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TITLE
Presidente : L. Da Dalt
Moderatori: V. Iericitano, D. Salerno, E. Ciccone
SPEAKER Francesco De Luca
Lo scenario clinico di un bambino
shockato. È in shock cardiogeno?
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Shock
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Cos’è lo shock cardiogeno?
Qual è la differenza tra shock compensato e scompensato?
Lo stato di shock è collegato ad una riduzione della gittata?
Quali sono le principali componenti dell’esame fisico per la
valutazione di adeguata perfusione?
Quale relazione e significato attribuire alla FC e alla PA?
Quali sono i parametri utili per valutare il grado di shock?
Quali i punti essenziali nella valutazione dello stato
cardiopolmonare?
Key Points
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Cos’è lo shock cardiogeno?
Una disfunzione primitivamente cardiaca
che può occorrere sia con volume
intravascolare normale che aumentato.
Può essere causato da cardiopatie
congenite, aritmie e infezioni primitive o
secondarie del miocardio.
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“Il malato immaginario” Alberto Sordi
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Scenario Clinico
Giovanni è un bel bambino di 2 mesi che giunge al p.s. La
madre riferisce che nelle ultime 24 ore è stato abbattuto
ed è comparsa febbre. I genitori attribuiscono
inizialmente tale condizione al gran caldo. Nelle ultime 12
ore però il bimbo rifiuta il poppatoio e compare un respiro
«affannoso».
All’ingresso: 39° di temp., PA non misurabile, 200 di FC.
Appare torpido con estremità marezzate e fredde. Polsi
periferici deboli, epatomegalia, soffio olosistolico.
A cosa pensiamo???
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Ad uno stato di shock
Settico?
Cardiopatia dotto dipendente?
Aritmia?
C’è necessità di liquidi in bolo?
Dovrebbero essere messe le prostaglandine?
Si dovrebbero inserire degli inotropi?
O addirittura dovrebbe essere intubato?
All’emogas: pH 7.0, PaCO2 -50, PaO2 -60, EB -20
Cosa facciamo???
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Vengono eseguiti:
Un rx torace: cardiomegalia ed edema polmonare
Un Ecg: tachicardia sinusale
Una ecocardiografia: funzione biventricolare
depressa. Insufficienza mitralica moderata.
Dovrebbe essere avviata terapia con inotropi
(dobutamina, dopamina, milrinone)?
O addirittura essere messo in ECMO?
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Purtroppo non viene fatto nulla di
tutto questo, per mancanaza di
tempo, e Giovanni dopo appena sei
ore dal ricovero in pediatria non
ce la fa.
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Scenario clinico
Carlo è un bel bambino di due anni, sempre stato
bene, da 2 giorni presenta tosse stizzosa,
accompagnata da febbre malessere generale e
difficoltà respiratorie. Giunto al P.S. vine eseguito un
Rx del torace e posta diagnosi di broncopolmonite.
Instaurata terapia antibiotica per via iniettiva, viene
trasferito in reparto, dove il giorno dopo viene
eseguito un controllo ecg e inviato alla nostra
osservazione x consulenza.
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– SEVERA insufficienza ventricolare sinistra FE 25%
– Ipertrofia ventricolare sinistra Sokolow 40
– Durata QRS 0.11 sec
– Turbe della ripolarizzazione ST-T
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Instaurata terapia con diuretici e inotropi. Tre mesi dopo – Netta riduzione dei complessi ventricolari
– Persistono onde T negative in I, aVL, V5 V6, ma meno pronunciate,
– durata QRS 0.10 sec
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Sei mesi dopo ECG normale
– Non segni di ipertrofia ventricolare
– Durata QRS 0.09 sec
– T negativa solo in aVL
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Fulminant Myocarditis Associated With
Pandemic H1N1 Influenza A Virus in Children
Acute myocarditis is a well-recognized manifestation of
numerous viral infections. Fulminant myocarditis may
present with fatal arrhythmias, atrio ventricular block,
and/or varying degrees of cardiogenic shock. Fulminant
myocarditis is an uncommon complication, typically
diagnosed in association with circulatory collapse or at
autopsy in patients with influenza-associated fatal
outcomes. Timely intervention with circulatory support
may decrease morbidity and mortality, with the potential
for a favorable cardiac prognosis. JACC Vol. 55, No. 9, 2010
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La verità è raramente chiara, mai semplice!
Oscar Wilde
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Fisiopatologia dello shock
La comprensione della fisiopatologia dello Shock è di molto progredita con il parziale abbandono del modello emodinamico.
E’ stato dimostrato il ruolo fondamentale:
del sistema neuro endocrino, con l’attivazione del sistema renina angiotensina
del sistema infiammatorio, con l’innalzamento dei livelli di citochine e del fattore necrotico tumorale (TNF)
dei peptidi natriuretici
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Cause di scompenso cardiaco Modello Emodinamico
Contrattilità es. miocardiopatia dilatativa, miocardite
es: shunt sx-dx
(sovraccarico di volume)
Postcarico
es: coartazione aortica
(sovraccarico di pressione)
Scompenso
Alterazioni F.C.
es: aritmie
Precarico
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Differenza tra shock compensato e scompensato
Tra lo shock compensato e scompensato vi è
un continuum.
Nella fase iniziale (compensata) l’ipoperfusione degli
organi vitali è contrastata da meccanismi compensatori
sufficienti a sostenere livelli tensivi adeguati.
Lo shock scompensato si instaura quando questi
meccanismi compensatori sono incapaci di mantenere
una perfusione adeguata, con il conseguente sviluppo di
ipotensione.
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Risposta di difesa emodinamica (classicamente nello shock ipovolemico)
• Aumento frequenza cardiaca
• Aumento contrattilità cardiaca
• Vasocostrizione periferica
• Ritenzione idrosalina
Lo scopo dell’attivazione dei meccanismi di regolazione della PA è quello di mantenere la PA e di ridistribuire il flusso ematico verso i circoli distrettuali degli organi vitali (SNC, cuore, etc.) a spese di altri organi e apparati (cute, muscoli, etc.)
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Shock cardiogeno (insufficienza di pompa)
Patologia non malformativa • Agenti tossici
• Post chirurgia cardiaca
• Esaltato metabolismo (feocromocitoma e tireotossicosi)
• Cardiomiopatie (infiltrative) e miocarditi
• Cardipatia ischemica
– Anossia
– Patologia delle arterie coronarie
– Malattia di Kawasaki
• Aritmia cardiaca
• Tamponamento cardiaco
• Traumi
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Shock cardiogeno (insufficienza di pompa)
Patologia malformativa
• Stenosi valvolare mitralica
• Cuore triatriato
• Stenosi aortica
• Coartazione aortica
• Interruzione dell’arco aortico
• Cuore sinistro ipoplasico
• Ritorno venoso anomalo polmonare totale (ostruito)
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Scenario Clinico • Bambino di 4 giorni dimesso il giorno dopo il parto con esame
obiettivo di routine negativo. Per un collasso improvviso giunge alla
nostra osservazione. Il bambino appare pallido con labbra grigie. Il
polso brachiale destro è appena palpabile, i polsi femorali non sono
apprezzabili. L’emogasanalisi evidenzia una grave acidosi
metabolica. Si procede alla correzione dell’acidosi e si esegue un
prelievo di routine ed una emocoltura. Nel sospetto di sepsi si
instaura terapia antibiotica e.v. Si avvia infusione con
prostaglandine.
• Entro due ore il piccolo presenta un colorito roseo, un
miglioramento della perfusione periferica e l’acidosi è quasi
completamente regredita.
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Di cosa si tratta?
L’ecocardiografia rivelava la presenza di una coartazione aortica severa.
Il piccolo aveva manifestato i segni clinici di shock, per ostruzione cardiaca sinistra, non appena il dotto aveva iniziato a chiudersi.
ll mantenimento della pervietà del dotto arterioso è vitale per la sopravvivenza dei neonati con cardiopatia dotto-dipendente.
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Dotto dipendenza sistemica
Coartazione aortica serrata
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Coartazione aortica serrata
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Coartazione Aortica Serrata
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Differential diagnosis of congenital heart
lesions: common diagnostic challenges
DIFFERENTIATING A CRITICALLY OBSTRUCTED
SYSTEMIC CIRCULATION FROM SEVERE SEPSIS
“…the use of clinical findings to distinguish these two
entities suggested that most of the available
clinical variables, either alone or in combination, had
insufficient sensitivity to provide an accurate
differentiation… It may be considered therefore that,
given the insensitivity of clinical examination, on site
echocardiography should be available…”
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84
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Altre cardiopatie congenite che si
presentano con shock/scompenso
dotto dipendenza sistemica
In questi pz oltre alle manovre rianimatorie classiche, bisogna
prendere in considerazione la possibilità della terapia
endovenosa con prostaglandine (PGE1).
Coartazione aortica
Cor Triatriatum
Stenosi serrata aortica Congenita
Stenosi serrata mitralica congenita
Ventricolo sinistro ipoplasico
Tempo di presentazione della cardiopatia:
primi giorni o settimane di vita
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Messaggio…
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EMERGENZE NEL NEONATO CON
CARDIOPATIA CONGENITA
Neonato con grave cianosi e/o scompenso cardiaco/shock
che si presenta entro le prime 2 settimane di vita
Diagnosi
conosciuta Diagnosi
sconosciuta
Prostaglandine
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PROSTAGLANDINE
• Infusione continua di prostaglandine
(0,025 – 0,1 mcg/kg/min)
Riapertura del DA
Fattore determinante nelle
dotto-dipendenti polmonari e sistemiche Utile nella TGA
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Peggioramento clinico:
- RVPAT ostruito
- Cuore sinistro ipoplasico con FO restrittivo
- TGA con FO restrittivo
PROSTAGLANDINE
Nessuna risposta:
- diagnosi non corretta
- dotto arterioso non responsivo
- dotto arterioso assente
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Rembrandt Lezioni di Anatomia del dott Torp 1661
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Scenario clinico
16 mesi
giunge al PS accompagnato dalla madre
Da circa due giorni appare pallido, irritabile, ipotonico, si
alimenta poco, ha presentato due episodi di vomito
alimentare e da alcune ore presenta febbricola,
sudorazione fredda e tendenza al sopore
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Valutazione clinica
• COSCIENZA: Lo stato di coscienza è compromesso con
risposta buona solo agli stimoli dolorosi, parziale agli
stimoli verbali
• Frequenza Respiratoria 60/min
• Saturazione O2 89%
• Frequenza cardiaca > 190 bpm
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Domande?
1. Qual è il problema principale di questo paziente?
2. Quali altre informazioni possono essere utili per una migliore valutazione clinica?
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1. La situazione clinica del paziente rivela uno stato di insufficienza circolatoria grave (shock)
2. Il posizionamento del monitoraggio ECG dimostra:
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frequenza di 290 bpm, QRS stretto (<0.08 sec) e intervallo RR
regolare (non variabile con lo stato del paziente)
Valutazione del ritmo cardiaco
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Le caratteristiche dell’ECG ci indirizzano verso
una Tachicardia parossistica
sopraventricolare con scompenso emodinamico
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“Nothing shocks me. I’m a scientist” Harrison Ford as Indiana Jones
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Pitfalls
Non riconoscere precocemente i segni di shock prima che si sviluppi ipotensione. Non instaurare un precoce supporto ventilatorio in pazienti emodinamicamente compromessi. Inadeguato ripristino del volume di liquidi prima di iniziare infusione di vasodilatatori. Mancata monitorizzazione dei parametri vitali. Considerare la pulsossimetria un indice affidabile della saturazione, soprattutto in caso di ipossiemia severa o emoglobinopatia.
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Take Home
L’ipotensione è un chiaro segno di scompenso emodinamico associato allo shock. Alterazione dello stato mentale, dolore precordiale, segni di scompenso cardiaco, difficoltà respiratoria, oligoanuria, cute marezzata, sono tutti segni suggestivi di shock. In un certo numero di pazienti, l’eziologia dello shock alla prima valutazione rimane incerta. La terapia deve comunque essere iniziata anche senza una certezza diagnostica. Il punto focale nel trattamento di questi pazienti resta quello di ottimizzare l’apporto di O2 agli organi vitali.
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Diagnosi e terapia precoce
accrescono le possibilità di sopravvivenza
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GRAZIE per l’attenzione