MMP12

สถานการณการใหบรการรกษาพยาบาลแกผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ในโรงพยาบาลชมชนของจงหวดชยภม

Health Services for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in District Hospitals in Chaiyaphum

ญาดา ตงภาพงษ (Yada Tungphaphong)* ดร.สพล ลมวฒนานนท (Dr.Supon Limwattananon)**

บทคดยอ

การวจยนมวตถประสงคเพอศกษาสถานการณการดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลชมชนจงหวดชยภม เพอน าไปพฒนาเปนแนวทางการปฏบตรวมกนในการดแลผปวยอยางเหมาะสม การเกบขอมลท าโดยใชแบบสอบถามและการสมภาษณเชงลกในผใหขอมลคอพยาบาลทรบผดชอบดแลคลนกโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลชมชนทงหมด 15 แหงในจงหวดชยภม ผลการศกษาพบวา เมอเปรยบเทยบกบแนวคดองคประกอบพนฐาน 6 ประการของระบบสขภาพ คลนกโรคปอดอดกนเรอรงในชยภมยงขาดงบประมาณสนบสนนรวมทงขาดการตดตามดแลจากผมอ านาจรบผดชอบในระดบจงหวด และเมอพจารณาการดแลผปวยในคลนกโดยเปรยบเทยบกบแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรง พบวาปญหาสวนใหญทพบคอเรอง spirometry ยงไมสามารถใชงานไดเตมประสทธภาพ ระบบขอมลทมความยงยากและซ าซอนในการปฏบตงาน และการขาดอตราก าลงเนองจากบคลากรในคลนกตองมบทบาทการท างานหลายสวนเปนปญหาส าคญตอความยงยนของระบบบรการสขภาพ

ABSTRACT

This study aims to explore the current situation of health services for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in district hospitals in Chaiyaphum. Data collection was performed using self-administrative questionnaire and indepth interview with nurse managers who oversaw the COPD clinics in 15 district hospitals. Based on the “ six building block framework of health system, those COPD clinics lacked of adequate financial support as well as an oversight from health authority at the provincial level. For the caring process, when compared with the COPD practice guideline, use of spirometry was inefficient. In addition, information system was too complicated; whereby health care personnel was not adequately supplied. These problems are priority issues for the COPD service to be sustained and well functioning.

ค าส าคญ: โรคปอดอดกนเรอรง การใหบรการรกษาพยาบาล โรงพยาบาลชมชน Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Health services, District hospitals * นกศกษา หลกสตรเภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการจดการเภสชกรรม คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ** รองศาสตราจารย สาขาวชาเภสชศาสตรสงคมและการบรหาร คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

828

MMP12-2

บทน า โรคปอดอดกนเรอรงถอเปนสาเหตส าคญของการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลของผปวย เนองจากเปนโรค

ทมการด าเนนของโรคชา และผปวยสวนใหญมกจะไมมอาการผดปกตในระยะแรก จะเรมสงเกตเหนความผดปกตกเมอมอาการมากแลว และหลงจากนนอาการจะเพมขนเรอยๆท าใหผปวยตองทนทรมานกบโรคเปนเวลานาน (วชรา, 2554 อางถงใน ปทมา, 2556) จากการส ารวจประชากรซงมอายเกน 40 ป พบวา พบวาผทอยในชมชนสวนใหญซงคดกรองพบวาเปนโรคปอดอดกนเรอรงมกเปนระยะทไมรนแรง แตในผปวยทเขามารบการรกษาในโรงพยาบาล โดยสวนใหญกลบเปนผปวยซงมอาการในระยะรนแรงแลว (คณะท างานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง, 2553) มขอมลสนบสนนวาการคนหาผปวยดวย spirometry และเรมการรกษาผปวยในระยะไมรนแรงจะชวยชะลอการด าเนนของโรคและความรนแรงของโรคไดดกวาการเรมการรกษาผปวยเมอมาโรงพยาบาลในระยะซงรนแรงแลว (Leff, 2005; Barthwal, Singh, 2014) ดงนนการคดกรองผปวยดวย spirometry เพอวนจฉยโรคในชวงระยะเรมแรก และท าการรกษาในระยะทไมรนแรงจงมความส าคญตอผลในการรกษา ดวยสาเหตนแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคนในประเทศทพฒนาแลวสวนใหญจงเนนการคดกรองผมความเสยงทจะเปนโรค เพอรบการวนจฉยและรกษาในระยะแรกเรม และการท าการดแลผปวยในแบบเชงรก และแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรง Chronic care model ไดรบการประยกตเพอใชในการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงในประเทศเหลานน

แนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรง (Chronic care model) เปนกรอบแนวคดซงอธบายเกยวกบการปรบปรงเปลยนแปลงระบบสขภาพซงจะด าเนนการโดยเฉพาะอยางยงในระบบสขภาพปฐมภม (Primary care) เพอทจะใหผปวยโรคเรอรงมผลการรกษาทดขน โดยจะมการทมบรการดานสขภาพทเนนเชงรก (Epping, 2004) มงานวจยซงเปนการศกษาโดยการสบคนอยางเปนระบบจากฐานขอมล MEDLINE, CINAHL และ Cochrane ซงศกษาในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงซงไดรบการดแลโดยใชทฤษฎ Chronic care model เปรยบเทยบกบผทไดรบการดแลโดยแบบแผนปกตโดยท าการสบคนงานวจยทตพมพหลงจากเดอน สงหาคม 2005 พบวาผปวยทไดรบการจดการโรคโดยใช แนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรงมอตราการเขานอนโรงพยาบาลและการรบการรกษาทหองฉกเฉนดวยดวยโรคปอดอดกนเรอรงนอยลงกวากลมปกต (Sandra et al., 2007)

ในประเทศไทยแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรงเปนสวนหนงในนโยบายการจดการโรคเรอรงของ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตในการดแลผปวยโรคความดนโลหตสง และเบาหวาน ซงพบวาผปวยทงสองโรคมผลการรกษาตามเปาหมายมากขนผลรวมทงมผลขางเคยงและอาการแทรกซอนลดลง (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2558) อยางไรกตามส าหรบโรคปอดอดกนเรอรงยงพบวาการน ามาใชยงไมแพรหลาย

ส าหรบการดแลผปวยในโรงพยาบาลนนแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service plan) ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสข เขตบรการสขภาพหลายแหงไดจดท าแผนตามแนวคดองคประกอบพนฐาน 6 ประการของระบบสขภาพซงองคการอนามยโลกแนะน าวาเปนปจจยพนฐานซงชวยเพมการเขาถงการใหบรการทมประสทธภาพและความปลอดภยแกผรบบรการ (World Health Organization, 2010)

ดงนนเพอการดแลผปวยอยางเหมาะสม และคดกรองผปวยไดในระยะแรกเรมและท าการรกษาทรวดเรว บคลากรทางการแพทยจ าเปนตองปรบปรงแนวทางการดแลผปวยตามแนวทางทมการศกษาวาเหมาะสมและเกดประโยชนสงสด การศกษานผวจยจงตองการศกษาแนวทางการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลชมชนแตละแหงในจงหวดชยภมโดยเปรยบเทยบกบแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรง และระบบสขภาพตามแนวคดองคประกอบพนฐาน 6 ประการของระบบสขภาพ เพอประเมนระดบการดแลผปวยของโรงพยาบาลชมชน

829

MMP12-3

วตถประสงคของการวจย ศกษาสถานการณปจจบน ในสวนทเกยวของกบการดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ในสถานพยาบาล

ระดบตางๆ ของจงหวดชยภม

วธการวจย การวจยนเปนการวจยเชงพรรณนาเกบขอมลในผใหขอมลซงไดแกพยาบาลทรบผดชอบหลกในการดแลคลนกโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลชมชนในจงหวดชยภมทงสน 15 อ าเภอ จ านวน 15 คนโดยไมมการสม การเกบขอมลจะแบงเปน 2 สวน ไดแกแบบสอบถาม และการสมภาษณเชงลก เกบขอมลในระหวางเดอน ธนวาคม พ.ศ. 2559 - กนยายน พ.ศ. 2560 สถานทเกบขอมล ไดแก โรงพยาบาลชมชนซงผใหขอมลปฏบตงาน

เครองมอทใชในการวจยประกอบดวยแบบสอบถาม และแบบแนวค าถามสมภาษณเชงลก โดยเครองมอทงสองสวนผานการตรวจสอบความถกตอง ดงน

แบบสอบถาม ผานการตรวจสอบความถกตองครอบคลม และความเหมาะสมเชงเนอหาโดยผเชยวชาญ 3 ทาน และน ามาใหพยาบาลทมคณสมบตใกลเคยงจ านวน 3 ทานอานและตอบแบบสอบถาม เพอเปนผทดสอบความเขาใจในเนอหา ลกษณะแบบสอบถามเปนแบบสอบถามจ านวน 20 ขอ โดยเปนแบบสอบถามเกยวกบองคประกอบพนฐานของระบบสขภาพ แตละขอประกอบดวย 2 ตวเลอก คอ ม หรอ ไมม

แนวค าถามสมภาษณเชงลก มการตรวจสอบความถกตองและเหมาะสมเชงเนอหาโดยผเชยวชาญ 3 ทาน และเนองจากหนาทรบผดชอบซงดแลผปวยกลมโรคเดยวกน ผวจยจงสรางสมพนธภาพอนดกบผใหสมภาษณ เพอใหการสมภาษณเปนไปอยางราบรน และผใหสมภาษณมความสะดวกใจทจะเลาขอมลในเชงลกเกยวกบสถานพยาบาลทตนเองปฏบตงาน การเกบขอมลเรมจากการสงแบบสอบถามซงประกอบดวยขอมล 2 สวน คอขอมลทวไป ไดแก อาย ประสบการณการท างาน ขนาดของโรงพยาบาลทสงกด และระยะเวลาทจดตงคลนกโรคปอดอดกนเรอรง ส าหรบเนอหาในสวนท 2 คอขอค าถามท งสน 20 ขอ โดยเปนขอค าถามเพอศกษาลกษณะการด าเนนงานในคลนก และโรงพยาบาลตามโครงสรางแนวคดองคประกอบพนฐาน 6 ประการของระบบสขภาพหลงจากไดขอมลจากแบบสอบถามแลว ขอมลดงกลาวจะถกน ามาพจารณารวมเพอเปนขอมลในการสมภาษณเชงลกตอไป ซงแนวค าถามในการสมภาษณเชงลกจะสมภาษณตามแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรง การวจยนผานการรบรองจรยธรรมการวจยในมนษยมหาวทยาลยขอนแกน เลขท HE592204 ผลการวจย โรงพยาบาลชมชนในจงหวดชยภมมทงหมด 15 แหง ซงทกแหงมการจดตงคลนกโรคปอดอดกนเรอรง โดยมผรบผดชอบหลกในการดแลคลนกเพยงคนเดยว การวจยนเกบขอมลในพยาบาลผดแลคลนกโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลชมชนทกแหง มผใหขอมลจ านวน 15 คน ผลการวจยน าเสนอเปน 3 สวน ไดแก ขอมลทวไป สถานการณการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลชมชนจงหวดชยภมตามโครงสรางแนวคดองคประกอบพนฐาน 6 ประการของระบบสขภาพโดยใชแบบสอบถาม และตามแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรงโดยการสมภาษณเชงลก

830

MMP12-4

1. ขอมลทวไป 1.1 ขอมลทวไปของสถานพยาบาล

ศกษาในโรงพยาบาลชมชนในจงหวดในจงหวดชยภมรวมท งสน 15 แหง ประกอบไปดวยโรงพยาบาลขนาด 150 เตยง 1 แหง 90 เตยง 3 แหง 60 เตยง 2 แหง 30 เตยง 8 และ 10 เตยง 1 แหง โดยทกโรงพยาบาลมการจดตงคลนกโรคปอดอดกนเรอรงแลว โรงพยาบาลทเปดงานนานทสดคอ 13 ป รายละเอยดดงแสดงในตารางท 1

1.2 ขอมลทวไปของผใหขอมล ผใหขอมลในการศกษานคอพยาบาลซงท าหนาทในการดแลผปวยในคลนกโรคปอดอดกนเรอรง

จ านวน 15 คน เปนเพศหญง 14 คน และเพศชาย 1 คน ผใหขอมลมอายระหวาง 30-40 ป จ านวน 6 คน, 40-50 ป จ านวน 6 คน และ มากกวา 50 ป จ านวน 3 คน รายละเอยดดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 1 ขอมลทวไปของสถานพยาบาลและผใหขอมล

code hospital case manager

size start COPD (Yr) doctor gender age experience (Yr) COPD clinic (Yr) 001 150 2550 2 หญง 43 20 2 002 90 2552 1 หญง 52 30 8 003 90 2553 1 หญง 33 10 5 004 90 2547 1 หญง 57 35 13 005 60 2557 1 หญง 45 20 3 006 60 2555 1 หญง 37 15 5 007 30 2554 1 หญง 31 9 3 008 30 2547 1 หญง 43 20 5 009 30 2554 1 หญง 53 30 6 010 30 2555 1 หญง 37 18 5

011 30 2554 0 หญง 46 24 6 012 30 2553 1 ชาย 37 13 7 013 30 2551 1 หญง 39 15 5 014 30 2550 1 หญง 44 20 10 015 10 2559 1 หญง 42 17 1

2. สถานการณการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงตามโครงสรางแนวคดองคประกอบพนฐาน 6 ประการ

ของระบบสขภาพ ขอมลจากแบบสอบถามจะน าเสนอผลการศกษาโดยแบงออกเปน 6 สวน ตามโครงสรางแนวคด

องคประกอบพนฐาน 6 ประการของระบบสขภาพ ไดแก 2.1 การใหบรการดานสขภาพ (Health service delivery)

จากแบบสอบถามซงศกษาในโรงพยาบาล 15 แหงในจงหวดชยภม พบวา ในจ านวนนน 11 แหง มการคดกรองผปวยโดย spirometry การประสานงานกบคลนกอดบหร และใหค าแนะน าเรองเลกบหรรวมดวย ทกแหงยงจดท าแนวทางการคดกรองผปวยโรคปอดอดกนเรอรง และดแลรกษาตามแนวทางทเหมาะสมโดยสหสาขาวชาชพ มการจดท าระบบจดเกบขอมลการสงตอผปวยเพอรกษาทอนในโรงพยาบาลขนาดเลก 13 แหง ดงแสดงในตารางท 2

831

MMP12-5

2.2 มบคลากรทมคณภาพซงท างานมประสทธภาพ (Health workforce) บคลากรซงท างานในคลนกโรคปอดอดกนเรอรงในจงหวดชยภมประกอบดวย แพทย พยาบาล

เภสชกร และกายภาพบ าบด แพทยผดแลสวนใหญจะเปนแพทยเวชปฏบตทวไป มโรงพยาบาลขนาดใหญขนาด 150 เตยง ซงอายรแพทยเปนผดแลการด าเนนการ 1 แหง และโรงพยาบาลขนาด 60 เตยง 3 แหง ทมแพทยเฉพาะทางสาขาอน โรงพยาบาล 2 แหง มนกโภชนากรเขารวมดแลผปวย และโรงพยาบาลทกแหงมการสนบสนนการอบรมเพอเพมความรแกผทดแลผปวยในทกสาขาวชาชพ ดงแสดงในตารางท 2

2.3 มระบบขอมลผปวย (Information system) ระบบขอมลผปวย ทง 15 แหง มการลงขอมลผานระบบ HosXP ของโรงพยาบาล และ 9 แหงมการ

ลงขอมลในฐานขอมลคลนกโรคหดและปอดอดกนเรอรงอยางงาย (Easy Asthma COPD Clinic, EACC) รวมดวย ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 2 ขอมลคลนกโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลชมชนจงหวดชยภม ตามโครงสรางแนวคดองคประกอบ

พนฐาน 6 ประการของระบบสขภาพ code แพทย สาขา อนๆ อบรม คลนกอดบหร guideline ทม IT ฐานขอมล สงตอ 001 2 MED, GP กายภาพ,โภชนากร / / / / / EACC HosXP / 002 1 GP กายภาพ,โภชนากร / / / / / EACC HosXP - 003 1 GP กายภาพ / / / / / EACC HosXP - 004 1 Ped กายภาพ / / / / / EACC HosXP / 005 1 Fam med กายภาพ - / / / / HosXP / 006 1 Fam med กายภาพ / / / / / EACC HosXP / 007 1 GP กายภาพ / / / / / HosXP - 008 1 GP กายภาพ / / - / / EACC HosXP / 009 1 GP กายภาพ / / / / - HosXP / 010 1 GP กายภาพ / / / / / HosXP / 011 1 GP กายภาพ / / / / / EACC HosXP / 012 1 GP กายภาพ / / / / / EACC HosXP / 013 1 GP กายภาพ / / / / / HosXP / 014 1 GP กายภาพ / / / / / EACC HosXP / 015 1 GP กายภาพ / - / / / HosXP /

2.4 ม ยา วคซน และเทคโนโลยซงสามารถใชงานได (Medical products, Vaccines, Technologies) โรงพยาบาลทกแหงมรายการยาทใชในโรคปอดอดกนเรอรงครบถวน ยาทใชเพอควบคมอาการ

ไดแก ยาสเตยรอยดชนดสดพน ซงมทงยาทแบบมตวยาเดยวๆ (Budesonide) และยาสตรผสมระหวางสเตยรอยดและยาขยายหลอดลม (Fluticasone + Salmeteral) อยางไรกตามไมมโรงพยาบาลใดมยากลม long acting muscarinic antagonist (Tiotropium) ซงเปนยาอกรายการทใชเพอควบคมอาการ

ส าหรบยาขยายหลอดลมเพอบรรเทาอาการนน โรงพยาบาลทกแหงมยาพน Salbutamol inhaler และสวนใหญมรวมกบยาพนขยายหลอดลมสตรผสม คอ Ipratropium และ Fenoterol ส าหรบยาชนดรบประทาน ทกโรงพยาบาลมยา Theophylline ชนดเมด และยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธสนกลม Beta agonist เชน Salbutamol และ

832

MMP12-6

Terbutaline แตโรงพยาบาลทมยาชนดออกฤทธยาวกลม Beta agonist มเพยงโรงพยาบาลขนาด 150 เตยง เพยงแหงเดยว ดงแสดงในตารางท 2

ในสวนเครองมอทใชคดกรองโรค โรงพยาบาลทกแหงในจงหวดชยภมมเครอง spirometer พรอมใชงานแลว อยางไรกตามยงคงมโรงพยาบาลอก 3 แหง ซงยงไมไดอบรมการใชงาน 4 แหงยงไมไดเรมใชงานจรง ดงแสดงในตารางท 2 ตารางท 3 ยา และเทคโนโลยทมในคลนกโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลชมชนจงหวดชยภม

Code size

Medicines Spirometry

Reliever Controller

Spirometer Function SABA MDI

SABA tab

Berodual MDI

LABA tab ICS LAMA ICS+LABA

001 150 / / / / / - / 1 1 002 90 / / / - / - / 1 1 003 90 / / / - / - / 1 1 004 90 / / / - / - / 1 - 005 60 / / / - / - / 1 1 006 60 / / / - / - / 1 1 007 30 / / / - / - / 1 1 008 30 / / / - / - / 1 - 009 30 / / - - / - / 1 1 010 30 / / / - / - / 1 1 011 30 / / / - / - / - - 012 30 / / / - / - / 1 1 013 30 / / / - / - / - - 014 30 / / / - / - / 1 1 015 10 / / / - / - / 1 1

ส าหรบองคประกอบอก 2 สวนของโครงสรางแนวคดองคประกอบพนฐาน 6 ประการของระบบ

สขภาพ ซงไดแกการสนบสนนทางการเงน และการมผน าองคกรทด ขอมลทไดจากแบบสอบถามพบวาคลนกโรคปอดอดกนเรอรงทกแหงไมมการระบขอมลองคประกอบทง 2 สวนน

3. สถานการณการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงตามแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรง ขอมลจากการสมภาษณ แบงเปน 5 สวนเทยบเคยงจากแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรง ไดแก การ

สรางความสามารถในการดแลตนเองแกผปวย, การออกแบบระบบการใหบรการ, การสนบสนนการตดสนใจ, ระบบฐานขอมลทใช และการประสานงานดแลผปวยในสวนชมชน

3.1 การสรางความสามารถในการดแลตนเองแกผปวย ไดแก การสรางความรและทกษะในการดแลตนเองของผปวย พบวาคลนกในแตละโรงพยาบาลได

มการดแลในสวนน และผปวยในสวนใหญสามารถดแลตนเองไดด ปญหาทพบบอยคอเรองความรวมมอในการรกษา

833

MMP12-7

การสบบหร และปญหาจากสภาพแวดลอม เนองจากอาการของโรคในชวงแรกเรมมกจะไมแสดงชดเจน ผปวยจงมกจะไมระมดระวงการปฏบตตว และบางรายกอาจมขอจ ากดเรองการท างาน ครอบครว และทอยอาศย ดงค ากลาวตอไปน

“บางทเรากท าอะไรไมไดนะอยางมคนไขคนนงอยบนเขาแกชอบเผายางแลวกมา exacerbate มา ER บอยมาก บอกทกครงนะ แตแกกไมสนใจไง เรากไมคอยอยากบอกแลวหลงๆ กตองปลอยไป” (code 002)

“สวนใหญเรองสงแวดลอมคะ ควนอาหารหรอบางทระแวกบานท าอาหารมควน เจอควนแลวคนไขกหอบเยอะ มา ER บางทแบบนจะบอกเคาเลยงกยาก กใหดแลในบานไปกอนเอา เทาทท าได อนไหนปองกนไดกท า” (code 007)

บคลากรทางการแพทยแตละสาขาจะมการสนบสนนการดแลตนเองของผปวยแตละสวน โดยพยาบาลจะแนะน าเรองการปฏบตตว ความรเรองโรค คดกรองและแนะน าเลกบหร เภสชกรแนะน าเรองยา เทคนคการใชยาและขอมลอนเรองยา ในโรงพยาบาลทมศกยภาพเพยงพออาจเพมนกโภชนากรมาเพอใหความรเรองอาหารทแนะน าและควรหลกเลยง อยางไรกตามปญหาสวนใหญในการใหบรการคอการขาดแคลนนกกายภาพบ าบดซงจะชวยในการสอนการหายใจ และการออกก าลงกาย รวมทงการประเมนอาการบางอยางของผปวย ดงค าใหสมภาษณตอไปน

“กายภาพทโรงพยาบาลเราเพงออกไปคนนงตอนนเหลอคนเดยว ชวงหลงสวนทเปนงานของกายภาพเลยไมมกเสยดายอยคะเพราะตอนชวงทท าจรงจงกรสกวาดขน คนไขกบอกวาด อยางพวกฝกการหายใจ แนะน าเรองออกก าลงกายแตเดยวนกไมไดท าแลวเพราะเคามาดใหไมได” (code 010)

ในผปวยระยะสดทาย หรอผปวยตดเตยงทมโรครวม จะมการสงขอมลผานฐานขอมล ThaiCOC เพอดแลรวมกน กรณทมเครองมอทผปวยจ าเปนตองใช โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลจะประสานกบโรงพยาบาลชมชนทสงกดเพอท าการจดหา

“สวนมาก stage หลงๆจะสงขอมลไปรพสต. ถาเปนคนไข admit ward เคาจะดเรองน กจะมท า D/C plan กจะสงขอมลผาน COC ของพกจะตามดวาบานไหนขาดเหลอตองใชอะไรเพม รพสต.เคากจะสงขอมลมาพกจะจดหาให แลวของพกจะมเพมเรองดยาดวย ถาคนไขเคสไหน lost F/U กจะฝากเคาด ยาพอไหม ตองสงอะไรไปเพมไหม” (code 004)

3.2 การออกแบบระบบการใหบรการแกผปวย คอการออกแบบระบบการดแลเพอใหเหมาะสมในการดแลอยางตอเนอง ส าหรบการดแลผปวยใน

คลนกแตละท โรงพยาบาลชมชนทกแหงมการแยกรกษาเปนคลนกโรคปอดอดกนเรอรง มทมสหสาขาวชาชพใหการดแลในแตละดาน แตดวยภาระงานซงตองดแลหลายสวน ท าใหงานบางอยางไมสามารถท าไดสมบรณในระยะยาว ดงค ากลาวตอไปน

“พวาคลนกเรามนกไมไดเหมอนพวกคลนก DM เนอะ อยางคลนก DM เราไมตองดอะไรเยอะ ดแลบดตาดเทากแคนนแต COPD ตองท าอะไรหลายอยางแคซกประวตกบเปาปอดกยาวละ แลวยงตองอยางอนอกคนท ากมเทากนกบคลนกอนมนกท างานไมทน ไหนจะตองลงขอมลคนไขอก” (code 002)

“เอาจรงตอนนพยอมรบเลยวาไมไดดคนไขละเอยดขนาดนน เพราะ COPD ตองดหลายอยาง คนท างานกไมกคน เวลาคยกบคนไข ซกประวตกไมไดถามอะไรเยอะ ยบยอยอะไรกไมไดสนใจ เพราะไมมเวลา” (code 001)

เนองจากยาหลกทใชรกษาโรคปอดอดกนเรอรงเปนยาพน เภสชกรทท าหนาทดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรง จะดแลเรองยา เทคนคในการใชยา รวมทงตรวจสอบความเหมาะสมในการสงจายยาโดยแพทย เพอใหการรกษาเปนไปอยางเหมาะสม ดงขอมลตอไปน

834

MMP12-8

“อยทนเภสชจะดคนไขหลงพบแพทย เภสชจะดเรองพนยาทกเคส ถามปญหาเรองใบสงยาท intern สงกจะ consult ถาเคายนยนแลวเราดวาไมโอเค เภสชจะ consult med อกทให confirm” (code 002)

เนองจากการวนจฉยโรคปอดอดกนเรอรงจ าเปนตองประเมนการท างานของปอดโดยใชเครอง spirometer ซงโรงพยาบาลสวนใหญมเครอง และบคลากรผานการอบรมรวมทงเรมน ามาใชกบผปวยตามแนวทางของแตละโรงพยาบาลแลว อยางไรกตามพบปญหาจากการใชเครองในผปวยจ านวนมาก โดยเฉพาะผสงอายและผทมอาการรนแรง การดแลเรองฝกการหายใจกอนเปาอาจชวยลดปญหาน แตเปนการเพมภาระงานและท าใหเพมเวลาในการเปา

“spiro มปญหาเยอะ เปายาก ยงคนไข COPD อายเยอะ แรงกไมม ตอง advice ดๆ ทเจอสวนใหญคอเปาๆแลวไอ ตองฝกหายใจกอน ถาเปาสามครงยงไมไดสงตอโรงบาลศรฯ อยนนเครองเคาดกวา เปางายกวาเรามาก เรานหองเปากไมม เวลากจ ากดเพราะเคากจะใชหองตอ คนอบรมมากนอย” (code 002)

“spiro นมเครองแลว อบรมมาแลว แตปญหาคอเปามาแลวกราฟไมได อาจเปนเพราะไมไดสอนหายใจแลวกคนไขสงอายดวยท าใหผลยงไมด เราก าหนดกนวาคนไขใหมใหเปาทกเคสนยงไมไดซกเคสเพราะกราฟไมสวย” (code 010)

เนองจากลกษณะโรคซงมกพบในผปวยสงอาย จงพบปญหาเรองโรครวมเยอะ หรอผทอาการรนแรง ท าใหมขอจ ากดในการรกษาในโรงพยาบาลตองท าการตรวจเยยมบาน โดยเชอมโยงกบฐานขอมล ThaiCOC ซงพบวาไมมการสงตอขอมลผปวยกลบมาทคลนก การสงตอขอมลยงท าดวยวาจาเปนรายๆไปดงผใหขอมลรายน

“สงตอขอมลกนนไมมระบบอะไรครบ กคยกนเอง โรงบาลเลกๆทมกรจกกนหมด ทมเยยมบานนผมกดเองดวยอยแลว เพราะผมกอยในทมนนดวยเหมอนกน” (code 012)

นอกจากการสงตอเยยมบานแลวการดแลใหค าแนะน าเรองเลกบหรเปนสวนทจ าเปนในคลนกโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลสวนใหญมหนวยงานทรบผดชอบอยแลวแตจะแยกกนกบคลนกโรคปอดอดกนเรอรง การสงตอผปวยไปรบบรการท าใหผปวยไมสะดวก โรงพยาบาลบางแหงจงแนะน าเรองเลกบหรในคลนกเลย และสงตอในรายทมปญหา ดงค ากลาวตอไปน

“คนไขทยงสบบหรอยกพยายามสงไปคลนกอดบหรนะ แตปญหาคอมนไมใช one stop service ถานดเขาคลนกอดบหรอกคนไขกจะไมอยากมา เพราะคลนกเคาไมไดสะดวกตลอดเวลา กจะนดคนไขมาวนหลง” (code 010)

“คลนกอดบหรทนม อยขางๆกนเลยนละ แตสวนใหญพวกพกท าเอง เพราะกเคยไปอบรมมาอยแลว บางทคลนกอดบหรเคาไมอยพกไปชวยกน work อยนะ ยกเวนถาไมไหวจรงๆกคอยสงไปคลนก แบบพวกถาดแลวนานแนๆง” (code 004)

3.3 การสนบสนนการตดสนใจ คอ การดแลผปวยตามแนวทางปฏบตทมหลกฐานอางองเปนเกณฑ ปญหาคอโรงพยาบาลชมชน

สวนใหญจะไมมแพทยเฉพาะทาง แพทยทท าการตรวจในคลนกจงเปนแพทยเวชปฏบตทวไป และแพทยใชทน ซงอาจดแลคลนกประจ า หรอมการหมนเวยนเปนรอบ การหมนเวยนท าใหแพทยทรกษาขาดความเชยวชาญ เกดปญหาการรกษาไมเหมาะสม ปญหานโรงพยาบาลสวนใหญแกไขโดยท าแนวทางการปฏบตในการตรวจรกษา

“มปญหาเรองแพทย ไมคอย treat ตาม guideline แพทยจะเปน intern กจะเวยนกนมาด แลวกเวลาจะประชมกจะไมคอยแนนอนวาใครไป เพราะหมนเปลยนไปเรอย แลวแพทยกจะไมไดสนใจเรอง guideline เพราะเคาไมไดเปนคนรบผดชอบ แตถาเหน treat แปลก เภสชจะ consult แพทยกเปลยนใหอยนะ” (code 003)

835

MMP12-9

อยางไรกตาม ปญหาเรองความไมเชยวชาญของแพทยไมไดเปนสาเหตเดยวของการใชยาอยางไมเหมาะสม บางครงการรกษามอปสรรคเนองจากยามราคาสง แมจะเปนยาทจ าเปนตองใช แตการสงจายอาจเพมภาระคาใชจายในโรงพยาบาล ท าใหมการก าหนดเงอนไขในการสงยาเพมมากขน ดงค ากลาวตอไปน

“จรงๆเคาใหเรมใช Seretide ใน COPD เลยใชมยคะ แตเรายงท าแบบนนไมไดเพราะยามนแพง แนวทางโรงพยาบาลเรากเลยใหเรมท Budesonide กอนทกเคส Seretide ไวใชเวลาคนไขพน Budesonide แลวไมดขน” (code 007)

“ทนเดยวนจะพยายามลดการใช Seretide แลวคะ เปนนโยบายโรงบาล คอมนมลคาสง ถาคนไขเรมอาการดหนอยกเลยจะพยายามเปลยนไปใช Budesonide เวนแตใชแลวอาการไมดขนจรงๆ” (code 005)

3.4 ระบบฐานขอมลผปวย ระบบฐานขอมลผปวยจะชวยในการก าหนดการตดสนใจในการดแลรกษา ระบบฐานขอมลโรค

ปอดอดกนเรอรงเปนปญหาส าหรบทกโรงพยาบาลในจงหวดชยภม เนองจากมฐานขอมลหลายสวนทจ าเปนตองลง ไดแก ระบบฐานขอมลของโรงพยาบาล HosXP, ระบบฐานขอมลคลนกโรคหดและปอดอดกนเรอรงอยางงาย และระบบฐานขอมลของกรมการแพทย แตทงสามสวนนมแนวทางการลงขอมลผปวยไมตรงกน ท าใหเกดความสบสน และการลงทง 3 สวนเปนการเพมภาระงาน ผใหสมภาษณเหนตรงกนวา ควรรวมทงหมดเปนฐานขอมลเดยว หรอท าใหเชอมโยงขอมลกนได เพอลดความซ าซอน ดงขอมลจากผใหสมภาษณรายน

“ทลงขอมลคนไขหลกๆตอนนจะม EACC แลวกของกรมการแพทย แลวก HosXP นตองลงอยแลว ซงสองอนนเกณฑไมไดเหมอนกนซะทเดยวกยงสงสย ถาอนไหนทมปญหากเลยจะยงไมลงเอาเฉพาะอนทมนไดทงค คอเรองลงขอมลเนย ถาไมใหท าซ าซอนนะจะไมยากเลย ทจรงควรเลอกเอาอนใดอนหนงเพราะเวลาลงขอมลมนยงยาก ซงถาขอมลพวกนมนลงคกนไดจะใชประโยชนไดจรงๆ” (code 009)

นอกจากนฐานขอมลบางสวนซงตองลงขอมล spirometry ซงยงคงเปนขอจ ากดในการตรวจวด ดงน

“ตอนนลงขอมลใน HosXP กบ EACC ไปกอนครบ ยงไมไดลงของกรมการแพทยเพราะมปญหาเรองขอมลทยงท าไดไมครบคอ Spirometry เรายงท าไดไม complete” (code 012)

3.5 การประสานงานดแลสนบสนนจากชมชนทองถน การประสานงานกบชมชนสวนใหญจะเปนรปแบบการรณรงคและคดกรองปองกน เชน การรวม

ท าโครงการใหความรเรองโทษของบหร การคดกรองคนในชมชนซงมความเสยงในการเกดโรคมาทดสอบ peak flow meter ดการท างานของปอดเบองตน เพอสามารถท าการรกษาไดรวดเรวในขณะทภาวะโรคยงไมรนแรง ดงขอมลตอไปน

“พท าโครงการรวมกบคลนกอดบหร คอคลนกอดบหรเคาไปเปดคลนกทรพสต.ทกทในเขตอยแลว พกจะไปดวาคนทมาเขาคลนกมใครอาการเขา criteria มย กจะสงมาเปา spirometry ทโรงพยาบาล โครงการอดบหรพวกพกจรงจง มเชญนายอ าเภอมามอบเกยรตบตรดวยละ ถาคนไหนเลกได คอกดนะ พวาแบบนมนดกไดจากตอนตนแลวเรา treat เคาไดไวไงผลมนกดกวา” (code 004)

ท งนผใหสมภาษณบางคนมความคาดหวงในการรวมมอเพอเพมศกยภาพในการดแลผปวยในชมชน เพอโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลสามารถรกษาผปวยบางสวน และชวยลดความแออดในโรงพยาบาล ดงค ากลาวตอไปน

836

MMP12-10

“ตอนนคนไขเยอะมากคะ ทจรงอยากท าโครงการรวมกบชมชน หรอรพสต.คออยากสงคนไขทอาการคงทไปตดตามอาการท รพสต. แตมนจะเพมงานเคาเนอะ ถาจะสงไปอาจตองใหระดบสงๆคยให ไมงนเคากไมท า” (code 007)

อภปรายและสรปผลการวจย

จากการศกษาพบวาเมอพจารณาตามโครงสรางแนวคดองคประกอบพนฐาน 6 ประการของระบบสขภาพ งบประมาณสนบสนนการดแลผปวยยงไมเพยงพอ และขาดการตดตามตรวจสอบจากผมอ านาจในระดบจงหวดซงปญหานอาจท าใหโรงพยาบาลชมชนตองแบกรบคาใชจายในการดแลผปวยเปนจ านวนมาก สงผลตอคณภาพในการใหบรการดานสขภาพแกผปวยในระยะยาว สอดคลองกบขอมลทไดจากการสมภาษณขอมลตามแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคเรอรง (Wagner, 2010) ซงพบวาปญหาเรองคาใชจายสงผลตอแนวทางการใชยาของโรงพยาบาลแมจะมรายการยาเหมาะสมเพยงพอในการรกษากตาม

นอกจากน แมจากแบบสอบถามไมพบปญหาจากการขาดแคลนอปกรณเครองมอ รวมทงเครอง spirometer ทใชในการวนจฉย แตเมอสมภาษณเพมเตมกลบพบวาอปกรณดงกลาวยงไมสามารถใชงานไดจรง หรออาจใชงานไดแตไมเกดผลเตมทในโรงพยาบาลหลายแหงเนองจากความยงยากในการใช สงผลตอการวนจฉยเพอท าการรกษาทเหมาะสม อยางไรกตามขอมลจากการศกษาซงท าการทดสอบคณภาพการตรวจวด spirometry ในประเทศไทยซงพบวาผลการตรวจโดยผตรวจวด spirometry ในคลนกโรคปอดอดกนเรอรงไดตามเกณฑมาตรฐานของสมาคมทรวงอกแหงอเมรกาและระบบโรคทางการหายใจแหงยโรปเพยงไมถงครง (Chaicharn et al., 2016) แสดงใหเหนถงความจ าเปนในการตรวจสอบคณภาพของเครองมอ รวมถงผทท าหนาทในการตรวจวด spirometry ในกรณทคากหวงผลการวนจฉยทเชอถอไดในอนาคต

ในการดแลผปวยโรคเรอรง ระบบขอมลเปนสงส าคญทใชตดตามอาการผปวยเพอวางแผนในการใหบรการในระยะยาว จากการศกษานพบวาระบบขอมลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทใชในคลนกประกอบดวยฐานขอมลจาก 3 แหลง ซงการใชฐานขอมลหลายทซงเพมภาระงานและเปนการท างานซ าซอน เนองจากผปฏบตงานตองลงขอมลหลายสวนซงไมมความเชอมโยงและเชอมตอกบงานอนๆทเกยวของท าใหมความเสยงทขอมลผปวยบางสวนสญหายเมอมการรบการรกษาทอนนอกเหนอจากคลนก และนอกจากนยงพบวาคลนกโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลทท าการศกษาสวนใหญมปญหาเรองอตราก าลง ทงการขาดแคลนแพทยซงประจ าดแลคลนก ท าใหบางแหงตองมการเวยนแพทยมาตรวจ และอาจขาดความเชยวชาญ พยาบาลซงตองท าหนาทหลายอยางในคลนกเนองจากตวโรคซงตองมการดแลประเมนอาการผปวยหลายสวน และการขาดแคลนนกกายภาพบ าบดซงมสวนส าคญในการดแลและฟนฟสมรรถภาพปอดแกผปวยสงเหลานลวนสงผลตอคณภาพการดแลผปวยทงสน เพอการดแลทเหมาะสมและยงยน ปญหาเหลานตองมการด าเนนการจดการและแกไข ทงการตรวจสอบเครองมอคดกรองรวมทงผทท าหนาทตรวจวด การใหการสนบสนนงบประมาณ จดสรรอตราก าลงอยางเหมาะสม ในสวนน การตดตามตรวจสอบจากผดแลระดบสงจะชวยใหการจดการปญหาเปนไปอยางรวดเรวยงขน

อยางไรกตาม การศกษานยงมขอจ ากดเรองการเปรยบเทยบในภาพรวม และการปรกษาหารอเกยวกบปญหาทพบ เพอหาแนวทางแกปญหารวมกน การด าเนนการตอในรปแบบการสนทนากลมอาจชวยใหเกดการแลกเปลยนความคดเหน และมแนวทางแกไขรวมกนในอนาคต

837

MMP12-11

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณผใหขอมลทกทานทสละเวลาใหขอมลทเปนประโยชนอยางมากในการวจยครงน

เอกสารอางอง คณะท างานพฒนาแนวปฏบตการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง. แนวปฏบตการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง

พ.ศ. 2553. กรงเทพฯ: ยเนยนอลตราไวโอเลต; 2553. วรฬ ลมสวาท. การอภบาลระบบสขภาพแหงชาตของประเทศไทยหลงการประกาศใช พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต

พ.ศ. 2550: กรอบแนวคด พฒนาการ และขอเสนอเพอการพฒนา; 2552. ส านกงานหลกประกนคณภาพแหงชาต. คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2558.

กรงเทพฯ: สหมตรพรนตงแอนดพบลสชง; 2558. Barthwal MS, Singh S. Early Detection of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Asymptomatic Smokers using

Spirometry. Journal of the association of physicians of india 2014; 62(1): 238-242. British Department of Health. An Outcomes Strategy for COPD and Asthma: NHS Companion Document. London:

Crown; 2012. Chaicharn P, Warawut C, Nittaya P. Quality Assurance of Spirometry for COPD Clinic Accreditation in Thailand. J Med Assoc Thai 2016; 99 (11): 1167-1172. Coleman K., Brian TA, Brach C, Wagner EH. Evidence on The Chronic Care Model in The New Millennium.

Health Affairs 2009; 28(1): 75-85. CIC, MacColl Institute for Healthcare Innovation. The Chronic Care Model [online] 2015 [cited 2016 April 16].

Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2 Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Improving the quality of health care for chronic conditions.

Qual Saf Health Care 2004; 13(1): 299-305. George Shakarishvili. Building on Health Systems Frameworks for Developing a Common Approach

to Health Systems Strengthening [online] 2009 [cited 2016 February 5]. Available from: http://siteresources.worldbank.org/INTHSD/Resources/376278-1114111154043/10118341246449110524/ HealthSystemFrameworksFINAL.pdf

Sandra GA, Paulla KS, Patrick FA, Jacqueline AP, John EC. Systematic Review of the Chronic Care Model in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Prevention and Management. American Medical Association 2007; 167(2): 551-561.

Wagner EH. Academia, Chronic Care, and the Future of Primary Care. Society of General Internal Medicine 2010; 25(4): 636-638.

World Health Organization. Burden of COPD [online] 2015 [cited 2015 February 11]. Available from: http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/

World Health Organization. Chronic Obstructive Pulmonary Disease [online] 2015 [cited 2015 February 11]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/

838

MMP12-12

World Health Organization. Monitoring the Building Blocks of Health Systems: A Handbook of Indicators and Their Measurement Strategies. Geneva: WHO Document Production Services; 2010.

839