MODEL DE INTERVENTIE PSIHOTERAPEUTICA IN ATACUL DE PANICA .STUDIU DE CAZSedinta 1 - Evaluarea problemei (aproximativ 60 minute)

B. A. este pensionara, in virsta de 63 de ani, studii medii. Vine la clinica, dupa numeroase controale medicale (mai multe specializari - medic de familie, cardiologie, endocrinologie) si mai multe tratamente administrate, dar fara efect, in ultimii 2 ani. Finalmente, dupa ultimul control cardiologic, medicul o trimite la psihiatru sau si psiholog, spunindu-i ca este vorba despre anxietate, iar problema sa apare pe fond psihic.

Simptomatologia principala este reprezentata de palpitatii, ameteli, dublate de convingerea ca va face un infarct (mai devreme sau mai tirziu), senzatie de lesin (''am sa cad, sunt singura si nu are cine sa ma ridice), stari de rau general. Aceste stari au aparut prima data in urma cu 2 ani si jumatate, pe strada (pur si simplu mergea la piata, singura, isi aminteste, in schimb, ca era foarte ceata si deodata in 333u2019d ima a inceput sa bata mai tare, isi aminteste ca a ametit si s-a speriat foarte tare gindindu-se ca va lesina). Initial experimenta aceste stari de 1-2 ori pe zi, ceea ce a determinat-o sa se izoleze in casa de teama de ''a nu lesina pe undeva'' sau de ''a nu face un infarct''. Izolandu-se in casa si evitind de a mai iesi singura (chiar si la piata), incidenta atacurilor de panica a scazut pana la 2-3 pe saptamina.

Insa, in ultimul an aceste stari au inceput sa apara si in casa, acest lucru deranjand-o foarte mult. Intrebind-o daca atunci cind este insotita experimenteaza stari asemanatoare, mi-a raspuns ca s-a intimplat ''o data sau de doua ori'', dar foarte slab ca intensitate, putandu-si continua drumul.

Cateodata, apar doar palpitatiile, neasociate cu senzatie de lesin, cu ameteli sau senzatie de molesala. Aceasta se intimpla de cele mai multe ori in casa, inducind o stare neplacuta pacientei (stare dominata de iritabilitate, teama fara un obiect anume, tensiune musculara, neliniste, ''fara stare'' - agitatie psiho-motorie) si facind-o sa se gindeasca la anumite lucruri ''neplacute'' (din relatarile ei, dar neprecizindu-le in prima sedinta).

Pacienta ne precizeaza ca in majoritatea timpului se simte ''asa''.

Intrebind-o daca s-a intimplat ceva inainte de debutul acestor stari negative (evenimente traumatizante - decesul unor rude, prieteni, cunostiinte, vecini) sau daca era intr-o perioada mai stresanta, pacienta imi raspunde ca intr-adevar poate spune ca era o perioada mai stresanta datorita decesului mamei (dar care survenise cu aproximativ 9 luni inainte).

In plan comportamental, aparitia si dezvoltarea acestor stari s-a tradus printr-o retragere totala din viata sociala (pacienta relateaza: ''nici macar nu mai cobor la prietena mea cea mai buna, care locuieste la scara vecina'') si la o izolare (neexistind decit minimul de iesiri din casa - ''piata o face sotul meu''). In plus, pacienta are un nepot (in prezent, in virsta de 12 ani), pe care nu il mai poate vedea decit atunci cind acesta vine el in vizita cu parintii, pacienta resimte aceasta situatie ca fiind foarte frustranta.

In plus, pacienta a renuntat sa isi mai sune fostele colege de munca (cu care obisnuia sa se intilneasca - cel putin o data sau de doua ori pe luna). Intrebind-o ce anume a determinat-o sa renunte, mi-a raspuns ''de cind am starile astea, nu imi mai permit sa fac nimic, starea mea de sanatate este atit de subreda incit nu cred ca nu voi mai trai mult''.

Gindurile automate ale pacientei sunt: ''am sa fac infarct'', ''am sa lesin''.

In ceea ce priveste atitudinea sotului si relatia sa cu el, acesta nu prea baga in seama starea ei, in plus este foarte ocupat (locuind cea mai mare parte a timpului la tara).

In ultimii 2 ani, a efectuat mai multe examinari cardiologice (de fiecare data EKG-ul a iesit bun). Nu reuseste sa explice acest lucru (neconcordanta dintre examinarile cardiologice si acuzele sale cardiace) si are tendinta de a pune toate problemele sale de sanatate pe seama ''unei afectiuni a inimii''.

Pacienta nu a urmat niciodata o medicatie anxiolitica. O singura data a primit ca medicatie Xanax de la un medic cardiolog, a urmat citeva zile tratamentul, intrerupindu-l pentru ca nu ii facea bine. In schimb, intrebind ce anume face in timpul acestor stari, pacienta raspunde ca inghite un extraveral si se intinde in pat pentru a nu cadea.

In ceea ce priveste credinta pacientei despre problema ei si cauzele posibile, nu pacienta nu poate formula explicit o cauza anume, ea face, mai degraba, o referinta vaga la o afectiune cardiaca, ''ceva legat de inima''.

Un factor care influenteaza starea de rau a pacientei este vremea (''am observat ca in zilele mohorite, ploioase nu ma simt bine, parca am capul greu, n-am chef de nimic.'').

In plus, pacienta a observat ca orice discutie in contradictoriu cu sotul ei sau orice veste neplacuta (la un moment dat, a aparut o situatie conflictuala intre fiul ei si nora, punindu-se chiar problema divortului - aflind aceasta veste starea ei s-a agravat) se asociaza cu o stare de rau (ameteala, palpitatii, senzatie ca va cadea, se va prabusi).

Cerind detalii despre cum se desfasoara o zi normala (banala), am identificat o perioada de aproximativ o ora, dimineata (dupa trezire), in care pacienta raminea in pat, nefacind nimic (eventual, uitindu-se la televizor), gindindu-se de cele mai multe ori la situatia ei si la ce ar putea face in ziua respectiva.

Tabloul clinic este completat de:

-          cefalee (periodic, o data sau de doua ori pe luna, dar foarte puternice si invalidante - pacienta nu se poate ridica din pat, iar in ziua respectiva nu poate face nimic);

-          insomnii (acestea sunt constante si sunt de adormire, dar si de trezire precoce, somnul fiind fragmentat si de cele mai multe ori neodihnitor, nu permite o recuperare psiho-fizica a pacientei);

-          senzatie de oboseala cronica si molesala;

-          momente de tristete (acestea nu sunt foarte dese, apar aproximativ o data pe saptamina, principala lor cauza este starea de boala perceputa ca fiind foarte invalidanta; insomniile sunt alimentate si de ideea devalorizarii personale - pacienta relatind ''eu nu eram asa inainte, eram vesela, faceam treaba in casa, ieseam la piata.'', ''nu cred ca voi mai trai mult'', ''acum nici macar nu ma mai pot uita la televizor, orice vad ma impresioneaza, imi face rau'');

-          incapacitate de concentrare a atentiei (pacienta nu se mai poate concentra suficient pentru a lectura nici macar o revista, obosind foarte repede);

-          lipsa de speranta (mergind la foarte multi specialisti si nerezolvind problema, pacienta a ajuns sa evalueze situatia prezenta ca fiind fara iesire).

Din analiza informatiilor, am considerat ca este vorba despre o tulburare anxioasa cu atacuri de panica (de tip inopinat), existind si o componenta depresiva secundara starii generale proaste si alimentata, mai degraba, de autoevaluarile pesimiste si catastrofice ale pacientei.

Nivelul cunoasterii de sine a pacientei este slab, capacitatea de verbalizare este slaba, identificarea principalilor agenti stresori este slaba. Este vorba despre o stare de confuzie in ceea ce priveste starea de boala. In virtutea acestor caracteristici, am optat pentru o componenta comportamentala mai accentuata a terapiei. Aceasta optiune terapeutica este sustinuta de nivelul inalt de cooperare al pacientei.

Din punctul de vedere al nivelului de activism, pot fi subliniate urmatoarele aspecte importante in dinamica terapiei:

a. exista o neimplicare a persoanei intr-o serie de activitati;

b. lipsa a contactelor sociale;

c. centrare excesiva a persoanei pe propriile probleme.

Am considerat ca in acest caz este foarte importanta formularea clara a diagnosticului si comunicarea explicita a acestuia. In felul acesta, disonanta cognitiva si afectiva a pacientei (alimentata de credinta conform careia este vorba despre o problema ''foarte neobisnuita'' si careia mai multi medici nu i-au gasit remediul) se va reduce. In plus, ni s-a parut foarte important pentru reusita terapiei si comunicarea clara a costurilor terapiei si a unui prognostic pozitiv, ceea ce ar fi putut determina o mai mare implicare a persoanei in procesul terapeutic si o evitare a unei abordari pasive a procesului terapeutic.

Am realizat comunicarea rezultatelor evaluarii psihologice si a diagnosticului stabilit la finalul primei intilniri. I-am comunicat pacientei ca este vorba despre o tulburare anxioasa (exact asa cum i-a spus si medicul cardiolog care a examinat-o), ca nu este vorba despre ''crize de inima'', ci despre atacuri de panica (intrebind-o daca stie ce sunt atacurile de panica, mi-a raspuns ca nu; i-am raspuns ca vom discuta in detaliu in sedinta urmatoare).

Din punctul de vedere al reducerii gradului de ambiguitate si confuziei, reactia pacientei a fost pozitiva (''Deci se poate vindeca, si ce trebuie facut...'').

Obiectivele terapeutice generale:

1. Reducerea gradului de disonanta cognitiva si afectiva, prin explicarea anxietatii si a atacurilor de panica - inducerea unui mai bun control corporal si afectiv;

2. Modificarea cognitiilor negative si a gindurilor automate negative - reevaluarea situatiei prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic;

3. Furnizarea unor instrumente si strategii de lupta impotriva atacurilor de panica;

4. Administrarea contextului social al pacientei (in prezent lipsit de intariri pozitive);

5. Ruperea separarii si izolarii pacientei prin exercitii de desensibilizare sistematica in vivo;

6. Training asertiv (pentru o mai buna autovalorizare si ameliorarea nivelului afectiv la care actioneaza anxietate - Bourne);

7. Ameliorarea imaginii de sine si cresterea increderii in sine.

Obiective terapeutice pentru fiecare sedinta (planificate pentru 8 sedinte):

Sedinta 2 - Discutarea atacurilor de panica (50 - 60 de minute), in vederea:

a. Constientizarii mecanismelor care conduc la instalarea atacului de panica;

b. Furnizarii unor posibile strategii de a face fata atacurilor de panica;

c. Identificarii gindurilor automate, a evaluarilor care declanseaza starea de panica.

Prima faza in aceasta sedinta a fost sa ii explicam pacientei ceea ce se intimpla din punct de vedere fiziologic in timpul unui atac de panica, sa subliniem ca nu este vorba despre o tulburare ireversibila de ritm cardiac, ci de una reversibila (ca in situatiile in care simtim o teama puternica). Am intrebat daca stie cumva ce anume se petrece in organism atunci cind trece printr-un atac de panica. I-am explicat ca atacul de panica nu poate produce o imbolnavire a inimii sau un infarct, mai ales tinind cont de faptul ca toate examinarile cardiologice nu au depistat nici o afectiune cardiaca, aceasta insemnind ca are o inima sanatoasa (am incercat sa accentuam aceasta idee - ''o inima sanatoasa''), altfel, ar fi existat modificari ale traseului electrocardiografic (ceea ce in cazul ei nu s-a intimplat). Am intrebat-o pe pacienta daca stie ca studiile cardilogice au relevat faptul ca o inima sanatoasa poate suporta pina la 200 de batai pe minut, timp de mai multe zile. Ne-a raspuns ca nu, dar totusi o ingrijoreaza posibilitatea de aparitie a unui lesin. I-am spus ca este aproape imposibil, deoarece procesele fiziologice implicate in lesin sunt exact opuse celor din starile pe care ea le experimenteaza.

Am explicat pacientei ca in timpul unui atac de panica, inima bate mai repede, din acest motiv circulatia singelui este accelerata, in timp ce in starile de lesin se intimpla exact contrariul, tensiunea arteriala scade. Nu se va produce caderea din picioare si ca nu va impiedica deplasarea, desi ea simte ca asa se va intimpla simtind picioarele moi si ameteala. I-am spus ca se simte asa, deoarece in organism s-a descarcat o cantitate mare de adrenalina, aceasta determinind o vasodilatatie la nivelul membrelor creind senzatie de slabiciune musculara (am facut o comparatie cu starile de teama intensa - ''Va amintiti sa va fi speriat vreodata de ceva foarte puternic? Cind s-a intimplat ultima oara?''; P: ''Da, la cutremur!''; T: ,''Amintiti-va cum v-ati simtiti, se pot compara starile?''; P: ''Da, imi amintesc ca inima imi batea foarte repede si aveam senzatia ca nu ma pot ridica de pe canapea''). Pentru a intari aceasta idee, am intrebat-o ''va amintiti sa fi lesinat vreodata din cauza unui atac de panica?'', ne-a raspuns ca nu, ''bineinteles ca nu, pentru ca acest lucru este imposibil din punct de vedere fiziologic; de aceea nu se va intimpla niciodata!''.

I s-a explicat pacientei ca starile de panica sunt stari de alerta, in care intra organismul nostru atunci cind suntem intr-o situatie de pericol, iar descarcarile de adrenalina au rostul de a ne mobiliza in vederea depasirii pericolului. Numai ca in starile de panica nu exista un pericol real, obiectiv, ci mai degraba o evaluare gresita - ''am sa fac infarct, am sa lesin''.

In aceasta sedinta, au fost trasate sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare:

a. Program zilnic de exercitii fizice (de 4 - 5 ori pe saptamina, timp de 30 de minute)

b. Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute)

c. Realizarea unui program al activitatilor cotidiene (prin acesta am urmarit instalarea unui efect anxiolitic - reducerea impactului si incidentei evenimentelor neprevazute si imprimarea unui ritm constant prin care sa se evite instalarea unor stari de agitatie):

Stabilirea clara a scopurilor si prioritatilor zilnice;

Intocmirea unei liste cu lucruri (pe care trebuie ca pacienta sa le faca, i-ar placea sau chiar le-ar putea delega altor persoane din anturajul apropiat - familie);

Stabilirea unei ordine a sarcinilor de realizat;

Indeplinirea unei singure sarcini la un moment dat si incercarea de finalizare a acesteia inainte de inceperea alteia;

Pauza intre activitati;

La sfirsitul zilei am cerut pacientei sa isi aminteasca cite probleme a rezolvat si sa isi furnizeze o recompensa;

Stabilirea clara a responsabilitatii proprii in cadrul anumitor situatii care pot aparea (pentru a evita tendinta pacientei de a se simti responsabila pentru ceea ce se intimpla intr-o situatie).

Pacienta va trebui sa realizeze acest program al activitatilor cotidiene de acum inainte, chiar si dupa terminarea terapiei (ca si strategie anxiolitica). I s-a spus ca incepind de acum poate considera ca urmeaza un program de recuperare psiho-fizica si ca sarcinile pe care le are de realizat sunt obligatorii.

Am sugerat pacientei sa elimine ora de dimineata in care raminea in pat, nefacind nimic, gindindu-se la situatia ei si la ce ar putea face in ziua respectiva, considerind ca aceasta perioada reflexiva de aproximativ o ora are un efect anxiogen.

Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecificice si intentionale). Relatarile pacientei referitor la cum s-a simtit in timpului exercitiului au fost pozitive.

I s-a spus pacientei ca in sedinta urmatoare vom discuta despre ce poate face efectiv (practic) pentru a depasi starile negative prin care trece, ca o voi invata anumite exercitii de respiratie si relaxare.

Sedinta 3 - Respiratie si relaxare (50 - 60 de minute) - sublinierea importantei tipului de respiratie si al relaxarii in diminuarea intensitatii starilor de anxietate si in reducerea atacurilor de panica. Incercarea mea este de a responsabiliza pacienta si de a-i induce un sistem de exercitii anxiolitice - tip de respiratie (relaxant) si o metoda de relaxare de care poate beneficia si in afara sedintelor de terapie psihologica.

Sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare:

a. Program zilnic de exercitii fizice (de 4 - 5 ori pe saptamina, timp de 30 de minute)

b. Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute)

Incepind din acesta sedinta, i s-a spus pacientei ca va avea ca si sarcini de realizat exercitii de respiratie abdominala (diafragmica) si exercitii de relaxare musculara progresiva (Jacobson). Frecventa exercitiilor va fi de 3 ori pe zi.

Intrebind-o cum s-a simtit in saptamina precedenta, ne-a raspuns ''parca, m-am simtit mai bine''. Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta. Ne-a spus ca a facut exercitiile fizice, dar doar de 2 ori, pentru ca este teama sa nu se intimple ceva. Am intrebat-o ''ce anume se poate intimpla?'', ne-a raspuns ''Nu stiu, ma sperie pentru ca inima mea incepe sa bata mai repede, mi-e teama sa nu patesc ceva!''. ''Este firesc sa bata mai repede, doar faceti exercitii fizice'', ''Si daca voi face un atac de cord?'', ''Miscarea fizica nu face rau nimanui, din contra intareste organismul. Chiar se recomanda pacientilor cardiaci, plimbari zilnice, un set de exercitii fizice zilnice. Va spun acest lucru desi dumneavoastra nu sunteti cardiaca, cu atit mai mult aceste exercitii fizice nu va pot face rau si nici nu va pun in pericol. Problema dumneavoastra nu este fizica, organica, ci este conditionata psihic!''. ''Pentru vindecarea dumneavoastra, este important sa constientizati absenta pericolului. Nu este vorba nici macar despre o slabire a inimii dumneavoastra, ci doar despre o interpretare gresita a unei reactii fiziologice care nu are nici o relevanta in ceea ce priveste afectarea longevitatii sau sanatatii dumneavoastra!''.

Am continuat sedinta invatind-o pe pacienta ce inseamna respiratia abdominala (spunindu-i ca aceasta are un efect relaxant), invatind-o sa faca exercitii de respiratie abdominala de trei ori pe zi, cu limita de timp (minim 10 minute), dupa care sa inceapa exercitiul de relaxare Jacobson. Am efectuat un exercitiu de relaxare Jacobson, urmarind cum incordeaza fiecare segment corporal si i-am spus ca trebuie sa faca acest exercitiu de 3 ori pe zi in continuarea exercitiilor de respiratie (am dat pacientei materiale scrise despre respiratie si relaxarea musculara progresiva, pentru a nu incurca punctele de inducere a contracturii). Pentru o mai buna ancorare a pacientei, i s-a spus ca din experienta cu alti pacienti care aveau o problema asemanatoare, aceste doua exercitii s-au dovedit a fi foarte folositoare in combaterea atacurilor de panica.

In continuarea sedintei, s-a incercat sa se stabileasca impreuna cu pacienta ce anume are de facut atunci cind experimenteaza un atac de panica. Am incercat sa facem o schema logica in care sa tinem cont de fazele instalarii atacului de panica (Factor declansator extern sau intern → Amplificarea usoara a senzatiilor corporale → Focalizarea atentiei spre interiorul organismului → Interpretare catastrofica → Panica). In realizarea acestei scheme ne-am bazat pe paradoxul acceptarii (inainte de a ne depasi starile negative trebuie sa le acceptam) si pe ideea ca atacurile de panica nu sunt periculoase prin ele insele, nu ne afecteaza starea de sanatate fizica, dar si pe modelul lui Claire Wekes. Am stabilit impreuna cu pacienta ce are de facut in momentul in care crede ca se va declansa un atac de panica:

1. Nu incerc sa ma impotrivesc atacului de panica - Nu ma impotrivesc starilor mele, le las sa se descarce, nu va dura mai mult de 10 minute. Starea se va descarca si ma voi simti mult mai bine. Daca ma voi impotrivi nu voi face decit sa accentuez starea negativa si o voi face sa dureze mai mult. Cu cit ma voi incorda mai mult cu atit voi face sa creasca anxietatea. Ma las dusa de val, totul va trece mult mai repede daca nu ma impotrivesc. Las timpul sa treaca - daca stau linistit adrenalina descarcata se va metaboliza in maxim 5 minute, iar starea mea se va ameliora.

2. Incerc sa respir abdominal;

3. Daca sunt pe strada, nu ma opresc din mers, merg in continuare - miscarea va contribui la consumarea energiei suplimentare care exista in corpul meu;

4. Imi administrez sugestii pozitive - nu se va intimpla nimic, starea se va descarca de la sine fara sa se intimple nimic;

5. Ancorarea in prezent - imi concentrez atentia pe un obiect sau un lucru din jur - daca se intimpla in casa, schimb camera, merg in alta si incerc sa fac ceva simplu (spal vase etc) sau numar de la 100 la 1; daca mi se intimpla in afara casei incerc sa intru in vorba cu cineva, dar nu despre starile mele (cu sotul - depre orice).

6. Oprirea gindurilor - inspir adinc si spun STOP (fac asta cu voce tare sau in gind), incerc sa vizualizez semnul STOP (mai ales atunci cind sunt in casa, stau, nu fac nimic si gindurile ca se va intimpla ceva vin din senin).

I s-a spus pacientei ca de fiecare data cind va experimenta o stare de panica sa urmeze acesti pasi si va observa ca atacul de panica se va diminua in intensitate. I s-a mai spus ca fiecare atac de panica controlat in felul acesta este un pas inainte spre disparitia lor. De aceea nu trebuie sa le evite, ci din contra sa le depaseasca pe toate, facind asa isi va grabi insanatosirea.

Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecifice si intentionale).

Sedinta 4 - Nivelul comportamental la care actioneaza anxietatea (dupa Bourne) (50 - 60 de minute)

In aceasta sedinta, ne-am propus sa discutam nivelurile la care actioneaza anxietatea si cum o afecteaza pe pacienta. Ne-am gindit ca, acum, pacienta intelege mai bine ce inseamna anxietate si atacuri de

panica si ca va intelege mai bine consecintele starilor sale. Am alocat cea mai mare parte din aceasta sedinta ''demersului comprehensiv'' al lui Bourne. Desi, acest demers presupune interventii la toate nivelurile, nu ne-am propus acest lucru de realizat in aceasta sedinta. Modelul lui Bourne a reprezentat pentru noi mai mult un plan secundar de structurare a strategiei terapeutice pe intreaga durata a terapiei, toate nivelurile fiind abordate pe parcursul terapiei.

Ne-am gindit sa prezentam pacientei, intr-o maniera structurata, toate nivelurile la care actioneaza anxietatea, dar sa punem accent in aceasta sedinta pe cel comportamental.

Intrebind-o cum s-a simtit in saptamina precedenta, ne-a raspuns ''m-am simtit mult mai bine, parca si atacurile s-au rarit. Ati avut dreptate!''.

Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta. Ne-a spus ca, de aceasta data, a facut exercitiile fizice, de 4 ori, reusind sa treaca mult mai bine peste teama de ''a nu pati ceva la inima''. Am incercat sa intarim ideea ''nu veti pati niciodata nimic, nu se va intimpla nimic rau cu inima dumneavoastra'', ''este firesc ca ritmul cardiac sa se accentueze atunci cind facem un efort fizic mai mare sau cind simtim o emotie puternica''.

Pacienta a iesit la piata, de fiecare data insotita de sot, si de fiecare data starile de panica au incercat sa se instaleze, dar a parcurs pasii pe care i-am stabilit si ''parca nu a fost chiar asa de rau''. I-am spus ca daca va face asa ii va fi din ce in ce mai bine, subliniind ca ''fiecare atac de panica depasit si controlat reprezinta un pas inainte spre disparitia acestora''.

Am prezentat cele 6 niveluri (fiziologic, emotional, comportamental, cognitiv, interpersonal si al autostimei) la care actioneaza anxietatea, incercind sa inducem o abordare de ansamblu, in felul acesta pacienta sa inteleaga ca unul se leaga de celalalt si ca exista ''puncte slabe'' in regimul sau de viata.

''Datorita starilor dumneavoastra, pe care, initial, le-ati considerat expresia unei disfunctii cardiace, un potential pericol de a face infarct, a lesina, ati ajuns sa va izolati, sa nu mai iesiti din casa, sa va fie teama de a va exprima supararea si teama in discutiile cu sotul dumneavoastra, de a nu va mai intilni cu fostele colege sau a va vizita nepotul din teama de a nu experimenta alte atacuri de panica''. ,''Va dati seama de lucrurile la care ati renuntat din cauza starilor dumneavoastra''. P: ''Da, bineinteles''. ''De fiecare data cind evitati sa faceti un anumit lucru din teama de a retrai starile de panica, nu faceti decit sa intariti aceste stari si sa le prelungiti perioada de aparitie. Din acest motiv, v-am sugerat sa le infruntati de fiecare data si sa nu va interziceti nimic. Cred ca este momentul sa reluati legatura cu fostele colege pentru a va intilni''. P: ''Credeti ca nu mi se va intimpla nimic?''. ''Nu cred asta, cred ca, chiar daca vor aparea starile, dumneavoastra stiti ce sa faceti si aveti instrumentele de contracarare a lor. Sunt convins ca veti reusi si ca totul va fi bine. Oricum, trebuie sa incercati''.

Am incercat sa juvam un rol mai mult suportiv decit interpretativ. Am considerat ca pacienta a facut un pas important sesizind ca atacurile de panica au scazut in intensitate si frecventa, ca urmare a aplicarii strategiei stabilite in cadrul sedintei de psihoterapie. Aceasta ameliorare a dat speranta pacientei si in plus a crescut alianta terapeutica. Am incercat sa accentuam aceste stari prin formule de genul ''sunteti pe drumul bun, de acum inainte nu mai este decit o problema de timp pina atacurile vor disparea, totul o sa fie bine, acum stiti ce aveti de facut.''

Inainte de efectuarea exercitiului de relaxare Schultz, am trasat sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare:

a. Program zilnic de exercitii fizice (de 4 - 5 ori pe saptamina, timp de 30 de minute);

b. Plimbari zilnice (pe jos si insotita - de minim 30 de minute);

c. Exercitii de respiratie abdominala (cu limita de timp - minim 10 minute, de 3 ori pe zi, inaintea exercitiului Jacobson);

d. Exercitii de relaxare musculara progresiva Jacobson (de 3 ori pe zi);

e. Contactarea fostelor colege de munca pentru a stabili o intilnire.

Aceasta sedinta am incheiat-o cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecifice si intentionale). Trebuie precizat ca pacienta a reactionat foarte bine la relaxarea Schultz, a intrat foarte repede in starea de relaxare, chiar aparind si convingerea ca acest exercitiu ''ii face foarte bine''. Din relatarea pacientei, am considerat ca si exercitiul de relaxare musculara progresiva pe care il realizeaza pacienta singura isi atinge scopul (inducerea unei relaxari psihice asociate cu relaxarea musculara).

Sedinta 5 - Controlul afectiv, cognitiv si corporal (50 - 60 de minute)

Am inceput aceasta sedinta evaluind sarcinile pe care pacienta le-a avut de realizat in saptamina precedenta. Am intrebat daca si-a sunat fostele colege, ne-a raspuns ca da, chiar s-au intilnit si totul a fost in regula. S-a simtit mai rau chiar atunci cind a iesit din casa, dar a reusit sa isi revina, autoadministrindu-si sugestii pozitive. Cind s-a intilnit cu ele totul a fost in regula, simtindu-se bine (a observat ca teama si tensiunea psihica disparusera).

I s-a explicat ca aceasta este o caracteristica a persoanelor anxioase - isi fac griji inaintea unui eveniment (anxietatea crescind foarte mult), dar in momentul intrarii in eveniment starea de anxietate scade (pacienta a recunoscut ca isi face foarte multe griji inainte de a intreprinde ceva).

Pentru aceasta sedinta, considerind ca pacienta a evoluat bine pina la acest punct, ne-am gindit ca este momentul potrivit pentru a incerca sa intarim controlul afectiv, cognitiv si, implicit, corporal. Am incercat sa subliniem importanta controlului voluntar asupra starilor de anxietate si panica.

Ne-am gindit ca pot face acest lucru discutind despre principalele momente in schema instalarii atacului de panica (Factor declansator extern sau intern → Amplificarea usoara a senzatiilor corporale → Focalizarea atentiei spre interiorul organismului → Interpretare catastrofica → Panica). Aceasta schema a atacurilor de panica am explicat-o pacientei, care a adoptat-o foarte usor, identificindu-si starile foarte bine.

I s-a spus ca, controlul poate interveni in oricare dintre faze, dar ca este de preferat ca el sa apara din primele faze, astfel incit starile sa nu evolueze, sa nu se dezvolte. I s-a spus ca, desi, nu ne impotrivim starilor noastre, putem bloca interpretarile catastrofice prin autosugestii pozitive (''nu se va intimpla nimic, totul va fi bine''); in locul focalizarii atentiei spre interiorul organismului, putem orienta atentia spre orice altceva.

Am aplicat schema de reactie (solutii) in starile de panica la schema de instalare a atacurilor de panica in ideea ca astfel solutiile practice pe care le-am sugerat vor deveni mult mai logice si mai realiste. Desi nivelul de verbalizare al pacientei este foarte scazut, am considerat ca aceasta completare a mea a reusit, pacienta intelegind mai bine starile de panica si, implicit, importanta planificarii controlului.

Am incercat sa subliniem importanta controlului voluntar asupra starilor de anxietate si panica. Am considerat ca este important ca pacienta sa inteleaga ca aceste stari pot fi controlate, ca ele nu se descarca pur si simplu, ca nu este spectator (sau victima) a acestor stari. Efectele acestui control (mai slab la inceputul terapiei, dar care a devenit din ce in ce mai puternic) sunt imediate si observabile - atacurile au scazut in intensitate si frecventa de cind ea are o strategie de contracarare a lor.

Sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare au ramas aceleasi, adaugand vizita nepotului.

Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecifice si intentionale).

Sedinta 6 - Training asertiv tendinta de reprimare a sentimentelor de ostilitate si tristete / formule din schultz / model parental in anxietate

Aceasta sedinta am introdus-o deoarece am observat ca pacienta are o capacitate redusa de exprimare a propriilor stari afective, existind o tendinta de reprimare a unor sentimente (in special, de frustrare, ostilitate si dezamagire - dezvoltate mai ales in relatia sa cu sotul si alimentate pina la un moment dat de starile de panica pe care le considera foarte frustrante si invalidante).

Aceasta sedinta reprezinta dezvoltarea nivelului emotional la care actioneaza anxietatea (dupa Bourne). Am folosit metoda bibliografiei, facind trimitere la studii, spunind pacientei ca starile de anxietate pot fi cauzate de sentimente de ostilitate, tristete, frustrare si disperare reprimate de persoana in cauza. Am intrebat-o ce crede despre aceasta idee, daca se poate regasi in ceea ce am spus noi. Pacienta nu a negat, dar nici nu a formulat explicit o situatie din care sa reiasa ....

Nu am putut corela aparitia atacurilor de panica cu o reprimare excesiva a sentimentelor de frustrare, ostilitate sau tristete.

Sarcinile de realizat zilnic in saptamina urmatoare au ramas aceleasi:

Aceasta sedinta s-a incheiat cu un exercitiu de relaxare Schultz (completat cu sugestii de intarirea Eului si formule organospecifice si intentionale).

Sedinta 7 - Recidiva atacurilor de panica

Sedinta 8 - Reguli de preventie a anxietatii si a recidivei anxioase - explicarea pensionarii

Esti aici: Provocari ale Vietii >> Depasirea Anxietatii

Depasirea Anxietatii – Raspunsul StresuluiDepasirea anxietatii incepe cu intelegerea raspunsului dat de stresul din corpul nostru. Corpul trece prin trei etape de stres. Ele sunt dupa cum urmeaza:

Lupta sau Fuga: In timpul acestui stadiu, corpul percepe pericolul amenintator. Un val de energie copleseste corpul, facand ca omul sa lupte cu amenintarea sau sa fuga dinaintea pericolului.

Rezistenta: Acest stadiu are loc atunci cand pericolul persista dupa perioada de lupta sau fuga. Corpul secreta mai multi hormoni pentru a mobiliza organismul in timpul stresului de lunga durata.

Epuizarea: Dupa ce corpul incheie cu succes primele doua etape, va intra intr-un nou stadiu, istovirea. Acesta este timpul cand corpul epuizat se aprovizioneaza.

Depasirea Anxietatii – Cand Stresul Devine o Problema?Depasirea Anxietatii este o necesitate in lumea noastra moderna si grabita. Orarele ocupate, intensificate de circulatiile aglomerate, problemele financiare si greutatile in relationare ii pot aduce pe multi oameni in stari cronice de stres.

Stresul devine o problema atunci cand o persoana trece printr-un sentiment de pericol prelungit. In timpul etapelor de lupta, fuga sau rezistenta, corpul produce multi hormoni care sa-l ajute. Totusi, cantitatile excesive ale acestor substante identice, pot avea efecte daunatoare pentru corp. De exemplu, adrenalina ajuta prin producerea energiei in timpul perioadelor de stres. Insa, folosirea prelungita a adrenalinei de catre corp, duce la slabirea inimii. Cortisolul si vasopressinul, amandoua eliberate in timpul perioadei de rezistenta, ridica tensiunea si nivelul de zahar in sange si pot stramta peretii arterelor prin cresterea trombocitelor din sange.

In timpul stresului prelungit, trupul are rareori timp pentru a se aproviziona. Corpul ramane intr-un ciclu de lupta, fuga si rezistenta cu timp putin - sau deloc pentru a se odihni. Aceasta afecteaza ciclul de somn al trupului, crescand doar istovirea corpului si reducand restaurarea completa.

Depasirea Anxietatii – SimptomeDepasirea anxietatii incepe cu aflarea simptomelor stresului excesiv. Aceste simptome includ: epuizare, probleme cu somnul, dureri de cap de la tensiune, ingrijoare constanta, cearcane, tulburari intestinale, imunitate scazuta, iritabilitate sau accese si izbucniri de manie, lipsa concentratiei, etc.

Daca simti ca experimentezi simptome de anxietate, vorbeste cu medicul tau de familie. Acesta poate diagnostica anxietatea evaluand istoria ta personala si medicala. Tratarea anxietatii este mai usoara cand ai ajutorul cuiva.

Depasirea Anxietatii – Pasi spre o Viata Lipsita de IngrijorareDepasirea anxietatii este posibila daca omul este angajat activ in schimbari pozitive. Sunt cativa pasi pe care omul ii poate urma pentru a gasi siguranta intr-o lume plina de ingrijorari.

Depasirea stresului si anxietatii include urmatorii pasi:

Rade: Nu-ti lua viata asa de serios. Simtul umorului te ajuta sa biruiesti ingrijorarea prin relaxarea mintii. Cel care rade de asemenea poate produce endrofina, substanta care ajuta la alinarea durerii si ofera un sentiment de relaxare si bucurie. Spune o gluma, uita-te la o comedie si rade atunci cand te loveste nenorocirea. Te vei simti mai bine cu zambetul pe buze.

Fa planuri: Ingrijorarea nu rezolva nimic. Ea nu poate schimba situatiile sau rezultatele. Singura modalitate prin care poate veni schimbarea este prin actiune. In loc sa te ingrijorezi, intareste-te actionand pentru schimbare. Te ingrijorezi pentru bani? Fa-ti un buget si aplica-l sau cauta un sfat financiar profesional. Productivitatea creeaza o atmosfera de schimbare pozitiva, si in acelasi timp face posibila invingerea anxietatii – ceea ce ingrijorarea nu poate realiza.

Plante medicinale: Sunt mai multe plante care, daca se folosesc, ajuta la diminuarea sentimentelor de stres. Printre ele se distinge Kava, folosita pentru tensiune nervoasa, agitatie si stres. Kava contine un sedativ usor care ajuta corpul sa se relaxeze fizic si mintal. Pentru cei care au probleme cu ficatul sau sufera de boala Parkinson este contraindicata folosirea acestei plante. Plantele adaptogenice, cum sunt ginsengul sau laptele de ciulin, sunt plante bune de care se poate tine seama. Adaptogenele, tonifiantele nervilor, contribuie la intarirea rezistentei corpului la stres. Ca intotdeauna,

urmeaza instructiunile de pe cutie si consulta-te cu medicul tau inainte de a incepe orice tratament pe baza de plante.

Cauta ajutorul specialistilor: A avea pe cineva cu care poti discuta despre ingrijorarile tale te ajuta sa-ti diminuezi anxietatea. Un consilier bun va asculta atent, ajutandu-te sa descoperi preocuparile care stau la baza anxietatii. Astfel vei putea sa-ti creezi metode productive de stapanire a stresului, asa incat sa te poti vindeca emotional si psihic.

Depasirea Anxietatii – O Experienta PersonalaMa lupt cu anxietatea – o teama care se strecoara constant in mintea mea, ingrijorandu-ma de un membru din familie, o situatie de la servici, un deadline, o casa darapanata sau un prieten bolnav. Ma gandesc si gasesc multe lucruri pe care trebuie sa le scot sau sa le adaug la lista mea de activitati. Iar atunci cand ma intorc spre Dumnezeu, ma infatisez inaintea Lui cu dintii inclestati si Il intreb: “De ce eu, Dumnezeule? De ce?” Am pretentii ca El sa rezolve aceste lucruri: sa vindece un prieten, sa schimbe viata unui membru din familie, a-mi dea o prietena, sa-mi ofere un servici.

Nu aud nici un raspuns.

Totusi, cand ma opresc, si rasuflu adanc, pregatindu-ma sa acult, intr-adevar sa ascult, sa ascult ceva diferit decat ingrijorarea mea, totul se schimba. Deschid Biblia (si in timp ce o deschid, ma rog lui Dumnezeu sa-mi inmoaie inima si sa-mi permita sa-L aud). In final, observ vocea lui Dumnezeu care vorbeste incet si bratele Lui care ma infasoara. In Eclesiast 3, Dumnezeu imi aminteste s-o iau mai incet si sa-mi iau mainile de pe necazuri. “Toate isi au vremea lor”, spune Dumnezeu. Incuviintez, imi las umerii sa se relaxeze; fiindca nu ce fac eu are importanta. Dumnezeu va face fiecare lucru frumos, la vremea Lui, nu a mea. Ii incredintez problemele mele si Ii permit sa Se ingrijeasca El de ele, la timpul potrivit.

Atunci reusesc in toate activitatile pe care le am. Aranjez si fac ce pot, restul pot astepta. Ridic telefonul si il intreb pe prietenul meu cum se simte, spunandu-i ca ma rog pentru el. Il invit pe un membru din familie la un ceai si povestim impreuna. Fac ceea ce pot, lasandu-I lui Dumnezeu partea mai mare si despovarandu-ma de ingrijorari. Pot face doar atat. Restul sunt pentru Dumnezeu si timpul Lui.

Depasirea Anxietatii – Gasirea Consolarii in Bratele lui DumnezeuDepasirea anxietatii iti ofera eliberare de povara stresului. Proverbele 12:25 arata ca anxietatea il doboara pe om. Totusi, acelasi verset continua: “o vorba buna il inveseleste ”. Ce cuvinte spune Biblia unei persoane ingrijorate?

Conform Bibliei, Dumnezeu poate rezolva stresul tau, chiar si atunci cand tu nu poti. Totusi, asa cum afirma Biblia, mai intai trebuie sa te umilesti inaintea lui Dumnezeu care iti poate lua complet povara. 1 Petru 5:6-7 spune: “Smeriti-va dar sub mana tare a lui Dumnezeu, pentru ca la vremea Lui, El sa va inalte. Si aruncati asupra Lui toate ingrijorarile voastre, caci El Insusi ingrijeste de voi”. Dumnezeu vrea sa te scoata din pericol, dar mai intai trebuie sa te smeresti si sa lasi mandria care iti spune ca poti rezolva singur orice problema a vietii. Smerenia Ii permite lui Dumnezeu sa intre in viata ta si sa lucreze. Asa ca, preda-I Lui controlul si arunca toate ingrijorarile tale asupra Dumnezeului Suveran.

Depasirea anxietatii nu necesita doar smerirea ta. De asemenea, trebuie sa comunici cu Dumnezeu si sa-I spui problemele tale. Biblia spune: “Nu va ingrijorati de nimic; ci in orice lucru, aduceti cererile voastre la cunostinta lui Dumnezeu, prin rugaciuni si cereri, cu multumiri” (Filipeni 4:6). Roaga-te lui Dumnezeu. Spune-I Lui preocuparile tale. Dumnezeu este acolo sa te asculte.

Odata ce Dumnezeu ti-a luat anxietatea, ce are El sa-ti ofere? Filipeni 4:7, dupa ce te sfatuieste sa te rogi in vremurile de ingrijorare, arata ca: “Pacea lui Dumnezeu, care intrece orice pricepere, va va pazi inimile si gandurile in Cristos Isus”. Dumnezeu iti va da pace. El iti va lua ingrijorarea si

iti va umple inima si mintea cu liniste. Chiar daca nu-I poti intelege puterea, da-I lui Dumnezeu problemele tale. Vei fi uimit de pacea pe care ti-o poate da

TEHNICI DE CONTRACARARE A ATACURILOR DE PANICA1.     3. 1. Destramarea legaturii dintre senzatiile corporale si gandurile negative catastrofizante

Indivizii care sufera atacuri de panica au tendinta de a interpreta simptomele corporale neobisnuite sau deranjante intr-un moda catastrofic. De pilda, palpitatiile sunt considerate semnalele unui posibil atac de cord, ametelile o prevestire a unui lesin sau a mortii, iar respiratia accelerata un semn ca persoana se va asfixia. Aceste interpretari au drept consecinta concentrarea atentiei subiectului asupra senzatiilor corporale, ceea ce nu face decat sa le amplifice.

Aparitia si dezvoltarea unui atac de panica (dupa Bourne, 1995, p.109) :

Faza I

Factori declansatori externi :

O disputa cu cineva, o veste proasta, un stimul care actioneaza brusc etc.

Factori declansatori interni :

Modificari endocrine, scaderea nivelului glucozei in sange, contractii musculare etc.

Faza II

Usoara amplificare a unor senzatii corporale neobisnuite sau dezagreabile (palpitatii, respiratie accelerata, transpiratii, ameteli, senzatie de lesin).

Faza III

Focalizarea atentiei spre interiorul organismului

Faza IV

Interpretarea catastrofica (subiectul isi spune in gand ca simptomele sunt periculoase:'imi voi pierde total controlul' etc).

Faza V

Panica

Interventia terapeutica poate sa aiba loc la nivelul fiecarei etape a atacului de panica.

In primele faze este posibil ca senzatiile corporale 141j94b neplacute sa fie consecinta unui stres generalizat, situatie in care este indicata practicarea relaxarii, a exercitiilor fizice, respectarea unui regim alimentar echilibrat, precum si aplicarea unor tehnici de control al stresului, toate acestea contribuind la reducerea probabilitatii aparitiei unor simptome datorate activarii sistemului nervos vegetativ simpatic. In acelasi timp, pacientul trebuie sa identifice circumstantele care provoaca atacul de panica si care au premers declansarea acestuia sau au actionat cu cateva ore inainte, si sa-si restructureze atitudinile si stilul de viata.

In faza a treia, caracterizata prin focalizarea atentiei spre interior, spre senzatiile corporale 141j94b , se poate interveni in sensul deprinderii pacientului de a utiliza tehnici de distragere si de comutare a atentiei.

Interventia cea mai importanta are loc in faza a IV-a, pacientul fiind instruit sa opreasca interpretarile catastrofizante ale unor simptome somatice si sa se obisnuiasca sa tolereze simptomele considerate nepericuloase.

Initial, acesta este invatat sa identifice simptomele fiziologice pe care are tendinte sa le interpreteze drept semnele unui pericol iminent.

Urmeaza apoi identificarea gandurilor catastrofizante referitoare la simptome ('voi muri', 'voi innebuni', 'voi face un infarct', etc), si stabilirea conexiunii dintre senzatii si gandurile negative, ca de pilda : Palpitatii-'Voi face un infarct','O sa mor'.

Pasul urmator al terapiei consta in identificarea unor explicatii alternative pentru simptomele fiziologice care il sperie pe subiect. De pilda, i se poate explica faptul ca palpitatiile nu reprezinta semnalul unui infarct. Accelerarea ritmului cardiac este cauzata de cresterea secretiei de adrenalina, care activeaza sistemul nervos simpatic in fazele initiale ale instalarii anxietii. Aceste reactii nu sunt periculoase, chiar daca se prelungesc un anumit timp.

2. O alta modalitate de abordare a atacurilor de panica consta in producerea voluntara a reactiilor fiziologice specifice.

Acest lucru se realizeaza in cursul sedintei de psihoterapie, sub directa indrumare a terapeutului. De pilda, pacientul este instruit sa se hiperventileze timp de doua minute, situatie in care se produc ameteli si apar dificultati respiratorii. Desi subiectul resimte simptomele respective, procedura este total nepericuloasa, deoarece ii ofera posibilitatea sa traiasca senzatiile fiziologice incriminate, in conditii de securitate deplina. In felul acesta, clientul invata din proprie experienta ca nu se intampla nimic rau atunci cand apar asemenea fenomene, pe care inainte avea tendinta sa le catastrofizeze.

3. Instruirea pacientului sa nu lupte impotriva atacului de panica.

Incercarea de a rezista sau a lupta impotriva unui atac de panica nu produce decat amplificarea acestuia.

Claire Weekes (1978) prezinta patru modalitati de contractare a atacului de panica :

-Acceptati simptomele fara sa incercati sa le evitati.

Tentativa de a reprima sau de a evita simptomele timpurii ale atacului de panica reprezinta o modalitate indirecta de a ne spune ca nu putem face fata respectivului atac, si acest fapt va accentua starea de panica. Subiectul ar adopta o atitudine mai constructiva daca ar gandi in termenii urmatori : 'Iata, atacul s-a instalat din nou. Voi lasa organismul meu sa-si declanseze reactiile si voi supravietui. Am mai procedat la fel si alta data.'

-Acceptati tot ceea ce face organismul, fara sa luptati impotriva simptomelor.

Atunci cand subiectul incearca sa faca fata atacului de panica, el se incordeaza si mai mult, ceea ce ii sporeste anxietatrea. Adoptarea unei atitudini pasive determina disparitia mai rapida a atacului de panica. Pacientul trebuie sa ajunga sa-si poata observa reactiile de activare fiziologica, oricat de neplacute ar fi acestea, fara sa reactioneze la ele printr-o anxietate si mai mare.

-Lasati-va dusi de 'valul' atacului de panica.

Claire Weeks (1978) realizeaza distinctia dintre teama primara si cea secundara.

Cea dintai se refera la reactiile fiziologice care stau la baza reactiei de panica, in timp ce a doua apare atunci cand subiectul se sperie singur spunandu-si in gand tot felul de lucruri ingrozitoare : 'nu pot sa fac fata' ; 'ce se va intampla daca ceilalti vor observa ce mi se intampla ?'' trebuie sa ies imediat de aici'.

Se poate face relativ putin in ceea ce priveste teama primara, in schimb exista posibilitatea de a o diminua pe cea secundara, invatand pacientul sa se lase in voia senzatiilor in loc sa lupte impotriva lor si sa-si administreze afirmatii anxiogene. In locul acestora, el ar trebui sa recurga la sugestii de autoincurajare de tipul : ;totul o sa treaca',  ' am mai facut facut fata si inainte unor astfel de situatii', 'senzatiile pe care le traiesc nu sunt placute, dar le pot accepta', anxietatea nu ma va dobori chiar daca nu ma simt bine', 'nu este periculos ceea ce mi se intampla'.

-Lasati timpul sa treaca.

Atacul de panica este produs de o secretie masiva de adrenalina. Daca pacientul sta linistit, adrenalina se va metaboliza in trei pana la cinci minute, si starea lui generala se va ameliora.

Reactiile de panica au o durata scurta, de cateva minute, si dispar daca subiectul nu le agraveaza, luptand impotriva lor sau spunandu-si in gand lucruri care ii sporesc anxietatea.

2. 3. 2. IDENTIFICAREA CONDITIILOR IN CARE APAR ATACURILE DE PANICA

Pacientul isi poate spori autocontrolul asupra atacurilor de panica constietizand

conditiile in care se manifesta acestea. De pilda, atacul se poate produce atunci cand subiectul se afla departe de casa, intr-o sala de cinematograf, in timp ce conduce masina etc, acesta evitand in mod sistematic situatiile respective.

In cazul in care atacurilor de panica apar 'din senin', pacientului ii poate fi de folos sa monitorizeze declansarea acestora, observand timp de doua saptamani ce se petrece cu cateva ore imediat inaintea atacului de panica. Acest lucru il poarte realiza raspunzand la urmatoarele intrebari :

-Va aflati sub influenta stresului ?

-Erati singur sau impreuna cu cineva ? (in caz afirmativ, cine era persoana respectiva ?)

-In ce dispozitie v-ati aflat cu cateva ore inainte de declansarea atacului ?-Anxios ?-Deprimat ?-Iritat ?-Trist ?-Furios ?etc.

-Ati avut ganduri negative inainte de producerea atacului de panica ?

-Ati fost mai obosit sau, dimpotriva, odihnit ?

-V-a fost frig sau cald?

-V-ati simtit nelinistit sau calm?

-Ati consumat cafea sau mai mult zahar ?

-Exista alte situatii sau evenimente care au legatura cu atacul de panica ?

Facand efortul de observare si monitorizare a atacurilor de panica, pacientul devine constient de faptul ca nu mai este o victima a propriilor sale stari, facand un pas

important in directia controlarii propriilor sale stari emotionale, precum si a imprejurarilor in care se produc acestea.

Dupa un timp, pacientul devine capabil sa observe semnele preliminare ale aparitiei atacului de panica. Acestea pot fi : accelerareea batailor inimii, o presiune in zona pieptului, o senzatie de ameteala etc. Odata sesizate aceste simptome, subiectul va invata sa opreasca atacul de panica inainte sa se agraveze.

Prezentam in continuare o scala de masurare a intensitatii atacului de panica, adaptata de Bourne (1995) dupa Hardy (1981).

7-10 Atac de panica major. Toate simptomele nivelului 6 sunt exagerate ; teroare ;teama

de a nu innebuni; tendinta compulsiva de a fugi. 6 Atac de panica: Palpitatii; dificultati in respiratie, senzatie de  moderata

dezorientare si irealitate ;anxietate si panica drept consecinta a pierderii controlului.

5 Inceputul atacului: Tahicardie; batai neregulate ale inimii; de panica dificultati de respiratie; dezorientare sau ameteli; teama evidenta de pierdere a echilibrului; tendinta compulsiva de a fugi.

4 Anxietate accentuata : Subiectul nu se simte bine. Inima incepe sa bata mai repede; acesta ajunge sa se intrebe daca nu cumva isi va pierde controlul.

3 Anxietate moderata: Subiectul nu se simte bine dar are autocontrol ; inima incepe sa bata mai repede; palmele ii transpira.

2 Anxietate Furnicaturi in stomac ; incordare musculara ;

1 Anxietate foarte usoara : Anxietate in valuri si stare de nervozitate

0 Relaxare Calm ; subiectul se simte netulburat si linistit.

2. 3. 3. STRATEGII DE CONTRACARARE A ATACULUI DE PANICA IN STADIU INCIPIENT

Pacientul trebuie sa invete sa identifice semnele initiale personale ale unui posibil atac de panica, inainte ca simptomele sa scape de sub control.

Ulterior, se pot realiza urmatoarle strategii:

1 .Retragerea

Daca subiectul e pe punctul de a se confrunta sau se afla deja in situatia fata de care are o fobie, este bine sa iasa din respectiva imprejurare, pana cand anxietatea descreste.

O importanta deosebita o prezinta realizarea dinstinctiei dintre retragere si fuga din situatia anxiogena. Retragerea presupune parasirea temporara a situatiei, cu intentia de a reveni atunci cand se va simti mai bine, in timp ce comportamentul de fuga nu face decat sa intareasca fobia. Atunci cand pacientul nu mai revine in situatie, el ajunge s-o considere intolerabila, limitandu-se doar sa fuga din aceasta.

2. Organizarea unei discutii cu o alta persoana

Aceasta strategie contribuie la distragerea atentiei subiectului de la simptome si ganduri cu continut anxiogen.

3. Angajarea intr-o activitate fizica

Miscarea contribuie la descarcarea energiei suplimentare produse de secretia sporita de adrenalina. Daca se afla la locul de munca, pacientul poate sa mearga la bufet sau intr-

un alt birou, iar acasa are posibilitatea sa desfasoare activitati gospodaresti care solicita efort fizic.

4. Ancorarea in prezent

Se recomanda concentrarea atentiei asupra obiectelor din jur. Astfel, subiectul poate sa observe obiectele expuse intr-o vitrina sau mobilierul dintr-o incapere, acordand mai putina atentie simptomelor psihofiziologice sau gandurilor catastrofizante. Se poate sugera pacientului chiar sa atinga unele obiecte care se afla in imediata sa apropiere, pentru a fi si mai puternic ancorat in prezentul imediat.

5 Angajarea in activitati simple, cu caracter repetitiv

Aceste activitati au, de asemenea, menirea de a abate atentia de la senzatiile si gandurile negative.

Astfel, subiectului i se poate recomanda :

-sa numere de la 100 la 1 ;

-sa numere persoanele care stau la o coada, banii pe care-i are asupra sa, masinile de o anumita culoare etc ;

-sa fredoneze o melodie etc.

6 Desfasurarea unei activitati care presupune concentrarea atentiei

Asemenea activitati sunt mai dificil de realizat cand subiectul este anxios sau panicat. Cu toate acestea, ele reprezinta modalitati de distragere foarte eficiente daca subiectul reuseste sa se angreneze in ele.

Se poate recomanda :

-citirea unui roman sau a unei reviste ;

-dezlegarea unui rebus ;

-tricotat sau cusut ;

-monitorizarea nivelului anxietatii ;

-jocuri de carti sau jocuri pe calculator ;

-efectuarea unor calcule sau rezolvarea anumitor probleme;

-cantatul la un instrument muzical;

-planificarea activitatilor zilnice;

-desen, pictura, modelaj.

7. Exprimarea deschisa a ostilitatii

Ostilitatea si anxietatea reprezinta reactii incompatibile, care nu pot fi traite simultan. Observatiile clinice au evidentiat faptul ca anxietatrea si panica au la baza sentimente reprimate de furie, ostilitate si frustare.

Bourne recomanda manifestarea ostilitatii in plan fizic prin descarcarea pe obiecte. Astfel, pacinetul poate lovi o perna, un manechin, sau poate sparge un obiect fara valoare.

8. Trairea unei experiente placute directe

La fel cum ostilitatea si anxietatea sunt incompatibile, tot asa trairea sentimentului de placere nu poate merge mana in mana cu anxietatea.

Pacientului i se poate recomanda :

-sa manance ceva ce ii place (nu zahar sau alimente iritante) ;

-sa faca dragoste ;

-sa faca un dus sau sa se relaxeze intr-o baie calda.

9. Vizualizarea unei persoane sau a unei scene care reconforteaza pacientul

Daca subiectul sesizeaza semnele incipiente ale anxietatii, el poate sa-si reprezinte o persoana care il face sa se simta in siguranta, sau o scena linistitoare.

10 .Oprirea gandurilor

Pacientul este instruit sa inspire profund si sa-si spuna stop ! atunci cand pacinetul sesizeaza prezenta senzatiilor neplacute sau a gandurilor negative. El poate face acest lucru cu voce tare, atunci cand e singur sau in gand, daca mai exista si alte persoane in jur.

Dupa repetarea exercitiului de cateva ori, se va trece la inlocuirea gandurilor anxiogene cu ganduri linistitoare, cu caracter suportiv :'totul va trece' ; 'sunt calm si puternic' etc. Practic, pacientul poate utiliza orice tehnica menita sa-l ajute sa nu mai fie prizonierul gandurilor negative.

Toate strategiile descrise mai sus pot fi utilizate pentru oprirea sau reducerea unui atac de panica aflat intr-o faza incipienta, baza lor constand in distragerea atentiei.

Cele patru strategii pe care le voi descrie in continuare presupun distragere, dar merg ceva mai mult in profunzime, respectiv la cauzele atacurilor de panica: supraactivarea fiziologica si vorbirea interioara cu continut anxiogen. Astfel strategiile 11 si 12 au ca scop contracararea reactiei fiziologice de panica, in timp ce strategia 13 urmareste reprimarea vorbirii interioare care accentueaza spaima subiectului.

11. Exercitii de respiratie abdominala

Respiratia abdominala lenta si calma poate reduce simptomele fiziologice ale atacului de panica, respectiv accelerarea ritmului respirator, constrictia toracica si duce la disparitia simptomelor de hiperventilatie datorate respiratiei claviculare accelerate.

Se recomanda subiectului care a detectat simptomele timpurii ale atacului de panica sa respire abdominal timp de 3-4 minute.

12. Exercitiile de relaxare

Se pot utiliza execitii din programul de antrenament autogen al lui SCHULTZ sau din cadrul relaxarii progresive Jacobson.

Exista subiecti la care relaxarea va da rezultate mai bune decat gimnastica respiratorie, in timp ce pentru altii pare sa fie indicata o combinatie dintre exercitiile de respiratie si cele de relaxare..

13. Repetarea mentala a unor sugestii cu continut pozitiv

Vorbirea directa cu continut negativ nu face decat sa agraveze atacurile de panica. In timp ce reactiile fiziologice specifice atacului de panica apar brusc si parca din senin (anxietate primara), reactiile emotionale la aceste simptome (anxietate secundara) se datoreaza vorbirii interioare, prin intermediul careia subiectul isi spune in gand cat de groaznice si cat de periculoase sunt simptomele sale, care ii vor provoca pierderea autocontrolului, nebunia sau moartea.

Daca va fi invatat sa-si accepte simptomele si sa-si autoadministreze formele sugestive cu continut linistitor; le va putea reduce sau chiar opri escaladarea acestora.

Bourne prezinta o schema din care rezulta ca modul in care va reactiona subiectul la producerea atacului de panica va depinde de ceea ce isi va spune acesta in gand.

14. Practicarea extecitiilor de relaxare (sau de respiratie) cu autosugestii linistitoare

La aparitia primelor simptome ale atacului de panica, subiectul se relaxeaza si isi repeta in gand autosugestiile cu caracter calmant, menite sa-l ajute sa faca fata atacului de panica.

Acelasi lucru se poate realiza in timpul unui exercitiu de respiratie abdominala, dupa modelul :

'Inspir calm, liniste, destindere.'

'Expir teama, agitatie, incordare' sau 'Pot face fata acestei stari'-inspiratie.

'Totul va trece si ma voi relaxa'-expiratie.

Aceasta tehnica este uneori atat de eficienta incat poate suplini total desensibilizarea in plan real, ce devine, adesea mai greu de realizat, cum ar fi, de pilda, in cazul fobiei de zbor cu avionul. In alte imprejurari, metoda contribuie la reducerea anxietatii in insuficienta masura pentru a face posibila desensibilizarea in plan real.

Bourne (1995,) subliniaza faptul ca succesul metodei depinde de urmatorii factori :

1 .Capacitatea subiectului de a intra intr-o stare de relaxare profunda.

2. Elaborarea unei ierarhii adecvate de stimuli anxiogeni, respectiv a unor scene imaginare referitoare la situatia fobica, scene care trebuie sa fie gradate de la unele care produc o anxietate puternica.

3.Vivacitatea si claritatea reprezentarilor vizuale ale subiectului.

4. Rabdarea si perseverenta acestuia in practicarea exercitiilor.

Starile emotionale reprimate (mai ales ostilitatea) reprezinta o cauza importanta a tulburarilor anxioase.

Adesea starile de panica sunt generate de sentimente de frustratie, ostilitate sau disperare, sentimente pe care subiectul si le-a reprimat.

Pentru a contracara acest tip de factori generatori de anxietate sunt urmatoarele ;

-invatarea subiectului sa recunoasca simptomele datorate unor stari emotionale reprimate ;

-identificarea starilor afective ca atare ;

-deprinderea pacientului de a-si manifesta deschis emotiile