mitral kapak cerrahisi 2014 kilavuzlarinda dr. gokhan lafci
TRANSCRIPT
2014 Kılavuzlarında Mitral Kapak Cerrahisi
Doç. Dr. Gökhan LAFÇI
Türkiye Yüksek İhtisas EAH
KVC Kliniği
5. TKDCD OKULU 10-11-12 NİSAN 2015
ESKİŞEHİR
ETYOLOJİ
LEZYON
DİSFONKSİYON
TEDAVİ
ROMATİZMAL
NON-ROMATİZMAL Senil Kalsifikasyon KonjenitalEnfeksiyözTümörAnnuler kalsifikasyon
Kommüssüral füzyonLeaflet kalsifikasyonuKordal kalınlaşma / füzyon vb..
DARLIKMİKST (DARLIK + YETMEZLİK)
MEDİKALİNVAZİV GİRİŞİM * PBMV
* CERRAHİ -Replasman-Tamir
Mitral Darlık
Tanı Yöntemleri
• TTE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
-Gradient ?-Mitral kapak alanı ?-Pulmoner arter basıncı ?-Kapak morfolojisi ?
• TEE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
*Perkütan balon valvuloplasti yapılacaksa!..
• EGZERSİZ TESTİ (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
* Klinik ve eko bulguları uyumsuz ise!..
• KATATERİZASYON
Mitral Darlık Evreleri2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
EVRE TANIM KAPAK ANATOMİSİ KAPAK HEMODİNAMİĞİ
HEMODİNAMİK BULGULAR
SEMPTOM
A MD Riski + -Diastolde hafif dooming+ Normal transmitral velosite Yok Yok
B Progresif MD -Romatizmal değişiklikler+
-Planimetrik MVA>1,5cm2
-Artmış transmitral velosite-MVA >1,5 cm2
-Diastolik pht <150ms
-hafif-orta LA genişlemesi-İstirahatte normal PASB
Yok
C AsemptomatikCiddi MD
-Romatizmal değişiklikler+
-Planimetrik MVA<1,5cm2
(<1cm2 ise ileri ciddi)
-MVA <1,5cm2
-MVA <1 cm2 ise ileri ciddi-Diastolik pht > 150ms-Diastolik pht > 220ms ise ileri ciddi
-ileri LA genişlemesi-Atmış PASB >30 mmHg
Yok
D SemptomatikCiddi MD
-Romatizmal değişiklikler+
-Planimetrik MVA<1,5cm2
(<1cm2 ise ileri ciddi)
-MVA <1,5cm2
-MVA <1 cm2 ise ileri ciddi-Diastolik pht > 150ms-Diastolik pht > 220ms ise ileri ciddi
-ileri LA genişlemesi-Atmış PASB >30 mmHg
-Azalmış egzersiz toleransı
-Dispne
2014 AHA/ACC Kılavuzu Tedavi Önerileri
Class I- Semptomatik Ciddi MD, kapak morfolojisi uygun ve kontrendikasyon yoksa PMBV- Semptomatik (NYHA III-IV) Ciddi MD, cerrahi risk düşük, PMBV kontrendike ya da başarısız ise CERRAHİ- Ciddi MD (evre 3-4) ve başka bir sebeple kardiyak cerrahiye alınacaksa CERRAHİ
Class IIa- Asemptomatik İleri Ciddi MD, kapak morfolojisi uygun ve kontrendikasyon yoksa PMBV- Semptomatik(NYHA III-IV) Ciddi MD, farklı cerrahi endikasyonlar var ise CERRAHİ
Class IIb- Asemptomatik Ciddi MD, kapak morfolojisi uygun, yeni gelişmiş AF+ ve kontrendikasyon yoksa PMBV- Semptomatik >1,5cm2 MVA, egzersiz testi+ ise PMBV- Semptomatik (NYHA III-IV)Ciddi MD, PMBV için suboptimal anatomi+ ancak cerrahi kontrendike veya yüksek riskli ise
PMBV- Orta MD (1,6-2 cm2), farklı sebepten kardiyak cerrahi yapılacaksa CERRAHİ- Ciddi MD (<1,5cm2, Evre C-D), rekürren embolik olaylar+ CERRAHİ + ATRIAL KÜÇÜLTME
CERRAHİ• TAMİR (NELER YAPILABİLİR?)
• REPLASMAN
-BİOLOJİK / MEKANİK
-SUBVALVULAR APPAREY KORU
-POSTERİOR LEAFLET KORU
-PAPİLLER ADELE REPOZİSYONU
Mekanik Kapak Replasmanı
IGOA : <1,3-1,5cm2/m2 = Yüksek Transprostetik Gradient: 1-1,25cm2/m2 = Çok Yüksek Risk
Non-Romatizmal MD2014 AHA/ACC Kılavuzu’ndan Mesajlar
• Senil kalsifikasyon sıklığı giderek artmakta
• Annuler kalsifikasyon bozulmuş renal fonksiyonlarla ve artmış CRP ile ilişkilendirilmiş.
• Gradient’te artış Ort 2 mmHg/yıl
Max 9 mmHg/yıl
• PMBV ve Kommisürotomi şansı yok! (Blok Kalsifikasyon+)
• Genelde ileri yaş ve komorbid hastalıkların çokluğu nedeniyle medikal takip önerilmekte
MİTRAL YETMEZLİKMitral
Yetmezlik
Derecesi
Regürjitan
Volüm(ml/atım)
EROA (cm²)
Vena
Contracta
(cm)
RegürjitanJet Alanı
(cm²)
Yok 0 0 0 0
Hafif 30 0.20 0.30 <4
Orta 30-59 0.20-0.39 0.30-0.69 4-10
Ciddi 60 0.40 0.7 >10
MİTRAL YETMEZLİK
• AKUT *Kordal / Papiller Adele Rüptürü
*Liflet Perforasyonu
• KRONİK
-Kronik Primer MY *Anulus Patolojisi
(MVP, Barlow Hastalığı…) *Liflet Patolojisi
*Kordal Patoloji
*Papiller Adele Patolojisi
-Kronik Sekonder MY *İskemik MY
(Mitral Kapak normal!) *Non-İskemik MY LV Disfonksiyonu!
AKUT MY
SEBEP?• İnfektif Endokardit• Akut AMI• LV Akut volüm yükü
TANI? TTE / TEE
TEDAVİ? Medikal (Vasodilatatör)IABP
*Akut MY’de en kısa sürede CERRAHİ
Tanı Yöntemleri
• TTE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
-LV / LA çap ve fonksiyonları ?-Pulmoner arter basıncı ?-Kapak morfolojisi ?
• TEE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
*TTE yetersiz kalırsa!..
• Intraoperatif TEE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease)
*Mitral kapak tamiri için kılavuz olması için
• EGZERSİZ TESTİ (Class IIa 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
* Klinik ve eko bulguları uyumsuz ise!..
• KATATERİZASYON
Primer MY Evreleri2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
EVRE TANIM KAPAK ANATOMİSİ
KAPAK HEMODİNAMİĞİ
HEMODİNAMİK BULGULAR
SEMPTOM
A MY Riski + -Hafif prolabsus+
Koaptasyon normal
-Kapakta incelme
-Jet akım yok ya da <%20 santral jet alanı+-Vena contracta <0,3cm
Yok Yok
B Progresif MY -Ciddi prolabsus+ koaptasyon normal-Romatizmal değişiklikler ve santral kaçak-Geçirilmiş IE öyküsü
-%20-40 santral jet alanı yada sistolik ekzantrik jet+-vena contracta <0,7 cm-Regürjitan Volüm <60ml-Regürjitan Fraksiyon<%50-EROA <0,4cm2
- Anjiografik evre 1-2+
-hafif LA genişlemesi-LV genişlemesi yok-Normal PAB
Yok
C AsemptomatikCiddi MY
-Ciddi prolabsus+ bozulmuş koaptasyon ya da flail+-Romatizmal değişiklikler ve santral kaçak-Geçirilmiş IE öyküsü-Radyasyona bağlı zayıflamış lifletler
->%40 santral jet alanı yada holosistolik ekzantrik jet+-vena contracta >0,7 cm-Regürjitan Volüm >60ml-Regürjitan Fraksiyon >%50-EROA >0,4cm2
- Anjiografik evre 3-4+
-orta-ileri LA genişlemesi-LV genişlemesi-Pulmoner Hipertansiyon+
C1 : LVEF>%60 LVESD<40mmC2: LVEF <%60LVESD >40mm
Yok
D SemptomatikCiddi MY
Ciddi prolabsus+ bozulmuş koaptasyon ya da flail+-Romatizmal değişiklikler ve santral kaçak-Geçirilmiş IE öyküsü-Radyasyona bağlı zayıflamış lifletler
->%40 santral jet alanı yada holosistolik ekzantrik jet+-vena contracta >0,7 cm-Regürjitan Volüm >60ml-Regürjitan Fraksiyon >%50-EROA >0,4cm2
- Anjiografik evre 3-4+
-orta-ileri LA genişlemesi-LV genişlemesi-Pulmoner Hipertansiyon+
-Azalmış egzersiz toleransı
-Dispne
Kronik Primer MY2014 AHA/ACC Kılavuzu Invaziv Tedavi Önerileri
Class I- Semptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF>%30 CERRAHİ- Asemptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF%30-60 LVESD>40mm ( Evre C2 ) ise CERRAHİ- Kronik Ciddi MY, Cerrahi endikasyonu varsa, Patoloji izole Posterior Liflette ise TAMİR!
- Kronik Ciddi MY, Cerrahi endikasyonu varsa, Patoloji Anterior veya her iki lifleti tutmuş, kapak yapısı tamire uygun ise TAMİR!- Başka bir endikasyon ile kardiyak cerrahi olacak Kronik Ciddi MY TAMİR!
Class IIa- Asemptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF>%60 LVESD<40mm “Tecrübeli ekipçe” tahmini durabilite >%95 mortalite<%1 TAMİR!- Asemptomatik Kronik non-Romatizmal Ciddi MY, LVEF>%60 LVESD<40mm “Tecrübeli ekipçe” tahmini durabilite >%95 mortalite<%1 , yeni tanı AF,
istirahatte PAB>50 mmHg TAMİR!- Kronik orta MY, eşlik eden farklı bir nedenle kardiyak cerrahi olacaksa TAMİR!
Class IIb- Semptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF<%30 CERRAHİ- Romatizmal MY, Cerrahi endikasyon var, uzun dönem durabilite öngörülüyor, antikoagülasyon için riskli hasta TAMİR!- Semptomatik Kronik Ciddi MY (NYHA III-IV), yaşam beklentisi mevcut, cerrahi risk yüksek ise TRANSKATATER TAMİR!
Class III- Posterior Liflet alanının yarısından azında mevcut olan patolojiye tamir denenip başarısız olmadığı takdirde MVR KONTRENDİKE
2014 AHA/ACC KlavuzuKronik Sekonder MY Medikal Tedavi Önerileri
Class I- Kronik Sekonder MY + Kalp Yetmezliği olan hastalarda ACE, ARB, Beta Bloker
ve/veya Aldosteron antagonistleri
- Kronik Semptomatik Sekonder MY’li hastalarda Biventriküler Pacing
Kronik Sekonder MY2014 AHA/ACC Kılavuzu Invaziv Tedavi Önerileri
Class IIa- Kronik Ciddi Sek MY, CABG ya ad AVR planlanıyor ise CERRAHİ
Class IIb- Semptomatik Kronik Sek Ciddi MY CERRAHi
- Kronik Orta Sek MY ve başka endikasyon ile kardiyak cerrahi yapılacaksa CERRAHİ
Mitral Kapak Tamiri
CHORDEA TRANSPOSITION FROM PL
A Simple Method of Making ArtificialChordalLoops for Mitral Valve RepairKerim Cagli, MD (Ann Thorac Surg 2010;89:e12– 4)
CHORDEA REPLACEMENT