modelos de asistencia a centros socio-sanitarios en españa. modelo valenciano
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Atención farmacéutica especializada en CSSModelo de la C ValencianaModelo de la C. ValencianaPropuesta CRONOS‐SEFH
Juan F. Peris MartíS. Farmacia. RPMD La Cañada.
1. ¿Qué realidad tenemos? Reorientación del sistema de salud
2. Paciente institucionalizado3. ¿Qué atención precisa este paciente?4. ¿Qué valor podemos aportar? ¿Y cómo?
Modelo de AF en CSS de la C Valenciana En proceso de cambioModelo de AF en CSS de la C. Valenciana. En proceso de cambio.Propuesta CRONOS‐SEFH
Paciente crónico y recursos
Atención comunitaria Atención en régimen de
PisoVivienda
Salud Mental
Unidades
internamiento(institucionalizada)Atención
PrimariaPiso
tuteladoVivienda adaptada
Centro de día
hospitalarias
Hospital media y larga estancia
Hospital de día
CCEEPACIENTE CRÓNICO
Rehabilitación e integración
social
g
Centro Asistencia Social (residencia)
CCEEHospital
Centro ocupacional
Atención Servicio atención
UHD(residencia)
Primariadomiciliaria (SAD)
TeleasistenciaAtenciónAtención
domiciliaria
Paciente crónico y recursos
Salud l
Atención comunitaria
Atención en régimen de internamiento(ingresado/institucionalizado)
Atención
Paciente crónico complejoAquel que presenta mayor complejidad en su manejoal presentar necesidades cambiantes que obligan a
PACIENTE CRÓNICO
Piso tutelado
Vivienda adaptada
Centro de día
Mental
Rehabilitación e
Unidades hospitalarias
Hospital media y larga estancia
Hospital de día
Atención Primaria
CCEEHospital
revalorizaciones continuas y hacen necesaria lautilización ordenada de diversos niveles asistenciales yen algunos casos servicios sanitarios y sociales
CRÓNICO
Centro ocupacional
integración social
Atención Primaria
Servicio atención domiciliaria (SAD)
UHD
Centro Asistencia Social (residencia)
Teleasistencia
Atención domiciliaria
⇒ Dificultad de acceso al recurso adecuadoP i ió d bi d⇒ Precisa atención de recursos ubicados en distintos niveles
⇒ Precisa atención de recursos gestionados por administraciones distintas
Incide directamente en administraciones distintas directamente en los servicios prestados y su
lid dEficiencia
calidad
Reorientación de los sistemas sanitarios
Crónicos:
Reorientación de los sistemas sanitarios
Crónicos:80% consultas AP60% ingresos Hosp.
⇒Mejorar la experiencia de la atención⇒Mejorar la salud Concentración de costes en las áreas de
hospitalización⇒ Reducir costes hospitalización⇒ Estancias prolongadas⇒ Tecnología médica⇒ Deficiente utilización de servicios y
Reducción de hospitalizaciones evitables
recursos
¡¡¡ P i d t ió á¡¡¡ Pero como consecuencia de una atención más adecuada, no como un objetivo en sí mismo !!!
Amblàs J et al. Rev Esp Geriatr Gerontol.2103;48:290‐296.
Mejorar la atención prestada al PCC⇒ Recurso adecuado⇒Mejorar atención en el recurso
Evitar transiciones entre niveles asistencialesEvitar transiciones entre niveles asistencialesMejorar la capacidad de atención en el ámbito comunitario y sociosanitario
Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS
Reorientación de los sistemas sanitarios
g p j
COMUNITARIA DOMICILIARIA
INSTITUCIÓNPriorizar la atención domiciliaria ante descompensaciones de la salud
Los pacientes con f d d ó i Mejorar la atención prestadaenfermedades crónicas
deberían poder ser atendidos prioritariamente en el ámbito comunitario
Garantizar la atención adecuada(el coste se incrementa por la mala utilización de los recursos)
Mejorar la atención prestada en la institución
utilización de los recursos)
Seleccionar recurso adecuado
l i l i i lIntegrar los niveles asistenciales
Mejorar la atención
Reorientación de los sistemas sanitarios
COMPLEJIDAD ATENCIÓNCOMPLEJIDAD ATENCIÓN
Paciente ambulatori0
Paciente ingresado o institucionalizado
Paciente domiciliario
Centro de Salud
• UHD• AD (A. Primaria)
• Hospital agudos• HACLE
CCEE (hosp.)Centro de díaPiso tutelado
• SAD • RPMDRPDISAD
• Teleasistencia• RPDI• CEEM
REORIENTACIÓN ASISTENCIALREORIENTACIÓN ASISTENCIAL
¿QUÉ PACIENTE ATENDEMOS?
Anciano frágil, normalmente mayor de 80 años, con pluripatología y dependenciaAnciano frágil, normalmente mayor de 80 años, con pluripatología y dependencia
Personas con enfermedades crónicas evolutivas + problema socialPersonas con enfermedades crónicas evolutivas + problema social Pluripatología
PolimedicaciónPersonas con enfermedad mental crónicaPersonas con enfermedad mental crónica
Personas con enfermedad degenerativa avanzada que requieren cuidados paliativosPersonas con enfermedad degenerativa avanzada que requieren cuidados paliativos
Dependencia AVD
Deterioro cognitivocuidados paliativoscuidados paliativos
Personas con discapacidad física y psíquica/intelectualPersonas con discapacidad física y psíquica/intelectual
Deterioro cognitivo
Hospitalización frecuente
Escasas posibilidades de pcuración
PACIENTE CRÓNICO: 3 consideraciones3
Priorizar problemas de Priorizar problemas de saludTOMA DE DECISIONES COMPARTIDACO(Paciente + Equipo ID)
ÓADECUACIÓN INTENSIDAD TERAPÉUTICA
VISIÓN PROGRESIVANo dicotómica (paciente activo/paliativo)No dicotómica (paciente activo/paliativo)
Paciente crónico no complejo
ALTO grado de certidumbre
ALTO d d dALTO grado de acuerdo
GUÍAS CLÍNICAS
¿QUÉ PACIENTE ATENDEMOS EN LOS CSS?
Pluripatología => 68%
Barthel < 60 => 61%
MEC‐Lobo <14 => 43‐53%
GDS‐Reisberg >6 => 28‐36%
*Riesgo malnutrición => 28%*
Norton <12 => 47,5%
Datos del SF La Cañada de distintos estudios
Paciente crónico complejo <= Paciente institucionalizado
ALTO grado de INcertidumbre
DIFICULTAD l dDIFICULTAD para el acuerdo
PACIENTEEQUIPO INTERDISCIPLINAR
XAbordaje FT = COMPLEJO XBajo nivel de evidencia (no aplicación de GGCC)
d l l d lAdecuar el tratamiento a la situación del paciente
Priorizar problemas
E t bl l d id d (Pt E i ID) Establecer un plan de cuidados (Pte + Equipo ID)
Paciente institucionalizadoVISIÓN PROGRESIVADinámica ‐ No dicotómica
Mª Luisa 83 años Mª Luisa 83 añosMª Luisa, 83 años Mª Luisa, 83 añosAntecedentes
AlzheimerHTA
Tratamiento:Memantina/RivastigminaBisoprolol
Antecedentes:E. AlzheimerHTA
Tratamiento:Memantina/RivastigminaDGX/Bisoprolol
FAICCDislipemiaArtrosis
BisoprololIrbesartan/hctzHidroclorotiazidaSintromSimvastatina
FAICCDislipemiaArtrosis
DGX/BisoprololIrbesartanFurosemidaSintromSimvastatina
Barthel: 70GDS‐R: 5
SimvastatinaLansoprazolPCT
Descompensación CV
Barthel: 20GDS‐R: 6
SimvastatinaLansoprazolPCT
⇒ Control clínico, síntomatología ⇒ Resolución problema CV, neumonía,…⇒ Priorización problemas
Descompensación CVNeumonía,…
⇒ Priorización problemas⇒ Adecuación del tratamiento
¿Qué ATENCIÓN necesita este paciente?
Paciente institucionalizado
¿Qué ATENCIÓN necesita este paciente?
Ab d j it i t d lAbordaje sanitario centrado en la persona
MULTIMORBILIDAD MULTIDIMENSIONAL INTERDISCIPLINAR MULTIPLICIDAD
MEJORA EN SALUD
MEJORA EN SALUD
CALIDAD DE VIDA
VGI
¿Qué ATENCIÓN necesita este paciente?¿Qué ATENCIÓN necesita este paciente?
Continuidad asistencial => Precisa ser tratado en el propio p pcentro => adecuar el recurso a las necesidades
MEJORA ASISTENCIAL
INTEGRACIÓNSISTEMA SALUD
COORDINACIÓN ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
EVITAR INGRESOS
HOSPITALARIOSMEJORA SALUDMEJORA SALUD
EFICIEN‐CIA
Salud M t l
Atención comunitaria
Atención en régimen de internamiento
(ingresado/institucionalizado)Atención
PACIENTE CRÓNICO
Piso tutelado
Vivienda adaptada
Centro de día
Mental
Rehabilitación e integración
Unidades hospitalarias
Hospital media y larga estancia
Centro Asistencia
(ingresado/institucionali ado)
Hospital de día
Atención Primaria
CCEEHospitalX
Centro ocupacional
social
Atención Primaria
Servicio atención domiciliaria (SAD)
UHD
Social (residencia)X
Teleasistencia
Atención domiciliaria
¿Qué ATENCIÓN necesita este paciente?¿Qué ATENCIÓN necesita este paciente?
Continuidad asistencial => Precisa ser tratado en el propio p pcentro => adecuar el recurso a las necesidades
MEJORA ASISTENCIAL
INTEGRACIÓNSISTEMA SALUD
COORDINACIÓN ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
EVITAR INGRESOS
HOSPITALARIOSMEJORA SALUDMEJORA SALUD
EFICIEN‐CIA
Modelo de Atención Farmacéutica en CSS
Cómo nos integramos?Qué podemos aportar?
Cómo nos integramos?
Modelo de Atención Farmacéutica en CSS
Atención Farmacéutica: 3 Aspectos clave del modelo
Integrada en el sistema sanitario
CONTINUIDADASISTENCIAL
Adaptada al paciente y al ámbito asistencial
CENTRADA EN LA PERSONA CENTRADA EN LA PERSONA LA PERSONA
(VGI)LA PERSONA
(VGI)
EFICIENCIA
Integrada en el equipointerdisciplinar
Modelo AF en CSSC. Valenciana
Estructura asistencial propia: CFyT + SF
Estructura asistencial propia: CFyT + SF
Capacidad de adaptarse a las Capacidad de adaptarse a las Capacidad de adaptarse a las necesidades del paciente y
ámbito asistencial
Capacidad de adaptarse a las necesidades del paciente y
ámbito asistencial
No integrado en SNSNo integrado en SNSNo integrado en SNSNo integrado en SNS
DIRECCIÓN GENERAL DE ACCIÓN SOCIAL, MAYORES Y DEPENDENCIA(Conselleria de Bienestar Social)
DIRECCIÓN GENERAL DE ACCIÓN SOCIAL, MAYORES Y DEPENDENCIA(Conselleria de Bienestar Social)
DIRECCIÓN GENERAL DEDIRECCIÓN GENERAL DE
Modelo AF en CSS (C. Valenciana)
PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA
DIRECCIÓN GENERAL DEFARMACIA Y P. FARMACÉUTICOS(Conselleria de Sanidad)
DIRECCIÓN GENERAL DEFARMACIA Y P. FARMACÉUTICOS(Conselleria de Sanidad)
PROGRAMAS SOCIOSANITARIOSSERVICIO COORDINACIÓN CENTROSPROGRAMAS SOCIOSANITARIOSSERVICIO COORDINACIÓN CENTROS
EN CENTROS SOCIOSANITARIOSEN CENTROS SOCIOSANITARIOS
Centro AdministrativoCentro Administrativo
DEPÓSITOS
SF. BURRIANASF. BURRIANA SF. EL PINARSF. EL PINAR SF. CARLETSF. CARLET SF. LA FLORIDASF. LA FLORIDA
DEPÓSITOS DEPÓSITOS DEPÓSITOS
SF. LA CAÑADASF. LA CAÑADA
DEPÓSITOSRPMD Pto Sagunto RPMD. Orihuela
RPMD. BenejuzarRPMD. AlacantRPMD. TorreviejaRPMD. Benidorm
DEPÓSITOSRPMD. Virgen de GraciaRPMD. Alto PalanciaCAMP. Villareal
DEPÓSITOSRPMD. LledóRPMD. MorellaCAMP. BorriolCEEM. Albocasser
DEPÓSITOSIVADIS XestIVADIS ManisesIVADIS AlziraIVADIS RocafortIVADIS Burjassot
RPMD. Pto.SaguntoRPMD. MasamagrellRPMD. Alcudia CrespinsRPMD. BuñolRPMD. MoncadaRPMD Chiva RPMD. Elda
RPMD. ElcheRPMD. MariolaRPMD. Pintor SalaRPMD. Onil
b l
jIVADIS Aldaia
RPMD. ChivaRPMD. PuzolRPMD. TorrenteRPMD. GandiaRPMD. ChelvaRPMD Palacio de Raga
5 SERVICIOS FARMACIA 1 CENTRO COORDINADOR
55 DEPÓSITOS MEDICAMENTOS CAMP. JubalcoyCAMP. Santa FazRDP. Peña RubiaC.O. Les TalaiesC.O. OriolCEEM B id
RPMD. Palacio de RagaRPMD. VellutersRPMD. BenaguacilRPMD. AdemuzRPMD. ManisesRPMD. Silla
4.880PACIENTES SUMED5.540 PACIENTES SUPRO
55 DEPÓSITOS MEDICAMENTOS
CEEM BenidormCEEM Elda
RPM . SillaRPMD. AldaiaRDP. Nuestros HijosCEEM BéteraRPMD. TuejarH. P. Bétera
19 Farmacéuticos1 Lda. CyTec Alimentos1 Dietista4 DUE
24 Aux. Enf./Téc. Fcia.2 Aux. Almacén8 Administrativos
Modelo AF en CSS (C. Valenciana)
Modelo Asistencial => Comisión de Farmacia y Terapéutica de CSS
SubCFT Castellón
S F Burriana
S.F. El Pinar
R R
RR
R
RR
R
11
y p
SubCFT Valencia
Comisión de Farmacia y Terapéutica de Centros SociosanitariosS.F. Carlet
S.F. La Cañada
S.F. Burriana
RRRRR
RR
R RR
RRR
R
R
RR
11
1
SubCFT Alicante
RR
R
R
RR
RR
RR
RR
RR S.F. La Florida1 Multicéntrica = participativa
Multidisciplinar
TOMA DE DECISIONES ADAPTADA
Necesidades de los pacientes
Características de la atención Características de la atención sanitaria de los CSS
Modelo AF en CSS (C. Valenciana)
Modelo Asistencial => Servicios de Farmacia establecidos en los CSS
ÁREAS FUNCIONALES SERVICIO DE FARMACIA
GESTIÓN
DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS
S. Distribución Depósito
S Di t ib ió
FARMACIA
MEDICAMENTOS
DISTRIBUCIÓN DE PRODUCTOS SANITARIOS
Sma. Distribución Medicamentos en Dosis Unitarias
NUTRICIÓN
FARMACOTECNIAFARMACOTECNIA
INFORMACIÓN
ATENCIÓN FARMACÉUTICA
• IngresoPACIENTE DEPÓSITO MTOS
CENTRO SOCIOSANITARIO
• Proceso Farmacoterapéutico• VGI/PAI• Programas FT EQUIPO ASISTENCIAL
Modelo AF en CSS (C. Valenciana)
Qué podemos Qué podemos aportar?
Modelo AF en CSSC. ValencianaCapacidad de adaptarse a las
necesidades del paciente y p yámbito asistencial
Proceso Farmacoterapéutico
FAX
Validación Farmacéutica
PrescripciónTratamiento
℡
Integración en el Equipo Interdisciplinar
Preparación DU
en el SF
Seguimiento clínico
EvaluaciónVGI
Carro diario
(n=530)
Dispensación “Diaria”
Dispensación
DepósitoMedicamentos en CSS
TransportePreparación
AdministraciónDispensación
individualizada“Semanal”
PACIENTE
TransporteRecepción en el CSS
epa ac ó“carro semanal”
en el CSS
Modelo AF en CSSC. Valenciana
Estructura asistencial propia: CFyT + SF
Equipo interdisciplinar del CSSCuidado integral del paciente
Atención FarmacéuticaCuidado integral del pacienteMantenimiento funcional/cognitivoVGI (periódica) => Plan de cuidados
¿Qué VALOR ofrece el SF al equipo?
Líneas básicas de actuación:↓ Polimedicación = MENOS medicamentos
> 5‐6 mtos => ↑ det.cognitivo y PRM
¿Qué VALOR ofrece el SF al equipo?
↓ Polimedicación = MENOS medicamentos, MENOR dosisMaximizar seguridad => valoración periódicaAdecuación del tratamiento a la situación del paciente
5 Dominios básicosPreferencias del Paciente /familiaInterpretación de la evidenciapaciente pPronósticoViabilidad clínicaOptimización de terapias / Plan de cuidadosEstructura/Organización de la actuación
Preingreso/Ingresod d d lPeriodo de adaptación al centro
Valoración Integral periódicaDerivación a centro hospitalarioValidación farmacéutica de la prescripciónp pProgramas de actuación
Integración del farmacéutico en el equipo interdisciplinar Modelo AF en CSS
C V l iPreingreso/Ingreso
Periodo de adaptación al centro
Valoración Integral periódica
Derivación a centro
hospitalario
Validación farmacéutica
de la prescripción
Programas de
actuación
C. Valenciana
•Participación del paciente
• VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL paciente
• Existencia de PRM•Evolución
MULTIDIMENSIONAL
1. OBJETIVOS GENERALES
2. REVISIÓN TRATAMIENTO
3. 4
• Plan de cuidadosd l
3ADECUACIÓN TRATAMIENTO
4. SEGUIMIENTO
• Objetivos•Modificar FT• Priorización
• Interdisciplinar
Modelo AF en CSSC. Valenciana
Valoración Valoración Integral (VGI)
Modelo AF en CSSC. Valenciana
Integración en equipo asistencial
RESULTADOS EN Nº MTOSRESULTADOS EN Nº MTOS
Adaptación GFT = -1
EQUIPO = -2EQUIPO 2
Modelo AF en CSSC. Valenciana
Preingreso/Ingreso
Periodo de adaptació l
Valoración Integral
iódi
Derivación a centro
h i l i
Validación farmacéutica
de la
Programas de
ió
Ad ió d l t t i t ti i óti
/Ingreso n al centro periódica hospitalario de la prescripción actuación
Adecuación del tratamiento antipsicótico ⇒Programa AF integrada en equipo interdisciplinar⇒ Dirigida a un grupo concreto de medicamentos: antipsicóticos g g p p
METODOLOGÍAPacientes: Demencia y trastornos conductualesyCentro Sociosanitario: 120 camasValoración interdisciplinarProtocolo de utilización de antipsicóticos
C it i d i ió• Criterios de prescripción• Criterios de desprescripción (suspensión, ↓D)
Sin modificación del tratamiento > 1 añoEstables tras 6 meses de tratamientoPresencia de efectos adversosTratamiento con un antipsicótico típicoMás de un antipsicóticoR ti d d l ti i óti d f d lRetirada del antipsicótico de forma gradual
Datos del S. Farmacia RPMD Burriana
Programas d Adecuación del tratamiento antipsicótico de
actuación
En 2 pacientes fue necesario reiniciar tratamiento antipsicóticotratamiento antipsicótico
Modelo AF en CSSC. Valenciana
2011 (4.553 ptes)
Reducción coste (F): 51%Ahorro: 2,01 €/pte/día
Coste adquisición medicamentos
Reducción coste (F): 37%Ahorro: 1,55 €/pte/día
Coste adquisición medicamentos
(4.553 ptes)Reducción coste (F): 45%Ahorro: 1,87 €/pte/díaCoste adquisición medicamentosmedicamentos
Adecuación de los tratamientos
2005
medicamentos medicamentos
2013 2005 (850 ptes)
2013 (4.765 ptes)
2005(n=11
centros)
Depósito Medica‐mentos
�Reducción coste medicamentos stock =>
55% (≈ 5.000 €)�↓ 21% el nº de p. activos↓�↓ 75% el nº unidades
Modelo AF en CSSC. Valenciana
No integrado en SNS
i i d Paciente ingresado o institucionalizado
• Hospital agudos DIFICULTA COORDINACIÓN
• HACLECOORDINACIÓN
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
• RPMD• RPDI• CEEM
Modelo AF en CSSC. Valenciana
dNo integrado en SNS
Centro de salud
S. Socialessalud
H. Agudos HACLE
H A d CSSH. Agudos CSS
DIFICULTA COORDINACIÓN CSS‐ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Conexión con Atención Especializada
Telemonitorización ACO pacientes CSS
Coordinación CH – CSSP i t j t lPaciente = eje centralSF = centro coordinador
Hospital
CentroSociosanitario
Hospital
Datos de 8 CSS (seguimiento: 23 meses): 49 ptesMejora de los resultados: seguimiento por equipo CSS
Mayor tiempo en rango: 85,7% ptes con %TRT >70%Manejo de interacciones: 41Preparación ante IQ: 25Eventos hemorrágicos leves: 34 (20 ptes)
ReflexiónReflexión
Independientemente del modelo, el farmacéutico debepoder desarrollar su trabajo asistencial en el propiocentro.
L j lt d bti d túLos mejores resultados se obtienen cuando se actúa anivel micro, es decir, con el profesional sanitarioformando parte del equipo asistencialformando parte del equipo asistencial.
Sólo de esta forma es posible proporcionar un valor querepercuta en el estado de salud y/o calidad de vida de lapersona atendida.
Muchas gracias !!!
Propuesta CRONOS1 ‐ Recursos sociosanitarios con AF especializada directa1.‐ Recursos sociosanitarios con AF especializada directa
Criterios actuales => Reparto entre SF y OF ≠modeloTipo de centro/pacienteTipo de centro/paciente
Según titularidad pública o privada
Según nº de camas
Criterios propuestosNi l d ió i i i l i l i
Según n de camas
⇒ Nivel de atención sanitaria y social que requiere el paciente⇒ Institucionalización⇒ Nivel asistencial del centro: equipo interdisciplinarq p p
Propuesta CRONOSPropuesta CRONOS2.- Modelo de Atención Farmacéutica
⇒ Desarrollo desde el Servicio de Farmacia del Hospital de referencia
DM en centro sociosanitarioImplantado en la mayoría de CCAAVentajas:Ventajas:• Integrado en la estructura sanitaria• Menor inversión inicialD t jDesventajas:• Dificultad de adaptación al ámbito asistencial• Integración en el equipo asistencial
Propuesta CRONOSPropuesta CRONOS2.- Modelo de Atención Farmacéutica
⇒Cobertura de todo el ámbito asistencialCSS para pacientes institucionalizados (≠ nº de pacientes y titularidad)
⇒Coordinación de la AF en el área de salud é bl d l á b lFarmacéutico responsable del ámbito asistencial
En función del nº de centros y pacientesCoordinar los programas de AF implantados en el ámbitoCoordinar los programas de AF implantados en el ámbito asistencial del área• Recursos con AF directa
R did d d l fi i d f i• Recursos atendidos desde las oficinas de farmacia
Propuesta CRONOSPropuesta CRONOS2.- Modelo de Atención Farmacéutica
⇒ Recursos Humanos1 Farmacéutico/350 ptes1 A / é i /350
⇒ EquipamientoCapacidad de acondicionamiento
1 Aux./técnico/350 ptes. En función del nº de centros/ptes:
de los medicamentosDotación del Depósito de Medicamentos ubicado en el CSS
DUEDietistaAdministrativo
Carros medicación, estaciones DU, etc
Celador
T⇒ TransporteEnvío semanal de medicamentos, preparados nutricionales y productos sanitarios
Propuesta CRONOS
Salud
Atención comunitaria
Atención institucionalizada
Hospital Piso tutelado
Vivienda adaptada
Salud Mental
Unidades hospitalarias
Atención institucionalizadaAtención Primaria
PACIENTE CRÓNICO
de díap
Centro de día
Rehabilitación i t ió
Hospital media y larga estancia
Centro
CCEEHospital
CRÓNICO
Centro ocupacional
e integración social
UHD
Centro Asistencia Social (residencia)
ocupacional
Atención PrimariaServicio atención
domiciliaria (SAD)
AF especializada directa
TeleasistenciaAtención domiciliaria
AF integrada(Coordinación desde SFH)