Francisco A. Martínez García

Servicio de Neurología

H.U. Virgen de la Arrixaca.

2 y 5 de octubre de 2007

MIOPATÍAS

Son las enfermedades que cursan con alteraciones estructurales y/o funcionales

del músculo esquelético. El sistema nervioso (SN) y los músculos tienen origen

embrionario distinto (SN ectodermo y músculo mesodermo) pero las miopatías forman

parte, tradicionalmente, de la Neurología por la íntima relación entre músculo y SN y

por la expresión clínica común con las enfermedades del SN. Desde el punto de vista

etiológico las enfermedades musculares se relacionan también con la Medicina General

por la vulnerabilidad del tejido muscular ante gran cantidad de trastornos endocrinos y

metabólicos, de enfermedades sistémicas y de fármacos.

GENERALIDADES

Manifestaciones clínicas

• Debilidad

– Constante y progresiva / episódica.

– Simétrica.

– En extremidades de predominio proximal.

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– Otras localizaciones: ocular, facial, faríngea.

• Mialgias.

• Calambres.

• ROT: normales, disminuidos o arreflexia.

Laboratorio

• Elevación de enzimas musculares

– CK > aldolasa > LDH > GOT > GPT.

– En la rabdomiolisis están muy elevadas.

– Tener en cuenta otras causas de elevación de CK

• Musculares: inyecciones, convulsiones, traumatismos, ejercicio intenso, cirugía.

• Cardiacas: IAM.

• Cerebrales: infarto, hemorragia, encefalitis.

– Ojo si elevación de GOT y GPT sin ictericia: pensar, además de en patología

hepática, en miopatía.

EMG

• Contracción voluntaria

– Potenciales de acción de unidad motora de BAJA amplitud y duración.

– Polifásicos de BAJA amplitud y duración.

– Patrón interferencial o de reclutamiento completo (con pequeños esfuerzos), de baja

amplitud.

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Diagnóstico

• Anamnesis y exploración física

• Análisis sangre con bioquímica

• EMG

• Biopsia muscular

– Estudio histológico, de microscopía electrónica, inmunohistoquímico, molecular...

– Músculos: bíceps, cuadríceps, deltoides.

• Estudio genético: en leucocitos o en músculo.

Con la anamnesis, la exploración física, las enzimas musculares y el EMG ya

podemos diagnosticar una miopatía. Determinar cuál es requiere un buen conocimiento

de estas enfermedades y un estudio más amplio que incluirá en muchas ocasiones la

biopsia muscular y/o el estudio genético.

Hay muchas miopatías. Las clasificamos de la siguiente manera:

A. MIOPATÍAS HEREDITARIAS

B. MIOPATÍAS ENDOCRINAS, METABÓLICAS ADQUIRIDAS Y

TÓXICAS

C. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

El médico tendrá que descartar en primer lugar y a la mayor brevedad posible las

incluidas en los grupos B y C, entre otras cosas porque tienen tratamiento. Además

puede hacerse con medios accesibles a casi todos los médicos.

Si no se trata de alguna de estas enfermedades ya habrá que buscar entre las

numerosas miopatías hereditarias, que son incurables, aunque algunas, o al menos

alguna de sus complicaciones, sí puedan beneficiarse de tratamiento, prevención o

consejo genético. Las miopatías hereditarias constituyen un mundo muy complejo. Y

los continuos avances en bioquímica y genética hacen que cada día sea más complejo.

Se puede utilizar distintos criterios para la clasificación: cronológicos, clínicos,

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topográficos, bioquímicos, moleculares y genéticos. Aquí intentaremos simplificar todo

lo posible y seguiremos una clasificación académica tradicional.

A. MIOPATÍAS HEREDITARIAS

CLASIFICACIÓN DE LAS PRINCIPALES MIOPATÍAS HEREDITARIAS

1. DISTROFIAS

1.1 Distrofinopatías

Distrofia muscular de Duchenne

Distrofia muscular de Becker

1.2 Distrofia muscular de cinturas (DMC)

1.2.1 Autosómicas dominantes: DMC 1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G

1.2.2 Autosómicas recesivas

-Calpainopatía: DMC 2A

-Disferlinopatía: DMC 2B

-Sarcoglicanopatías: DMC 2C, 2D, 2E, 2F

-Otras: DMC 2G, 2H, 2I, 2J, 2K, 2L

1.3 Síndrome facioescapulohumeral

Distrofia facioescapulohumeral

Otros síndromes relacionados:

Distrofia escapulohumeral de Seitz

Distrofia escapuloperoneal

1.4 Distrofia oculofaríngea

1.5 Distrofias congénitas

1.5.1 Sin afectación del SNC

1.5.2 Con afectación del SNC

1.6 Otras distrofias

1.6.1 Distrofia muscular de Emery-Dreyfus

1.6.2 Miopatías distales

-Autosómicas dominantes: Welander, Markesberry

-Autosómicas recesivas: Nonaka, Miyoshi

2. MIOTONÍAS

2.1 Distrofia miotónica de Steinert

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2.2 Miopatía miotónica proximal (PROMM.)

2.3 Miotonías no distróficas

2.3.1 Miotonía congénita

-Autosómica dominante: Thomsen

-Autosómica recesiva: Becker

2.3.2 Parálisis periódicas

-Hipokaliémica

-Hiperkaliémica/Normokaliémica

2.3.3 Condrodistrofia miotónica (Schwartz-Jampel)

3. MIOPATÍAS CONGÉNITAS

3.1 Miopatía de núcleos centrales

3.2 Miopatía nemalínica

3.3 Otras: centronuclear, con desproporción en el tipo de fibras, multiminicore, con cuerpos

Zebra...

4. MIOPATÍAS METABÓLICAS

4.1 Glucogenosis

4.1.1 Con intolerancia al ejercicio: Mc Ardle, Tarui...

4.1.2 Con debilidad muscular permanente y progresiva: Pompe, Forbes, Andersen...

4.2 Miopatías lipídicas

-Déficit de carnitina: muscular, sistémico

-Déficit de carnitina-palmitoil-transferasa (CPT)

4.3 Déficit de mioadenilato desaminasa (MADA)

4.4 Miopatías mitocondriales

1. DISTROFIAS

Son un grupo heterogéneo con distintas características genotípicas y fenotípicas

de enfermedades del músculo estriado, hereditarias, degenerativas y progresivas. Suele

haber elevación de CK.

En anatomía patológica: cambios degenerativos, necrosis, regeneración y

sustitución grasa.

1.1. DISTROFINOPATÍAS

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Por alteraciones de la distrofina. La distrofina es una proteína que se encuentra

normalmente en el citoesqueleto de la fibra muscular. Forma parte de un gran complejo

de proteínas y glucoproteínas sarcolémicas. El complejo distrofina-glucoproteína parece

aportar estabilidad al sarcolema. La carencia o alteraciones de la distrofina debilita el

sarcolema y da lugar a desgarros de la membrana y al inicio de una secuencia de

acontecimientos que finaliza con la necrosis de las fibras musculares.

La distrofina, además de en el músculo esquelético, se localiza en músculo

cardíaco, músculo liso y SNC.

Debido a un gen anormal en el brazo corto del cromosoma X, hay alteraciones

de la distrofina: no se produce (distrofia muscular de Duchenne) o se sintetiza de forma

estructuralmente anómala y en menor cantidad (distrofia muscular de Becker).

Las distrofinopatías son enfermedades recesivas ligadas a X (XR). Por tanto sólo

las padecen los varones y las mujeres son portadoras. Aunque esto no es cierto. De las

mujeres portadoras de la enfermedad de Duchenne el 53% tiene elevación de enzimas

musculares y aproximadamente un 8-20% tienen manifestaciones clínicas,

principalmente debilidad de cinturas, en mayor o menor medida. En el caso de la

distrofia muscular de Becker estos porcentajes son menores.

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

Incidencia. 30/100.000 varones nacidos vivos. Es la distrofia muscular más

frecuente.

Clínica.

La enfermedad existe ya al nacer (e incluso en el período neonatal hay aumento

de CK) pero empieza a manifestarse a la edad de 3-6 años.

Los primeros músculos en afectarse son los de la cintura pélvica (psoas iliaco,

cuadríceps y glúteos). La cintura pélvica es la que más se afectará. Hay retraso en el

inicio de la marcha. Se caen con frecuencia. Tienen dificultad para correr, subir

escaleras e incorporarse desde el suelo (maniobra de Gowers: trepan sobre sí mismos

para levantarse del suelo).

Hay hipertrofia verdadera de algunos músculos, como los de las pantorrillas,

deltoides, maseteros y extensores de las muñecas. Estos músculos, sobre todo los de las

pantorrillas, siguen conservando la fuerza hasta fases avanzadas de la enfermedad. Con

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el tiempo se produce pseudohipertrofia, debido a la atrofia de los músculos y su

reemplazamiento por grasa.

Además suele haber retracción aquílea bilateral (parece que caminan sobre la

punta de los pies).

Posteriormente se afectan los músculos de la cintura escapular (pectorales,

serratos, dorsales, bíceps...). Aparece “escápula alada”.

Hiperlordosis, que se corrige al sentarse, y cifoescoliosis, por debilidad de los

músculos paravertebrales y abdominales.

Suele estar respetada la musculatura extraocular y facial.

Casi todos los pacientes tienen afectación cardíaca aunque casi nunca mueren

por ella: miocardiopatía sobre todo hipertrófica obstructiva; alteraciones típicas en ECG

(RS con predominio de R en V1 y V2, y Q estrechas y profundas en derivaciones

izquierdas [I, aVL, V5 y V6]).

Habitualmente hay una disminución del coeficiente intelectual (CI). El CI suele

estar 1 DE por debajo de la media. Este deterioro intelectual no es progresivo, afecta

principalmente a la capacidad verbal y quizá sea debido al déficit de distrofina en el

SNC.

Necesitan silla de ruedas en la segunda década de la vida (alrededor de los 12

años). La muerte se produce aproxidamente a los 20 años. Causas de muerte:

insuficiencia respiratoria, infección respiratoria, broncoaspiración, dilatación gástrica

aguda, cardíacas (ya hemos dicho que poco frecuentes; puede haber insuficiencia

cardíaca congestiva en situaciones graves como una neumonía).

Exploraciones complementarias

CK muy elevada (de 20 a 100 veces los valores normales) (elevaciones de

menos de 10 veces los valores normales deben hacer pensar en otras miopatías). Al final

de la enfermedad va disminuyendo la elevación de CK debido a que van quedando

menos fibras musculares.

Biopsia: cambios degenerativos, necrosis, regeneración, fibras opacas, aumento

del tejido conectivo endomisial, sustitución grasa. Estudio de la proteína

(inmunohistoquímico o Western-Blot): ausencia prácticamente total de distrofina. El

análisis de distrofina en músculo no es útil para detección de portadoras.

Estudio genético. Por PCR, Southern-Blot... En leucocitos o músculo. También

puede hacerse diagnóstico de portadoras, prenatal (biopsia coriónica o estudio de

amniocitos cultivados) y preimplantación.

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Tratamiento:

Detección de portadoras y consejo genético.

Fisioterapia: ejercicios contra resistencia para mejorar la fuerza, pasivos para

evitar las retracciones, natación... Evitar al máximo el encamamiento y el sedentarismo.

Vida lo más normal posible.

Ortesis

Cirugía ortopédica

Corticoides (prednisona, deflazacort o esteroides anabolizantes) orales

diariamente. Mejora la fuerza y la funcionalidad y aumenta la masa muscular durante

unos 3 años. Algunos chicos no la toleran y el aumento de peso secundario es

contraproducente.

Implante de mioblastos. Por el momento no ha sido efectivo y existen todavía

muchos problemas técnicos.

Terapia génica. Es la esperanza para el futuro.

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

Aquí sí se sintetiza distrofina, pero estructuralmente anómala y en menor

cantidad.

Incidencia. 3/100.000 varones nacidos vivos (10 veces menos frecuente que la

enfermedad de Duchenne).

Clínica.

Parecida a la enfermedad de Duchenne pero menos grave. Progresa más

lentamente.

Se inicia entre los 5 y los 45 años de edad (habitualmente sobre los 11 años).

Son capaces de andar hasta los 20-30 años. La muerte se produce en la 4ª o 5ª década.

CK elevada unas 20 veces los valores normales.

La afectación cardíaca es menos grave y frecuente (15%). CI normal.

Diagnóstico diferencial sobre todo con atrofia muscular espinal.

A veces tienen descendencia: hijos sanos e hijas portadoras.

1.2. DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (DMC)

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Es el grupo que más cambios ha experimentado en los últimos años gracias a la

biología molecular.

Existe afectación de ambas cinturas: escapular y pélvica. No suele afectarse,

salvo excepciones, la musculatura facial ni la faríngea. Heterogeneidad clínica.

Elevación de CK variable

Inicio variable: habitualmente de la 1ª a la 4ª década.

Precisan silla de ruedas a los 12-50 años. Aunque normalmente la capacidad

para andar se mantiene hasta 20 años después del inicio.

Puede haber cardiopatía. También insuficiencia respiratoria.

No hay retraso mental.

Se afectan hombres y mujeres.

Hay formas autosómicas recesivas (AR), formas autosómicas dominantes (AD)

y formas esporádicas.

Formas AD: Carácter más benigno, con inicio tardío (a partir de los 30 años) y

progresión lenta. DMC 1A, 1B… 1G.

Formas AR: Más frecuentes, más severas y de inicio más temprano que las AD.

DMC 2A, 2B… 2L.

En algunas se conoce la proteína muscular que está alterada. Así, en la DMC 2A

está alterada la calpaína y por eso se le denomina a esta distrofia calpainopatía. En la

DMC 2B es la disferlina (disferlinopatía). En las DMC 2C, D, E y F, distintos

sarcoglicanos (sarcoglicanopatías).

1.3. SÍNDROME FACIOESCÁPULOHUMERAL

DISTROFIA FACIOESCÁPULOHUMERAL DE LANDOUZY-

DÉJERINE

Incidencia. 1/20.000.

Genética. (De la mayoría de los casos). AD. Cromosoma 4. También puede

haber casos “de novo”.

Clínica.

Gran variabilidad en la expresión clínica e incluso en la misma familia. Mientras

que muchos pacientes no saben que padecen la enfermedad otros (la variedad de

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evolución rápida con inicio en la infancia) tienen diplejía facial y están en silla de

ruedas a una edad intermedia.

Inicio: 6-40 años. Habitualmente al final de la niñez y en la adolescencia.

Curso lentamente progresivo sin afectar a la supervivencia.

“Facio-“. Debilidad facial. Sobre todo orbicular de párpados, boca y zigomático,

con dificultad para cerrar los ojos con fuerza, silbar y sonreír; labio inferior prominente.

La debilidad facial es la primera en aparecer aunque los pacientes no suelen consultar

por ella y lo hacen cuando ya hay debilidad escapular.

“Escápulo-“. Debilidad escapular. Dificultad para elevar los brazos por encima

de la cabeza. “Escápula alada”.

“Humeral-“. Debilidad humeral. De tríceps, bíceps, braquiorradial (supinador

largo) con relativa preservación del deltoides.

Del antebrazo están más afectados los extensores de la muñeca que los flexores

(“efecto Popeye”).

Debilidad de extremidades inferiores. Afectación menor y más tardía. De pelvis,

cuadríceps, peroneo y tibial anterior, con pie caído; es decir debilidad del grupo

anteroexterno. El 20 % de los pacientes necesitará silla de ruedas.

En esta enfermedad es característica la asimetría en la afectación muscular.

Agenesia o hipoplasia de algún músculo o de parte de un músculo (de mayor a

menor frecuencia: pectoral mayor, braquiorradial, bíceps femoral).

CK: aumentada ligeramente.

CI: normal.

No suele haber afectación de otros sistemas u órganos.

HTA lábil: es común.

Síndrome de Coats: cuando a la distrofia facioescápulohumeral se le asocia

alteraciones retinianas (telangiectasias, microaneurismas, exudación y desprendimiento

de retina).

Existe una variedad de evolución rápida con inicio en la infancia, diplejía facial,

sordera neurosensorial y afectación retiniana.

1.4. DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA

Genética. AD.

Clínica.

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Inicio: 5ª-6ª décadas (>45 años).

Ptosis bilateral.

Ligera oftalmoparesia (a veces sólo apreciable en fases avanzadas) que no

produce diplopía por ser simétrica.

Disfonía.

Disfagia progresiva. Para sólidos y líquidos. Ocasiona broncoaspiraciones y

caquexia.

Más tarde puede haber afectación ligera de otros músculos: cintura escapular y

pélvica.

Existe una variante en la que sólo hay afectación de la musculatura ocular +/-

facial: distrofia oculofacial.

Exploraciones complementarias.

CK: ligeramente aumentada o normal.

Biopsia. Vacuolas autofagocíticas y filamentos tubulares intranucleares.

Tratamiento. Debido a la disfagia pueden terminar precisando escisión del

músculo cricofaríngeo, sonda nasogástrica o gastrostomía de alimentación.

1.5. DISTROFIAS CONGÉNITAS

AR. También casos esporádicos y AD.

Como son congénitas se manifiestan ya desde el nacimiento: debilidad muscular,

hipotonía y artrogriposis (contracturas que comprometen a articulaciones que se

aprecian ya al nacer: en codos, caderas, rodillas, tobillos...) Son enfermedades de

severidad clínica variable.

Hay cuadros sin afectación del SNC y cuadros con afectación del SNC (crisis

convulsivas, retraso mental...).

1.6. OTRAS DISTROFIAS

DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREYFUS

Recesiva ligada a X. La proteína implicada aquí es la emerina, situada en la membrana nuclear.

(Hay otras modalidades parecidas que son autosómicas dominantes).

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Inicio en la infancia tardía, adolescencia o incluso edad adulta. Lentamente progresiva.

Afecta a la cintura escapular y después a la pélvica. Es típica la afectación húmero-peroneal.

Posteriormente puede afectarse la musculatura facial.

Retracciones precoces. Típicas de esta enfermedad. Precoces, aparecen incluso

antes de desarrollar debilidad. Flexión de codos, extensión de cuello, retracción en

pantorrillas.

Afectación cardíaca importante: trastornos de la conducción de inicio súbito,

arritmias, bloqueos. Frecuentemente necesitan marcapasos.

No alteración del CI ni pseudohipertrofia.

Incidencia y pronóstico similar a distrofia muscular de Becker, aunque a veces ocurre muerte

súbita (incluso las mujeres portadoras).

Diagnóstico. Además de por la clínica, por estudio de la emerina en músculo.

MIOPATÍAS DISTALES

Al contrario que la mayoría de las miopatías, se afecta preferentemente la

musculatura distal de las extremidades. Hay que hacer diagnóstico diferencial con

neuropatías, enfermedades de motoneurona, espondilopatía y también con la distrofía

miotónica de Steinert.

Autosómicas dominantes. De inicio tardío en el adulto.

Autosómicas recesivas. De inicio precoz en el adulto.

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2. ENFERMEDADES MIOTÓNICAS

Miotonía: prolongación de la contractura muscular después de que el esfuerzo

voluntario ha cedido; mejora con la repetición y empeora con el frío. Se explora

estrechando la mano y percutiendo en músculos.

En el EMG en reposo se registran las descargas miotónicas, que son descargas

repetitivas de alta frecuencia que aumentan y disminuyen de amplitud y frecuencia (y el

sonido que hacen es como el de una motocicleta).

La miotonía, en caso de que sea muy molesta, puede tratarse y mejora con

fenitoína, quinidina o procainamida.

Todas estas enfermedades son AD, excepto la condrodistrofia miotónica

(síndrome de Schwartz-Jampel).

2.1 DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT (Distrofia miotónica tipo 1)

Es también una distrofia. Es la distrofia muscular del adulto más frecuente. De

todas las distrofias musculares es la 2ª más frecuente después de la enfermedad de

Duchenne. Actualmente se le denomina también distrofia miotónica tipo 1, desde que se descubrió la

distrofia miotónica tipo 2. Es una enfermedad relativamente frecuente (comparada con otras

enfermedades raras), importante y clásica de la Neurología, y hay que conocerla bien.

Genética. AD. Alteración (fragmento de ADN más grande) en el brazo largo del

cromosoma 19 (19q). Esta mutación consiste en una expansión inestable de una

secuencia de repetición del trinucleótido CTG en ese gen. En individuos normales hay

de 3 a 30 repeticiones. En los enfermos con distrofia miotónica de Steinert hay más de

45.

Existe correlación entre la gravedad y el número de repeticiones. También el

fenómeno de anticipación genética: en sucesivas generaciones la enfermedad aparece a

edad más temprana y es de mayor severidad (y con mayor número de repeticiones).

No hay casos debidos a nuevas mutaciones.

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Incidencia. 5-13/100.000 nacidos vivos. Igual frecuencia en hombres que en

mujeres.

Clínica.

Gran variabilidad clínica, expresión clínica variable. Puede haber desde

pacientes adultos con debilidad mínima o incluso asintomáticos que se diagnostican

casualmente o por estudio familiar, hasta niños con debilidad grave y retraso mental

profundo.

Es una enfermedad multisistémica con distrofia también de tejidos no

musculares.

Inicio de síntomas: 15-30 años. Un 10% termina necesitando silla de ruedas, a

los 15-20 años de evolución.

Miotonía. Puede preceder a la debilidad muchos años aunque los pacientes no le

dan importancia. Aparece sobre todo en manos y lengua. Raramente se quejan

espontáneamente de ella.

Debilidad y atrofia en manos. (Al contrario que en la mayoría de enfermedades

musculares, la afectación es predominantemente distal. La musculatura proximal y de

tronco se afecta tardíamente).

Ptosis.

Facies afilada, “en cuchillo”, por atrofia de maseteros, con expresión triste.

Debilidad de musculatura facial y boca laxa. También delgadez de

esternocleidomastoideos y músculos del cuello.

Pie caído, por afectación de tibial anterior.

Debilidad diafragmática y de músculos intercostales. Síndrome de

hipoventilación alveolar, síndrome de apnea del sueño. Son frecuentes las bronquitis de

repetición y también puede haber bronquiectasias. Puede haber complicaciones

respiratorias por el uso de opiáceos, sedantes y anestesia general (a tener en cuenta por

los anestesistas).

Alteraciones cardiacas. Ocurren en el 90%. Bloqueo AV (la más frecuente),

arritmias, prolapso mitral, disfunción de ventrículo izquierdo, muerte súbita. Con

frecuencia necesitan marcapasos. La insuficiencia cardiaca congestiva es poco frecuente

y puede ser secundaria al cor pulmonale por la insuficiencia respiratoria.

Los pacientes suelen morir por insuficiencia respiratoria o por fallo cardiaco.

Alopecia frontal desde temprana edad.

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Cataratas subcapsulares de distintos colores (“en árbol de navidad”) posteriores

bilaterales.

Déficit intelectual. Muy variable y puede no existir o ser muy poco evidente.

Hipersomnia.

Diabetes mellitus, por resistencia a la insulina.

Atrofia testicular, impotencia, disminución de la libido y esterilidad.

Ginecomastia.

Debilidad de la musculatura uterina: dificultad en el parto. También son más

frecuentes los abortos.

Dilatación esofágica, estreñimiento, megacolon, disfunción de la vesícula biliar,

colecistitis, disfunción urinaria. Por afectación del músculo liso.

Hiperostosis del hueso frontal.

Biopsia: atrofia de fibras tipo 1, núcleos centralizados, masas sarcoplásmicas, fibras en anillo;

pero no hay necrosis ni fibrosis, frecuentes en otras distrofias.

CK: normal o ligeramente aumentada.

Diagnóstico. Estos pacientes se pueden diagnosticar viéndoles la cara y

estrechándoles la mano (se aprecia la miotonía). Con el EMG se objetiva la miotonía y

con el análisis molecular se consigue la confirmación del diagnóstico.

Distrofia miotónica congénita

Es la misma enfermedad, que se manifiesta ya desde el nacimiento. Ocurre sólo

en niños en los que la madre padece la enfermedad, aunque sea poco evidente. En un

25% de hijos de madre con enfermedad. Por tanto, además del gen que se hereda debe

existir algún factor materno. Los niños tienen hipotonía, diplejía facial, ptosis, boca

entreabierta (varias denominaciones descriptivas: “de carpa”, “en V invertida”, “de

tiburón”), debilidad de la musculatura bulbar, distrés respiratorio debido a la debilidad

diafragmática e intercostal y a la inmadurez pulmonar, artrogriposis y afectación

cardiaca. La miotonía no aparece hasta el 2º o 3er año.

2.2. MIOPATÍA MIOTÓNICA PROXIMAL ( PROMM )

Llamada distrofia miotónica tipo 2 o miopatía miotónica tipo 2. Es también una

enfermedad multisistémica con algunas características similares a la enfermedad de

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Steinert (cataratas; arritmias, pero menos frecuentes). Pero es una miopatía de

predominio proximal. Y su pronóstico es mejor.

2.3. MIOTONÍAS NO DISTRÓFICAS

Son “canalopatías”.

2.3.1. MIOTONÍAS CONGÉNITAS

Por alteraciones en el canal del cloro. Defecto en el brazo largo del cromosoma 7

(7q). Una autosómica dominante y otra autosómica recesiva.

MIOTONÍA CONGÉNITA DE THOMSEN

AD.

Inicio desde el nacimiento y no progresa. El síntoma es la miotonía, que mejora

con el ejercicio y empeora con la inactividad y el frío. Tienen aspecto hercúleo debido a

hipertrofia muscular generalizada.

La biopsia muscular es normal.

En caso de que lo precisen la miotonía puede tratarse con fenitoína o con

acetazolamida.

MIOTONÍA CONGÉNITA DE BECKER

AR. Más frecuente que la anterior y más severa.

Las alteraciones están presentes desde el nacimiento pero se ponen de manifiesto

a los 3 años. Comienzan en las piernas, con lenta generalización. La hipertrofia

muscular es más marcada. Además de la miotonía hay cierta debilidad.

(No confundir con la distrofia muscular de Becker).

2.3.2. PARÁLISIS PERIÓDICAS (PP)

Se llaman periódicas porque la debilidad ocurre de forma episódica. Son

enfermedades relacionadas con el metabolismo del potasio. Principalmente son la

parálisis periódica hipopotasémica y la parálisis periódica hiper-/normopotasémica.

Durante los episodios hay hipopotasemia o hiperpotasemia, respectivamente, y entre

episodios el potasio suele ser normal.

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La parálisis periódica hiperpotasémica y la normopotasémica son la misma

entidad porque a menudo en la PP hiperpotasémica existe normopotasemia durante los

ataques. El hecho que mejor define a este trastorno es que la administración de potasio

desencadena los episodios.

Se caracterizan por episodios de debilidad flácida y arrefléxica. Esta debilidad

suele ser generalizada y es rara y mínima la afectación de la musculatura ocular, bulbar

y respiratoria. (Aunque raro, en la PP hipopotasémica puede haber parálisis respiratoria

que resulte mortal).

Se incluyen en las enfermedades miotónicas porque también puede haber

miotonía. En la PP hipopotasémica es frecuente la miotonía de párpados, incluso en

periodos libres de crisis.

Pueden producirse arritmias debido a la alteración del nivel de potasio en el

suero.

Los episodios de PP hiperpotasémica son más leves (y más frecuentes y cortos)

que los de la PP hipopotasémica.

Aunque entre episodios el potasio suele ser normal, puede ser útil para el

diagnóstico las determinaciones al azar del potasio sérico pues no es infrecuente que

haya elevaciones de potasio durante los intervalos entre los ataques de PP

hiperpotasémica.

Después de muchos años de episodios repetidos puede haber debilidad

permanente crónica progresiva. Ésta puede evitarse e incluso revertirse con un

tratamiento profiláctico. Antes de que se conocieran medios eficaces de prevenir los

ataques la debilidad crónica progresiva en la PP hipopotasémica causaba una grave

discapacidad.

Biopsia: vacuolas, agregados tubulares y a veces necrosis.

Son enfermedades autosómicas dominantes debidas a alteraciones de canales

(canalopatías). La despolarización es parcial con inexcitabilidad de la membrana.

La PP hipopotasémica es AD en 2/3 de los casos y el resto son casos esporádicos

(y que luego se transmiten).

Se inician en la niñez o en la adolescencia. La debilidad periódica que se inicia

después de los 25 años casi nunca es debida a PP.

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HIPOPOTASÉMICA HIPER-/

NORMOPOTASÉMICA

Canal afectado Calcio Sodio

Herencia AD. AD.

Edad de inicio Adolescencia Primera infancia

Sexo Varones>Mujeres

(2:1)

Varones=Mujeres

Frecuencia de

los ataques

Diarios a anuales Más frecuentes (desde

2 o 3 al día)

Duración de

los ataques

2-12 horas Más cortos

(30 min-3h)

Factores

desencadenantes

Reposo tras ejercicio, frío, estrés, alcohol

Hidratos de carbono,

Na+, esteroides

K+

Provocación Glucosa+Insulina iv,

NaCl, corticoides,

adrenalina

ClK

Tratamiento de

los ataques

ClK oral

Restricción de Na+

No suele ser necesario.

Refresco, dulce

Glucosa+Insulina iv

Gluconato cálcico iv

Profilaxis de

los ataques

Evitar ejercicio extenuante y los factores

desencadenantes

Restricción de Na+

Acetazolamida

Carbonato de litio

Evitar frutas

Acetazolamida

Clorotiazida

Utilidad de Glucosa + Insulina iv: la insulina hace que el K+ pase a las células y que disminuya la

potasemia; la glucosa estimula la producción de insulina por las células del páncreas; si se quiere

reducir la potasemia, además de dar hidratos de carbono (glucosa) se añade insulina exógena para

conseguir el efecto más rápido; y la glucosa evita que se produzca una hipoglucemia por la insulina.

Papel de la acetazolamida en la profilaxis de la PP hipopotasémica. La acetazolamida es un

diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica que produce como efecto secundario acidosis metabólica. La

acidosis hace que salga K+ de la célula (por intercambio con H+ ) y que aumente la potasemia. A pesar de

que como con la mayoría de diuréticos se pierde potasio en la orina. Por esto es mejor asociar

suplementos orales de potasio. En algunos pacientes no es útil e incluso puede empeorar los ataques.

Entonces utilizar triamterene o espironolactona (diuréticos ahorradores de K+) a dosis de 25-100 mg/día.

Acetazolamida en la profilaxis de la PP hiper-/normopotasémica: es también útil, pero no se sabe

por qué.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con PP secundarias:

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-Hipokaliémicas: tirotoxicosis, diuréticos.

-Hiperkaliémicas: insuficiencia renal, enfermedad de Addison, diuréticos

ahorradores de potasio.

3. MIOPATÍAS CONGÉNITAS

Como su nombre indica ya presentes desde el nacimiento. Incluso existe

reducción de los movimientos fetales. Tienen debilidad muscular, hipotonía (“floppy

infant”), en algunos tipos también oftalmoparesia. Los síntomas progresan poco y

lentamente o nada. Incluso a veces pueden mejorar con el crecimiento. Son frecuentes

alteraciones esqueléticas como cifoescoliosis, tórax en embudo, luxación de caderas y

pies cavos.

La herencia es variable.

CK: normal o ligeramente aumentada.

Hay alteraciones histoquímicas y en microscopía óptica y electrónica

características de cada tipo.

3.1. MIOPATÍA DE NÚCLEOS CENTRALES (“ CENTRAL CORES ”)

Hay aumento de incidencia de hipertermia maligna.

Biopsia: “Cores”, que son sarcómeros deficientemente alineados. Son la porción central de la

fibra muscular. PAS + y se tiñen intensamente con el tricómico de Gomori.

3.2. MIOPATÍA NEMALÍNICA

Biopsia: cuerpos nemalínicos = bastoncillos.

3.3. MIOPATÍA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR

Es característica la oftalmoplejía externa progresiva.

Biopsia: Núcleos centrales, rodeado de halo claro y disposición radial del retículo sarcoplásmico.

El músculo así se parece a la fase miotubular del desarrollo embrionario de la fibra muscular. Por eso a

esta miopatía se le ha llamado también miotubular, aunque este término no sería correcto.

19

4. MIOPATÍAS METABÓLICAS

Se deben a una alteración del metabolismo que tiene como consecuencia una

disminución del aporte de ATP a la célula muscular. El músculo utiliza principalmente

dos fuentes de energía: la glucosa y los ácidos grasos. Las alteraciones en la utilización

de la glucosa o de los lípidos pueden ocasionar dos tipos de cuadros musculares:

-Cuadros relacionados con el ejercicio: intolerancia al ejercicio (sobre todo

ejercicio brusco y de gran intensidad), con mialgias, fatiga, debilidad, calambres,

contracturas, y posteriormente, rabdomiolisis (destrucción muscular) mioglobinuria

(se puede observar la orina pigmentada) insuficiencia renal.

La fatiga de estos pacientes no es como el cansancio de una persona sana al realizar un ejercicio

vigoroso. Es una sensación muy desagradable, como una barrera imposible de superar. Además se

acompaña de dolor muscular. En personas sanas, sobre todo desentrenadas, es frecuente y normal el

20

dolor, en forma de agujetas, al día siguiente de un ejercicio intenso. Pero las mialgias que ocurren durante

el ejercicio físico (realizado correctamente, por supuesto) indican un trastorno de la función muscular.

Respecto a la rabdomiolisis, la orina, debido a la mioglobina, está pigmentada (parece té o cola).

La rabdomiolisis hay que tratarla con hidratación iv enérgica y alcalinización de la orina para evitar el

daño tubular por la mioglobina.

-Cuadros con debilidad muscular progresiva crónica semejantes a una distrofia.

4.1. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE

CARBONO. GLUCOGENOSIS

4.1.1. CON INTOLERANCIA AL EJERCICIO

Trastornos de la glucolisis causan intolerancia al ejercicio. Se han identificado

cinco defectos enzimáticos glucolíticos. Se produce un fallo para la producción de

energía al inicio del ejercicio.

Se heredan de forma AR, excepto el déficit de fosfogliceratocinasa (glucogenosis tipo IX)

que es recesivo ligado a X.

Las manifestaciones clínicas comienzan en la adolescencia. Son las que se han

referido anteriormente: con ejercicios bruscos y de gran intensidad (correr rápido,

levantar grandes pesos...) aparecen mialgias, debilidad, calambres, contracturas

dolorosas, pigmentación de la orina por mioglobinuria...

Existe el fenómeno del “segundo aliento” que consiste en una mejoría de la

tolerancia al ejercicio si se comienza lentamente el ejercicio y cuando empiece a notarse

fatiga se van haciendo periodos de enlentecimiento o de breve reposo en los que los

músculos se recuperan; después se puede aumentar el ritmo del ejercicio con mejor

tolerancia. Se debe principalmente a que de esta manera se comienza a utilizar los

ácidos grasos en la producción de energía.

La CK fluctúa ampliamente. Puede estar normal o ligeramente elevada en los

periodos asintomáticos. Con los esfuerzos aumenta.

Es característica la curva de ácido láctico plana en el test de esfuerzo en

anaerobiosis.

El diagnóstico definitivo se establece por biopsia muscular.

21

Enfermedad de Mc Ardle.(Glucogenosis tipo V). Es el defecto glucolítico con

intolerancia al ejercicio más frecuente. Por déficit de miofosforilasa. Las

manifestaciones clínicas son las típicas referidas anteriormente. Es el prototipo de

glucogenosis con intolerancia al ejercicio. El tratamiento: evitar el ejercicio físico

intenso, realizar calentamiento previo al ejercicio y aprovechar el fenómeno del segundo

aliento. El entrenamiento puede potenciar este fenómeno del segundo aliento. Las

medidas dietéticas (dieta rica en hidratos de carbono) no son útiles.

Otras

Enfermedad de Tarui.(Glucogenosis tipo VII). Por déficit de fosfofructocinasa.

Glucogenosis tipo IX. Déficit de fosfogliceratocinasa.

Glucogenosis tipo X. Déficit de fosfogliceratomutasa.

Glucogenosis tipo XI. Déficit de lactatodeshidrogenasa.

4.1.2. TRASTORNOS POR DEPÓSITO DE GLUCÓGENO QUE

CAUSAN DEBILIDAD MUSCULAR CRÓNICA PROGRESIVA.

Se produce depósito de glucógeno en el músculo y en otros tejidos.

Son AR.

Glucogenosis tipo II = Enfermedad de Pompe

Por déficit de la enzima lisosomal maltasa ácida (-glucosidasa ácida). Se

acumula glucógeno dentro de los lisosomas. Se trata de una enfermedad de depósito

lisosomal.

El glucógeno se encuentra en abundancia en el tejido muscular y hepático. Cuando se necesita

glucosa el glucógeno se hidroliza en el citoplasma a través de las vías enzimáticas correspondientes. En el

momento del recambio celular los lisosomas captan el glucógeno y lo transforman, por acción de la

enzima -glucosidasa ácida (AGA) en glucosa, que puede pasar al citoplasma y ser reutilizada. En la

enfermedad de Pompe, debido a la deficiencia de AGA, se acumula el glucógeno dentro de los lisosomas.

Esta acumulación conduce a una distensión lisosomal, posteriormente se dispersa el glucógeno por el

citoplasma y se produce la disfunción y el daño celular. A medida que progresa la enfermedad las

miofibrillas sanas resultan dañadas y van siendo reemplazadas por glucógeno. La función muscular se va

deteriorando. La acumulación de glucógeno tiene lugar principalmente en las células musculares

esqueléticas y cardiacas, pero también en otros tejidos, especialmente en el hígado.

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La enfermedad de Pompe es un continuum de fenotipos clínicos. Cuanto menor

sea el grado de actividad residual de la AGA más temprana será la edad de inicio de las

manifestaciones clínicas y mayor la severidad de la enfermedad y, a la inversa, cuanto

mayor sea el grado de actividad residual de la AGA más tardío será el comienzo y

menos severa será la enfermedad. De forma amplia se puede clasificar a los pacientes en

dos categorías: enfermedad de presentación temprana y enfermedad de presentación

tardía.

E. Pompe de presentación temprana. Es la más común. Inicio de los síntomas en

los 2 primeros meses de vida. Debilidad muscular, insuficiencia respiratoria,

cardiomegalia, hepatomegalia. Sin tratamiento específico la muerte se produce al año de

edad (como mucho viven 2 años).

E. Pompe de presentación tardía. Los síntomas comienzan a partir de los 12

meses de edad, por tanto, en niños, jóvenes o adultos. La progresión es más lenta y

depende del grado de actividad residual de la AGA. Cuando comienza en la edad

infantil predomina la miopatía y el cuadro se parece a una distrofia muscular; el corazón

puede estar afectado; también, aunque es poco frecuente, el hígado; la muerte ocurre en

la 2ª-3ª década, principalmente por insuficiencia respiratoria. Cuando el inicio es en el

adulto (a veces incluso en la 3ª-6ª décadas de la vida), cursa con debilidad progresiva y

el corazón y el hígado no se suelen afectar.

Respecto a exploraciones complementarias en la enfermedad de Pompe:

CK: elevada 2-10 veces los valores normales.

EMG: patrón miopático.

Biopsia muscular: vacuolas de glucógeno.

Diagnóstico definitivo: ausencia (en la forma de presentación temprana) o

disminución de la maltasa ácida en músculo o en fibroblastos cultivados.

Tratamiento. Se ha recomendado una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos

de carbono pero no está demostrada su eficacia. También debe hacerse fisioterapia,

incluida respiratoria. Este año se ha aprobado el uso de terapia enzimática sustitutiva

intravenosa con -glucosidasa ácida humana recombinante obtenida de células de

ovario de hámster (Myozyme®). En los ensayos clínicos realizados, principalmente en

pacientes con afectación severa, se ha apreciado mejorías en la supervivencia, en la

función respiratoria, sobre la miocardiopatía y en la función motora.

Otras.

23

Glucogenosis tipo IIIa. Enfermedad de Forbes. Por déficit de enzima desramificante muscular y

hepática.

Glucogenosis tipo IV. Enfermedad de Andersen. Por déficit de enzima ramificante.

4.2. TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO. MIOPATÍAS

LIPÍDICAS

Los lípidos son una importante fuente de energía para el músculo durante el

reposo y el ejercicio submáximo prolongado. Los ácidos grasos proceden de las VLDL

circulantes y de los triglicéridos almacenados en las fibras musculares. Los ácidos

grasos se metabolizan en la mitocondria por -oxidación.

Para que un ácido graso pueda entrar a la mitocondria es necesario que se transforme en “acido

graso activado” (acil-CoA) y se una a la carnitina. Necesaria para ello la carnitina-palmitoil-transferasa

(CPT):

-CPT I. En la membrana externa mitocondrial. Unión acil-CoA a la carnitina.

-CPT II. En la membrana interna mitocondrial. Separación acil-CoA de la carnitina dentro de la

mitocondria.

Una vez en la matriz mitocondrial se produce la -oxidación.

Fuentes de carnitina: síntesis hepática >> síntesis renal y aporte dietético.

En estos trastornos del metabolismo lipídico los síntomas están relacionados con

el ejercicio.

4.2.1. Déficit muscular de carnitina

4.2.2. Déficit sistémico de carnitina

4.2.3. Déficit de carnitina-palmitoil-transferasa

Es la causa más frecuente de mioglobinuria recurrente (más incluso que los

trastornos glucolíticos).

AR. Más frecuente en varones (5:1). Suele debutar en la adolescencia o al principio de la 3ª

década de la vida. El déficit de CPT es generalizado pero sólo da síntomas musculares.

Episodios. Entre los episodios no hay síntomas (a diferencia del déficit de carnitina, en el que

hay debilidad progresiva). Los episodios se desencadenan con el ejercicio prolongado, cuando se superan

unos límites de utilización energética (en los defectos de la glucolisis los síntomas aparecen tras un

ejercicio intenso breve). Los síntomas no mejoran con el reposo (a diferencia de los trastornos de la

24

glucolisis). Mialgias, calambres...rabdomiolisis con debilidad intensa y mioglobinuria. Estos enfermos no

pueden correr carreras de fondo pero sí de velocidad o hacer levantamiento de peso.

También son predisponentes o desencadenantes de los síntomas: ayuno (sobre todo si se hace

ejercicio en ayunas), exposición al frío, aumento de grasas en la dieta, fiebre, infecciones, anestesia,

embarazo, fármacos (ibuprofeno, diazepam).

El lactato venoso aumenta de forma normal en el test de esfuerzo en anaerobiosis (a diferencia

de lo que ocurre en la enfermedad de Mc Ardle).

Tratamiento. Nada específico. Evitar el exceso de grasas, sobre todo de ácidos grasos de cadena

larga, y el ejercicio prolongado. Mejor una dieta rica en hidratos de carbono. Les puede ser útil tomar

glucosa previamente y durante el ejercicio.

4.3. DÉFICIT DE MIOADENILATO DESAMINASA (MADA)

Es el defecto enzimático muscular más frecuente.

Esta enzima participa en la regulación de los niveles de ATP en el músculo esquelético.

AR (o XR).

Gran heterogeneidad clínica. La mayoría de los pacientes son asintomáticos (y el déficit de

MADA sería una variante de la normalidad). Otros pacientes tienen mialgias, fatigabilidad, calambres y

mioglobinuria relacionados con el ejercicio, que a veces duran días o semanas. Existen dudas acerca del

significado clínico de este defecto.

4.4. MIOPATÍAS MITOCONDRIALES

Se deben a una alteración de la producción de energía por fallo mitocondrial. En

vez de miopatías sería más correcto hablar de enfermedades o citopatías mitocondriales

pues están afectadas las mitocondrias de todo el organismo y hay alteración de diversos

órganos y no sólo del sistema nervioso. Son, por tanto, enfermedades multisistémicas en

las que se afecta el músculo, el SN (central y periférico) y diversos órganos, como

riñónes, hígado, corazón, ojos, oídos y sistemas como el endocrino. Pero se han

estudiado clásicamente con las enfermedades del músculo por ser la miopatía una de las

manifestaciones más comunes y frecuentes (está en la mayoría de enfermedades en

mayor o menor medida) y porque el estudio del material obtenido en la biopsia

muscular contribuye a identificar y clasificar a este grupo de enfermedades.

En las células hay 2 genomas: el nuclear y el mitocondrial. El genoma

mitocondrial procede casi exclusivamente del ovocito (nada o muy poco del

25

espermatozoide). Por tanto, las enfermedades mitocondriales son, en su mayoría, de

herencia materna: las transmiten las mujeres y las padecen hombres y mujeres.

Así, la mayoría se deben a mutaciones del ADN mitocondrial (ADNmt) y son de

herencia materna, como hemos dicho. Otras, a defectos del ADN nuclear (ADNn) que

codifica el ADN mitocondrial; éstas se transmiten con herencia mendeliana.

Gran heterogeneidad clínica. Una misma mutación puede dar lugar a distintos

fenotipos y un mismo fenotipo puede estar condicionado por distintas mutaciones.

Combinación variable de diversas manifestaciones clínicas en mayor o menor medida

dando lugar a cuadros de mayor o menor gravedad.

Manifestaciones musculares. Miopatía. Puede haber debilidad, intolerancia al

ejercicio, calambres, mialgias, mioglobinuria, insuficiencia respiratoria. Característico:

oftalmoparesia.

Manifestaciones neurológicas. Encefalopatía, retraso mental, crisis convulsivas,

mioclonías, ataxia cerebelosa, polineuropatía, piramidalismo, extrapiramidalismo,

sordera neurosensorial, atrofia óptica, migrañas... Hallazgo característico en RM:

leucoencefalopatía.

Otras manifestaciones. Retinopatía, diabetes mellitus, hipoglucemia, diabetes

insípida, síntomas gastrointestinales, alteraciones cardiacas, afectación hepática,

afectación renal, talla baja, alteraciones psiquiátricas...

Característico de estas enfermedades: acidosis láctica.

Biopsia: fibras rojo-rotas (es el aspecto que tienen las fibras musculares con

mitocondrias anormales al emplear la tinción tricrómica modificada).

Hay muchos síndromes. Mencionaremos algunos de los más conocidos.

Síndrome MELAS : Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactid Acidosis,

Stroke-like episodes. Lo característico son los episodios ictales recurrentes.

Síndrome MERRF : “Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojo-Rotas”.

Síndrome NARP : “Neuropatía sensitiva con Ataxia y Retinitis Pigmentaria”.

Síndrome MNGIE : “Encefalomiopatía Neuro-Gastro-Intestinal Mitocondrial”.

Oftalmoparesia, ptosis, miopatía, polineuropatía, leucoencefalopatía, caquexia y

26

manifestaciones de dismotilidad gastrointestinal (náuseas, vómitos, distensión y dolor

abdominal, diarrea, divertículos en el intestino delgado...).

Tratamiento.

No existe un tratamiento efectivo pero puede ser útil lo siguiente:

-Medidas generales: fraccionar la dieta diaria; beber bastantes líquidos;

prohibición de alcohol y el tabaco; evitar las temperaturas ambientales extremas; evitar

la fiebre y tratarla rápidamente cuando aparezca; evitar la realización de ejercicio físico

intenso y extenuante; realizar ejercicio físico suave, sobre todo ejercicio aeróbico;

evitar, en la medida de lo posible, los siguientes fármacos: barbitúricos, valproato,

neurolépticos, cloramfenicol y tetraciclinas.

-Coenzima Q10

-Vitaminas a dosis altas: C, K, E, riboflavina...

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B. MIOPATÍAS ENDOCRINAS, METABÓLICAS

ADQUIRIDAS Y TÓXICAS

1. MIOPATÍAS ENDOCRINAS Y METABÓLICAS

Muchos trastornos endocrinos y metabólicos producen alteración muscular.

Suele ser más frecuente la fatiga muscular que la verdadera debilidad. Habitualmente la

CK es normal (excepto en el hipotiroidismo) y la biopsia es normal o con atrofia de

fibras musculares.

Hipertiroidismo.

En el 80% de los pacientes se puede detectar debilidad y atrofia aunque menos

de la mitad se quejan de ello.

En pacientes con enfermedad de Graves-Basedow puede haber oftalmopatía

tiroidea, con exoftalmos, oftalmoparesia y dolor orbitario.

También en hipertiroideos puede haber parálisis periódica, que es de

características similares a la hipopotasémica.

Hipotiroidismo.

Los hipotiroideos tienen con frecuencia calambres, mialgias y rigidez muscular,

además de cansancio, y casi 1/3 tienen debilidad. A veces en la exploración se observa

mioedema, que es una contracción muscular focal inducida por la percusión con el

martillo de reflejos. Puede elevarse la CK (incluso hasta 10 veces los valores normales).

Diabetes mellitus.

Infarto isquémico de los músculos del muslo. Los que se afectan con mayor

frecuencia son el vasto externo, los adductores y el bíceps femoral. Ocurre sobre todo en

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pacientes mal controlados y se manifiesta con tumoración (por edema muscular)

dolorosa e hipersensible. Es este un cuadro poco conocido.

Otros.

-Hipo- e hiperparatiroidismo.

-Enfermedad de Cushing.

-Enfermedad de Addison.

-Acromegalia.

-Déficit de vitamina D.

2. MIOPATÍAS TÓXICAS

En un paciente con sospecha de miopatía no olvidar preguntar por tóxicos y

fármacos.

Alcohol. El más frecuente entre las miopatías tóxicas. Es éste un tóxico muy

extendido en nuestro medio. Se han descrito varios cuadros miopáticos en relación con

el alcohol. Un síndrome miopático agudo por una borrachera prolongada, con debilidad,

mialgias y edematización de músculos de las extremidades, con afectación muscular

generalizada (aunque en algunos pacientes puede ser localizada e incluso confundirse

con una trombosis venosa profunda cuando afecta a un miembro inferior) y

rabdomiolisis, con elevación importante de CK y mioglobinuria; la recuperación puede

tardar semanas o meses y con frecuencia hay recaída durante otra borrachera; la causa

más frecuente de rabdomiolisis y mioglobinuria en urgencias de un hospital general es

el alcohol. Otro cuadro agudo que se desarrolla en varios días en el curso de un estado

de borrachera permanente, asociado a hipopotasemia severa, quizá debida a los vómitos,

la diarrea y la mala alimentación; como parte fundamental del tratamiento está la

normalización de los niveles de potasio. Y una miopatía alcohólica crónica, con

debilidad y atrofia indoloras de las extremidades, sobre todo de las inferiores y sus

músculos proximales; se suele asociar a polineuropatía alcohólica.

Cocaína. Puede ocasionar una rabdomiolisis.

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Diversos fármacos pueden causar lesiones en el músculo. Mencionaremos

algunos de ellos.

Corticoides. Miopatía esteroidea. En pacientes con tratamiento crónico con

esteroides, sobre todo si es con dosis mayores de 40 mg/día de Prednisolona o

equivalentes. Es rara cuando se utiliza una pauta de esteroides a días alternos. Puede

ocurrir con todos ellos pero es más frecuente con los corticoides fluorados (p. ej. la

dexametasona). La CK es normal y está aumentada la excreción urinaria de creatinina.

El tratamiento es la disminución de la dosis hasta llegar si es posible a la retirada, y si se

trata de un esteroide fluorado sustituir por otro no fluorado e ir descendiendo la dosis.

Hipolipemiantes. Los fibratos y las estatinas. Ojo, pues son fármacos muy

usados actualmente, sobre todo estas últimas. Elevación de CK, debilidad, mialgias y a

veces rabdomiolisis con mioglobinuria. El riesgo de que ocurra miopatía con los

hipolipemiantes se incrementa si existe insuficiencia renal o si se asocian otros fármacos

como inmunosupresores, macrólidos y antifúngicos. No se deben asociar estatinas con

fibratos pues también aumenta el riesgo de miopatía.

Zidovudina (AZT). Es una miopatía mitocondrial.

Mencionaremos aquí una entidad menos conocida pero que en los últimos años

se la va teniendo más en cuenta: la miopatía del enfermo crítico o miopatía de la UCI.

Es una miopatía aguda que ocurre en pacientes en estado crítico que han sido

tratados con relajantes musculares y/o esteroides, y más frecuentemente en asmáticos o

trasplantados.

Hay tetraparesia, e incluso puede llegar a tetraplejía, mayor o menor elevación

de CK (aunque no en todos los pacientes) y en raros casos rabdomiolisis con

mioglobinuria. No existe un tratamiento específico, aparte de la retirada de los fármacos

implicados, la mejoría de la situación general del paciente y la rehabilitación.

30

C. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

Son 3 principalmente: polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y miositis con

cuerpos de inclusión (MCI).

La incidencia de PM, DM y MCI es 1/100.000 habitantes.

Estas enfermedades evolucionan como cuadros de debilidad muscular progresiva

y simétrica. Así, los pacientes tienen dificultad para levantarse de la silla, subir

escaleras, levantar objetos o peinarse. Los movimientos motores finos, que dependen de

la fuerza de los músculos distales, como abrocharse, coser o escribir, sólo se afectan en

las fases tardías de la PM y la DM pero sí se afectan precozmente en la MCI. En la MCI

también son frecuentes las caídas debido a la afectación inicial del cuadriceps.

Los músculos oculares están respetados, incluso en los casos avanzados que no

han sido tratados, hasta el punto de que si se ve en un paciente afectación de estos

músculos se debe poner en duda el diagnóstico de miopatía inflamatoria. La

musculatura facial tampoco está alterada en la PM y la DM, pero sí en la MCI (hasta en

el 60% de los pacientes).

Es característica de las miopatías inflamatorias la alteración de los músculos

faríngeos (disfagia) y la de los flexores de cuello.

En los casos avanzados puede afectarse los músculos respiratorios.

En los casos no tratados la debilidad grave se asocia a atrofia muscular.

En algunos pacientes pueden aparecer mialgias y sensibilidad dolorosa a la

palpación de los músculos, generalmente al principio de la enfermedad, y con mayor

frecuencia en la DM que en la PM.

1. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

31

La PM es un proceso inflamatorio del músculo esquelético con infiltración

predominantemente linfocitaria. En la DM, además de la afectación muscular, hay

lesiones cutáneas.

Más frecuente en mujeres. Más frecuente en la raza negra.

Son procesos autoinmunes, pero el mecanismo fundamental es diferente:

mientras que en la polimiositis la respuesta inmune es celular (mediada por linfocitos T

citotóxicos), en la dermatomiositis es humoral y el ataque se dirige a los capilares del

músculo.

La debilidad en la PM y la DM evoluciona de forma subaguda o crónica (en

semanas o meses).

Manifestaciones cutáneas. (En la DM). La clásica es el exantema heliotropo

(violeta), localizado en párpados superiores, nariz, mejillas, frente, parte superior del

tronco y nudillos (exantema o pápulas de Gottron). También puede haber exantema

eritematoso, dilatación de asas capilares en la base de las uñas, engrosamientos y fisuras

con líneas irregulares sucias en las zonas laterales y palmares de los dedos (“manos de

mecánico”), etc. Las lesiones cutáneas pueden empeorar con el sol.

Otras manifestaciones.

Cardiopatía. Arritmias, trastornos de la conducción, que suelen ser subclínicos

en un principio (pedir ECG). Miocarditis con insuficiencia cardiaca.

Artralgias, fenómeno de Raynaud, neumonitis intersticial, síndrome

constitucional.

Tradicionalmente se ha clasificado en 5 grupos:

Grupo I. PM primaria.

Grupo II. DM primaria.

Grupo III. PM o DM asociadas a neoplasias. Principalmente en mayores de 40

años. Hay que tenerla en cuenta especialmente en PM o DM en mayores de 60 años.

Los tumores asociados con mayor frecuencia son ca ovárico, ca de mama, ca de colon,

melanoma, ca de pulmón y trastornos mieloproliferativos.

Grupo IV. PM o DM infantil-juvenil. Asociada a vasculitis. Aguda y grave. Son

frecuentes las calcificaciones subcutáneas. Afectación sistémica, sobre todo de tracto

gastrointestinal y riñón.

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Grupo V. PM o DM asociadas a enfermedades del tejido conectivo. Artritis

reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido

conectivo, enfermedad de Sjögren...

Diagnóstico

Además de por la clínica: elevación de CK, VSG y proteína C reactiva; EMG (es

útil pues muestra potenciales de acción de unidad motora polifásicos cortos y pequeños, como en otras

miopatías, y además hallazgos típicos como fibrilaciones con ondas positivas e irritación insercional y

descargas repetitivas de alta frecuencia); biopsia. A veces pueden ser positivos los anticuerpos

ANA, antiPM 1, Jo 1, Jo 2, antimioglobina y antimiosina.

Hay que intentar descartar las formas secundarias.

Tratamiento

-Prednisona.

-Inmunosupresores, sobre todo azatioprina; también metotrexato, ciclosporina o

ciclofosfamida. Pero tardan meses en hacer efecto.

-Inmunoglobulinas iv.

2. MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN

Rara. Lentamente progresiva. No hay otras manifestaciones sistémicas. Más

frecuente en hombres que en mujeres (3:1). Más frecuente en la raza blanca. Se

manifiesta a partir de los 50 años.

A veces se diagnostica erróneamente de polimiositis hasta que con el paso del

tiempo se ve que no hay respuesta a la medicación. Como hemos dicho antes, hay que

sospecharla en una miopatía inflamatoria en la que haya debilidad de las manos y

debilidad con atrofia de cuadríceps.

En la biopsia se aprecia, además de infiltrados inflamatorios, vacuolas ribeteadas

e inclusiones filamentosas de material basófilo en núcleo y citoplasma.

Responden pobremente a esteroides. Sí pueden mejorar con inmunoglobulinas

iv.

33