MINI CEX

“ASCITES PERMAGNA”

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh :

Dwi Agus Nurhidayati

10711020/14712104

Pembimbing :

dr. Titik Susilowati, Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

KABUPATEN WONOGIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2015

UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Dwi Agus Nurhidayati Tanda Tangan

NIM 10711020

Tanggal Ujian Desember 2015

Rumah sakit RSUD dr. Soediran MS Wonogiri

Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 40 Tahun

Alamat : Geritan, Jendi, Selogiri

Pekerjaan : Tukang angkat gas

No. RM : 461118

Masuk RS : 23 Desember 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal : 26 Desember 2015

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat sakit jantung di keluarga.

Tidak ada riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus dalam keluarga.

Riwayat Kebiasaan :

Resume Anamnesis :

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 26 Desember 2015

Tekanan darah : 110/90 mmHg

Suhu tubuh : 36,8°C

Frekuensi denyut nadi : 78x/menit, teraba kuat angkat

Frekuensi nafas : 26x/menit, thorako-abdominal

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

A. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 60 kg

Status gizi : IMT = 22,04 normal

Skema manusia

B. Pemeriksaan Kepala

Kepala : Normocephali

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

C. Pemeriksaan Leher

Tidak teraba pembesaran limfonodi

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

D. Pemeriksaan Thorak

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V midclavicula sinistra, tidak

teraba thrill

Perkusi : Batas jantung kanan : SIC V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri : SIC VI linea midclavicularis sinistra

Gambarkan pada skema di bawah jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan secukupnya

Batas atas : SIC III linea sternalis dextra

Auskultasi : SI-SII Ireguler, S3 galop (+)

Paru

Inspeksi : Pergerakan Dinding Dada Simetris

Palpasi : Fokal Fremitus Dextra=Sinistra

Perkusi : Sonor Pada Kedua Lapang Paru

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronkhi Basah Halus (+/+)

E. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi : Dinding abdomen lebih tinggi dari dinding dada

Auskultasi : BU (+) 6x/menit

Perkusi : Timpani 4 kuadran

Palpasi : Supel, NT (-), Hepar Dan Lien Tidak Teraba

F. Pemeriksaan Ekstremitas :

Edema ekstremitas (-/-), pitting edema (-/-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Darah Lengkap

AL 8.6 K/uL GDS 87

HB 13,4 g/dL Ureum 20

HCT 40,5 % Creatinin 0,89

AT 234. K/uL SGOT 31

SGPT *46

B. Pemeriksaan Ecg

Atrial fibrilasi rapid

C. Pemeriksaan Ro-Thorax

Cor : Cardiomegali (LVH)

Pulmo : Oedema pulmonum dan Efusi Pleura dextra-sinistra

VI. RESUME PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA

A. Tindakan Terapi :

B. Tindakan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang :

Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan

pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

Wonogiri, 27 Desember 2015

Dokter Muda Dosen pembimbing

(Dwi Agus Nurhidayati, S. Ked) (dr. Titik Susilowati, Sp. PD)