

actividad celular, como en los tumores. Esta técnica posee una gran sensibilidad (92%) y

especificidad (96%) en la detección de tumores activos. Y tiene una correlación elevada con la

biopsia, es decir, cuando una masa fue detectada, en la mayoría de los casos, esa masa

corresponde a un tumor maligno activo. Al igual que el PET, el SPECT marca como negativos

cuando el paciente presenta GMSD y un tumor latente. El SPECT posee una visualización mejor

que el PET-CT en la visualización de daño difuso a pesar de su baja capacidad de detección de

elementos difusos. Esta técnica puede ser una alternativa al PET convencional. El problema que

posee es que subestima la extensión de infiltración en la columna vertebral, en especial en

pacientes que están en una fase temprana de la enfermedad.

Fig. Nº 10: RM y SPECT de un

paciente con MM que tiene

comprometida la órbita izquierda,

lo cual no es común, ya que es

muy raro una infiltración a

elementos intracraneales. En la

RM se aprecia la invasión que

tiene el tumor en este paciente.

En el SPECT, se ve un aumento de

la actividad metabólica de dicho

tumor en la órbita y en el hueso

frontal, el cual tiene el patrón de

actividad de los tumores

mielomatosos.

Tratamiento y Pronóstico:

El mieloma múltiple no necesariamente requiere tratamiento cuando se encuentra en estados

precoces, aunque la persona debería quedar bajo vigilancia médica permanente. Existen fármacos

los cuales controlan la proliferación de las Células plasmáticas, como Melfalán-Prednisona

asociado a Talidomida, Dexametasona asociada a Talidomida y Bortezomib. Se puede evaluar un

transplante y apoyar los medicamentos anteriores con radioterapia. También se puede dar a los

pacientes un tratamiento de soporte, es decir, para aliviar el efecto psicológico que trae tener esta

enfermedad sobre las personas y también un tratamiento sintomático para aliviar los dolores que

sienten estas personas. Para el caso de los síntomas, se puede administrar un filtrado de glóbulos

rojos, con el fin de disminuir la anemia que presentan los pacientes; para el dolor óseo, se utilizan

bifosfonatos, para remineralizar el hueso y medicamentos opiáceos para aliviar los dolores.

También se recomienda tener actividad física con el fin de aliviar dolores.

El pronóstico de las personas diagnosticadas siempre es malo, ya que es una enfermedad

incurable. Los pacientes con muchas lesiones no logran sobrevivir mucho tiempo si no reciben

tratamiento y, además, el tratamiento existente hoy día es sólo paliativo, aunque presenta una

remisión del 50 al 70% de los casos, la supervivencia no es superior a los 3 a 4 años.

Conclusión:

Dentro de las neoplasias que afectan al hombre, las que se desarrollan en el sistema inmune son

unas de las peores que pudiesen existir, ya que, sin leucocitos, no se eliminan organismos externos

que causen patologías ni tampoco células que se coloquen en contra del organismo, como otra

neoplasia, por ejemplo. Otro problema del MM es que es muy difícil que se pueda detectar en una

fase temprana, ya que como pertenece al sistema inmune, existe tolerancia a los antígenos

neoplásicos desde que se empieza a desarrollar la enfermedad. Y, cuando existan fracturas

patológicas, cuando comiencen a suceder varias en un lapso reducido de tiempo se va a sospechar

de algo más, y ya a esa altura, ya el MM va a estar completamente instalado, y sólo se va a pode

optar por un tratamiento paliativo. Lo principal en este tipo de pacientes es tratar de empatizar

con ellos, ya que muchos de ellos no tienen una esperanza de vida mayor a 3 años, y ofrecer todo

el apoyo emocional que ellos necesiten. Como Tecnólogos, estamos envueltos con ellos tanto en

el diagnóstico como en el tratamiento de la enfermedad, por lo que tenemos que buscar

contribuir en la mejora del tratamiento a este tipo de pacientes, buscando de diferentes maneras,

el reestablecimiento de su salud, tanto física como emocional.

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