model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe v … · vplival na proces zdravstvene oskrbe in bo...

UNIVERZA V LJUBLJANI

EKONOMSKA FAKULTETA

MAGISTRSKO DELO

MODEL E-DOKUMENTIRANJA ZDRAVSTVENE OSKRBE V

INTENZIVNI TERAPIJI OTROK

Ljubljana, september 2014 DANILO MENCIGAR

IZJAVA O AVTORSTVU

Spodaj podpisani Danilo Mencigar, študent Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, izjavljam, da sem avtor

magistrskega dela z naslovom Model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe v intenzivni terapiji otrok,

pripravljenega v sodelovanju s svetovalcem zasl. prof. dr. Vladislavom Rajkovičem.

Izrecno izjavljam, da v skladu z določili Zakona o avtorskih in sorodnih pravicah (Ur. l. RS, št. 21/1995 s

spremembami) dovolim objavo magistrskega dela na fakultetnih spletnih straneh.

S svojim podpisom zagotavljam, da

je predloženo besedilo rezultat izključno mojega lastnega raziskovalnega dela;

je predloženo besedilo jezikovno korektno in tehnično pripravljeno v skladu z Navodili za izdelavo

zaključnih nalog Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, kar pomeni, da sem

o poskrbel, da so dela in mnenja drugih avtorjev oziroma avtoric, ki jih uporabljam v magistrskem

delu, citirana oziroma navedena v skladu z Navodili za izdelavo zaključnih nalog Ekonomske

fakultete Univerze v Ljubljani, in

o pridobil vsa dovoljenja za uporabo avtorskih del, ki so v celoti (v pisni ali grafični obliki)

uporabljena v tekstu, in sem to v besedilu tudi jasno zapisal;

se zavedam, da je plagiatorstvo – predstavljanje tujih del (v pisni ali grafični obliki) kot mojih lastnih –

kaznivo po Kazenskem zakoniku (Ur. l. RS, št. 55/2008 s spremembami);

se zavedam posledic, ki bi jih na osnovi predloženega magistrskega dela dokazano plagiatorstvo lahko

predstavljalo za moj status na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani v skladu z relevantnim pravilnikom.

V Ljubljani, dne 1.9.2014 Podpis avtorja:__________________

i

KAZALO

UVOD ........................................................................................................................................ 1

1 OPIS PROCESA ZDRAVSTVENE OSKRBE ................................................................. 4

1.1 Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo ....................................... 4

1.2 EIT ............................................................................................................................... 5

1.3 Struktura zaposlenih .................................................................................................... 6

1.4 Zdravstvena oskrba kritično bolnega otroka ............................................................. 10

2 ANALIZA OBSTOJEČEGA DOKUMENTIRANJA .................................................... 13

2.1 Beleženje vitalnih funkcij .......................................................................................... 13

2.2 Predpisovanje zdravil ................................................................................................ 15

2.3 Napake in varnost bolnika, osebja ............................................................................. 19

3 PREDLOG MODELA E-DOKUMENTIRANJA .......................................................... 22

3.1 Proces naročanja intervencij ...................................................................................... 22

3.1.1 Opazovanje vitalnih funkcij ............................................................................... 22

3.1.2 Laboratorijske preiskave .................................................................................... 26

3.2 Proces izvajanja intervencij ....................................................................................... 32

3.3 Predpisovanje in aplikacija zdravil z uporabo črtne kode ......................................... 36

3.4 Avtomatizacija zajemanja podatkov .......................................................................... 45

3.5 Proces obveščanja in komuniciranja .......................................................................... 49

3.6 Proces vrednotenja ..................................................................................................... 50

4 KRITIČNA ANALIZA PREDLAGANE REŠITVE ...................................................... 52

5 RAZPRAVA ....................................................................................................................... 53

SKLEP ..................................................................................................................................... 54

LITERATURA IN VIRI ........................................................................................................ 55

PRILOGA

KAZALO TABEL

Tabela 1: Primer zdravnikovih naročil. .................................................................................... 17

Tabela 2: Seznam zdravil v trajni infuziji. ............................................................................... 18

Tabela 3: Stopnje napak v zdravstvu. ....................................................................................... 19

Tabela 4: Primeri neželenih dogodkov v povezavi z zdravili v letu 2011 in 2012. ................. 21

KAZALO SLIK

Slika 1: Organigram KOOKIT ................................................................................................... 4

Slika 2: Delež zaposlenih v EIT glede na delovno mesto ........................................................... 7

Slika 3: Delež zaposlenih na KOOKIT glede na delovno mesto ................................................ 8

Slika 4: Število zaposlenih glede na stopnjo izobrazbe .............................................................. 8

ii

Slika 5: Proces zdravstvene oskrbe .......................................................................................... 11

Slika 6: Model bolnišnične zdravstvene oskrbe ....................................................................... 12

Slika 7: Centralna postaja vitalnih znakov .............................................................................. 14

Slika 8: Temperaturni list ......................................................................................................... 14

Slika 9: Vnos vitalnih funkcij ................................................................................................... 15

Slika 10: Naročilo opazovanja vitalnih znakov bolnika ........................................................... 24

Slika 11: Deskriptivni prikaz vitalnih funkcij ........................................................................... 25

Slika 12: Tabelarni prikaz vitalnih funkcij ............................................................................... 25

Slika 13: Grafični prikaz vitalnih funkcij ................................................................................. 26

Slika 14: Povezava LIS – Think!Med Clinical ......................................................................... 27

Slika 15: Kreiranje naročila laboratorijskih preiskav ............................................................. 27

Slika 16: Pregled naročila in tiskanje nalepke s črtno kodo .................................................... 28

Slika 17: Zaključek odvzema vzorca ........................................................................................ 29

Slika 18: Radiometer ABL 800 Flex ......................................................................................... 30

Slika 19: Abbott i-Stat .............................................................................................................. 30

Slika 20: Naročilo »Point of Care« preiskave ......................................................................... 31

Slika 21: Časovni pregled laboratorijskih izvidov ................................................................... 32

Slika 22: Posegi – Vstavitev tujka ............................................................................................ 33

Slika 23: Urejanje meritve ....................................................................................................... 33

Slika 24: Pregled vstavljenih tujkov ......................................................................................... 34

Slika 25: Naloge in intervencije ............................................................................................... 35

Slika 26: Načrt zdravstvene nege ............................................................................................. 35

Slika 27: Podpora pri predpisovanju zdravil ........................................................................... 37

Slika 28: Predpisovanje zdravil ............................................................................................... 37

Slika 29: Pregled predpisanih zdravil ...................................................................................... 38

Slika 30: Prikaz zdravil v časovni krivulji ............................................................................... 39

Slika 31: Identifikacija bolnika ................................................................................................ 40

Slika 32: Primer črtne kode za zdravila ................................................................................... 40

Slika 33: Primer črtne kode za zdravila z ostalimi podatki ..................................................... 41

Slika 34: Črtna koda za pripravo zdravil ................................................................................. 41

Slika 35: Vstavitev brizgalke z zdravilom v perfuzor - 1. korak ............................................... 42

Slika 36: ID bolnika in MS - 2. in 3. korak .............................................................................. 42

Slika 37: Odčitana črtna koda pripravljenega zdravila - 4. korak .......................................... 43

Slika 38: Potrditev predloga predpisanega zdravila - 5. korak. .............................................. 43

Slika 39: Predpisano zdravilo teče - 6. korak .......................................................................... 44

Slika 40: Primer brezrokavnika za delitev zdravil ................................................................... 44

Slika 41: Rešitev za povezavo naprav ...................................................................................... 45

Slika 42: Naprave za povezavo v KIS ....................................................................................... 46

Slika 43: Prenos podatkov iz medicinskih naprav ................................................................... 47

Slika 44: Primer grafičnega prikaza zdravil v trajni infuziji ................................................... 47

Slika 45: Tekočinska bilanca .................................................................................................... 48

Slika 46: Pregled aktivnosti ..................................................................................................... 51

Slika 47: E-temperaturni list .................................................................................................... 51

1

UVOD

V slovenskem zdravstvu so bili v zadnjih letih uspešno izvedeni nekateri koraki

informatizacije. Eden ključnih je projekt eZdravje, ki je največji nacionalni projekt

informatizacije javnega poslovanja. Pomeni izvajanje konceptov e-Europe in e-Health, ki

ju je sprejela Evropska unija. Narekuje uporabo enotnih standardov in interoperabilnost

zdravstvenih informacijskih sistemov. Prvi rezultati projekta eZdravje se nanašajo na

ureditev nacionalnih čakalnih seznamov, e-recept, elektronsko naročanje in teleradiologijo.

Projekt eZdravje vključuje izvedbo preko 20 podprojektov do leta 2015. V tem času je

potrebno realizirati nekaj strateških ciljev (Ministrstvo za zdravje RS, 2010):

- Povečati kakovost, varnost in učinkovitost zdravstvenega sistema, kar vključuje lažje

načrtovanje in upravljanje zdravstvene organizacije oziroma zdravstvenega sistema kot

celote na podlagi kakovostnih in verodostojnih ekonomskih, administrativnih in

kliničnih podatkov zdravstvenega sistema.

- Mobilizirati ustrezne vire za področje informatike in celovite kakovosti v zdravstvu.

- Izboljšati dostopnost zdravstvenih storitev za tiste skupine posameznikov, ki bi bili sicer

zaradi svojih zmanjšanih zmožnosti, starosti ali drugih razlogov izključeni.

- Uveljaviti e-poslovanje kot običajen način dela v slovenskem zdravstvu.

Uvedena je bila računalniška izmenjava poslovnih podatkov, vzpostavljeni so bili nekateri

standardi in podatkovne zbirke (Kodele, Košir, Marušič & Sušelj, 2005, str. 14) ter projekt

Kartice zdravstvenega zavarovanja z direktno spletno povezavo, ki uvaja nov koncept

poslovanja s kartico zdravstvenega zavarovanja. V okviru tega so izvajalci zdravstvenih

storitev bili primorani posodobiti informacijsko opremo in dopolniti zdravstvene aplikacije

za neposredno izmenjavo podatkov (Kos, 2009).

Sedaj je na vrsti prenova in nadgradnja obstoječih bolnišničnih informacijskih sistemov.

Zdravstveno osebje ima za posameznega bolnika relativno malo časa in je na splošno

preobremenjeno. V sedanjem sistemu, ki v večini uporablja papirno dokumentacijo, prihaja

zaradi pomanjkljivega, večkratnega in neobstoječega sistema arhiviranja pogosto do izgube

podatkov. Posledice tega se kažejo v oteženem načrtovanju zdravljenja in ker podatkom ni

možno natančno slediti, so ovirani še morebitni pravni postopki (Kelc & Dinevski, 2010,

str. 31).

Pri pregledu tuje literature izstopata dve pomembni študiji. Prva je iz ZDA in govori o

rešitvi, ki uvaja e-dokumentacijo v zdravstvu. Ta naj bi zmanjšala stroške in izboljšala

zdravstveno oskrbo. Ameriška neprofitna medicinska organizacija (AMA, 2006) našteva

vsaj 11 prednosti pri uporabi e-dokumentacije, kar je bil tudi povod za iniciativo

predsednika združenih držav. Ta je predlagal pospešeno implementacijo elektronskega

zdravstvenega kartona na vseh nivojih, z namenom izogniti se nevarnim napakam pri

zdravljenju, nepotrebnim dodatnim stroškom in izboljšanju oskrbe. Pri tem se je pojavilo

več problemov. Nekateri zdravniki so morali podaljšati svoj delavnik od 30-75 min na dan,

ker je v sistemu bilo preveč korakov že pri beleženju enostavnih postopkov. Napake, ki jih

v informacijskem sistemu ni mogoče skriti predstavljajo izziv. Nihče se ne bo z njimi

hvalil. V primeru bolnišnice Cedar Sinai iz Los Angelesa, kjer so za razvoj sistema naročil

za zdravila, laboratorijske preiskave in druga opravila porabili 34 mio dolarjev, le ta ni

zaživel. Več sto zdravnikov se je uprlo prenovi informacijskega sistema, saj so po

njihovem mnenju naročila hitrejša in veliko bolj učinkovita na papirju. Tako je uprava bila

prisiljena preklicati prenovo sistema (Smelcer, Meller-Jacobs & Kantrovich, 2009, str. 72).

2

Druga študija iz Irana (Jahanbakhsh, Tavakoli & Mokhtari, 2011, str. 1202) govori o

redkih uspehih predstavitve uspešnega KIS (Kliničnega informacijskega sistema) z

vnosom kliničnih podatkov »Point of Care« (pri bolniku). Tudi tukaj opisujejo več

problemov. Razvoj uporabniku prijaznega KIS je precej težaven predvsem zaradi

obstoječih podatkov v e-obliki. Ti so različno strukturirani. To so npr. podatki iz

laboratorijskega sistema, farmacevtskega sistema, zdravniški diktati, urniki. Potrebno je

izdelati vmesnik, ki podpira različne oblike standardov: HL7/ASTM, DICOM, LOINC,

SNOMED. Problem s programsko in računalniško opremo ter počasen razvoj posameznim

oddelkom prilagojenih modulov povzročata odpor zaposlenih. Sistem natančno opredeljuje

klinične vloge in odgovornosti, kar posameznikom prav tako ne ustreza. Med anketiranjem

zdravnikov v različnih bolnišnicah jih 35% verjame, da e-dokumentacija pozitivno vpliva

na kvaliteto zdravstvene oskrbe, 39% pa jih ima občutek, da ta zmanjšuje kvaliteto

interakcije med bolnikom-zdravnikom.

Razvoj informacijskega sistema se ne dogaja kar tako in ne more biti prepuščen nekomu

izven stroke, zato je pomembno, da ima zdravstveno osebje vodilno besedo pri njegovem

oblikovanju (Saba & McMormick, 2006, str. 64).

V okviru projekta, ki ga financira Ministrstvo za Zdravje Republike Slovenije nastaja za

potrebe Pediatrične klinike v Ljubljani popolnoma nov KIS. Imenuje se Think!Med

Clinical. Razvoj in implementacijo je prevzelo podjetje Marand d.o.o. iz Ljubljane.

Uporablja »Open EHR« arhetipe za shranjevanje, nalaganje in poizvedovanje vseh

kliničnih podatkov. Arhetipi so skupne standardizirane predstavitve kliničnih konceptov,

opredeljenih in dogovorjenih z zdravniki iz celega sveta. Vključuje standarde medicinske

informatike, kot so IHE in HL7/CDA, kar mu omogoča hitro povezavo z drugimi

informacijskimi sistemi in medicinskimi napravami. Rezultat tega naj bi bila prva

brezpapirna bolnišnica v Sloveniji. V okviru tega je ustanovljena projektna skupina, kjer

sodeluje strokovno osebje različnih profilov. S tem se bo še posebej v Enoti intenzivne

terapije otrok (v nadaljevanju EIT), ki je del Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in

intenzivno terapijo (v nadaljevanju KOOKIT), Kirurške klinike, Univerzitetnega

kliničnega centra v Ljubljani, popolnoma spremenil način dela in komunikacije. KIS, ki

dejansko deluje v praksi in je prilagojen uporabniku predstavlja zadovoljstvo in željo po

ustvarjanju še boljše e-dokumentacije ter velik interes zaposlenih za nadaljnji razvoj.

Predviden je e-temperaturni list z nazorno predstavitvijo ključnih informacij. Njegova

vloga je tudi v zagotavljanju kontrolnih mehanizmov.

Sodobni KIS ima poleg organizacijskih sprememb in sprememb v kulturi zaposlenih še

precej drugih izzivov v pogledu dodane vrednosti:

- Zaposlenim ne bo treba »brskati« po papirni dokumentaciji.

- Zaradi hitrih opažanj v spremembi zdravstvenega stanja in podrobnem dokumentiranju,

se bo lahko hitreje in bolj učinkovito ukrepalo, posledično se bo skrajšala ležalna

doba.

- Izboljšana dokumentacija bo omogočala stalen pregled nad opravljenimi intervencijami

posameznih oseb.

- Zmanjšalo se bo število napak pri dokumentiranju, ker ne bo potrebno prebirati na roke

napisanih naročil in izvidov.

- Hitrejša in bolj učinkovita bo komunikacija zaposlenih.

- Zmanjšali se bodo stroški zdravljenja in povečala ekonomska učinkovitost.

- Ostalo bo več časa, ki bo lahko namenjen bolniku in svojcem.

3

Rezultati implementacije e-zdravstvenega zapisa (angl. Electronic Health Record - EHR)

po bolnišnicah v New Yorku so pokazali, da lahko ta zviša kakovost zdravstvene

obravnave, če je zasnovan razumsko. V kolikor implementacija poteka prehitro in

neučinkovito, to lahko ogrozi bolnika. Pomembno je razumeti izziv (Zandieh, Yoon-

Flannery, Kuperman, Langsam, Hyman & Kaushal, 2008, str. 758).

Namen magistrskega dela je prikazati učinkovit model e-dokumentiranja, ki bo pozitivno

vplival na proces zdravstvene oskrbe in bo zdravnikom in medicinskim sestram v pomoč

pri kliničnem odločanju.

Z magistrsko nalogo želim opozoriti na probleme pri dokumentiranju opravljenih

aktivnosti ter zaposlenim dokazati, da spremembe ne narekuje tehnologija, ampak ljudje.

Potek zdravljenja bo z informatizacijo bolj pregleden in usmerjen k potrebam bolnika. S

tem se bo izboljšala kakovost obravnave. Pojavile se bodo številne možnosti za analizo

podatkov, odločanje in raziskovanje.

Cilj raziskave je ugotoviti dodano vrednost informatizacije v intenzivni terapiji otrok, ki s

svojimi sistemskimi rešitvami zmanjšuje napake in povečuje varnost zdravstvenega tima

pri obravnavi kritično bolnega bolnika.

V magistrskem delu je podana analiza procesa zdravstvene oskrbe in dokumentiranja pred

informatizacijo. Kritična analiza je potekala na osnovi domačih in tujih izkušenj ter

domače in tuje literature.

Za izdelavo modela e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe v intenzivni terapiji otrok sem

najprej pripravil vse potrebne podatke, ki so bili osnova za pripravo čistopisa

funkcionalnih specifikacij. Slednje je pregledal in potrjeval mag. Gorazd Kalan, dr. med.,

specialist pediater in vodja intenzivne terapije, ki je v času projekta informatizacije skrbel

za pripravo podatkov za zdravniški modul. Model je bil strokovno usklajen s projektno

skupino iz Pediatrične klinike. Sledila je izdelava ekranskih mask in prototipna

implementacija, za kar so poskrbeli strokovnjaki iz podjetja Marand inženiring d.o.o.

Opredelil sem, kateri podatki so pomembni za izvajalce zdravstvene nege in kateri

elementi se morajo povezovati skupaj z zdravniškimi. Izdelal sem navodila za vpeljavo

procesne metode dela v zdravstveni negi, ki je posebej prilagojena za EIT, to pomeni večji

nabor podatkov, drugačni pogledi uporabnikov in drugačne vnosne maske. Pripravil sem

podatke za integracijo medicinskih naprav z avtomatskim zbiranjem podatkov na strani

naše ustanove ter izdelal osnutek za izdelavo specifikacij za primerjalni pregled

laboratorijskih izvidov. Ključna predloga v modelu, ki sem ju pripravil v pisni obliki, sta

vodenje bolnika v EIT s pomočjo e-bilance tekočin in uporaba črtne kode za zdravila v

trajni infuziji.

Opisane rešitve sem preizkusil v praksi skupaj s sodelavci in jih kritično ovrednotil.

Analiza dokumentiranja je predstavljena v obliki SWOT analize, ki temelji predvsem na

vodenih intervjujih sodelavcev v intenzivni terapiji otrok (zdravniki ter diplomirane in

srednje medicinske sestre).

4

1 OPIS PROCESA ZDRAVSTVENE OSKRBE

1.1 Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo

KOOKIT je samostojna, strokovna organizacijska enota Kirurške klinike Univerzitetnega

Kliničnega centra v Ljubljani, v katerem se zdravijo otroci, predvsem kirurški bolniki

sedmih kirurških klinik, od novorojenčka do štirinajstega leta starosti. V okviru oddelka

opravljajo najbolj zahtevne operativne poseg na vseh organih. Letno sprejmejo okoli 2300

otrok iz vse Slovenije. Začetek sega v leto 1968, pravi razvoj in mednarodno uveljavitev pa

je doživel po letu 1974, po preselitvi v novi Univerzitetni klinični center (v nadaljevanju

UKCL), pod vodstvom prof. dr. Pavla Kornhauserja, saj je le tam lahko zagotovil vse

prostorske, tehnične in strokovne možnosti za učinkovito zdravljenje najhuje bolnih otrok.

Sledila so desetletja usposabljanja strokovnega osebja in izpopolnjevanja opreme. Oddelek

je imel 67 bolniških postelj, zaposlenih 117 ljudi, od tega 13 zdravnikov specialistov, 21

višjih ali diplomiranih medicinskih sester in 70 srednjih medicinskih sester. Delil se je na 4

enote: EIT, A-oddelek za dojenčke in predšolske otroke do 4. leta starosti, B-oddelek za

predšolske in šolske otroke do 14. leta starosti ter sprejemna ambulanta. Velik korak k

razvoju oddelka je v septembru leta 2009 prispevala ponovna selitev v nove prostore

Pediatrične klinike v Ljubljani. S tem je sicer oddelek izgubil 23 postelj, pridobil pa veliko

pomožnih prostorov, sodobno opremljene in klimatizirane sobe ter dodatno enoto. To je

dnevna bolnišnica, ki vključuje sobo s 6 posteljami. V okviru te potekajo manjši

operacijski posegi, po katerih otroci ležijo do večera v dnevni bolnišnici, nato pa so

odpuščeni v domačo oskrbo.

Slika 1: Organigram KOOKIT

Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Organizacijski predpisi (interno gradivo),

2013.

5

Temeljna značilnost kliničnega oddelka je stalno multidisciplinarno sodelovanje: kirurgije,

pediatrije, anesteziologije in tudi drugih strok, ki sodelujejo v zdravstveni obravnavi otroka

- kirurškega bolnika. Takšen način delovanja omogoča celostno zdravstveno obravnavo

otroka. V Sloveniji in v svetu je znan kot ljubljanski model. Povzele so ga tudi druge

bolnišnice v Sloveniji. Pediatri, ki so zadolženi za pediatrični del zdravljenja ves čas

sodelujejo s kirurgi. Zlasti na področju intenzivnega zdravljenja pediatrija kirurgiji največ

ponudi in ji omogoča opravljanje najbolj zahtevnih kirurških posegov pri otrocih vseh

starosti. Zdravstveno nego opravljajo medicinske sestre in zdravstveni tehniki.

Fizioterapevti, ki izvajajo lokomotorno fizikalno terapijo, organizacijsko pripadajo Centru

za medicinsko rehabilitacijo, fizioterapevti za respiratorno terapijo pa Kliničnemu oddelku

za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Kirurške klinike UKCL.

Zdravstvena obravnava je organizirana v treh stopnjah: navadna nega, intenzivna nega in

intenzivna terapija. Vse dejavnosti kliničnega oddelka so podrobneje prikazane z

organigramom (Slika 1).

V sodelovanju z osnovnošolskim centrom Ledina v Ljubljani poteka na oddelku šolski

pouk in deluje otroški vrtec. Na oddelku je organizirana tudi šola za starše kronično bolnih

otrok, da lahko ti varno skrbijo za svoje otroke na domu. Velik poudarek dajejo humani

hospitalizaciji, zato lahko starši otroke obiskujejo 24 ur na dan. Do otrokovega

dopolnjenega 6-ega leta starosti pa ima eden od staršev pravico do sobivanja.

1.2 EIT

EIT je posebej organiziran oddelek, ki omogoča življenjsko ogroženemu bolniku izrabo

vseh terapevtskih možnosti za začasno nadomestitev motenih ali že izpadlih funkcij

življenjsko pomembnih organov pri hkratnem zdravljenju temeljne bolezni, ki je to motnjo

povzročila. Pomembno je poudariti, da EIT predstavlja specifično organizacijsko in

prostorsko strokovno enoto z določenimi značilnostmi, ki se nanašajo na (Kremžar, 2001,

str. 16):

- Stroko.

- Nego.

- Prostore.

- Tehnologijo in opremo.

- Organizacijo dela in administracijo.

- Izobraževanje.

EIT predstavlja osrednji del dejavnosti na KOOKIT. Za sprejem kritično bolnih in

življenjsko ogroženih otrok imajo na voljo skupno 14 posteljnih enot. EIT KOOKIT je

osrednja enota za pediatrično intenzivno terapijo v Sloveniji in s 550 - 580 sprejemi letno

ena večjih v Evropi. 75 odstotkov sprejetih otrok je kirurških bolnikov. Nekirurški otroci

predstavljajo približno 25 odstotkov sprejetih otrok in 28 odstotkov po obsegu dela. 84

odstotkov otrok v EIT je priključenih na respirator, imajo motnje v delovanja srca in

obtočil in sodijo v III. težavnostno stopnjo intenzivne terapije. Večino nekirurških

bolnikov predstavljajo novorojenčki v hudi dihalni stiski.

V EIT opravljajo najbolj zahtevne načine intenzivnega zdravljenja sodobne medicine,

vključno z najsodobnejšimi načini ventilacije, umetno ledvico, uporabo vseh sodobnih

načinov elektronskega nadzora delovanja srca, kot tudi dolgotrajno zunajtelesno

membransko oksigenacijo (angl. Extracorporeal membranous oxygenation - ECMO)

(Kalan et al., 2010, str. 78). Po razvrstitvi enot za intenzivno terapijo Združenja za

intenzivno medicino Slovenije sodi EIT KOOKIT v skupino A. Samo koncentracija najbolj

6

zahtevnih kritično bolnih otrok lahko omogoča obdržati zadostno kakovostno raven

zdravljenja in je za enkrat mogoča samo v UKCL, kjer so na razpolago najbolj zahtevne

diagnostične preiskave in na voljo vrhunska kirurgija ter druge specialnosti. V EIT

sprejemajo tudi otroke ostalih operativnih strok - npr. ortopedije, čeljustne kirurgije,

otorinolaringologije ali okulistike. Zato je pediatrična EIT nepogrešljiva za UKCL in

državo Slovenijo (Primožič, 2007, str. 11).

V okviru EIT je organizirana tudi transportna služba za strokovni transport kritično bolnih

otrok, po načelu evakuacija k sebi. Transportna služba ima 24 urno pripravljenost. Z

ustrezno opremo in usposobljenimi kadri (pediater, diplomirana medicinska sestra)

pripeljejo v center letno približno 150 kritično bolnih otrok, predvsem novorojenčkov iz

vseh slovenskih bolnišnic. Transportirajo otroke do 2. leta starosti. Prevozi se opravljajo z

reševalnim vozilom in po potrebi tudi s helikopterjem letalske policijske enote. Starejše

otroke pripeljejo ekipe iz regionalnih bolnišnic.

Najpogostejše indikacije za transport novorojenčkov so:

- Nedonošenčki z nezrelimi pljuči.

- Nedonošenčki s prirojeno srčno napako.

- Novorojenčki s prirojenimi drugimi napakami (diafragmalna kila, atrezija požiralnika,

omphalocela).

- Novorojenčki z zaporo črevesja, z nekrotizantnimenterokolitisom.

- Novorojenčki s krči.

- Novorojenčki z aspiracijo mekonija.

- Šokirani novorojenčki.

Za transport so stalno pripravljeni trije transportni inkubatorji z gibljivim podvozjem.

Vsak inkubator je ogrevan, ima dve kisikovi in dve zračni jeklenki povezani z

respiratorjem, nadihovalni balon, obrazne maske, baterijski aspirator, perfuzor, monitor (z

možnostjo merjenja EKG, pulza, krvnega tlaka, nasičenosti periferne krvi s kisikom), torbo

z ustreznimi zdravili in druga sanitetna sredstva.

Pri otrocih so spremembe bolj nagle in pogosto bolj usodne, kot pri odraslem bolniku.

Upoštevati je treba anatomske, fiziološke, psihološke in socialne posebnosti otroka glede

na njegovo starostno obdobje.

V EIT se izvaja zdravljenje, nadzor in zdravstvena nega ter rehabilitacija pri bolnikih, ki so

v življenjski nevarnosti zaradi odpovedi enega ali več organskih sistemov po bolezni,

poškodbi ali obsežni operaciji. Taki bolniki potrebujejo stalno prisotnost zdravnika in

medicinsko sestro. V EIT se izvajajo intervencije, ki odkrivajo, zdravijo in odstranjujejo

vzroke, ki bolnika ogrožajo. Pri bolnikih se uporabljajo aparature, ki za določen čas

nadomeščajo delovanje pljuč, srca in ledvic. Napredek tehnologije in stalno izobraževanje

kadra ter uporaba sodobnih načinov zdravljenja jim danes omogočajo, da marsikatero

bolezen zaradi katere so otroci nekaj let nazaj umirali uspešno pozdravijo (Vidmar &

Primožič, 2003, str. 16).

1.3 Struktura zaposlenih

V zadnjih nekaj letih se je spremenil način dela v EIT, razvoj nove tehnologije, razvoj

medicine, zapletenih postopkov in sodoben način zdravljenja. S tem se je povečala

zahtevnost zdravstvene nege. Osebje se je vsemu temu moralo prilagoditi. Skladno s

strategijo razvoja zdravstvene in babiške nege, ki jo je potrdil Zdravstveni svet, je

7

odgovorna temeljna nosilka dejavnosti zdravstvene nege v Sloveniji diplomirana

medicinska sestra/diplomirani zdravstvenik, ki ima zaključen in v Republiki Sloveniji

akreditiran visokošolski študij zdravstvene nege (European Qualification Framework, nivo

6). Po mnenju (Direktive evropskega parlamenta in sveta 2005/36/ES, v Skela Savič, 2009,

str. 38) je mesto diplomirane medicinske sestre ob bolniku. V 24 urnem procesu

zdravstvene obravnave je potrebno povečati število diplomiranih medicinskih sester in

zmanjševati število srednješolsko izobraženega kadra. To je edini način, s katerim lahko

povečujemo kakovost zdravstvene oskrbe. Ta mora temeljiti na dokazih podprti

zdravstveni negi. Tako se je tudi po zaslugi reforme plačnega sistema v javni upravi RS

leta 2008 v intenzivnih terapijah UKCL pričelo zaposlovati zgolj diplomirane medicinske

sestre.

V EIT KOOKIT se od takrat naglo dviguje delež zaposlenih z visoko strokovno izobrazbo,

med drugim tudi zaradi zdravstvenih tehnikov, ki so se vpisali v visokošolski študijski

program ob delu. Slika 2 prikazuje trenutno stanje deleža zaposlenih glede na delovno

mesto v EIT.

V letu 2012 je zaradi povečanega obsega dela s področja informatike na KOOKIT vodstvu

uspelo pridobiti novo delovno mesto informatika v zdravstvu, katerega prispevek v samem

kliničnem okolju je več kot dobrodošel.

Konec leta 2013 pa sta se na KOOKIT na novo zaposlili še sociologinja, katere vloga je

koordinator pomoči za starše ter klinična psihologinja, ki ravno tako predstavlja veliko

pridobitev za starše kritično bolnih otrok in tudi za zaposlene.

Slika 2: Delež zaposlenih v EIT glede na delovno mesto

Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Podatki o zaposlenih (interno gradivo),

2013.

0

5

10

15

20

25

14

9 13

22

2 1 1 1 2

1 1 1

Šte

vilo

zaposle

nih

Zdravnik pediater

Medicinska sestra - vodjatimaMedicinska sestra

Zdravstveni tehnik

Bolničar negovalec

Farmacevtski tehnik

Administrator

Informatik

Respiratorni fizioterapevt

LokomotornifizioterapevtSociolog

Klinični psiholog

8

V zadnjih letih je naraslo tudi skupno število zaposlenih na KOOKIT, kljub temu, da se je

na bolnišničnem oddelku po selitvi zmanjšalo število postelj. Trenutno stanje skupnega

števila zaposlenih (brez fizioterapevtov) na KOOKIT je 125 (Slika 3).

Slika 3: Delež zaposlenih na KOOKIT glede na delovno mesto


2013.

Slika 4: Število zaposlenih glede na stopnjo izobrazbe


2013.

0

20

40

60

15

34

56

4 1

6

1 4 2

1 1

Šte

vilo

zaposle

nih

Zdravnik pediater

Medicinska sestra

Zdravstveni tehnik

Bolničar negovalec

Farmacevtski tehnik

Administrator

Informatik

Respiratorni fizioterapevt

LokomotornifizioterapevtSociolog

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

4%

51%

8%

23%

10%

1% 3%

4. stopnja

5. stopnja

6. stopnja

7/I. stopnja

7/II. stopnja

8. stopnja

9. stopnja

9

Dodatno sta zaposlena dva zdravnika, štiri se jih je pred tem upokojilo. Ostale pridobitve

so predvsem pri medicinskih sestrah, kjer bo v enem letu skupno 7 upokojitev. V zadnjih

letih se pojavlja trend pri zaposlenih mamicah, ki po porodniškem dopustu lahko

izkoristijo zakonsko pravico skrajšanega delovnega časa. Ta je lahko 30 ali 20 ur tedensko.

To pravico lahko uveljavljajo do otrokovega 3 leta starosti. Prav tako ne rabijo delati

ponoči in za vikend. V primeru, da imajo dva otroka, lahko uveljavljajo to pravico do

dopolnjenega 7 leta starosti prvega otroka.

Zelo se je spremenila tudi stopnja izobrazbe na oddelku, saj so med zdravniki že štirje z

doktoratom znanosti. Od tega sta dve zdravnici dosegle naziv docent, ena zdravnica in

zdravnik pa naziv profesor. Med medicinskimi sestrami sta dve, ki sta že dosegli stopnjo

7/II, šest jih zaključuje študij bolonjskega magisterija. Slika 4 prikazuje trenutno stanje

zaposlenih glede na stopnjo izobrazbe. Ta se v zadnjem letu spreminja skoraj vsak mesec,

saj je kar nekaj zdravstvenih tehnikov pred zaključkom visoko strokovnega študija ob delu.

V EIT se pojavlja tudi fluktuacija osebja, predvsem srednjega kadra, kar je značilno za

večina intenzivnih terapij. Prihaja do izgorevanja kadra v zdravstveni negi, želja po manj

stresnem delu, več prostega časa in bolj prilagodljiv delovni čas. To pa narekuje

zaposlovanje novega kadra, sprotno izobraževanje in usposabljanje. Pri mlajših

medicinskih sestrah se pojavlja tudi izostanek zaradi porodniškega dopusta. Pri zdravnikih

predstavlja večji problem upokojitev, fluktuacije skoraj ni. Izobraževanje zdravnikov traja

vključno s specializacijo nekaj let.

Vodja EIT je zdravnik pediater specialist intenzivist. Je vodja tima zdravnikov pediatrov

intenzivistov, ki delajo v EIT. Odgovoren je za organizacijo dela, vodi jutranje vizite in je

prisoten pri planiranju zdravstvene oskrbe otrok (eventualne premestitve iz EIT, za nove

sprejeme, ekstubacije in drugo). On je podrejen predstojniku, ostali pediatri so podrejeni

njemu, vključno z vsemi medicinskimi sestrami v EIT. Vsak pediater sodelujejo v timu s

timsko medicinsko sestro in najmanj dvema medicinskima sestrama ob bolniku, odvisno

od števila otrok, ki jih sprejme. Delo zdravnikov je zdravljenje kritično bolnih otrok. To pa

vključuje spremljanje otrokovega zdravstvenega stanja, predpisovanje zdravil in

infuzijskih tekočin, naročanje preiskav, dogovarjajo se za medicinsko diagnostiko izven

klinike, sodelujejo s kirurgi, načrtujejo konzilijarne preglede, ki so potrebni za nadaljnje

zdravljenje in morebitne premestitve. Administratorka opravljajo vsa administrativna dela

v EIT, vnaša podatke v informacijski sistem.

Glavna medicinska sestra je vodja vseh medicinskih sester na oddelku in EIT. Odgovorna

je predstojniku oddelka. Opravlja funkcijo poslovnega vodje in organizatorja. Njej

podrejene so nadzorna medicinska sestra EIT ter vse ostale diplomirane medicinske sestre

in zdravstveni tehniki zaposleni na KOOKIT, vključno z bolničarkami.

Nadzorna medicinska sestra ima funkcijo vodenja EIT. Organizira in nadzira delo

diplomiranih medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov ter bolničark, ki so zadolžene za

delo v EIT. Vrši nadzor nad pravilno uporabo in vzdrževanjem medicinskih aparatur, skrbi

za naročilo materiala ter poroča o morebitnih spremembah ali novostih glavni medicinski

sestri in ostalim timskim medicinskim sestram na vsakodnevnih sestankih.

Koordinator za pedagoško delo je po izobrazbi diplomirana medicinska sestra in profesor

zdravstvene vzgoje. Njeno delo je praktično usposabljanje in vključevanje študentov

zdravstvene nege, pripravnikov in na novo zaposlenih v klinično okolje. Hkrati vodi tudi

šolo za starše, ki se pripravljajo za nego otroka na domu. Vloga mentorja je ključna pri

10

vodenju, usmerjanju in razvoju bodoče generacije. Biti mentor, pomeni imeti privilegij in

odgovornost.

Timske medicinske sestre (prav tako diplomirane medicinske sestre) načrtujejo, izvajajo in

vrednotijo kontinuiran proces zdravstvene nege. Organizirajo, sodelujejo, spremljajo in

izvajajo predpisane diagnostično terapevtske posege.

Ostale diplomirane medicinske sestre, zdravstveni tehniki in srednje medicinske sestre

izvajajo kontinuirano zdravstveno nego pri bolnikih, sodelujejo pri medicinsko tehničnih

postopkih s timsko medicinsko sestro in zdravnikom.

Oddelčni higienik skrbi za vse postopke higiene na oddelku, sodeluje s higiensko -

epidemiološko službo Kliničnega centra in oddaja poročila o morebitnih okužbah na

oddelku. Na KOOKIT je higienik po izobrazbi diplomirana medicinska sestra z dodatno

specializacijo na področju higiene.

Oddelčni farmacevt je del KOOKIT in je lociran na oddelku. Skrbi da ima oddelek vsa

potrebna zdravila, ki jih potrebuje, kontrolira njihovo porabo ter stroške, ki pri tem

nastajajo. Sodeluje s celotnim zdravstvenim timom.

Bolničarka sodeluje pri pripravi in čiščenju pripomočkov za večkratno uporabo ter

aparatur, ki se uporabljajo v EIT.

1.4 Zdravstvena oskrba kritično bolnega otroka

Zdravstvena oskrba bolnika poteka na dveh nivojih. Prvi je zdravljenje, pri katerem ima

glavno vlogo zdravnik, sodelujejo pa vsi ostali profili zdravstvenih delavcev. Drugi je

zdravstvena nega, ki jo vodi medicinska sestra.

Sprejem kritično bolnega otroka v KOOKIT EIT se prične na osnovi administrativnega

naročila. Razlika med sprejemom na oddelku je ta, da za EIT ne potrebujemo naročila za

ambulantno obravnavo. Bolnik je lahko sprejet direktno iz operacijskega bloka,

centralnega urgentnega bloka ali premeščen iz KOOKIT oddelka, različnih oddelkov

Pediatrične klinike in drugih oddelkov znotraj UKCL. Druge možnosti so, da bolnika

premesti zunanja enota, kot na primer EIT Univerzitetnega kliničnega centra Maribor ali

ga pripelje transportna ekipa KOOKIT iz katerekoli od 13-ih bolnišnic po Sloveniji.

Osnovni razlog je vedno potreba po stalnem nadzoru vitalnih funkcij zaradi nestabilnega

zdravstvenega stanja. Pogosto je razlog podpora vitalnim organom in podpora pri dihanju.

Ločimo še načrtovan in nenačrtovan sprejem bolnika. Načrtovan sprejem je običajno

zaradi zahtevnega programskega operativnega posega, ko se pričakuje, da bo bolnik

umetno uspavan dalj časa in bo potreboval podporo vitalnih organov. Načrtovan je lahko

tudi sprejem vitalno nestabilnega bolnika ali bolnika, ki lahko postane nenadoma

življenjsko ogrožen. Vsi ostali sprejemi so nenačrtovani, a predhodno dogovorjeni z

nadzornim ali dežurnim zdravnikom.

Proces zdravstvene oskrbe poteka v štirih različnih fazah (Slika 5), ki potekajo v

sklenjenem krogu in se dopolnjujejo.

11

Slika 5: Proces zdravstvene oskrbe

Vir: A. Droljc, Modeliranje kliničnih konceptov in njihova uporaba v projektih eZdravja, 2013.

Prva faza je opazovanje/pregled bolnika, njegovih izvidov in dokumentacije. Druga faza je

odločanje, posvetovanje in diagnosticiranje. V tretji fazi sledi predpisovanje in naročanje.

V četrti pa ukrepanje in izvajanje intervencij. Zdravnik se torej po sprejemu in prvem

pregledu bolnika najprej odloči za aktivnosti, ki se bodo izvajale, izpolni zdravnikova

naročila, predpiše medikamentozno terapijo, prehrano, naroči laboratorijske in druge

diagnostične preiskave ter zapiše svoje ugotovitve. Na ta način postavi načrt zdravljenja, ki

potem služi kot vodilo preostalim zdravstvenim delavcem za izvajanje in načrtovanje

negovalnih in drugih intervencij.

Negovalne intervencije načrtuje medicinska sestra. Najprej si postavi cilje zdravstvene

nege. Ti opredeljujejo želene spremembe stanja bolnika. Cilji morajo biti realni, dosegljivi

in časovno opredeljeni. Ločimo kratkoročne in dolgoročne negovalne cilje. Intervencije

zdravstvene nege pa ločimo glede na odgovornost izvajalca. Samostojne izvajajo v celoti

medicinske sestre. Soodvisne intervencije se izvajajo skupaj z ostalim zdravstvenim

timom. Odvisne intervencije pa so predpisane s strani zdravnika in so vključene v načrt

zdravstvene nege. Odgovorna za njih je prav tako medicinska sestra. Zdravstvena nega se

izvaja v skladu z načrtom in z upoštevanjem standardov. To imenujemo tudi proces

zdravstvene nege, ki je opisan v nadaljevanju.

Model bolnišnične zdravstvene oskrbe bolnika (Slika 6) prikazuje postopke, ki se

prepletajo med obravnavo. Od samega administrativnega sprejema do evidentiranega

odpusta. Kompleksnost zdravstvene oskrbe se kaže prav v EIT, kjer je zdravstveno stanje

bolnikov ogroženo, zato je toliko bolj pomembno hitro načrtovanje, predpisovanje,

naročanje in evidentiranje vseh postopkov. Pomembna je hitra diagnostika in ko govorimo

o kirurški intenzivni terapiji, tudi hitro in učinkovito kirurško zdravljenje z

najzahtevnejšimi postopki, ki jih premore sodobna medicina.

12

Slika 6: Model bolnišnične zdravstvene oskrbe

Faza naročanja intervencij s strani zdravnika pediatra v EIT je predstavljen na dveh

primerih zdravstvene oskrbe. Prvi primer je sprejem kardiovaskularnega bolnika po

operaciji na odprtem srcu, drugi pa sprejem bolnika po hudi poškodbi glave in vstavitvijo

elektrode za merjenje znotraj lobanjskega tlaka (angl. Intracranial Pressure).

Primer 1: KV (Kardiovaskularni bolnik)

Diagnoza: Q 21.2 Preddvorno – prekatni defekt pretina (ASD)

- Monitoring po kardiovaskularni operaciji + razširjen monitoring.

- LAB preiskave Po KV listi (plinska analiza, hemogram, ionogram, CRP, DKS, PCT,

laktat, testi koagulacije, ACT).

- Medikamentozna terapija KV bolnika.

- Rtg PC (rentgen pljuč).

- EKG posnetek.

- ECHO srca.

- Položaj - dvignjeno vzglavje 30°.

- FTH (respiratorna fizioterapija).

Primer 2: NK (Nevrokirurški bolnik)

Diagnoza: S 06.1 Poškodbeni možganski edem

- Monitoring za hudo poškodbo glave (vključuje meritev ICP).

- LAB preiskave (plinska analiza, hemogram, ionogram, CRP, DKS, PCT, laktat).

- Medikamentozna terapija NK bolnika.

CENTRALNA KUHINJA

MLEČNA KUHINJALEKARNA DRUGI ZAVODI

NAROČANJE/

SPREJEMANJE

OBROKOV

NAROČANJE/

SPREJEMANJE

ZDRAVIL, MATERIALA

NAROČANJE PREISKAV/

SPREJEMANJE IZVIDOV

ZDRAVSTVENA OSKRBA

EVIDENTIRANJE

ZDRAVSTVENE

DOKUMENTACIJE

EVIDENTIRANJE

ODPUSTA

NAROČANJE LABORATORIJSKIH

PREISKAV/SPREJEMANJE IZVIDOV

NAROČANJE DIAGNOSTIČNIH

PREISKAV/SPREJEMANJE

IZVIDOV

LABORATORIJ DIAGNOSTIKA

EVIDENTIRANJE

SPREJEMA

13

- Rtg PC (rentgen pljuč).

- UZ glave + abdomna.

- CFM (snemanje možganske aktivnosti 24 ur).

- Hlajenje po protokolu (Critic Cool).

- Kontrolni CT glave.

- EEG (elektroencefalografija).

- Položaj 0°, glava naravnost.

- FTH (respiratorna + lokomotorna fizioterapija).

V obeh primerih je predpisan protokol o zdravstveno diagnostični oskrbi, ki sledijo ena

drugi. Gre za vrsto kliničnih poti, ki jih lahko predvidimo. Vršijo se intervencije in naloge,

ki jih organizirajo in izvajajo različne skupine zdravstvenih delavcev. Vse skupaj pa je

odvisno od samega bolnika oz. njegovega zdravstvenega stanja. Bistvena je hitrost pri

razpoznavanju stanja, ko je bolnik ogrožen. Takrat je potrebno zgodnje ukrepanje.

Le timsko delo zdravniškega in negovalnega osebja s sodelovanjem usposobljenih

strokovnjakov zagotavlja najvišjo možno kakovost in varnost pri izvajanju zdravstvene

oskrbe bolnikov v okviru celostne obravnave.

2 ANALIZA OBSTOJEČEGA DOKUMENTIRANJA

2.1 Beleženje vitalnih funkcij

Opazovanje in beleženje vitalnih funkcij bolnika predstavlja osnovo vsake intenzivne

terapije. Proizvajalci monitorjev vitalnih funkcij so razvili komunikacijsko platformo, ki

omogoča tehnološko interakcijo s »Critical care« postajami in tako nudi medicinskim

sestram kompletno sliko stanja bolnika. Neprekinjeno opazovanje vitalnih funkcij in

povezava s centralno postajo nudi nadzor kritičnih dogodkov kadarkoli se ti zgodijo

(Rosenthal, 2004, str. 58).

EIT KOOKIT ima povezanih 14 monitorjev vitalnih funkcij v centralno postajo (Slika 7),

ki omogoča stalen vpogled nad dogodki, nadzor nad alarmi, vnos bolnikovih osebnih

podatkov, številko postelje in natančen pregled krivulj. Vsi izmerjeni parametri se

shranjujejo. Vključi se lahko nadzor nad prebujevalnico, kjer je povezanih 5 monitorjev.

Pregled trenutnih alarmov vseh bolnikov je omogočen na vseh posameznih monitorjih.

Vsak monitor ima vgrajen dodatni modul, ki deluje kot monitor za transport in hkrati

prenaša vse osnovne parametre (pulz, EKG, dihanje, pulzno oksimetrijo, krvni tlak). Med

premeščanjem ali transportom v drugo enoto ali v operacijsko dvorano bolnik obdrži isti

monitor in tako ni potreben odklop in ponovni priklop. Monitorji so vezani na številko

postelje, dodatno kontrolo pa predstavljajo ročno vpisani podatki o bolniku. Slaba stran

centralne postaje monitorjev vitalnih funkcij je, da na svoj strežnik shranjuje podatke o

posameznem bolniku le za tekočih 72 ur. Sicer ponuja ogromno možnosti, kot so

ugotavljanje motenj srčnega ritma, motenj pri dihanju, nenadnih padcih krvnega tlaka in

drugo.

Temperaturni list v papirni obliki (Slika 8) zdravniku omogoča, da z enim pogledom hitro

zajame bistvene podatke o bolnikovem zdravstvenem stanju in se odloči, katerim

izsledkom mora posvetiti večjo pozornost (izpostavljeni patološki rezultati laboratorijskih

preiskav, alergije, povišana temperatura ipd.).

14

Slika 7: Centralna postaja vitalnih znakov

Tako lahko zdravnik po potrebi dopolni ali spremeni načrt zdravljenja (terapije, naročila na

preiskave in druge aktivnosti) in tako ostalim zdravstvenim delavcem poda navodila za

nadaljnjo obravnavo bolnika. Papirna oblika temperaturnega lista je torej še vedno uradni

dokument vsakega bolnika v EIT KOOKIT. A kljub temu že od jeseni 2011 poteka

beleženje vitalnih funkcij tudi v e-obliki.

Slika 8: Temperaturni list

Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Opazovanje vitalnih funkcij – protokol

(interno gradivo), 2011.

15

Medicinske sestre in zdravstveni tehniki vnašajo vitalne funkcije ročno na papir in

avtomatsko s pomočjo e-vnosnega obrazca in klikom na prenos podatkov (Slika 9).

Slika 9: Vnos vitalnih funkcij

Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični informacijski sistem – Think!Med

Clinical (interno gradivo), 2014.

Izmerjeni numerični parametri se avtomatsko prenesejo v e-obrazec, ki ga po potrebi

dodatno izpolnijo s pomočjo drsnika in pred izpolnjenih vrednosti. Večino vrednosti lahko

izberejo iz šifranta. Vitalne funkcije so po potrditvi zapisane v deskriptivni, tabelarni in

grafični obliki, kar je prvi korak do e-temperaturnega lista. To ne pomeni, da nadzor nad

vitalnimi funkcijami prevzema računalnik. Avtomatsko beleženje parametrov tudi ne

pomeni, da jih medicinska prepisuje, ampak jih pregleda in potrdi. Način avtomatske

povezave medicinskih naprav in pregled nad vitalnimi funkcijami sta podrobno opisana v

nadaljevanju.

2.2 Predpisovanje zdravil

Zdravila predpisujejo zdravniki. Dajanje/aplikacijo izvajajo medicinske sestre. V EIT je

medikamentozno zdravljenje zelo pomembno. Predpisujejo se zdravila v enkratnih ali

večkratnih odmerkih, zdravila v trajni infuziji, infuzijske tekočine in parenteralna prehrana.

Načini aplikacije so različni. Najpogostejša je intravenozna aplikacija, skozi vstavljen

osrednji venski kateter ali periferni venski kanal. Ostali pogostejši načini aplikacije zdravil

so še: skozi usta (per os), v nos (nazalno), v uho, v oko (okularno), v mišico

(intramuskularno), na kožo (dermalno), v kožo (intradermalno), pod kožo (subkutano), v

16

danko (rektalno), v nožnico (vaginalno) in v obliki inhalacij. Predpisana zdravila morajo

biti napisana čitljivo, razumljivo in brez napak.

Raziskava iz avstralskih intenzivnih enot (Franklin, 2010, str. 35) omenja dva načina

predpisovanja zdravil. Pri prvem so bila zdravila predpisana na roko, pri drugem natisnjena

in potem izpolnjena. Slednja so zdravniki v intenzivnih enotah uvedli s ciljem zmanjšati

tveganje za nastanek napak. Našteti so številni razlogi, zakaj prihaja do napak pri

predpisovanju in dokumentiranju zdravil. Ključni so visoka delovna obremenitev,

zahtevnost bolnikov, stres, utrujenost, pomanjkanje znanja in usposabljanja.

Napake pri predpisovanju, aplikaciji ali dokumentiranju zdravil v intenzivni enoti

privedejo do neželenega dogodka (angl. Adverse Drug Event), ki ima lahko velik vpliv na

bolnikovo zdravstveno stanje. Ugotovili so, da je večina napak možno preprečiti (Radley,

2013, str. 470-476).

Iz podobnih razlogov so zdravniki v EIT KOOKIT v letu 2011 pričeli s predpisovanjem

zdravil v obliki pripravljenega dokumenta (Tabela 1). Ta vsebuje osnovne podatke o

bolniku, ime lečečega in nadzornega zdravnika ter sestavljene terapevtske sklope. Ločeno

je predpisovanje enteralne in parenteralne prehrane. Zdravila se delijo na sklope: sedacija

in analgezija, vazopresorji, inotropi, dilatatorji, protimikrobna zdravila. Za lažje delo in

večjo varnost so bili poenoteni odmerki zdravil za manjše in večje otroke (Tabela 2).

Napisan je točen odmerek zdravila, interval, razredčina in pretok, če je zdravilo v trajni

infuziji. Natisnjena zdravnikova naročila pregleda specialist pediater, nato pa predstavi na

novo napisana zdravnikova naročila še medicinski sestri ob bolniku in timski medicinski

sestri, ki je odgovorna za tega bolnika. V primeru odkritih napak je potrebno te nemudoma

odpraviti z novim podpisanim dokumentom. Ostale spremembe in dopolnila zdravnikovih

naročil v popoldanskem turnusu in v času dežurstva se dopisuje ročno. Ročno predpisana

zdravila pa pogosto predstavljajo nevarnost, da se kaj spregleda, vprašljiva je čitljivost in

doslednost glede na predhodno predpisano. Kljub vsemu je medicinska sestra odgovorna,

da v primeru nejasnih naročil ali suma na napako pri predpisovanju opozori zdravnika.

Problem se pojavlja tudi pri štetju od datuma uvedenega zdravila, predvsem antibiotika.

Namreč pri predpisovanju novih naročil za naslednji dan, se prejšnja skopirajo, nato pa

sledijo popravki za tekoči dan in dodajanje novih. Pri nestabilnih in življenjsko ogroženih

bolnikih so spremembe tako pogoste, da se hitro spregleda kakšno številko ali črko. Na

primer 500 μg ni enako 500 mg ali 1500 i.e. ni enako 1,5 g. Za zdravila v trajni infuziji

mora biti dopisan izračun odmerka glede na telesno težo. Tako se odmerek lahko pred

začetkom trajne infuzije preveri na perfuzorju, kjer so zdravila že vnesena, obvezen pa je

tudi vnos zadnje telesne teže bolnika. Del intenzivnega zdravljenja v EIT sta tudi

respiratorna in lokomotorna fizioterapija, ki ju naroči zdravnik prav tako na zdravnikovih

naročilih. Sledi telefonsko obveščanje, saj naročila na papirju ne spremljajo vsi zaposleni.

17

Tabela 1: Primer zdravnikovih naročil

Kirurška klinika Lokacija: P9

Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo

Ime bolnika: NN

Ime lečečega in nadzornega zdravnika: NN

TT: 56,5 kg Datum: 12.12.2012

Klinika: KV

HRANJENJE ODMEREK TERAPIJA

NGS: karenca

TEKOČINE IN ELEKTROLITI

V vse tekočine na CVK dodati 100 E heparina/100ml

SKUPAJ TEKOČIN: 1100 ml/dan (= 50% hidracija)

OM:¼ R v 5 % glu + 2 mEqKCl/100 ml a ml/h iv

1M KCl : 5% glu = 1:1 a ml/h iv

Prebrizg arterijske linije in CVK: 0,9 % NaCl + 1 E heparina/1 ml a 3 ml/hx2

Nadomeščanje izgub po torakalnih drenih 1:1 s KE ali SZP

mg ali μg/kg/h

0,11 mg/kg/h

3,5 μg/kg/h

SEDACIJA in ANALGEZIJA

Midazolam 100 mg/50 ml 0,9 % NaCl a 3,0 ml/h iv

Fentanyl 2500 μg/50 ml (čisti) a 4,0 ml/h iv

Analgin 1000 mg/4-6h iv

µg/kg/min

1 ml/h = 1,5 μg/kg/min

VAZOPRESORJI/INOTROPI/VAZODILATATORJI

Dopamin 250 mg/50 ml 0,9 % NaCl a 1 ml/h iv

Datum uvedbe:

14.09.2012

Odmerek

(mg/kg/dan)

PROTIMIKROBNA ZDRAVILA

I. Cefamezin 2000 mg (= 2g)/8h iv (še

dva odmerka)

RAZREDČITEV

DRUGA ZDRAVILA

Acipan 40 mg/24h iv

Bilanca tekočin ob 18h!

RAZREDČITEV

10 ml 0,9 % NaCl, teče 1 h

RESPIRATORNA

FIZIOTERAPIJA DA

NEVRO

FIZIOTERAPIJA NE

URA SPREMEMBE TERAPIJE

Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Priprava zdravil (interno gradivo), 2013.

18

Tabela 2: Seznam zdravil v trajni infuziji

kategorija Novorojenčki in dojenčki do 5kg teže

zdravilo razredčitev koncentracija doza 1ml/h =

Corotrope 5mg/50ml 0,1mg/ml 0,4μg/kg/min 1ml/h = 1,66 μg/min

Dopamin 25mg/50ml 0,5mg/ml 4μg/kg/min 1ml/h = 8,3 μg/min

Dopamin 50mg/50ml 1mg/ml 4μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min

Fentanyl 500μg/50ml 10μg/ml 4μg/kg/h 1ml/h = 10 μg/h


Inotop 25mg/50ml 0,5mg/ml 5μg/kg/min 1ml/h = 8,3 μg/min

Inotop 50mg/50ml 1mg/ml 5μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min

Ketanest-S 250mg/50ml 5mg/ml 4μg/kg/min 1ml/h = 83 μg/min

Midazolam 25mg/50ml 0,5mg/ml 0,1mg/kg/h 1ml/h = 0,5 mg/h

Morfij 5mg/50ml 0,1mg/ml 20μg/kg/h 1ml/h = 0,1 mg/h

Nitriate 50mg/50ml 1mg/ml 3μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min

Nitronal 50mg/50ml 1mg/ml 1μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min

Tiopental 500mg/50ml 10mg/ml 3mg/kg/h 1ml/h = 10 mg/h

kategorija Otroci nad 5kg teže


Corotrope 50mg/50ml 1mg/ml 0,4μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min

Dopamin 250mg/50ml 5mg/ml 4μg/kg/min 1ml/h = 83 μg/min


Inotop 250mg/50ml 5mg/ml 6μg/kg/min 1ml/h = 83 μg/min

Ketanest-S 500mg/50ml 10mg/ml 4μg/kg/h 1ml/h = 166 μg/min

Midazolam 100mg/50ml 2mg/ml 0,1mg/kg/h 1ml/h = 2 mg/h

Midazolam 50mg/50ml 1mg/ml 0,1mg/kg/h 1ml/h = 1 mg/h

Morfij 20mg/50ml 0,4mg/ml 20μg/kg/h 1ml/h = 0,4 mg/h

Nitriate 250mg/50ml 5mg/ml 3μg/kg/min 1ml/h = 83 μg/min

Nitronal 50mg/50ml 1mg/ml 1μg/kg/min 1ml/h = 16,6 μg/min

Tiopental 1500mg/50ml 30mg/ml 3mg/kg/h 1ml/h = 30 mg/h

kategorija Skupna zdravila


Aminophilin 100mg/50ml 2mg/ml 0,5mg/kg/h 1ml/h = 2 mg/h

Amiokordin 150mg/50ml 3mg/ml 5μg/kg/min 1ml/h = 50 μg/min

Arterenol 1mg/50ml 0,02mg/ml 0,15μg/kg/min 1ml/h = 0,33 μg/min

Arterenol 5mg/50ml 0,1 mg/ml 0,15μg/kg/min 1ml/h = 1,66 μg/min

Edemid 250mg/50ml 5mg/ml 0,7mg/kg/h 1ml/h = 5 mg/h

Corderone 150mg/50ml 3mg/ml 5μg/kg/min 1ml/h = 50 μg/min

Suprarenin 1mg/50ml 0,02mg/ml 0,15μg/kg/min 1ml/h = 0,33 μg/min

Suprarenin 5mg/50ml 0,1mg/ml 0,15μg/kg/min 1ml/h = 1,66 μg/min

1M KCL 1:1s 5%

glukozo 25mEq/50ml 0,5mEq/ml 0,2mEq/kg/h 1ml/h = 0,5 mEq/h

Vir: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Priprava zdravil (interno gradivo), 2013.

19

2.3 Napake in varnost bolnika, osebja

Varnost je temeljni element pri zagotavljanju kakovosti v zdravstvu. Pri zagotavljanju

varnosti bolnika in zaposlenih ne govorimo samo o delovanju posameznika. Problema

varnosti se morajo zavedati prav vsi zaposleni (Stevens, Matlow & Laxer, 2005). Potrebno

je sodelovati, si zaupati, se spoštovati, predvsem pa morajo biti vsakemu sodelujočemu

jasne lastne odgovornosti, pristojnosti, opredeljeni procesi, standardi, protokoli in klinične

poti.

Potrebe posameznika, ki izhajajo iz osnovne ravni so fiziološke potrebe, ki morajo biti

zadovoljene, da človek lahko preživi v biološkem smislu. Ko ljudje zadovoljijo fiziološke

potrebe, kot so hrana, voda, spanje, osnovno zatočišče, pridejo do izraza potrebe po

varnosti. Po Maslowu, (1987) varnost bolnika ni samo ena od njegovih osnovnih potreb,

temveč tudi pravica. Človeške napake in neželeni dogodki so neizogibni, zato je treba

vzpostaviti kulturo in sistem, ki pojav teh napak zmanjšata v čim večji meri (Slovenski

inštitut za standardizacijo, 2008). Napake, ki se pojavljajo v zdravstvu (Tabela 3) je

potrebno ločiti po stopnjah:

Tabela 3: Stopnje napak v zdravstvu

Stopnja Definicija

I. Smrtna Se kaže z bolnikovo smrtjo

II. Ogroža življenje Vodi do resnih neželenih učinkov, ki zahtevajo

podaljšano trajanje hospitalizacije

III. Pomembna Zahteva spremljanje bolnika brez dodatnih

aktivnosti

IV. Manj pomembna Ne vpliva na bolnikovo zdravstveno stanje

Vir: Y. Donchin et al., A look into the nature and causes of human errors in the Intensive Care Unit, 2003.

Med populacijo otrok je trikrat več napak pri jemanju zdravil kot pri odraslih. Otrokom

najpogosteje predpisano zdravilo so antibiotiki. Najpogostejša napaka pri jemanju

antibiotikov je velikost odmerkov in neupoštevanje časovnega intervala. Pravila o

aplikaciji zdravil za medicinske sestre so zelo jasna. Opisana so z 10-imi P-ji, ki

predstavljajo 10 pravil pri dajanju zdravil (Berman, 2008):

- Pravo zdravilo (dano zdravilo je predpisano zdravilo).

- Prava doza (predpisana doza zdravila je primerna).

- Pravi čas (zdravilo dano pravi čas in v pravem intervalu).

- Pravilen način (zdravilo dano po predpisani poti).

- Pravemu bolniku (zdravilo dano točno tistemu bolniku, kateremu je namenjeno).

- Pravilo informiranja (informirati bolnika ali svojce o novem zdravilu).

- Pravilo pristanka (odrasli bolniki imajo možnost odkloniti zdravilo).

- Pravilo dokumentiranja (dano zdravilo dokumentiramo).

- Pravilo opazovanja (pri nekaterih zdravilih je potrebno bolnika skrbno opazovati).

- Pravilo vrednotenja (ovrednotimo dosežen učinek zdravila, ugotavljamo njegove

stranske ali neželene učinke).

Dobre in slabe strani intravenske aplikacije zdravil opisuje Gonzales, (2010, str. 561).

Dobre strani venske aplikacije zdravil:

- Hiter, skoraj trenuten učinek zdravila.

20

- Koncentracija zdravila ostaja na ustrezni ravni (ni odvisna od resorpcije).

Slabše strani venskega dajanja zdravil:

- Vensko dajanje zdravil je zahteven in odgovoren postopek.

- Medicinsko tehnični poseg, ki poleg tehnične usposobljenosti zahteva znanje s

področja farmakologije, poznavanje učinkovanja zdravil in stranskih pojavov in

sposobnost hitrega ukrepanja.

- Pri večkratni ali dolgotrajni aplikaciji zdravil/a lahko postanejo žile občutljive na

koncentrirana zdravila in infuzijske tekočine.

- Včasih so žile močno občutljive na določeno zdravilo ali infuzijsko tekočino

(individualna občutljivost).

- Pojav vnetja žile (flebitis) zaradi mehaničnih, termičnih in kemičnih vplivov.

- Hitro vbrizgavanje zdravila v periferno veno povzroči prekomerno razširitev vene in

bolečino oziroma neprijetne občutke.

- Nevarnost preobčutljivostne reakcije na zdravilo.

Zdravilo aplicirano v intravenski injekciji prihaja neposredno v krvni obtok. V zelo

kratkem času je v celoti v krvnem obtoku. Po aplikaciji lahko že majhna količina krvi

(glede na telesno maso) vsebuje visoko koncentracijo zdravila. To pa lahko povzroči zelo

burno reakcijo. Po aplikaciji zdravila je v krvnem obtoku precej višja koncentracija

zdravila od terapevtske, ki pa po nekaj minutah pade na pričakovano terapevtsko raven.

Učinek zdravila pri venski aplikaciji je takojšen, zato je potrebna v določenih primerih

dodatna pozornost (opazovanje, počasna aplikacija, dodatno razredčeno zdravilo). Neželen

odziv na zdravilo je lahko tudi usoden. Najbolj nevarna je hitra aplikacija nerazredčenega

zdravila skozi osrednji venski kateter. Pojavijo se lahko tudi drugi odzivi na hitro

vbrizganje zdravila, kot so npr. izguba zavesti po hitrem vbrizganju psihotropnih substanc,

bruhanje, vrtoglavica, šumenje v ušesih, visok pulz, občutek mravljincev in drugo. Pri

prehitrem vbrizgavanju zdravila se zaradi pritiska in okvare žilne stene pojavi bolečina.

Zaradi nevarnosti in možnih posledic hitre aplikacije, se v okviru zdravstvene nege

medicinske sestre izogibajo direktni intravenozni aplikaciji zdravil. Še posebno pri otrocih

se zato pogosto uporablja infuzijski vnos. Zdravilo tako pride v krvni obtok razredčeno in

v daljšem časovnem obdobju. V primeru neželene reakcije oz. pojavu simptomov se lahko

infuzija kadarkoli prekine. Natančno doziranje zdravil in infuzijskih raztopin s sledenjem

se lahko izvaja s perfuzorji in infuzomati.

Zadnje študije zdravstvenega varstva v ZDA kažejo, da so napake v zdravstvu, ki jih je

možno preprečiti na tretjem mestu, kot vzrok za umrljivost in to takoj za srčno žilnimi

boleznimi ter rakom. Presenetljivi so tudi statistični podatki nacionalnega inštituta za

medicino (Institute of Medicine of the National Academies, 2013), ki kažejo, da je med

hospitalizacijo bila storjena napaka pri vsakem 7. bolniku. Poudarjajo tudi, da letno v ZDA

umre 98.000 ljudi zaradi napak v zdravstvu, od tega več kot 7.000 hospitaliziranih zaradi

napak pri dajanju zdravil. Zaradi napake, zlorabe ali neželenih učinkov zdravil v ZDA

letno umre več kot 140.000 ljudi, kar je grozljiv podatek. Neželeni dogodki v zvezi zdravili

so celo na drugem mestu, kot vzrok za umrljivost med vsemi napakami v zdravstvu.

Napaka pri dajanju/aplikaciji zdravila pa predstavlja 26-32% vseh napak, ki se pojavljajo

pri zdravilih. Kljub zaskrbljenosti in ogromnim finančnim vložkom imajo še vedno težave

s spremljanjem in preprečevanjem neželenih dogodkov. Večina bolnišnic še vedno

uporablja prostovoljni način prijave. Študije kažejo, da se s tem načinom dejansko prijavi

le 1% vseh dogodkov. (Anderson & Townsend, 2010, str. 23; Ashish, Laguette, Seger &

Bates 2008, str. 648).

21

Dejstvo je, da je večina neželenih dogodkov preprečljivih in so posledica kombinacije več

dejavnikov. Eno je pomanjkanje znanja in podatkov, drugo so preprosti spodrsljaji, tretje je

površno spremljanje bolnika in hitenje. V Sloveniji podatkov o številu neželenih dogodkov

v bolnišnicah ni. Spremljajo se neželeni dogodki, ki izstopajo. Tema »napaka« med

zaposlenimi še vedno predstavlja osebno grožnjo, bojazen. Tisti, ki naredi napako je

zaznamovan. Dokler bo mišljenje ljudi tako, se bo težko kaj spremenilo. O tem se je

potrebno odprto pogovarjati in ugotoviti vzrok za nastalo napako. Edino na ta način bo

možno takšen ali podoben neželen dogodek preprečiti.

V UKCL je možna prijava neželenih dogodkov na več načinov. Najpogostejši način je

preko pripravljenega spletnega obrazca. Prijavi se lahko cela vrsta neželenih dogodkov. Za

prijavo sta odgovorna nadzorni zdravnik in nadzorna medicinska sestra. Za nadzor nad

vsemi prijavami na posameznem oddelku skrbi medicinska sestra, ki je odgovorna za

kakovost.

Vrsta/posledica zapleta (možnih več odgovorov za isti zaplet):

- Nepričakovana smrt bolnika.

- Zaplet s posledico večje stalne izgube telesne funkcije pri bolniku.

- Samomor bolnika.

- Zamenjava novorojenčka.

- Hemolitična transfuzijska reakcija po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi

neskladja glavnih krvnih skupin.

- Kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa.

- Sum kaznivega dejanja (v tem primeru se ne izvede nadaljnje analize, ampak se primer

preda organom kazenskega pregona).

- Zaplet s posledico večje materialne škode na opremi ali/in okolju.

- Zaplet v zvezi z zdravili.

- Poškodba zdravstvenega delavca.

- Skorajšnja napaka (angl. Near miss).

- Drugo.

Tabela 4: Primeri neželenih dogodkov v povezavi z zdravili v letu 2011 in 2012

LETO 2011 LETO 2012

Dana napačna koncentracija zdravila. Zdravilo dano 2x. Naročeno 1x.

Zdravilo zamenjano z drugim zdravilom na napačno

mesto, napačni sistem in napačno črpalko.

Aplikacija napačnega antibiotika 2x po vrsti pri

istem bolniku.

Nastavljen 20 x večji pretok parenteralne prehrane,

kot predpisano.

Tekla napačna koncentracija zdravila v trajni

infuziji.

Zamenjava imena zdravila. Prejšnje je bilo ukinjeno.

Nejasna in nečitljiva zdravnikova naročila.

Bolnik dobil napačno zdravilo. Zamenjava

podobne ampule.

Spremenjena koncentracija zdravila v trajni infuziji s

strani zdravnika, ki ni bila upoštevana.

Kapalna infuzijska tekočina stekla prehitro. V

dveh urah, namesto v šestih.

Dva dni zapored dano zdravilo 2x/dan, kljub

spremenjenemu naročilu 1x/dan. Bolus napačnega zdravila.

Napačno preračunana in predpisana doza zdravila. Aplikacija napačnega odmerka zdravila.

Zamenjava zdravila s podobnim imenom. Predpisano

samo generično ime zdravila.

/



22

Primeri neželenih dogodkov na KOOKIT v povezavi z zdravili (Tabela 4) narekujejo, da je

v procesu zdravljenja potrebno čim prej nekaj spremeniti. Pojavljajo se napake pri

predpisovanju zdravil, kot so nečitljiva ročno napisana navodila, napačno prepisan,

preračunan ali nehote spremenjen odmerek zdravila, predpisovanjem samo po lastniških ali

samo po generičnih imenih zdravil in drugo.

Pri samem dajanju zdravil so najpogostejše napake: napačni odmerek zdravila, napačno

zdravilo, časovni interval, hitrost pretoka, napačna lokacija aplikacije.

Znanje v medicini (Philips & Breder, 2002, str. 134) narašča eksponentno, poleg tega

predpisovanje zdravil mnogokrat zahteva kompleksne režime odmerjanja, spreminjajoče se

indikacije, edinstvene kontraindikacije ter multiple interakcije med zdravili.

Eden od ukrepov Lekarniške zbornice v Sloveniji je uvedba spletne aplikacije, ki omogoča

prijavo neželenih učinkov zdravila. Zaradi ugotovljenih napak ne smemo sedeti križem

rok, ampak iskati izboljšave, uvajati spremembe, pripravljati protokole in skušati izboljšati

varnost.

3 PREDLOG MODELA E-DOKUMENTIRANJA

3.1 Proces naročanja intervencij

V procesu zdravstvene oskrbe v EIT se pojavlja ogromno število intervencij tako s strani

zdravnika, kot medicinskih sester. Te intervencije lahko pomenijo npr. pripravo bolnika na

poseg, operacijo, izvedbo preiskave, spremembo terapije, konzilijarni pregled, razširjeno

opazovanje ali le številne negovalne intervencije, ki jih je potrebno časovno uskladiti. Vse

skupaj pa pomeni, da je potrebno usklajevanje celotnega zdravstvenega tima in dosledna

komunikacija. Do sedaj je bila načrtovana in hkrati pisno naročena le slaba polovica

intervencij. Ostale so naročene ustno ali izvedene, kot samostojne naloge v okviru

zdravstvene nege. Med osnovne intervencije spada opazovanje vitalnih funkcij bolnika. Za

te je značilno (vsaj za osnovne meritve), da jih medicinske sestre pogosto izvajajo brez

pisnega naročila zdravnika. Brez naročila pa ta intervencija ne more biti zavedena. To je

pomembno iz pravnega in ekonomskega stališča, saj pri vsaki intervenciji pride do porabe

potrošnega materiala (npr. elektrode, senzorji, manšete), ki se jih brez opravljene in

dokumentirane storitve ne more obračunati.

3.1.1 Opazovanje vitalnih funkcij

Katere vitalne funkcije bolnika naj opazujemo, nam lahko pove protokol opazovanja

vitalnih funkcij integriran v KIS. Ta je lahko sestavljen samo iz osnovnega opazovanja,

razširjenega ali pa se razlikuje glede na operativni poseg, diagnozo ali zahtevnost

zdravljenja v EIT. Ob sprejemu bolnika dobi medicinska sestra naročilo zdravnika za

opazovanje vitalnih funkcij. Ta s pomočjo protokola izbere paket in interval opazovanj z

nekaj preprostimi kliki. Medicinska sestra na podlagi naročila uvede posamezno meritev.

Podatki se prenašajo vsako minuto, shranijo pa se ob potrditvi medicinske sestre, kar

predstavlja dodaten varnostni mehanizem. Prikaz primera osnovnega in razširjenega

protokola opazovanja vitalnih funkcij (Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno

terapijo, 2011):

• Osnovno opazovanje vitalnih funkcij v EIT

- SaO2 -pulzna oksimetrija (%): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na uro -

avtomatsko zajemanje podatkov.

23

- RR - frekvenca dihanja (vdihi/minuto): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na uro -

avtomatsko zajemanje podatkov. - HR - srčna frekvenca (utripi/minuto): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na uro -

avtomatsko zajemanje podatkov. - NBP - neinvazivno merjenje krvnega tlaka (mmHg): eno uro ali do stabilizacije na 15

minut, nato 2 uri na 30 minut, nato na 1 uro - avtomatsko zajemanje podatkov.

- Telesna temperatura (°C): možnost izbire (kontinuirano, na 1 uro, na 2 uri, na 3 ure, ...)

- ročni vpis podatkov.

- Diureza (ml/uro) – ročni vpis podatkov.

• Razširjeno opazovanje vitalnih funkcij v EIT (po presoji zdravnika)

- Kožni pO2 in pCO2 (kPa): neprekinjeno beleženje (možnost izbire koliko ur: 4 ure, 8 ur,

12 ur); vpisovanje 1x na uro - avtomatsko zajemanje podatkov.

- ET CO2 - parcialni tlak ali maksimalna koncentracija ogljikovega dioksida v izdihanem

zraku (kPa): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1 x na uro - avtomatsko zajemanje

podatkov. - ART - invazivno merjenje arterijskega krvnega tlaka (mmHg): različni intervali -

avtomatsko zajemanje podatkov. - CVP - osrednji venski tlak (mmHg): možnost izbire na koliko časa se beleži: na 1 uro,

na 2 uri, na 3 ure, na 8 ur - avtomatsko zajemanje podatkov.

- Telesna temperatura (°C): periferna, centralna ter razlika - možnost izbire

(kontinuirano, na 1 uro, na 2 uri, na 3 ure, ...) - ročno/avtomatsko zajemanje

podatkov. - Iztok po torakalnih drenih (ml): eno uro na 15 minut, nato 2 uri na 30 minut, nato na 1

uro - ročni vpis podatkov.

- LAP - tlak v levem atriju (mmHg): neprekinjeno beleženje, vpisovanje na 1 uro -

avtomatsko zajemanje podatkov. - PAP - tlak v pljučni arteriji (mmHg): neprekinjeno beleženje, vpisovanje na 1 uro -

avtomatsko zajemanje podatkov. - Vpisovanje parametrov srčnega spodbujevalnika/1uro (ročni vpis podatkov):

Nastavljena frekvenca (utripi/min); Atrijska elektroda: pace (da/ne), sense (da/ne);

output (mA); Ventrikularna elektroda: pace (da/ne), sense (da/ne), output (mA) .

- BIS - bispektralni index za merjenje globine sedacije (brez enot): neprekinjeno

beleženje - ročno ali avtomatsko beleženje.

- NIRS - bližnja infrardeča spektroskopija za merjenje oksigenacije (%): neprekinjeno

beleženje; vpisovanje na 1 uro (vpisovati je treba 4 vrednosti) - ročni vpis podatkov.

- CFM - merjenje cerebralne funkcije (možnost izbire: kontinuirano ali koliko ur) -

grafični zapis. - PICCO - ocena srčne funkcije in stanja cirkulacije - ročno ali avtomatsko beleženje.

- LIDCO - hemodinamski monitor - ročno ali avtomatsko beleženje.

- ICP - znotraj lobanjski tlak (mmHg): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na uro -

avtomatsko zajemanje podatkov. - CPP - cerebralni perfuzijski tlak (mmHg): neprekinjeno beleženje; vpisovanje 1x na

uro - avtomatsko zajemanje podatkov.

- VIGILEO - merjenje centralne oksimetrije in hemodinamski nadzor (ScvO2);

vpisovanje 1x na uro - avtomatsko zajemanje podatkov.

Opazovanje vitalnih funkcij je intervencija, ki zahteva naročilo. Pravzaprav je to več

intervencij. Nekatere so naročene takoj po sprejemu, druge kasneje. Najpogostejše naročilo

je osnovni monitoring, ki ga rabi vsak bolnik v EIT. Zdravnik bi s pomočjo e-obrazca za

24

naročilo opazovanja posameznih parametrov bistveno lažje naročil intervencijo (Slika 10).

V pomoč so mu predloge iz protokola, kot so npr. opazovanje bolnika po hudi poškodbi

glave ali opazovanje bolnika po operaciji srca. Zdravnik lahko izbere kompletno predlogo,

potem pa doda ali odstrani posamezni parameter. Pripravijo se lahko predloge za

posamezni oddelek, posamezno diagnozo ali vrsto kirurške klinike. Predloge se lahko

pripravi tudi v različnih časovnih intervalih. Osnovno opazovanje narekuje opazovanje

vitalnih funkcij na 1 uro. Pri nestabilnih bolnikih ali takih, ki so bili premeščeni iz

operacijske dvorane so ti intervali krajši, npr. merjenje krvnega tlaka na 15 min ali celo na

5 min. Vsa dodatna naročila seveda zahtevajo intervencije, ki vključujejo pripravo bolnika,

aparatur, senzorjev, elektrod, kalibracijo, dodaten vnos podatkov in drugo. Kaj pomeni to

za medicinsko sestro? Primer 1: naročilo meritve BIS - pripraviti je potrebno aparat za

merjenje stopnje bolečine in sedacije, pravilno nalepiti senzor na očiščeno kožo v smeri iz

očesnega kota proti sredini čela. Primer 2: naročilo meritve ICP, priprava aparata in

senzorja, ki ga vstavi nevrokirurg, senzor je potrebno umeriti z monitorjem. Takšne

intervencije zahtevajo dodatna znanja medicinske sestre, hkrati pa je pomemben stalni

nadzor nad vzdrževanjem medicinskih naprav. Naprave, od katerih je pogosto odvisno

življenje morajo biti brezhibne in umerjene. Odgovornost za pravilno delovanje naprav

prevzameta medicinska sestra in zdravnik. V primeru suma na napako ali nepravilno

delovanje, je potrebno aparaturo odstraniti ali zamenjati z drugo. Opazovanje vitalnih

funkcij je zahteven proces. Ta rešitev lahko pospeši intervencije, skrajša čas za pripravo,

opazovanje bolnika pa bo bolj učinkovito.

Slika 10: Naročilo opazovanja vitalnih znakov bolnika



Pri samem opazovanju vitalnih funkcij sta ravno tako pomembna shranjevanje in prikaz.

Prvi je deskriptivni prikaz (Slika 11), ki vključuje poleg numeričnih podatkov tudi vsa

25

opažanja in oceno stanja bolnika s strani medicinske sestre. Možen je pregled za 24 ur ali

tri dnevni prikaz. Hkrati je možen pregled sestrskega poročila, ki zajema dodatne

posebnosti pri bolniku.

Slika 11: Deskriptivni prikaz vitalnih funkcij



Naslednji prikaz je tabelarni (Slika 12). V tabeli se trenutno prikazuje 5 osnovnih

parametrov na podlagi avtomatskega prenosa podatkov.

Slika 12: Tabelarni prikaz vitalnih funkcij



26

Tabelarni prikaz bi moral vsebovati še prekoračene mejne vrednosti vitalnih funkcij glede

na težo in diagnozo bolnika. Te se lahko določijo v sklopu protokola. S tem bi se izboljšala

preglednost. Tretji način je grafični prikaz vitalnih funkcij (Slika 13). Na grafu so

parametri ločeni po barvi, ki so enake barvam na monitorju vitalnih funkcij. Možno je zelo

natančno pregledati vsako krivuljo s pomočjo časovnih intervalov. S pomikom miške na

posamezno točko krivulje pa se prikaže še točen numerični podatek.

Slika 13: Grafični prikaz vitalnih funkcij



3.1.2 Laboratorijske preiskave

Laboratorijski informacijski sistem (v nadaljevanju LIS) omogoča avtomatizirano

obdelavo vzorcev, ki prihajajo v analizo v laboratorije Kliničnega inštituta za klinično

kemijo in biokemijo (v nadaljevanju KIKKB) v UKCL. LIS podpira celoten proces

obdelave vzorca od sprejema do izdaje izvida. Nameščen je na večini delovnih postaj

KIKKB. Vsi laboratoriji KIKKB so prek omrežja UKCL povezani na centralni podatkovni

strežnik, kar omogoča vpogled v celotno naročilo ter zgodovino vseh naročil. Program LIS

omogoča elektronsko komunikacijo s KIS na segmentu sprejemanja naročil in pošiljanja

odobrenih rezultatov. Povezava LIS in KIS (Slika 14) prinaša številne prednosti. Primarna

vloga KIS je v naročanju laboratorijskih preiskav in prikazu rezultatov. Sekundarna vloga

pa se je pokazala že v fazi testiranja v smislu izboljšanja procesov, kontroli in sledenju

vzorca ter zmanjšanju možnosti napak. Vsako naročilo na laboratorijsko preiskavo izvede

zdravnik. Pred naročilom je potrebno upoštevati, da je možno naročati na dva različna

laboratorija. To sta KIKKB in laboratorij Pediatrične klinike. Prvi obratuje 24 ur, vendar

ne za vse preiskave, drugi samo med tednom do 17 ure. KOOKIT je vezan na laboratorij

KIKKB, zato gre večina vzorcev v ta laboratorij. Kreiranje naročila poteka po nekaj

enostavnih korakih (Slika 15).

27

Slika 14: Povezava LIS – Think!Med Clinical



Slika 15: Kreiranje naročila laboratorijskih preiskav



LIS

LABORATORIJSKI INFORMACIJSKI SISTEM

SKUPNA BAZA PODATKOV

THINK!MED CLINICAL

PRIKAZ IN OBDELAVA

LABORATORIJSKIH PODATKOV

NA

RO

ČIL

OR

EZ

UL

TA

TI

NA

RO

ČIL

O

PO

DA

TK

IR

EZ

UL

TA

TI

NA

RO

ČIL

O P

RE

ISK

AV

OD

ČIT

AN

JE V

ZO

RC

A RE

ZU

LT

AT

I

PR

IME

RJA

VA

TA

BE

LE

GRAFIČNI PRIKAZ

DRUGE NEOMEJENE

MOŽNOSTI

28

Preiskavo se lahko izbere iz nabora predlog, direktno iz posameznega laboratorija, pri

čemer si preiskave sledijo glede na vrsto vzorca ali se jih poišče s pomočjo iskalnika. Pri

tem se lahko uporabi le nekaj znakov posamezne preiskave. Primer: α F = alfa feto protein.

Ko je posamezna preiskava izbrana jo s ponovnim klikom prestavimo v košarico. Od tam

se jo lahko odstrani, spremeni ali pa potrdi in zaključi z naročilom. Seveda je potrebno

predhodno določiti datum in uro naročila ter stopnjo nujnosti.

V rubriki za odvzem (Slika 16) se potem pokažejo vsi bolniki pri katerih je načrtovan

odvzem biološkega materiala. Naročilo ponovno pregleda medicinska sestra, ki mora

upoštevati npr. vrsto odvzema, količino krvi, dostopnost (možnost odvzema iz osrednjega

venskega ali arterijskega katetra) in preveriti količino in barvo epruvet.

Slika 16: Pregled naročila in tiskanje nalepke s črtno kodo



Sledi tiskanje nalepk s črtno kodo, ki poleg osnovnih podatkov vsebujejo identifikacijsko

številko naročila. Vsako preiskavo je možno preveriti v fazi naročila ali pregleda naročila s

klikom na preiskavo. Prikaže se vizitka preiskave z vsemi podrobnostmi. Pomembna so

tudi opozorila v rumenem trikotniku, ki medicinsko sestro opozorijo na način ali nujnost

transporta do laboratorija. Ko so nalepke natisnjene, sledi odvzem in priprava vzorca pri

bolniku. Vse epruvete se označi s pravo nalepko. Pravi bolnik, pravi vzorec, prava

epruveta in prava preiskava. Nalepka mora biti tudi pravilno, vzdolžno nalepljena, da

omogoči dostop s čitalcem črtne kode. Pred zaključkom naročila, ko se dejansko določi

ura odvzema, lahko pride do različnih zapletov. Npr. vzorca je premalo (medicinska sestra

prekliče določeno nalepko in o tem obvesti zdravnika), nalepka se strga (natisne se novo

29

pravo nalepko), napačna epruveta (ponovi se odvzem in zabeleži količino odvzete krvi).

Sledi korak odčitavanja črtne kode vzorca in zaključek naročila. V primeru, da je bilo

odvzetih več vzorcev, a gre za isto naročilo, je potrebno odčitati samo eno epruveto. Izpiše

se številka naročila ter datum in ura odvzema (Slika 17). Odčitan vzorec se mora ujemati s

podatki o bolniku. V primeru zamenjave se pokaže opozorilo. S potrditvijo se zaključi

odvzem in vzorec je pripravljen na transport. Vzorci pripravljeni ob rednih urah obhoda

kurirske službe so odneseni brez prednosti. Za ostale velja telefonski klic in dogovor o

stopnji nujnosti. Stopnje nujnosti so tri: normalno, hitro in nujno. KIS omogoča

spremljanje statusa laboratorijskih preiskav: čaka odvzem, odvzeto, v delu, delni izvid,

zaključeno.

Pomen povezave LIS-KIS je v tem, da je čim več izvidov laboratorijskih preiskav zbranih

na enem mestu in da jih je možno pregledati kjerkoli. KOOKIT EIT je opremljena tudi z

»Point of Care« (pri bolniku) analizatorji iz katerih se izvidi prepisujejo ali tiskajo in

potem prepišejo na list zbranih izvidov. Pri tem lahko pride do zamenjave izvida, napake

pri prepisovanju ali pa se list z izvidi enostavno založi. Medicinske sestre imajo pri tem

ogromno nepotrebnega dela.

Slika 17: Zaključek odvzema vzorca



30

Zato je bil nujno potreben naslednji korak. Povezava analizatorjev, pri katerih je to možno,

v LIS in izvedba preiskave na podlagi e-naročila. Prvi je bil na vrsti analizator krvi

Radiometer ABL 800 Flex (Slika 18), ki je tudi največ v uporabi. Na njem se izvede

dnevno od 40 do 50 analiz. Možnosti analize: plinska analiza krvi, oksimetrija, ionogram,

hemoglobin, hematokrit in laktat. Hitra analiza »Point of Care« je še posebej pomembna v

kritičnih situacijah, kot je reanimacija bolnika. Trajanje kompletne preiskave od vstavitve

vzorca do izvida je manj kot 120 sekund. Analizator je povezan prek mreže s strežnikom in

nato z LIS. Rezultati se skupaj z mejnimi vrednostmi ob zaključku preiskave namesto

avtomatskega tiskanja pošljejo v LIS, od tam pa v KIS. Analizator i-Stat (Slika 19) se

lahko poveže v LIS s pomočjo naprave za prenos podatkov v katerega se odloži prenosni

analizator po eni ali več analizah in ravno tako posreduje izvide.

Slika 18: Radiometer ABL 800 Flex

Slika 19: Abbott i-Stat

»Point of Care« naročilo (Slika 20) je predpogoj za izvedbo preiskave. Princip je podoben,

kot v primeru naročila za laboratorij. S tem se pridobi črtna koda, ki služi za identifikacijo.

Vrsto preiskave, ki je sicer dobro opredeljena v naročilu tukaj ni možno definirati s kodo.

31

Slika 20: Naročilo »Point of Care« preiskave



Po zaključenem odvzemu se med postopkom analize na samem analizatorju ponovno

odčita črtno kodo in tako identificira bolnika. Tako bo izvid povezan z naročilom in se bo

pripel k pravemu bolniku. V primeru, da se naročena preiskava ne ujema z izbrano, se

izpiše izvid izbrane preiskave.

Bistvena pridobitev pri pregledu laboratorijskih izvidov bo časovni primerjalni prikaz

(Slika 21) vseh parametrov iz več laboratorijev hkrati. Pri natančnem pregledu izvidov je

potreben prikaz želenega parametra v isti vrstici ne glede na laboratorij. Vrednosti, ki

odstopajo od mejnih vrednosti so obarvane z rdečo. Trenutno laboratoriji nimajo enakih

oznak za enake parametre, razlike so v mejnih vrednostih, lahko pa tudi v merskih enotah.

Potrebno je usklajevanje šifrantov. Pri tem je potrebno sprejeti nekaj odgovornih odločitev.

Predlogov za izboljšanje preglednosti rezultatov je veliko. Izvidi »Point of Care« analize

morajo jasno izstopati. Npr. obarvani z zeleno. Mejne vrednosti posameznih parametrov ni

možno združiti za vse laboratorije, zato je bolj primerno, da se jih skrije. Na željo

uporabnika pa se s pomikom miške lahko ponovno prikažejo. K preglednosti rezultatov bi

prispevala možnost skrivanja parametrov, ki trenutno niso zanimivi. Npr. zdravnik izbere

samo tri parametre in jih želi primerjati za čas celotne hospitalizacije bolnika. Težave s

prikazom rezultatov se bodo pojavljale tudi pri bolnikih s kroničnimi obolenji v ambulantni

obravnavi. Taki bolniki imajo ogromno izvidov in opravljenih testiranj. Za boljšo

transparentnost je potrebna primerjava na daljši čas. Rešitev je v grafičnem primerjalnem

prikazu izbranih parametrov.

32

Slika 21: Časovni pregled laboratorijskih izvidov



3.2 Proces izvajanja intervencij

Intervencije v zdravstveni oskrbi predstavljajo skupek posameznih aktivnosti, ki se

izvajajo z namenom izboljšati zdravstveno stanje bolnika.

Intervencije so del že opisanega procesa zdravstvene oskrbe. Naročanje, izvajanje in

beleženje vseh intervencij, ki se vršijo v EIT pa predstavlja samostojen proces aktivnosti.

Odvisen je od osebja, možnosti naročanja, sprotnega beleženja in od tega, koliko je

posamezna intervencija pomembna. Npr. zaradi dokazila, obračuna in drugo. Mnoge

aktivnosti še vedno niso dokumentirane. Eden od razlogov je, da jih osebje jemlje kot

samoumevne. Druge so dokumentirane površno in brez predhodnega pisnega naročila.

Ogromno intervencij je povezanih z diagnozo bolnika. Nekatere so določene s protokoli.

Intervencije kirurga so povezane z operativnim posegom in kirurško oskrbo bolnika po

posegu. Sledi dokumentiranje opravljenih storitev.

Kakovost zdravstvene oskrbe je pogojena z natančnim planiranjem intervencij.

Večplastnega izboljšanja kakovosti so se lotili tudi v 15 bolnišnicah po Kanadi (Scales et

al., 2011, str. 364), kjer so vključili izobraževanje, opomnike in povratne informacije s

pomočjo telekomunikacijske tehnologije. Spremljali so 6 dejavnosti povezanimi z

intervencijami v intenzivni terapiji. Tako se je npr. infekcija vstopne rane pri bolniku, ki

ima vstavljen osrednji venski kateter zmanjšala iz 70 na 10,6%. Zaradi zagotavljanja večje

sledljivosti nad intervencijami, kot so vstavitev, oskrba in odstranitev tujkov je bil za

potrebe Pediatrične klinike in KOOKIT razvit modul Posegi (Slika 22).

33

Slika 22: Posegi – Vstavitev tujka



Sem spadajo vsi katetri, tubusi, sonde, dreni, cevke in drugo, kar se vstavi v telo bolnika.

Največ tujkov je vstavljenih v EIT in v operacijski dvorani. Shema otroka z izborom

lokacije, velikosti, dolžine in izbira vrednosti iz šifranta so v veliko pomoč. Pred

potrditvijo je obvezen vnos izvajalca in naročnika z datumom in uro (Slika 23).

Slika 23: Urejanje meritve



34

Kontrolo nad vstavljenimi tujki se vrši v preglednici (Slika 24) vstavljenih in odstranjenih

tujkov. Za vsak tujek je možno vnesti posebnosti, prevezo, menjavo, opisati okolico

vstopnega mesta. Ob odstranitvi se zabeleži še ali je konica tujka bila poslana na

mikrobiološke preiskave. Tujki so označeni po barvi.

Slika 24: Pregled vstavljenih tujkov



Opravljene intervencije in aktivnosti pri bolnikih v EIT so številne, zato se jih hitro

spregleda. Pomembna je organiziranost. Vsako aktivnost, ki je bila izvedena je potrebno

dokumentirati in tudi pregledati. Slika 25 prikazuje prototipni primer izvedenih aktivnosti

in rezultatov, ki jih pregleda zdravnik. Potrebno bo ločiti negovalne intervencije, ki jih

naroči in pregleda nadzorna ali timska medicinska sestra ter rezultate laboratorijskih in

drugih preiskav. Ločen pogled bo pomagal tudi ostalemu osebju. Npr. pregled zbranih

aktivnosti za fizioterapijo, kjer lahko naročilo vsebuje tudi zdravilo v inhalaciji. Ločen

mora biti tudi pogled neopravljene aktivnosti, ki so razporejene v časovni preglednici.

Vsebovati pa morajo tudi opomnik.

Negovalne intervencije, ki so del procesne metode dela v zdravstveni negi predstavljajo

svoje poglavje. Ideja, da je zdravstvena nega samostojen proces in ne le ločene aktivnosti,

se je rodila v ZDA. Prvi koncept je predstavila Lydia Hall leta 1995. Zatem je potekal

nadaljni razvoj procesa s pomočjo medicinskih sester teoretičark: Henderson, Abdellah,

Peplau in Roper (Allen, 1998, str. 1226). Danes načrt zdravstvene nege temelji na

znanstvenih principih in narekuje delo negovalnega tima. Je pomemben dokument in je

sestavljen iz štirih faz, kjer se na podlagi celostne ocene določijo negovalne diagnoze, cilji,

intervencije ter izidi zdravstvene nege.

35

Slika 25: Naloge in intervencije



Slika 26: Načrt zdravstvene nege



36

Predlog načrta zdravstvene nege v e-obliki bi v EIT KOOKIT bistveno olajšal delo

medicinskim sestram in pripomogel k preglednosti opravljenih intervencij (Slika 26).

Vključuje oceno po temeljnih življenjskih aktivnostih, postavitev diagnoze, zastavljene

cilje in aktivnosti. Dodelati je potrebno šifrante vseh klasifikacij. Pripravijo se lahko

predloge najpogostejših negovalnih diagnoz in z njimi povezane aktivnosti ali predloge

glede na medicinsko diagnozo ali vrsto operativnega posega.

Zaradi različnih interpretacij pojmovanja v zdravstveni negi je prišlo do standardizirane

uporabe izrazoslovja s klasifikacijo. Klasifikacije so v naprej dogovorjeni in definirani

termini. Predstavljajo koncepte, ki so grupirani v domene, množice. Koncepti so lahko

sestavljeni, določajo jih kompleksne kode. To je koristno pri klinični dokumentaciji,

komunikaciji, merjenju produktivnosti, učinkovitosti raziskav in oceni uspešnosti pri delu.

Razvitih je bilo več različnih klasifikacij. Najbolj sta se uveljavili severno ameriška

klasifikacija zdravstvene nege (NANDA) in mednarodna klasifikacija prakse zdravstvene

nege (ICNP). Obe sta prevedene v slovenski jezik.

NANDA klasifikacija vsebuje 180 negovalnih diagnoz, v letu 2012 je bilo dodanih 16. Vse

pa se bistveno razlikujejo od medicinskih diagnoz. Na osnovi negovalnih diagnoz

medicinske sestre izvajajo intervencije, ki so zbrane v klasifikaciji negovalnih intervencij

(NIC). Zbranih je 542 negovalnih intervencij in več kot 12,000 različnih aktivnosti, ki jih

medicinske sestre izvajajo pri bolnikih tako individualno kot kolaborativno ter neposredno

in posredno. Intervencija je opredeljena kot kakršno koli zdravljenje, ki temelji na klinični

presoji in znanju, medicinska sestra pa jo izvaja za izboljšanje varovančevega

zdravstvenega stanja. Medtem, ko ima posamezna medicinska sestra izkušnje le v

omejenem številu posegov, celotna klasifikacija zajema strokovno znanje vseh medicinskih

sester. (NANDA International, 2012; Bulecheck, Butcher & Dochterman, 2008).

3.3 Predpisovanje in aplikacija zdravil z uporabo črtne kode

Prihajamo v obdobje, ko brez integracije črtne kode ali identifikacije s pomočjo radijske

frekvence (RFID) ni možno izvajati varne zdravstvene oskrbe. Kljub uporabi novih

tehnoloških rešitev in razvojem ob posteljnih brezžičnih naprav je identifikacija bolnika in

z njim povezanih intervencij na prvem mestu (McAlpine, 2008).

Pravi bolnik je ob upoštevanju demografskih podatkov in prvega pravila »10 P« pri dajanju

zdravil ključna informacija. Vključuje bolnikovo ime, starost, rojstni datum, telesno težo,

alergije, diagnozo, zadnje laboratorijske podatke, vitalne funkcije in drugo (Anderson &

Townsend, 2010, str. 24). Odčitana črtna koda na zapestnici zmanjša napake v zvezi z

identifikacijo bolnika. Kljub temu lahko črtna koda sprva podaljša čas pri dajanju zdravil,

kar pomeni, da bodo medicinske sestre iskale poti, ki skrajšajo postopek. Prav tako je treba

upoštevati, da metoda črtne kode ni nezmotljiva. Potrebno se je pripraviti na vse možne

scenarije.

V vsakodnevni klinični praksi obstaja vedno bojazen, da bo nekdo vbrizgal napačno

zdravilo, ker brizga ni bila prav označena ali je bila odložena na napačnem mestu.

Največkrat ne gre za malomarnost, temveč za odvrnitev pozornosti in nepazljivosti v

stresnih okoliščinah. Absolutne varnosti ni, a je kljub temu treba narediti vse, da bodo

procesi varni in znane vse šibke točke (Sasse & Jack, 2009).

Modul e-predpisovanja zdravil, ki je v fazi uvajanja, vključuje v okviru KIS, baze zdravil

(Centralna baza zdravil RS, Bazo podatkov o zdravilih RS, Bazo zdravil magistralnih

pripravkov lekarne UKCL) s katerimi bo ponudil v realnem času podporo kliničnemu

37

odločanju, odmerjanju zdravil, podajanju alternativnih predlog, opozoril na podvojeno

terapijo, interakcije med zdravili, preverjal zgodovino alergij in drugo (Slika 27). Imel bo

možnost dostopa do drugih pomembnih informacij pri predpisovanju.

Slika 27: Podpora pri predpisovanju zdravil



Predpisovanje zdravil lahko poteka na podlagi pripravljenega e-obrazca (Slika 28). Za

enostavna zdravila je primeren splošni obrazec, npr. za zdravila aplicirana »per os« ali

zdravila v enkratnih ali večkratnih odmerkih, ki niso sestavljena.

Slika 28: Predpisovanje zdravil



38

Pri sestavljenih zdravil v trajni infuziji pa je naročanje bolj kompleksno. Vedno je potrebno

določiti nosilno raztopino in dodatek. Pri vnosu količine vsaj pri enem, se ostala izračuna

sama. Možno je prilagoditi skupno količino. Bistveno je še trajanje infuzije, odmerni

interval in začetek trajanja. Zdravniki bodo imeli pripravljene predloge sestavljenih zdravil

po abecedi. Hkrati se zbirajo najpogosteje predpisana zdravila, ki jih je možno kadarkoli

ponovno predpisati. Ne sme pa se prepisati odmerek, saj je ta odvisen od telesne teže

bolnika in drugih dejavnikov. Določi se lahko tudi konec predpisane infuzije ali zdravila.

Tako se lahko npr. predpiše antibiotik v odmerku 3 x / dan za obdobje 14 dni. Ko se bo to

obdobje izteklo, nas bo sistem na to opozoril. Štejejo se tudi odmerki.

Predpisana zdravila se zvrstijo v preglednici (Slika 29). Tu je pomembna razpoznavnost

posameznih ikon, ki opozarjajo na različne scenarije: predpisano zdravilo je poteklo,

začasno prekinjena terapija, terapija s spremenjenim odmerkom, terapija predpisana za

daljši čas in drugo. V tej preglednici ima zdravnik možnost terapijo kadarkoli podaljšati,

spremeniti ali ukiniti. Sistem zabeleži tistega zdravnika, ki je prijavljen s svojim

uporabniškim imenom in geslom. V primeru, da določeno zdravilo ni imelo predpisanega

trajanja, ga je potrebno podaljšati oz. mu spremeniti status najkasneje naslednji dan do

14:00 ure. V nasprotnem primeru se takega zdravila ne sme več aplicirati in sistem

opozarja, da je neveljavno.

Za medicinske sestre bo podobno kot pri intervencijah pomemben prikaz predpisanih

zdravil v časovni krivulji (Slika 30), kjer bo hitro razvidno, če zamuja z aplikacijo ali če

bolnik zdravila ni dobil. Možen vnos opombe, npr. bolnik je tisti trenutek na diagnostični

preiskavi.

Slika 29: Pregled predpisanih zdravil



39

Slika 30: Prikaz zdravil v časovni krivulji



Uporaba črtne kode pri aplikaciji zdravil predstavlja napredek k varnosti in kakovosti

zdravljenja. Nadzor nad aplikacijo »per os« zdravil (praški, sirupi) pri otrocih, kjer so

odmerki pogosto majhni je zelo pomemben. Toliko bolj za zdravila za i.v. (intravenozno)

aplikacijo in zdravila v trajni infuziji. Priprava zdravil in infuzijskih tekočin na KOOKIT

poteka v sobi za pripravo zdravil, ki je opremljena s komoro z laminarnim pretokom zraka

in tako nudi vse pogoje za aseptično pripravo. Zdravila in infuzijske tekočine pripravljata

medicinska sestra in farmacevtski tehnik za 24 ur v naprej. Vsa zdravila, ki se jih ne

aplicira takoj, so spravljena v hladilniku za zdravila. Tista, ki niso obstojna, jih pripravijo

medicinske sestre sproti. Vsa zdravila v trajni infuziji morajo biti opremljena s črtno kodo.

Predpisana zdravila pregleda medicinska sestra – vodja tima skupaj z zdravnikom in potrdi

pripravo. Nekatere infuzijske tekočine že vsebujejo črtno kodo, prav tako parenteralna

prehrana, ki jo pripravijo v lekarni. Takšne se lahko doda v šifrant. Sledi tiskanje nalepk s

črtno kodo in sama priprava.

Črtno kodo se lahko uporabi tudi v drugih primerih:

- Identifikacija bolnika – zapestnica.

- Identifikacija osebja.

- Spremljanje in identifikacija laboratorijskega materiala.

- Identifikacija transfuzijskih pripravkov.

- Priprava, shranjevanje in aplikacija zdravil.

- Aplikacija infuzijskih tekočin, parenteralne prehrane.

- Identifikacija dokumentacije.

Za identifikacijo bolnika (Slika 31) z zapestnico so za začetek pomembni osnovni podatki:

ime in priimek, datum rojstva, oddelek, številka primera, morebitne alergije. Zapestnice

morajo biti iz mehkega materiala, z zapenjanjem brez sponke in ne smejo povzročati

kožnih reakcij.

40

Slika 31: Identifikacija bolnika

Vir: E. Lanoue & C.J. Still, Patient Identification: Producing a Better Barcoded Wristband, 2008.

Črtna koda za zdravila lahko vsebuje naslednje podatke: ID bolnika, ID uporabnika

(medicinska sestra ali zdravnik), ime zdravila, koncentracija zdravila, pretok in volumen,

odmerek zdravila, bolnikova teža in višina. Določena informacija/podatek ima svojo

oznako (številko), ki jo črpalke prepoznajo:

- ID bolnika – 6.

- ID uporabnika – 4.

- Ime zdravila – 1.

- Pretok in volumen – 5.

- Koncentracija zdravila – 8.

- Odmerek zdravila – 2.

- Bolnikova teža in višina – 3.

Črtne kode lahko zajemajo poljubno število in kombinacijo informacij. Primer črtne kode,

ki vsebuje sledeče podatke:

- ID bolnika: 1265 - %6/1265.

- Ime zdravila: Arterenol - %1/Arterenol).

- Koncentracija zdravila: 0,02mg/ml - %8/0,02mg/ml.

- Odmerek zdravila: 0,15μg/kg/min - %2/0,15mcg/kg/min.

- Bolnikova teža: 3,55kg - %3/3,55kg.

Posamezne podatke se samo sestavi v celoto (Slika 32):

%6/1265%1/Arterenol%8/0,02mg/ml%2/0,15mcg/kg/min%3/3,55kg

Slika 32: Primer črtne kode za zdravila

41

Primeri nalepke s črtno kodo (Slika 33) in (Slika 34): zdravilo v trajni infuziji z ustreznimi

podatki in kodo, ki jo prebere čitalec črtne kode priključen na organizator infuzomatov in

perfuzorjev (B.Braun Space Station). Podatki vidni na nalepki zraven črtne kode: ime in

priimek bolnika, oddelek, lokacija, pripravljena mešanica zdravila in odmerek, zdravnik, ki

je predpisal zdravilo, medicinska sestra, ki je pripravila zdravilo, datum in ura priprave.

Doda se lahko, koliko časa je zdravilo obstojno in kje se ga hrani (hladilnik, sobna

temperatura).

Slika 33: Primer črtne kode za zdravila z ostalimi podatki

Slika 34: Črtna koda za pripravo zdravil

Vir: B.Braun Melsungen AG, Managing Infusion Therapy, 2010.

Opravljena testiranja identifikacije predpisanega in pripravljenega zdravila v trajni infuziji

s črtno kodo so pokazala, da ta zaradi varnosti mora potekati v več korakih. Najprej se

vstavi ustrezna brizgalka s prebrizganim infuzijskim sistemom v perfuzor. Nato s čitalcem

črtne kode, ki je priklopljen v organizator infuzomatov in perfuzorjev (Slika 35)

medicinska sestra odčita črtno kodo bolnika na zapestnici (Slika 36), potem pa svojo črtno

kodo na zadnji strani priponke.

B. Braun Melsungen AG - Focus on Safety - DoseGuard.webarchive

42

Slika 35: Vstavitev brizgalke z zdravilom v perfuzor - 1. korak

Slika 36: ID bolnika in MS - 2. in 3. korak

V naslednjem koraku se odčita črtna koda zdravila, ki je že nalepljena na vstavljeni

brizgalki (Slika 37). Medicinska sestra mora kljub temu predhodno še vedno preveriti ali

gre za pravo zdravilo, s pravim odmerkom, za pravega bolnika in na pravi način. V 5.

koraku se izpišejo vse pridobljene vrednosti, ki jih je potrebno potrditi (Slika 38).

43

Slika 37: Odčitana črtna koda pripravljenega zdravila - 4. korak

Slika 38: Potrditev predloga predpisanega zdravila - 5. korak

To so predpisane vrednosti koncentracije zdravila, odmerek zdravila glede na telesno težo

in hitrost pretoka. V primeru, da se vse ujema s predpisanim, se lahko zdravilo priklopi na

osrednji venski kateter ali periferni venski kanal. S pritiskom na »start« se prične aplikacija

zdravila v trajni infuziji (Slika 39).

44

Slika 39: Predpisano zdravilo teče - 6. korak

Podobni koraki so pri aplikaciji infuzijske tekočine. Namesto brizgalke se namesti

steklenica ali vrečka s pripravljeno raztopino in nalepljeno črtno kodo. Priključi se na

infuzomat s posebnim infuzijskim sistemom, ki se ga najprej odzrači, nato pa sledijo vsi

ostali koraki, s katerimi preverimo pravilnost pripravljene infuzijske tekočine.

Zdravila deli medicinska sestra, ki je ta dan zadolžena za pripravo in oskrbo osrednjih

venskih katetrov. Da bi se oseba, ki deli zdravila lažje osredotočila na svoje delo, ji je

lahko v pomoč brezrokavnik na sliki 40. Pogosto se namreč zgodi, da jo ogovorijo ravno,

ko preverja pomembne podatke. S tem bi se sčasoma, ko se zaposleni navadijo, izognili še

enemu človeškemu dejavniku, ki lahko povzroči usodno napako.

Slika 40: Primer brezrokavnika za delitev zdravil

Napake pri delu zdravstvenih delavcev naj bi se zmanjšale s pomočjo računalniško vodenih

vnosov (angl. Computerized Physician Order Entry), administracije zdravil s črtno kodo in

uvedbo elektronskih napotnic ter receptov (Hebda & Czar, 2009, str. 22).

45

3.4 Avtomatizacija zajemanja podatkov

Zaradi kompleksnosti zdravljenja se pojavlja vse več naprav. S tem se povečuje število

parametrov, ki jih je potrebno beležiti. Za pričakovati je, da bo v prihodnosti informacijski

sistem v EIT povezoval več sto dejavnosti, ki bodo istočasno aktivno vplivala na

optimizacijo zdravljenja kritično bolnih bolnikov.

Pogoj za management tako velikega števila podatkov je primerna platforma sistema. Samo

v nekaj letih je prišlo do znatnega izboljšanja tehnologije monitorjev vitalnih znakov,

možnosti varnega transportiranja, pametnih centralnih postaj in integriranih naprav, ki

pošiljajo podatke, kot so infuzomati, ventilatorji (Van Den Bossche, Van Hoecke,

Danneels, Decruyenaere, Dhoedt, & Turck, 2008, str. 281; Mencigar, 2011, str. 119).

Medicinske naprave, ki delujejo usklajeno in so hkrati povezane v mrežo, so lahko v

podporo pri uvajanju infrastrukture za izboljšanje varnosti bolnika in večje učinkovitosti

delovnih procesov. Tak sistem lahko zmanjša napake v zdravstvu, zniža stroške in ima

pozitivne vplive pri celostni obravnavi bolnika, zato si številne zdravstvene organizacije

prizadevajo za izdajo standarda, ki omogoča varno integracijo naprav (Whitehead &

Goldman, 2008, str. 24).

Sodobno rešitev (Slika 41) povezljivosti medicinskih naprav predstavlja poseben strežnik

(Data Captor), ki s pomočjo posebne programske opreme in identifikacijskega modula

zbira, razvršča ter prevaja podatke v HL7 obliko – računalniški standard. Ti se potem

preko strežnika KIS shranijo v e-dokumentacijo posameznega bolnika. Data Captor

strežnik je integriran na vsaki posteljni enoti. Ima možnost priklopa 8-ih aparatur, ki se

lahko menjavajo. Potrebna je povezava z mrežnim kablom od komunikacijskih vrat na

napravi, prek identifikacijskega modula, do strežnika. Vse skupaj potem deluje na način

»plug and play«.

Slika 41: Rešitev za povezavo naprav

Vir: A.C. Boulanger, Why Capsule for device connectivity?, 2008.

46

Prenos podatkov se prične takoj, ko prižgemo napravo. Ta rešitev je uporabljena v EIT

KOOKIT, ki je opremljena s številnimi medicinskimi napravami (Slika 42). Naprave

prikazujejo različne podatke. Na primer, respirator lahko prikaže do 50 numeričnih znakov

na min. Potrebno je določiti parametre za prikaz, ki so pomembni glede na izbran način

ventilacije. Podatki iz monitorja vitalnih funkcij se prikažejo grafično ali numerično v

tabeli. Ročno izmerjene ali odčitane parametre medicinske sestre vnesejo preko logično

razporejenih elektronskih obrazcev. Medicinska sestra izvaja tudi oceno stanja bolnika na

podlagi naročila zdravnika, ki hkrati pomeni intervencijo. Tako se poleg vitalnih funkcij

stalno dokumentira še opisna ocena dihanja, aktivnosti, izločkov, položaja, stanja zavesti,

ocena zenic, ocena kože in sklepov, ocena bolečine ter psihološka ocena. Dokumentiranje

je zapisano v strukturiranem zapisu. Večina gumbov je določenih s šifranti z izborom

vrednosti. Podatki se shranjujejo kronološko po dnevih in urah. Z gumbom (zgodovina) se

lahko pregleda vse zapise od prvega dne hospitalizacije (Mencigar, 2011, str. 118).

Pomembna je tudi povezava »Point of care« analizatorjev krvi, ki predstavljajo hitri

laboratorijski pristop. Opisana je v poglavju laboratorijske preiskave.

Infuzomati in perfuzorji so predstavljali poseben izziv pri povezavi naprav. Teh je skupno

več kot 130. Povezani so v organizatorje, ki zaznajo posamezno napravo skupaj s podatki

in hkrati služijo, kot polnilna enota. Tako je bistveno, da se povežejo organizatorji iz vsake

posteljne enote z Data Captor strežnikom in že konfiguriranim identifikacijskim modulom.

To je lahko stalna povezava, saj so organizatorji vezani na posteljno enoto.

Slika 42: Naprave za povezavo v KIS

Povezani perfuzorji takoj po priklopu začnejo prenašati podatke (Slika 43). Prenašajo se

podatki vneseni s črtno kodo ali ročno vpisani v samo napravo. Vidijo se vse manipulacije

na napravi skupaj z alarmi. Potrebno je definirati, kateri parametri naj se prenesejo v KIS,

kako medicinska sestra označi npr. bolus tekočine, ki ga je aplicirala mimo bolnika z

namenom, da bi prebrizgala infuzijski sistem ter določiti urni seštevek tekočin. Velikokrat

je ob nestabilnih vitalnih funkcijah potrebna hitra manipulacija in večkratni dvig ali

zniževanje volumna zdravil in infuzijskih tekočin.

47

Slika 43: Prenos podatkov iz medicinskih naprav

Te podatke je nemogoče spremljati samo v numerični obliki. Veliko bolj primeren je

grafični prikaz v časovni tabeli, kot je prikazan na primeru iz obiska v bolnišnici

Regensburg (Slika 44).

Slika 44: Primer grafičnega prikaza zdravil v trajni infuziji

Vir: Universitätsklinikum Regensburg, Klinični informacijski sistem – Metavision (interno gradivo), 2011.

48

S podobnim časovnim prikazom lahko spremljamo, kaj se dogaja s posameznim zdravilom

ali infuzijsko tekočino. Ločiti je potrebno zdravila v enkratnih odmerkih, kjer se po

potrditvi predpisanega in vnosu morebitnega dodatnega volumna, ta vpiše v časovno

tabelo. Hkrati se prikaže opozorilo za načrtovan naslednji odmerek. V primeru, da

medicinska sestra zamudi z odmerkom, pri katerem je bila predpisana ura, za več kot 15

min, se ta obarva z rdečo. Takrat dobi zdravnik, ki je odgovoren opozorilo o zamujeni

terapiji. Pri zdravilih v trajni infuziji so barvno prikazani vsi različni statusi (zdravilo teče,

zdravilo ustavljeno, zdravilo ukinjeno, zdravilo na pavzi, zdravilo zamenjano, povečan ali

znižan volumen zdravila).

Organizator infuzomatov in perfuzorjev ima pri tej povezavi, ki je sicer enosmerna,

pomembno vlogo. Zapomni si vrstni red posamezne naprave in zbere podatke tudi po

ponovnem priklopu naprav, ki so npr. bile skupaj s bolnikom v operacijski dvorani ali na

diagnostičnem pregledu. Komunikacija z organizatorjem je zaradi varnosti enostranska.

Vse naročene spremembe je potrebno opraviti neposredno na infuzomatu ali perfuzorju.

Povezane naprave, prenos in dobra transparentnost podatkov niso smiselne, če ni povezave

z e-tekočinsko bilanco (Slika 45). Avtomatsko prenesene tekočine se vpišejo v bilanco

same, glede na rubriko, ki jo je predpisal zdravnik. Ločimo 4 skupine, ki se lahko

prenašajo avtomatsko, to so: zdravila v trajni infuziji, parenteralna prehrana, infuzijske

tekočine ter transfuzija krvnih derivatov aplicirana s pomočjo infuzomata. Vse ostale

tekočine, ki se aplicirajo direktno s pomočjo brizgalk ali infuzijskih sistemov je potrebno

vpisati ročno. Ravno tako hrano in vse izločene tekočine. V pomoč je šifrant z izborom

vrednosti.

Slika 45: Tekočinska bilanca



49

Bistveno pri tekočinski bilanci je sprotni avtomatski izračun, ki ga vidimo na krivulji

(negativna, ničelna ali pozitivna bilanca). Ta ponazarja bolnikovo tekočinsko

uravnovešenost in s tem pripomore k boljšemu nadzoru nad zdravstvenim stanjem.

Zdravnik določi tudi skupni dnevni vnos tekočin, kateremu se je potrebno čim bolj

približati. Sistem hkrati, ko sešteva vnesene tekočine, predvideva skupni volumen in

opozori medicinsko sestro, da zniža ali zviša osnovno tekočino v okviru predpisanega.

Bilanca se zaključi ob 6 uri zjutraj. Vsi vpisani ali avtomatsko vneseni podatki po tej uri se

prištejejo k bilanci za naslednji dan. Za ročno vpisane podatke imajo medicinske sestre

možnost vpisa za največ 4 ure nazaj. Omogočen je tudi vnos seštevka enake tekočine za

več ur skupaj, saj negovalni proces časovno ne dopušča urnega vnosa. Tako dodelana

tekočinska bilanca bo pripomogla k hitrejšim in bolj učinkovitim kliničnim odločitvam.

3.5 Proces obveščanja in komuniciranja

Komunikacijsko informacijska tehnologija je vidna na vseh področjih našega življenja.

Znano je tudi, da je ravno napredek informacijsko-komunikacijske tehnologije velik

pobudnik za razvoj informacijskih sistemov (Gašperšič, 2008, str. 32). Spreminja se način

interakcije med ljudmi, spreminja se način opravljanja bančnih in zavarovalniških storitev

ter način poslovanja v podjetjih. Informacijska tehnologija lahko pospeši poslovni proces,

izboljša komunikacijo med zaposlenimi in zagotovi bolj točne podatke, ki pripomorejo pri

odločanju (Turban & Volonino, 2002, str. 579).

Ružič Koželj (2004) pravi, da v zdravstvenih ustanovah še vedno velja uniformiran red. To

pomeni, da so medicinske sestre še vedno v podrejenem položaju (Ovijač, Škrabl,

Kobilšek, Cevc & Pahor, 2006). Po številnih raziskavah, ki jih navajajo omenjene avtorice,

so med zdravstvenimi delavci najbolj zadovoljni zdravniki, ker jim razmerje moči najbolj

ustreza. Z dobro komunikacijo to lahko ublažimo.

Z uvedbo e-dokumentiranja se v EIT KOOKIT spreminja tudi proces obveščanja in

komuniciranja. Tako npr. obveščanje zdravnika s strani medicinskih sester potem, ko je

prispel nov laboratorijski izvid, slikovni material diagnostičnih preiskav ali nov zapis,

sedaj ni več potrebno. Zdravnika ob prijavi v KIS in pregledu (ležečih) bolnikov, le ta

opozori na vse nove dogodke, ki jih potem mora potrditi. S tem se spremeni status

posameznega naročila v (pregledano). Zaposleni se tako izognejo nepotrebnemu

obveščanju po telefonu in pridobijo na času. Hkrati se lahko »na daljavo« izvedejo dodatna

naročila ali načrtuje intervencije. Seveda to ne pomeni, da je konec osebne komunikacije

med zdravniki in medicinskimi sestrami. Ta je še kako pomembna predvsem v nujnih

situacijah in tudi ob rednih vizitah oziroma na novo predpisani ali spremenjeni terapiji. Z

e-dokumentiranjem se izognemo nepotrebni komunikaciji, ki nastaja predvsem zaradi

opomnikov.

Komunikacija med sodelavci močno posega v medčloveške odnose, zato je pomembna

dobra in prava komunikacija. Kvalitetnejša komunikacija prispeva k izboljšanju

medsebojnih odnosov in k večjemu zadovoljstvu zaposlenih, kar pa v veliki meri vpliva na

bolj kvalitetno opravljeno delo.

Razcvet komuniciranja s pomočjo elektronske pošte prihaja tudi v zdravstvo. Dejstvo je,

tako (Iljaž, 2008, str. 33; Iljaž, Kersnik & Roženberger, 2005, str. 214), da zdravstveno

osebje vidi prednosti in pomanjkljivosti elektronskega posveta drugače od bolnikov.

Zdravniki imajo pri tem največ pomislekov glede dodatnih obremenitev, varnosti bolnika

in zaupnosti posveta. Na drugi strani pa zdravstvena politika in zavarovalnice pri tem

vidijo priložnost za zmanjšanje stroškov in izboljšanje zdravstvene oskrbe. Toda za

50

uspešno implementacijo elektronskega posveta manjkajo ustrezne smernice in standardi,

kar je ena od pomembnejših ovir.

3.6 Proces vrednotenja

Proces vrednotenja (evalvacije) je družboslovni pojem in je sestavljen iz raziskave in

presoje glede na postavljene cilje. Pove nam koliko smo uspešni v določeni dejavnosti. S

tem dobimo povratno informacijo o kakovosti storitev. V proizvodnih dejavnostih je

vrednotenje kakovosti popolnoma običajno in je vključeno v vse procese v podjetjih. Da bi

lahko vrednotili zdravstveno oskrbo je potrebno dosledno dokumentiranje aktivnosti in

sprotno oceno zdravstvenega stanja. Ocena se lahko naredi na podlagi meritev, uspešno

opravljenih zdravniških aktivnosti in aktivnosti v zdravstveni negi ter izkušenj z drugimi

bolniki. V zdravstvu obstaja več kazalnikov kakovosti, pri čemer ni nujno, da za vsakega

obstaja jasna meja med kakovostno in nekakovostno storitvijo.

S pomočjo e-dokumentiranja lahko medicinske sestre evidentirajo veliko število

pomembnih informacij, dobijo možnost povezovanja ter osnove za odločanje, načrtovanje

in vrednotenje procesa ZN (Saba & McCormick, 2005b; Rajkovič, Šušteršič, Rajkovič &

Prijatelj, 2007, str. 356). Vrednotenje je zadnja faza v procesu zdravstvene nege in pomeni

zaključek sistematičnega dela. To nam da povratno informacijo, ali smo dosegli cilje, ki

smo si jih zastavili. S tem se pokaže potreba po spremembah, pridemo do novih spoznanj

in preverimo, ali so izvedene aktivnosti v skladu z načrtom. Vrednotenje je povezujoči del

celotnega procesa ZN, ki sega od sprejema do odpusta bolnika iz bolnišnice.

Za dosledno dokumentiranje je v prvi vrsti potreben nadzor nad opravljenimi aktivnostmi.

To je naloga posameznega vodje. Think!Med Clinical trenutno omogoča, poleg osnovnih

podatkov in diagnoze, pregled aktivnosti na enem mestu, to je v seznamu »ležečih«

bolnikov, pregled nad opravljenimi diagnostičnimi preiskavami, kamor sodijo vse slikovne

preiskave in laboratorijski izvidi ter pregled nad zapisi oz. nastalimi dokumenti. Podoben

pregled nudi seznam »dežurstvo«, kjer si zdravnik v času dežurne službe sam izbere

bolnike, ki jih je potrebno bolj natančno spremljati. Posamezni modul se odpre s klikom na

razširjeno povezavo. V pripravi je tudi pregled nad vstavljenimi »tujki« za vse bolnike

hkrati, pri čemer je pomembna sledljivost s štetjem od dneva prve vstavitve. Pomemben bo

še pregled trenutno apliciranih zdravil ter čas trajanja umetne ventilacije. Z vsemi temi

podatki na enem mestu bo imel vodja natančen nadzor nad opravljenimi aktivnostmi

zaposlenih (Slika 46). S primerno analizo podatkov se bo lahko vrednotilo delo in

ugotavljala kakovost storitev.

Transparentni pogled bo možen tudi s pomočjo e-temperaturnega lista, kjer si bo vsak

uporabnik prilagodil pogled glede na to, kaj ga zanima. Tako bo lahko zdravnik npr.

spremljal bolnikove vitalne znake, tekočinsko bilanco, predpisano terapijo, laboratorijske

izvide in umetno ventilacijo (Slika 47).

Kakovost zapisanih informacij v KIS je izredno pomembna. Uspeh e-dokumentacije je

odvisen od kakovosti informacij, ki so razpoložljive zdravstvenemu osebju pri odločanju in

komunikaciji o zdravstvenem stanju bolnika. Dobra in kvalitetna dokumentacija bolnika

izboljšuje zdravstveno oskrbo. Vključena so lahko orodja za klinično odločanje. Ta so

uporabna le, če so podatki strukturirani in če je definirana terminologija. Vrednotenje je

torej možno le z doslednim dokumentiranjem (Häyrinen, Saranto & Nykänen 2008, str.

298; Stevens, 2010).

51

Slika 46: Pregled aktivnosti



Slika 47: E-temperaturni list



52

4 KRITIČNA ANALIZA PREDLAGANE REŠITVE

Predlogi modela e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe so bili testirani v testni verziji KIS

in predstavljeni, kot prototip. Prototipno so bile povezane vse ostale medicinske naprave

(monitorji vitalnih funkcij so že povezani) in opravljena analiza pridobljenih podatkov.

Izvedlo se je testiranje uporabe črtne kode za identifikacijo osebja, bolnikov in elektronsko

predpisanih zdravil. V času nastajanja magistrske naloge so bile uvedene izboljšave

naročanja laboratorijskih preiskav s sledenjem poslanih vzorcev in pregledovanja izvidov,

povezava »Point of care« analizatorjev krvi, uvedeno e-predpisovanje zdravil in postavljen

e-načrt zdravstvene nege.

Pri tem so sodelovali zdravniki pediatri, medicinske sestre in zdravstveni tehniki, redno

zaposleni v KOOKIT EIT. Z njimi je v okviru uvedbe e-dokumentacije bil opravljen

vodeni intervju. Izbrani so bili 4 zdravniki (dve mlajši zdravnici in dva starejša zdravnika -

vsi specialisti pediatri), 3 diplomirane medicinske sestre (ena mlajša, dve srednjih let - vse

vodje tima), 1 srednja medicinska sestra (starejša - delo pri bolniku) in 2 diplomirani

medicinski sestri (mlajše - delo pri bolniku).

Vsem sodelujočim je bil predstavljen koncept magistrske naloge in namen uporabe

podatkov. Intervjuji so potekali vodeno z ustnim soglasjem.

Rezultat je predstavljen v obliki analize »SWOT«, kjer so izpostavljene prednosti, slabosti,

priložnosti in nevarnosti.

Prednosti:

- Izboljšana strukturirana dokumentacija bolnika.

- Porabi se manj časa za iskanje pomembnih podatkov.

- Boljši nadzor nad spremembo zdravstvenega stanja kritično bolnih bolnikov.

- Ni več prepisovanja izmerjenih ali prikazanih parametrov.

- Število napak pri predpisovanju in aplikaciji zdravil se manjša.

- Povečala se je varnost bolnikov in zaposlenih.

- Zaradi hitrejšega in bolj učinkovitega ukrepanja se bo posledično skrajšala ležalna

doba v EIT.

Slabosti:

- Dokumentacija oddaljena od bolnika.

- Del dokumentiranja še vedno poteka dvojno (v papirni in e-obliki).

- Pomanjkanje računalniške opreme (tablični računalniki in računalniki na vozičkih).

- Prijava v KIS z uporabniškim imenom in geslom je zamudna.

- Žična povezava medicinskih aparatur.

- Premalo časa za sprotno dokumentiranje.

Priložnosti:

- Pregled nad delom zaposlenih.

- Izboljšanje standardov.

- Uvedba protokolov in kazalnikov kakovosti.

- Jasna razmejitev dela in kompetenc.

- Motivacija zaposlenih za nadaljnji razvoj.

- Možnosti raziskovanja.

53

Nevarnosti:

- Razporeditev časa za delo z računalnikom (manj stika s bolnikom).

- Pomanjkanje strojne opreme in visoki finančni stroški lahko negativno vplivajo na

nadaljnji razvoj brezpapirne bolnišnice.

- Starejši zdravniki in medicinske sestre s težavo sledijo novostim.

- Neosebna komunikacija lahko vpliva na odnose zaposlenih.

- Zloraba podatkov.

Razvoj zdravniškega modula e-dokumentiranja poteka vzporedno z negovalnim v več

fazah. Pri tem se je že na začetku pojavilo več problemov, ki so razvoj upočasnili. Med

temi je prav gotovo sprejem novega načina dela. To je bil velik izziv tako za mlajše, kot

starejše zdravnike. Ustvarjanje različnih zapisov, naročanje in pregledovanje izvidov,

rentgenskih posnetkov ter popolnoma nov pristop k opazovanju zdravstvenega stanja

bolnika, je za mnoge predstavljal nepredstavljivo spremembo v procesu zdravstvene

oskrbe. Ena od mlajših zdravnic je šele po obisku brezpapirne bolnišnice v tujini sprejela

nov način dela in sedaj pomaga pri iskanju novih rešitev. Nekaj več potrpljenja rabijo

predvsem starejši in tisti manj vešči dela z računalnikom. Zanimiva je tudi zgodba starejše

srednje medicinske sestre, ki prej nikoli ni uporabljala računalnika. Pri njej je bil že na

začetku prisoten strah pred novim načinom dela. Prepričana je bila, da tega ne bo zmogla.

Po dveh letih je postala »super« uporabnica, ki spodbuja vse ostale k dokumentiranju

opravljenega dela.

Še posebej pomemben prispevek k raziskavi so prispevale srednje in diplomirane

medicinske sestre, ki so ves čas testiranja zapisovale svoja opažanja. Podale so pozitivno

mnenje pri povezavi medicinskih aparatur in uporabi črtne kode, ki so jo osvojile že pri

integraciji LIS v KIS. Skrbijo jih možni tehnični zapleti in izpadi v času, ko ni tehnične

podpore. Dejstvo, da kmalu ne bo več potrebno prepisovati iz terapevtskega lista, jih

navdušuje. To jim bo ne samo olajšalo delo, temveč tudi zmanjšalo možnosti za nastanek

napake.

Zaposleni se zavedajo, da vsaka nova rešitev in sprememba v e-dokumentiranju ne pomeni

le dodatno delo in ponovno navajanje, ampak spodbudo k ustvarjalnemu in kritičnemu

razmišljanju.

5 RAZPRAVA

Naprave, ki rešujejo življenja srečujemo vsepovsod. Tako nam, npr. sodobni varnostni

sistemi v avtomobilih pomagajo pri zaviranju, preprečujejo nalet vozila, opozorijo nas na

nenamerno zapuščanje voznega pasu, spremljajo mrtvi kot v ogledalu. Varnostni sistemi so

stalnica tudi v letalih. Vključujejo opozorila in alarme, ki jih človek s svojimi čutili težje

zazna ali prepozno. Podobno je z medicinskimi napravami, ki lahko poenostavijo

upravljanje in nadzor nad človeškim življenjem.

Sodobni načini zdravljenja v EIT ne narekujejo, da je potrebno zdravstveno oskrbo

prepustiti napravam in robotski tehnologiji, lahko pa se npr. s pomočjo avtomatizacije

zajemanja podatkov iz medicinskih naprav aktivno vpliva na optimizacijo zdravljenja

kritično bolnih bolnikov.

Model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe prikazan v tem magistrskem delu z uporabo

črtne kode za sledenje vzorcev laboratorijskih preiskav in aplikaciji zdravil v trajni infuziji

ter vodenjem bolnika s pomočjo e-bilance tekočin, učinkovito spreminja način in

54

organizacijo dela v smislu izboljšanja procesov, dvigu kakovosti zdravstvene obravnave ter

varnosti pri delu z bolnikom. S tem je potrjen namen magistrskega dela.

Pri razvoju KIS je pomemben sistematičen pristop in dobro sodelovanje strokovnjakov, ki

obravnavajo stališča iz različnih področij klinične prakse. Potreben je nadaljnji razvoj

posameznih modulov (npr. anestezija, fizioterapija, prehrana), integracija naročanja

mikrobioloških preiskav, naročanje krvnih derivatov in nadgradnja ter razvoj brezžične

povezave medicinskih aparatur v KIS. Ključna bo povezava s primarnim zdravstvenim

varstvom in varen dostop do e-zdravstvenega zapisa bolnika.

Model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe v EIT predstavlja tehnološko in

organizacijsko inovacijo, ki pa brez prenovljenega poslovnega modela za doseganje

želenih rezultatov ni dovolj.

Uspešnost informatizacije je pogojena z organizacijskimi spremembami in drugim

načinom dela, zato je pred implementacijo potrebno razmisliti o strateških usmeritvah na

področju managementa, kadrov, znanja in poslovnih procesov (Kovačič, 2004, str. 164).

Kakovost in varnost zdravstvene oskrbe se lahko izboljšata z merjenjem in

dokumentiranjem kakovosti, povratno informacijo, strokovno presojo in akreditacijo

(Ministrstvo za zdravje RS, 2013). UKCL je uspešno prestal presojo Mednarodne

akreditacije DNV standarda in marca 2014 pridobil naziv akreditirane bolnišnice, kar je

dodaten motiv za izboljšanje dokumentiranja.

V prihodnje bo pomembna še sprotna analiza strukturiranih podatkov, ugotavljanje

delovne učinkovitosti, spremljanje kazalnikov kakovosti zdravstvene obravnave,

upoštevanje zadovoljstva bolnikov in stroškovna učinkovitost. Odpirajo se številne nove

možnosti za nadaljnje raziskovanje.

SKLEP

Predstavljen model e-dokumentiranja zdravstvene oskrbe je možno uporabiti v praksi, saj

je že v fazi testiranja pokazal številne prednosti v smislu izboljšanja procesov in varnosti

zaposlenih. Po mnenju sodelujočih pri testiranju je potrebno ta model čim prej vključiti v

KIS. Model e-dokumentiranja spodbuja kritično razmišljanje zaposlenih, omogoča

transparentnost, se prilagaja procesu zdravstvene oskrbe in pozitivno vpliva na

organizacijo dela v intenzivni terapiji otrok.

Predlagane rešitve vplivajo na zmanjšanje napak pri predpisovanju in aplikaciji zdravil v

trajni infuziji, ki so bile posledica ročno napisanih zdravnikovih naročil in prepisovanja

medicinskih sester. Ob tem se je pojavila velika želja in zagnanost zaposlenih, da bi

preprečili še več napak pri delu, hkrati pa je pri njih prisotna motivacija za ustvarjanje še

boljše dokumentacije bolnika.

Z uvedbo e-dokumentiranja se poleg organizacijskih sprememb in sprememb v kulturi

zaposlenih kaže dodana vrednost v izboljšanju informiranosti članov zdravstvenega tima in

v komunikaciji.

Pri razvoju in prenovi bolnišničnih informacijskih sistemov so torej na prvem mestu

zdravstveni delavci in bolnik. Ti pa za doseganje ciljev potrebujejo pravi pristop, kar je

vloga managementa posamezne bolnišnice. Potrebno je spremeniti miselnost ljudi, da je

dokumentiranje pomembno, če ne ključno, tudi v zdravstvu.

55

LITERATURA IN VIRI

1. Allen, D. (1999). Record-keeping and routine nursing practice: the view from the

wards. Journal of Advanced Nursing, 27, 1223-1230.

2. American Medical Association (AMA). (2006). Benefits of an EMR. Najdeno 12.

decembra 2011 na spletnem naslovu http://ama-assn.org

3. Anderson, P., & Townsend, T. (2010). Medication errors: Don't let them happen to

you. American Nurse Today, 5(3), 23-27.

4. Ashish, K., Laguette, J., Seger, A., & Bates, D. W. (2008). Can Surveillance Systems

Identify and Avert Adverse Drug Events? A Prospective Evaluation of a Commercial

Application. J Am Med Inform Assoc, 15(5), 647-653.

5. B.Braun Melsungen AG. (2010). Managing Infusion Therapy. Najdeno 3. decembra

2012 na spletnem naslovu http://www.space.bbraun.com/cps/rde/xchg/hc-space-en-

int/hs.xsl/7736.html

6. Berman, A. (2008). 10 rights of medication administration. Fundamentals of nursing:

Concepts, process, and practice (8th

ed.). New Jersey: Pearson Education.

7. Boulanger, A. C. (2008). Why Capsule for device connectivity? Capsule Technologies

instructions. Najdeno 14. decembra 2011 na spletnem naslovu http://www.capsuletech.com/Collateral/Documents/English-

US/Capsule%20handout%20at%20IHE-HIMSS09.pdf

8. Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing Interventions

Classification. (5th

ed.). St Louis, MO: Mosby.

9. Delovna skupina Odbora za zdravstveno-informacijske standarde. (2009). Primerjava

standardov HL7: open EHR in priporočila za uveljavljanje standardov v zdravstveni

informatiki v Sloveniji. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije.

10. DeVore, S. D., & Figlioli, K. (2010). Lessons premier hospitals learned about

implementing electronic health records. Hospitals & Practices. Health Affairs, 29(4),

664-667.

11. Donchin, Y., Gopher, D., & Olin, M. (2003). A look into the nature and causes of

human errors in the Intensive Care Unit. Quality and Safety in Health Care, 12(2),

143-145.

12. Droljc, A., (2013). Modeliranje kliničnih konceptov in njihova uporaba v projektih

eZdravja. Najdeno 14. decembra 2013 na spletnem naslovu

http://www.sdmi.si/tl_files/pdf_materiali/8%20Modeliranje%20klinicnih%20koncepto

v.pdf

13. Franklin, N. (2010). Identifying medication documentation errors using handwrote

versus pre-printed ICU flowcharts. Australian journal of advanced nursing, 29(3), 30-

39.

14. Gašperšič, J. (2008). Quovadis, informatika v zdravstvu? Informatica Medica

Slovenica, 13(2), 30-34.

56

15. Gonzales, K. (2010). Medication Administration Errors and the Pediatric Population:

A Systematic Search of the Literature, Journal of Pediatric Nursing, (25), 555-565.

16. Häyrinen, K., Saranto, K., & Nykänen, P. (2008). Definition, structure, content, use

and impacts of electronic health records: a review of the research literature. Electronic

Health Record General, Adoption and Use. Int J Med Inform, 77(5), 291-304.

17. Hebda, T., & Czar, P. (2009). Handbook of Informatics for Nurses and Healthcare

Professionals (4th

ed.). New Jersey: Pearson Education.

18. Iljaž, R. (2007). Elektronski posvet med zdravstvenim osebjem in uporabnikom

zdravstvene storitve. Informatica Medica Slovenica, 12(1), 24-33.

19. Iljaž, R., Kersnik, J., & Roženberger M. (2005). Uporaba računalniške tehnologije

med zdravniki v primarnem zdravstvu – pilotska študija. Zdravstveno varstvo, (44),

206-214.

20. Institute of Medicine of the National Academies - IOM. (2006). Preventing

Medication Errors. Najdeno 12. maja 2013 na spletnem naslovu

http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2006/Preventing-Medication-

Errors-Quality-Chasm-Series/medicationerrorsnew.pdf

21. Jahanbakhsh, M., Tavakoli, N., & Mokhtari, H. (2011). Challenges of EHR

Implementation and Related Guidelines in Isfahan. Procedia Computer Science, (3),

1199-1204.

22. Kalan, G., Primožič, J., Vidmar, I., Janičijevič, Z., Petreska, M., Grošelj-Grenc M., &

Mencigar, D. (2010). Novosti v zdravljenju otrok z zunajtelesno membransko

oksigenacijo. XIV. izobraževalni seminar: Kritično bolan in poškodovan otrok –

razpoznava, zdravljenje in prevoz z učnimi delavnicami (str. 78-84). Ljubljana:

Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, UKCL.

23. Kelc, R., & Dinevski, D. (2010). Koncept digitalizacije temperaturnega lista v

informatizirani bolnišnici. Informatica Medica Slovenica. (15), 31-32 .

24. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2011). Opazovanje

vitalnih funkcij – protokol (interno gradivo). Ljubljana: Klinični oddelek za otroško

kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center

Ljubljana.

25. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2013). Podatki o

zaposlenih (interno gradivo). Ljubljana: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in

intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana.

26. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2013). Priprava zdravil

(interno gradivo). Ljubljana: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno

terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana.

27. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2013). Organizacijski

predpisi (interno gradivo). Ljubljana: Klinični oddelek za otroško kirurgijo in

intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana.

28. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo. (2014). Klinični

informacijski sistem – Think!Med Clinical (interno gradivo). Ljubljana: Klinični

57

oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni

klinični center Ljubljana.

29. Kodele, D., Košir, F., Marušič, D., & Sušelj, M. (2005). Strategija informatizacije

slovenskega zdravstvenega sistema 2005 – 2010. Najdeno 5. aprila 2014 na spletnem

naslovu http://uploadi.www.ris.org/editor/1130935067OsnutekeZdravje2010-01.pdf

30. Kos, D. (2007). Uvajanje sodobnega »On-Line« elektronskega poslovanja v sistem

zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja: inštruktažna konferenca.

Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

31. Kovačič, A. (2004). Business renovation: business rules (still) the missing link.

Business Proces Management Journal, 10(2), 158-170.

32. Koželj Ružič, N. (2004). Komunikacija v zdravstvu. Kako do uspešne interakcije?

Najdeno 16. marca 2014 na spletnem naslovu

http://www.polemika.si/mnenja_in_vrzeli/data/brosura-komunikacija_v_zdravstvu.pdf

33. Kremžar, B. (2001). Življenjsko ogrožen bolnik v enoti intenzivne terapije. Intenzivna

nega in terapija. 4. podiplomski seminar Zdravljenje s krvjo v kirurgiji, Portorož (str.

13-16). Ljubljana: Zavod RS za transfuzijo krvi.

34. Lanoue, E., & Still, C. J. (2008). Patient Identification: Producing a Better Barcoded

Wristband. Najdeno 5. novembra 2013 na spletnem naslovu http://www.psqh.com/mayjun08/identification.html

35. Maslow, A. (1987). Motivation & Personality. Najdeno 4. Junija 2014 na spletnem

naslovu http://www.academia.edu/1613921/Motivation_and_personality

36. McAlpine, B. (2011). Improving medical device connectivity. Both bar coding and

RFID technologies can be applied to improve workflow. Najdeno 28. decembra 2011

na spletnem naslovu http://www.healthmgttech.com/index.php/solutions/network-

infrastructure/improving-medical-device-connectivity.html

37. Meglič, M., Marušič, D., Anžur, A., & Kodele, D. (2007). Opremljenost in uporaba

informacijskih tehnologij v bolnišnicah in zdravstvenih domovih v Sloveniji.

Informatica Medica Slovenica, 12 (2), 34-39.

38. Mencigar, D. (2011). Sodobni pristop nadzora vitalnih funkcij v enoti intenzivne

terapije otrok. Nadzor in vrednotenje življenjskih funkcij: 46. Strokovni seminar,

Rogla (zbornik predavanj z recenzijo)(str. 116-122). Ljubljana: Zbornica zdravstvene

in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in

zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov

v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji.

39. Meyfroidt, G., Guiza, F., Ramon, J., & Bruynooghe, M. (2009). Machine learning

techniques to examine large patient databases. Najdeno 18. novembra 2011 na

spletnem naslovu

http://lirias.kuleuven.be/bitstream/123456789/228547/3/BestPractice.pdf

40. Ministrstvo za zdravje RS. (2010). Projekt eZdravje. Najdeno 8. februarja 2014 na

spletnem naslovu

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/eZdravje/predstavitev/N_Krat

ka_predstavitev_projekta_za_splet_feb10.pdf

http://www.healthmgttech.com/index.php/solutions/network-infrastructure/improving-medical-device-connectivity.html

58

41. Ministrstvo za zdravje RS. (2013). Vodenje kakovosti in akreditacije. Najdeno 11.

februarja 2014 na spletnem naslovu

http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost_in_varnost_

sistema_zdravstvenega_varstva/vodenje_kakovosti_in_akreditacije/

42. NANDA International. (2012). Nursing Diagnosis Submission Handbook. Najdeno 12.

junija 2013 na spletnem naslovu http://www.nanda.org/nanda-international-nursing-

diagnoses-definitions-and-classification.html

43. Ovijač, D., Škrabl, N., Kobilšek, P., Cevc, M., & Pahor, M. (2006). Sodelovanje med

medicinskimi sestrami in zdravniki v zdravstvenem timu: priložnost za izboljšanje

kakovosti. Ljubljana: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov.

44. Philips, D.P., & Breder, C.C. (2002). Morbidity and Mortality from Medical Errors:

AN Increasingly Serious Public Health Problem. Annu. Rev. Public Health, 23(3),

135-150.

45. Prijatelj, V., & Rajkovič, U. (2009). From e-health to integrated health care: Theory

and practice. Studies in health technology and informatics, (146), 74-78.

46. Primožič, J. (2007). Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo.

Interno glasilo Kliničnega centra Ljubljana, (6), 10-11.

47. Radley, D.C., Wasserman, M. R., Olsho, L. EW., Shoemaker, S. J., Spranca, M. D., &

Bradshaw B. (2013). Reduction in medication errors in hospitals due to adoption of

computerized provider order entry systems. J Am Med Inform Assoc, 20(3), 470-476.

48. Rajkovič, U., & Prinčič, B. (2010). Funkcionalne specifikacije za modul zdravstvene

nege ZN (projektna dokumentacija). Ljubljana: Marand d.o.o.

49. Rajkovič, U., Šušteršič, O., Rajkovič, V., & Prijatelj, V. (2007). A new approach in

nursing documentation: community nursing case. Stud Health Inform, 129(Pt1), 354-

359.

50. Rosenthal, K. A. (2004). Vital Sign of the Time: CIS software. Nursing management.

23(4), 75-76.

51. Saba, V. K., & McCormick, K. A. (2006). Essentials of Nursing Informatics. McGraw

– Hill Medical, (5), 59-88.

52. Sasse, M., & Jack, T. (2009). Strategien zur Vermeidung von Infusionstherapie

assoziierten Komplikationen. Healthcare Journal. Najdeno 12. januarja na spletnem

naslovu http://www.healthcare-

journal.bbraun.de/documents/Archiv/091102_HCJ_0309_Ansicht_72.pdf

53. Scales, D. C., Dainty, K., Hales, B., Pinto, R., Fowler, R. A., & Adhikari, N. K. J.

(2011). A multifaceted intervention for quality improvement in a network of intensive

care units: a cluster randomized trial. Journal of the American Medical Association,

305(4), 363-372.

54. Skela Savič, B. (2009). Dejavniki in kriteriji ustanavljanja novih srednjih zdravstvenih

šol in visoko strokovnih zdravstvenih šol s programi zdravstvena nega: vidik širše

odgovornost. V B. Skela-Savič & B. M. Kaučič (ur.). Moja kariera - quovadis:

59

izobraževanje medicinskih sester v Sloveniji: posvet z okroglo mizo (str. 33-39).

Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego.

55. Slovenski inštitut za standardizacijo. (2008). SIST EN ISO 9001, Sistem vodenja

kakovosti – zahteve (ISO 9001:2008). Ljubljana: Slovenski inštitut za standardizacijo.

56. Smelcer, J. B., Meller-Jacobs, H., & Kantrovich, L. (2009). Usability of Electronic

Medical Record. Journal of Usability Studies, (4), 70-84.

57. Stevens, M. (2010). Nurses as Power Users: The Role of Nursing Informatics in

Health IT is growing. EMR-EHR. Najdeno 5. januarja 2012 na spletnem naslovu

http://www.cmio.net/index.php?option=com_articles&article=21464&publication=68

&view=portals

58. Stevens, P., Matlow, A., & Laxer, R. (2005). Building from the Blueprint for Patient

Safety at the Hospital for Sick Children. Najdeno 24. maja 2014 na spletnem naslovu

https://www.sickkids.ca/pdfs/Visiting-SickKids/30881-HQ8SI_stevens%20(2).pdf

59. Turban, E., & Volonino, L. (2002). Information technology for management. John

Wiley & Sons, (3), 717.

60. Universitätsklinikum Regensburg. (2011). Klinični informacijski sistem – Metavision

(interno gradivo). Regensburg: Universitätsklinikum Regensburg.

61. Van Den Bossche, B., Van Hoecke, S., Danneels, C., Decruyenaere, J., Dhoedt, B., &

Turck, F. (2008). Design of a JAIN SLEE/ESB-based platform for routing medical

data in the ICU. Computer methods and programs in biomedicine, 91(3), 265–277.

62. Vidmar, I., & Primožič, J. (2003). Kritično bolan in poškodovan otrok – razpoznava,

zdravljenje in prevoz. Zbornik predavanj. Ljubljana: Klinični oddelek za otroško

kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Klinični center, 14-19.

63. Whitehead, S. F., & Goldman, J. M. (2008). How Medical Device "Plug-and-Play"

Interoperability Can Make a Difference. Patient Safety & Quality Healthcare, 1(5),

20-26.

64. Zandieh, S., Yoon-Flannery, K., Kuperman, G. J., Langsam, D. J., Hyman, D., &

Kaushal, R. (2008). Challenges to EHR Implementation in Electronic - Versus Paper-

based Office Practices. J Gen Intern Med, 23(6), 755-761.

PRILOGA

1

Priloga1: Uporabljene kratice

AMA – Ameriška neprofitna medicinska organizacija

KIS – Klinični informacijski sistem

HL7/ASTM – Računalniški standard v medicini

DICOM – Standard zapisa za radiološke slike

LOINC – Standard identifikacije laboratorijskih kod

SNOMED – Zdravstvena terminologija

Think!Med Clinical – Klinični informacijski sistem Pediatrične klinike v Ljubljani

Open EHR – Informacijski standard arhetipov v zdravstvu

EHR – Elektronski zdravstveni zapis

CPOE – Računalniško vodeni vnos

RFID – Identifikacija s pomočjo radijske frekvence

KOOKIT – Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo

EIT – Enota intenzivne terapije

ECMO – Zunajtelesna membranska oksigenacija

UKCL – Univerzitetni klinični center Ljubljana

EKG – Elektrokardiogram

ICP – Znotraj lobanjski tlak

ASD – Prekatni defekt pretina

ECHO srca – Ultrazvočna preiskava srca

CFM – Snemanje možganske aktivnosti

EEG – Elektroencefalografija

LIS – Laboratorijski informacijski sitem

KIKKB – Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo

NANDA – Severno ameriška klasifikacija zdravstvene nege

NIC – Klasifikacija negovalnih intervencij

ICNP – Mednarodna klasifikacija prakse zdravstvene nege

Per os – Skozi usta

IV – Intravensko

ZN – Zdravstvena nega