HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINAHistoria Clnica N.............................. Servicio.........................Cama...........Nombre del Historiador ............................................................. Cargo..........................I.- ECTOSCOPIA

1. Estado de Gravedad...................................................................................2. Edad Aparente

...................................................................................3. Signo Destacado

...................................................................................II- ANAMNESIS INTERROGATORIO

Directa: Indirecta: Mixta:1.- Filiacin: Datos personales Nombre y Apellidos: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Domicilio: Estado Civil: Grado de Instruccin: Religin: Idioma: Persona Responsable:.Telefono Fecha de Ingreso y hora: Fecha de H. Clnica y hora: Forma de ingreso:2.- Enfermedad Actual:

2.1 Sntomas Principales:2.2 Tiempo de Enfermedad:2.3 Forma de Inicio:2.4 Curso de la Enfermedad:2.5 Relato cronolgico: Motivo de la consulta o de hospitalizacin2.6 Funciones Biolgicas:

-Apetito:

Sed: Orina Deposiciones:- Sueo: Cambios ponderables:3.- Antecedentes

A- Antecedentes Generales: Vivienda

Crianza de animales

Alimentacin

Vestimenta

Hbitos Nocivos

Situacin econmica social

Psicosociales

Residencias anteriores Ocupaciones anteriores Inmunizaciones

Alergias ( medicamentosas - Alimentaras)

Transfusiones sanguneas

B- Antecedentes Personales Fisiolgicos: Prenatales: Evolucin del embarazo de la madre- Gestacin

- Enfermedades Intercurrentes.

Natales ( edad gestacional)

Tipo de parto, lugar

Lactancia y ablactancia

Desarrollo Psicomotor

Menarquia,Rgimen catamenial, FUR

Relaciones Sexuales, inicio, frecuencia Relaciones sexuales de riesgo Gravidez: numero de partos Paridad: numero de gestaciones, partos a trmino,

Preterminos, natimuertos, abortos, nmero de hijos vivos.C- Antecedentes Personales Patolgicos Enfermedades de la Infancia

Enfermedades de la Adolescencia, adultez

Hospitalizaciones anteriores.

Intervenciones Quirrgicas Transfusiones Tratamientos recibidos Medicinas que recibeD- Antecedentes FamiliaresEstado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los: Padres

Abuelos

Hermanos

Esposo Personas que estn en contacto con el paciente

III.- EXAMEN FSICO

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitalesa. Temperatura

b. Frecuencia Respiratoria

c. Frecuencia de Pulso

d. Presin Arterial

e. Peso

f. Talla

B- Aspecto Generala. Estado de Gravedad o estado generalb. Facies

c. Tipo constitucional

d. Actitud

e. Estado de Nutricin

f. Estado de Hidratacin

g. Estado Mental

h. Grado de Colaboracini. Equipos de sostn

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color

b. Temperatura

c. Humedad

d. Consistencia

e. Hallazgos anormales ( describir)D - Tejido Celular Subcutneo

a. Cantidad

b. Distribucin

c. Hallazgos anormales (edema, ndulos)E - Sistema Linftico Ganglios Linfticos

a. Localizacin

b. Nmeros

c. Tamao

d. Dolorabilidad

e. Grado de Fijacin a los planos profundosf. Consistencia F - Aparato Locomotor: Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y trofismo. Examen ser activo y pasivo

a) Columna Cervical : curvatura, flexura, movimientos de flexin y extensin, hallazgos patolgicosb) Columna Dorso Lumbar.- Curvaturas, forma, relieves, masa muscular, sensibilidad, movimientos de flexin, extensin.

c) Columna Sacro Ilaca.- Relieves, masa muscular, sensibilidad

d) Cadera: Simetra, movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin, rotacin.

e) Rodillas: Simetra, movimientos de flexin y extensin

f) Pie: relieves, dedos, movimientos, flexin dorsal , plantar y rotacing) Hombro: relieve, masa muscular, puntos doloroso, movimientos

h) Codo movimiento de flexo extensini) Mueca ,dedos deformaciones, movimientos articulares4.- Examen Regional

A- Cabeza

Posicin, movimientos

Crneo, forma y tamao, simetra. Cabellos: caractersticas Frente Regin orbitaria y superciliar Prpados, Globo ocular, Conjuntivas, crnea, pupilas

Fondo de Ojo Regin Nasal: Forma, caractersticas de la mucosa, tabique, permeabilidad de fosas nasales olfacion. Va en neurolgico 1 par craneal Regin Auricular y mastoidea Regin Pre auricular

Regin oral : Labios, mucosa oral, lengua, paladar, encas, piezas dentaras Oro faringe

B- Cuello

Inspeccin: posicin, longitud, forma, movilidad activa y pasiva, latidos, tirajes

Palpacin : Masas, tono, rigidez, puntos dolorosos - Trquea: Posicin, movilidad, alteraciones - Glndula Tiroides: Tamao, Simetra, consistencia, sensibilidad, ndulos Auscultacin de soplos.

C- Regin Mamaria

Inspeccin: Volumen, simetra, color, contornos, retracciones, Pigmentaciones.Palpacin: Textura o turgencia consistencia, elasticidad, dimensiones esta dos ltimas no son necesarias, ms bien si tolerabilidad a la palpacinHallazgos patolgicos: tumoraciones, localizacin en referencia a las manecillas del reloj, tamao, consistencia. D.- Trax y Pulmones

Inspeccin Esttica: Piel, TCSC, depresiones, deformaciones ms que depresiones atrofias no es necesario atrofia es para tejidos blandos, tipo de trax

Inspeccin Dinmica: Tipo de respiracin, frecuencia, amplitud, ritmo, alteraciones de la expansin torcica, retracciones (tirajes)- Palpacin

Sensibilidad TorcicaAmplexacin

Vibraciones Vocales

- Percusin:

Sonoridad Pulmonar

- Auscultacin:Murmullo vesicular Alteraciones

Estertores Patolgicos

Auscultacin de la voz

E.- Aparato Cardiovascular:.Regin del Cuello: Examen de los vasos arteriales y venosos: latidos normales y patolgicos, ingurgitacin yugular, frmitos, soplos.. Regin Precordial

Inspeccin: deformaciones de la regin precordial choque de punta o impulso ventricular, otros latidos. Palpacin: verificacin del choque de punta, frmitos , situacin , extensin.- Auscultacin: Primer y segundo ruido; ver frecuencia, ritmo, intensidad,Soplos, ubicacin, intensidad, irradiacinRegin de epigastrio: Latido artico, ventricular derecho, reflujo hepatoyugularF. Abdomen

. Inspeccin: Forma, tipo de abdomen, simetra, cicatriz umbilical, circulacin colateral, peristaltismo visible. . Auscultacin: Ruidos hidroaereos, normales, incrementados o disminuidos, Soplos de la aorta abdominal y o arteria renal

. Palpacin: Superficial: Piel, Tcsc, temperatura, resistencia, sensibilidad, contractura o resistencia peritoneal Profunda: Reconocer puntos dolorosos

Hgado y bazo: lmites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad . Percusin

Percutir por cuadrantes determinando la matidez, submatidez, Timpanismo de acuerdo a la proyeccin topogrfica de las vsceras o de los rganos intrabdominales Delimitar Hgado, bazo, vejiga: sensibilidad, bordes.

G.- Genito Urinario

. Inspeccin:

PRU: Superiores, medios

Costo Lumbar

Costo Vertebral

Riones: Bordes, superficies, sensibilidad, tamao. Percusin Edemas: miembros inferiores, prpados facie abotagada anasarcaPiel: palidez terrosaAbdomen: tumoraciones, asimetrasFosa lumbar asimetras por riones hidronefroticos

. Palpacin:

Puntos dolorosos

Puo, percusin lumbar

Vejiga. Auscultacin

Cuadrante superior de abdomen

Genitales externos, femeninos y masculinosH.- EXAMEN NEUROLOGICOa.- Estado o examen mental:Nivel de Conciencia: Alerta, obnubilado, confuso, delirio, estupor, coma,Orientacin en tiempo, espacio y personaEscala de Coma de Glasgow funciones mentales superiores ,como memoria clculo, rendimiento intelectual, estado emocional

Test mini mentalInterpretacin sensorial cortical: agnosia visual, auditiva y tctilIntegracion Motora cortical: apraxias, afasias etc.

b.- Pares Craneales:Olfatrio (I): Reconocinmiento de oloresptico (II) - Agudeza visual, campos visuales por confrontacin, distincin de colores y fondo de ojo (papila, vasos, macula y retina) esto ya se ha evaluado en el segmento cabeza

culo Motores (III, IV, VI)

Inspeccin:

- Estrabismo, ptosis-palpebral, nistagmus, etc.- Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento)

- Pupilas: forma, tamao, respuesta a reflejos: foto motor, consensual y de acomodacin

Trigmino: (V)

Sensibilidad: Rama Oftlmica, rama maxilar inferior, reflejo corneal

Funcin Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza muscular (msculos masticatorios) ,reflejo maseterino

Facial (VII)

Inspeccin: Asimetras, surcos, arrugas, desviaciones, movimientos voluntarios, gestos, etc.Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la bocaSensibilidad: Examinar 2/3 anteriores a la lengua es sensibilidad sensorialidad distincin de sabores Cocleo- vestibular (VIII)

Funcin Coclear (chasquido de dedos, voz cuchicheada , etc)

Pruebas especiales (diapazn, prueba de Rinne)

Funcin vestibular, equilibrio, marcha,

Prueba de los dedos ndices de Barani

Glosofarngeo y Neumogstrico (IX - X)

Deglucin, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3 posteriores a la lengua Espinal (XI)

- Inspeccin

Examinar los msculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetra de hombros. Palpacin Tono Muscular: trofismo, movimientos voluntarios Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios

Hipogloso (XII)

Inspeccin: Trofismo, desviaciones, temblor, tremor

Movimientos, voluntarios, laterales, verticales

Fuerza muscular. C. Funcin Motora:Masa muscular: Tono muscular, hipotona, normotonia, hipertona espstica, hipertona rgida. Movimientos involuntarios: temblor en reposo temblor de intencin, corea, atetosis, hemibalismo

Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: paretica del segador, atxica D. Funcin sensitiva:

- Sensibilidad superficial: Sensibilidad Tctil: hipostesia, anestesia, hiperestesiaSensibilidad dolorosa: Hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia.Sensibilidad trmica o la temperatura-Sensibilidad profunda: vibratoria (palestesia), sensibilidad posiciona (batiestesia) y de movimiento (cinestesia)

E. Pruebas de funcin cerebelar:

Coordinacin: Prueba ndice ndice, ndice-nariz, taln-rodilla Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia vestibular.

Signos Menngeos: Kerning Brudzynski y rigidez de nucaReflejos osteotendinosos, cutneo mucosos.

Reflejos patolgicos: Babinsky y sucedneos.Finalmente: - Hacer un listado de los sntomas y signos- Plantear los Diagnsticos de:

A. Diagnostico de Sndromes clnicos B. Diagnostico Presuntivo o probable

C. Diagnostico Etiolgico

C. Diagnostico Definitivo.

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