7/24/2019 migueo

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A.FECHA LUGAR Y CLASE DE ACCIDENTE

1.Fecha................// A)Hora________

A.M_________P.M_________

Da mes ao

2.lugar: a)Provincia:_____________ )Dis!ri!o_____________". "orregimien!o_______________________________________

#$s%eci&'ue)

() acci(en!e ocurri cen!ro Po*la(o ___________________________________________________________________________

#+om*re (e la ciu(a( o %ue*lo)

e)nom*re (e la calle ,aveni(a ,e!c.___________________________________________________________________________

-) suce(i

ra0ec!o: a) recta b) entre interaccin

su%er&cies (e la va a) concreto b ) nivel

d) en endiente o en c!e"ta

con(iciones (e la va a) "eca b) tierra d)

otro"#######################

e) en rearacin $) b!ena d) de$ect!o"a

3 seales (e !ransi!o a) "i b) c)

otro"###############################################

7/24/2019 migueo

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4 clases (e acci(en!e a) coli"in otro"

###############################################

e)

o!ros_________________________________________________________________________________

r