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AKI in Rabdomiolisi: rimozione della mioglobina con filtri High Cut-Off
dott. Paolo Fabbrini UO NEFROLOGIA E DIALISI
ASST MONZA- AO SAN GERARDO
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La rabdomiolisi è un processo caratterizzato dalla rottura delle cellule del muscolo (dette fibre muscolari) con rilascio nel circolo sistemico delle sostanze in esse contenute
Dal punto di vista clinico la rabdomiolisi è caratterizzata da una triade sintomatologica:
• Astenia• Dolori diffusi• Urine color sciroppo d’acero
Dal punto di vista laboratoristico la rabdomiolisi si identifica grazie a:• Aumento delle CPK• Aumento della Mb
RABDOMIOLISI
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CAUSE DI RABDOMIOLISIIPOSSICHE FISICHE CHIMICHE BIOLOGICHE
INTERNE Esposizione alla CO
Trauma Farmaci Miositi infettive
Ustioni Droghe Tossine organiche
ipo/ipertermia Alcol
ESTERNE Sindrome compartimentale
Esercizio estremo Ipokaliemia Miositi non infettive
Chirurgia Epilessia Ipocalcemia Endocrinopatie
Immobilizzazione Psicosi Ipo/ipernatremia
Anemia falciforme
Ipertermia maligna Ipofosforemia
Trombosi Vascolare
Stato asmatico
Vasculiti
Adapted From
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RABDOMIOLISI E AKI
• AKI E’ UNA COMPLICANZA DELLA RABDOMIOLISI NEL 13-50% DEI CASI
• 7-10% DI TUTTE LE AKI IN USA
• 59% MORTALITA’ DEI PAZIENTI IN AREA CRITICA CON RABDOMIOLISI
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MIOGLOBINA E DANNO RENALE
ISCHEMIA
CAST NEPHROPATHYDANNO TOSSICO SULLE
CELLULE TUBULARI DI TIPO OSSIDATIVO
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17,8 kDa, vn 0 - 85 ng/ml
MIOGLOBINA
Limite renale di riassorbimento 0,5-1,5 mg/dl
solo per valori plasmatici > 100 mg/dl
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Kinetic modelling of haemodialysis removal of myoglobin in rhabdomyolysis patients.Keir R, Hutchison CA, Fabbrini P et al Comput Methods Programs Biomed. 2013 Aug 14
MYOGLOBIN AND RENAL DAMAGE
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EVOLUZIONE DEI DIALIZZATORI
TEMPOLow flux
14 63
8KDa 20KDa
High flux
Kuf (ml/h*mmHg)CutOff
EMODIALISI EMOFILTRAZIONE EMODIAFILTRAZIONEMetodica
Principio fisi co DIFFUSIONEDIFFUSIONE DIFFUSIONE + CONVEZIONEDIFFUSIONE + CONVEZIONE
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TEMPO
Low flux
14 63 50 52
8 KDa 20 KDa 40 KDa 45 kDa
High flux High Cut Off
KufCutOff
EVOLUZIONE DEI DIALIZZATORI
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EVOLUZIONE DEI DIALIZZATORI
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CLEARANCE MIOGLOBINA : CRRT vs HD
Kinetic modelling of haemodialysis removal of myoglobin in rhabdomyolysis patients.Keir R, Hutchison CA, Fabbrini P et al Comput Methods Programs Biomed. 2013 Aug 14
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POPOLAZIONEPz n° ETA SESSO AKIN RIFLE SAPS 2
1 38 M 3 FAILURE 622 33 M 2 INJURY 183 64 F 2 INJURY 524 62 M 3 FAILURE 515 56 M NO NO 216 40 M 2 INJURY 137 55 M 3 FAILURE 538 47 M 1 RISK 769 74 M 2 INJURY 97
Average 52 ± 14 49 ± 28
SI NO0
1
2
3
4
5
6
5 4
YES NO
3
2
2
11 Cocaine
Farmaci SepsiIschemiaTrauma
Diuresi Residua
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Qd 22,8 ± 4,2 ml/Kg/h
(1714 ± 324 ml/h)
Qb143 ± 35ml/min
EMIC 2
Average circuit duration 58 ± 26 h
Trisodic Citrate 4%
Calcium infusion
Calcium free dialysate
Spent dialysate
TRATTAMENTI
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TREATMENT LENGTH
MYOGLOBIN LEVELS ng /ml
1921681441209672482400
400080001200016000200002400028000320003600040000440004800052000 1
2
3
4
5
6
7
8
9
RESULTS: MYOGLOBIN REDUCTION
Pz n°3/9 patients died
6/9 had a complete resolution of AKI
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Reduction Rate myoglobin %
RESULTS: MYOGLOBIN REDUCTION
first 24 hours total
1009080706050403020100
5882
7081
43
85
all active diuresis anuric
----X----
n=9 n=5 n=4 n=9 n=5 n=4
AVAERAGE TOTAL TREATMENT TIME: 80 ± 49 hours
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RESULTS: INFLUENCE OF DIURESIS
1921681441209672482400
5000100001500020000250003000035000400004500050000
Myoglobin ng/ml
Treatment duration (hours)
ACTIVE DIURESIS (5)
ANURICPATIENTS (4)
SAPS 2 36 ± 11 66 ± 12*
MY
OG
LO
BIN
ng/m
l
BASAL 20241 ± 7121 33875 ± 7969
24 HOURS 4157 ± 2614 19438 ± 2922 *
FINAL 2251 ± 905 4070 ± 1012
TREATMENT LENGTH 52 h 120 h *
ACTIVE DIURESISANURIC PATIENTS
* p<0,05
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TREATMENT LENGTH
SIEVING COEFFICIENT
0 12 24 36 48 60 720
0.10.20.30.40.50.60.7
DERIVED MYOGLOBIN SIEVING
Mb CLEARANCE ML/MIN
0 12 24 36 48 60 720
5
10
15
20
DERIVED MYOGLOBIN CLEARANCE
TREATMENT
EMIC 2 1°hour Day 1 Average
Day 2 average
Day 3 average
72 hours average
SIEVING COEFFICIENT
0,59 0,36 ± 0,08 0,25 ± 0,01 0,22 ± 0,01 0,28 ± 0,07
MB CLERANCE ml/min
17,3 10,2 ± 2,4 7,3 ± 0,35 6,5 ± 0,2 8 ± 2,1
MYOGLOBIN CLEARANCE BY EMIC2
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ALBUMIN g/dl
Pz n° BASELINE FINAL GRAMS/24h
1 2 2,8 35,72 3 3,3 03 3 2,8 22,94 3 2,8 17,65 2,7 3 7,56 3,3 3,5 12,07 3 2,9 15,38 2 2,7 19,59 2,6 2,2 9,2
AVERAGE 2,9 ± 0,4 3 ± 0,3 15,9 ± 11,4
Albumin(g)/24h
SAPS 2
6,5
20
ALBUMIN LOSSAlbumin
Supplementation
----x----
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Patients on Emic2 CVVHD
Treatment length (hours)
Albumin Removal(g)/treatment Dialysate flux L/h
1 19 2,15 2
2 117 2,83 2
3 99 3,5 2
4 102 0,12 2
Fabbrini et al . Unpublished data
ALBUMIN LOSSCLEARANCE ML/MIN
CVVHD DURATION
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Witnessed Refractory CA (CPR>15min)
Comorbidities? * No Indication
Assesment of No-flow
FV/TV
No Indication
No Indication
Assesment of time from collapse to door
Time > 45 min
Assesment of End-Tidal CO₂
End-TidalCO₂< 10mmHg after 20 min CPR
Indication for ECMO support
YES
NO
YES
YES
NO
NO
NO
NO
* Comorbidities:•terminal malignancy•aortic dissection•severe peripheral arteriopathy •severe cardiac failure without transplant indication•severe aortic valve failure.
No IndicationNo flow < 6 withBystander CPR
No Indication
YES
YESAthero-venous ECMO in 60 minutes after a witnessed cardiac arrest in selected patients
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ECMO nell’ACC
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RHABDOMYOLYSIS AND AKI
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RHABDOMYOLYSIS AND AKI
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RHABDOMYOLYSIS AND AKI
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MINIMUM SCORE 11,5
RHABDOMYOLYSIS AND AKI
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RHABDOMYOLYSIS AND AKI
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6 patientsEMIC2 in CVVHD-Blood Flow 100-150 ml/min-Dialysate flow 2L/h
RHABDOMYOLYSIS AND ECMO
Timing at time of reperfusionMyoglobin at start 23.675 ng/ml ( 4.676-42.911)Treatments lenght 52,1h (14-72h)Myoglobin reduction in 24h 44%Myoglobin total reduction 77%Renal recovery 100% of survivals (n=2)Death 66% (4/6)
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RHABDOMYOLYSIS AND ORGAN DONATION
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CONCLUSIONI• In corso di rabdomiolisi la rimozione di mioglobina rappresenta una opzione terapeutica da considerare a seconda delle caratteristiche del paziente e delle cause scatenanti
• Gli unici sistemi in grado di rimuovere efficacemente la mioglobina sono quelli che includono l’utilizzo dei filtri High Cut off
• I filtri High Cut off possono essere usati però solo in diffusione per l’elevato rischio di perdita di albumina ma rappresentano sicuramente uno strumento efficace e sicuro