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MODULO 2| Lezione 1

UVEITI. INTRODUZIONE E GENERALITA’: DAL SINTOMO ALLA DIAGNOSI

Pia Allegri Responsabile Struttura Semplice Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova

1. Introduzione: Le uveiti

Argomenti della Lezione n. 1

3. Inquadramento diagnostico

4. Diagnostica

5. Meccanismi immuni nell’uveite

6. Classificazione anatomica

2. Sintomi

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Introduzione: Le uveiti 1

L’uveite è l’infiammazione dell’uvea, la tonaca intermedia e più vascolarizzata dell’occhio che include l’iride, i corpi ciliari e la coroide.

Da: Uveitis: text and imaging – Jaypee Ed. 2009

IRIDE

COROIDE

CORPO CILIARE

UVEA


da http://microanatomy.net/Eye/retina_sclera_and_choroid.htm

Aspetti istologici della localizzazione intermedia dell’uvea (coroide) e delle sue strette correlazioni con retina internamente e sclera verso l’esterno.

1 Introduzione: Le uveiti

RETINA COROIDE

SCLERA


TORRE DI BABELE

Tutte le eziologie sistemiche e locali, infettive, infiammatorie, autoimmuni possono essere causa di Uveite da qui la

difficoltà diagnostica e terapeutica.

Introduzione: Le uveiti 1





4. Diagnostica



2. Sintomi


Sintomi 2

Forma acuta • Dolore e flogosi esterna oculare

• Fotofobia intensa

• AV ridotta o annebbiamento visivo visivo

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Sintomi 2.1

Forme acute posteriori o croniche

• Miodesopsie ingravescenti

• Fotopsie

• Metamorfopsie

• Emeralopia e cecità notturna - Discromatopsia

• Restringimento del CV

• Scotomi





4. Diagnostica



2. Sintomi


Inquadramento diagnostico 3

ANAMNESI

DIAGNOSI

ESAME CLINICO DATI EPIDEMIOLOGICI CLASSIFICAZIONE

EVOLUZIONE CLINICA

INDAGINI DI LABORATORIO MIRATE BASATE SUI DATI

CLINICI

TEST SPECIFICI BASATI SUI DATI

CLINICI

Tx


Fattori anamnestici che aiutano ad orientare la diagnosi 3.1

o Cefalea Sarcoidosi, VKH o Sordità e tinnito VKH, Sarcoidosi o Astenia o parestesie SM, Linfoma non-Hodgkin, Behςet o Psicosi Behςet, VKH, Lue, LES, Sarcoidosi, VKH, OS o Vitiligine VKH, OS o Eritema Lyme, Behςet, Sarcoidosi o Vasculite Behςet, Sarcoidosi, LES, AR, Rickettsie o Noduli cutanei Sarcoidosi o Diarrea Mal. infiammatorie intestinali, Whipple o Rash cutaneo Behςet, Sarcoidosi, Virosi, Lue, Lyme, VZV, Psoriasi o Ulcere orali Behςet, Colite o Ulcere genitali Behςet, mal. di Reiter o Tosse, affanno TBC, Sarcoidosi, Tumori maligni o Artrite Behςet, Sarcoidosi, LES, AR, Reiter, JIA, Colite, Psoriasi o Chemioterapia o immunosoppressione Infezioni opportunistiche


Classificazione basata sull’età 3.2

• < 5 anni JIA, Toxocara, Leucemia, Retinoblastoma. • 5-15 anni JIA, Toxocara, Uveite Intermedia, Sarcoidosi, Post virale, Leucemia. • 16-25 anni Uveite intermedia, Toxoplasmosi, HLAB27, Sarcoidosi. • 25-45 anni HLA-B27,Uveite Intermedia, Behςet, Fuchs, Toxoplasmosi, Coriocapillaropatie, Lue AIDS. • 45-60 anni Birdshot, Serpiginosa, Uveite intermedia, Behςet, Linfoma.


Razionale dell’esecuzione di indagini nel paziente uveitico

3.3

• Ausilio e conferma diagnostica

• Orientamento e conferma terapeutica. • Esclusione di condizioni che possano

compromettere la vita e/o la vista.

• Ausilio nel trovare parametri obiettivi

prognostici.


Esami fondamentali sistemici 3.4

(sec. International Uveitis Study Group)

1. Emocromo con formula 2. VES, PCR 3. Sierologia della lue 4. Rx torace (ev. TAC torace ) nelle forme granulomatose 5. Screening test per TBC (Quantiferon test o Mantoux) TEST COMPLEMENTARI: Tutti gli altri test che dipendono da anamnesi ed esame

obiettivo.





4. Diagnostica



2. Sintomi


Diagnostica 4

Esame alla Lampada a Fessura Utile a valutare l’esame obiettivo e a documentare le anomalie strutturali ed i processi patologici.

Con i nuovi sistemi digitali è possibile documentare e confrontare dati e obiettività successivi.

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Diagnostica 4.1

Laser Flare Meter Unico metodo obiettivo quantitativo per misurare la flogosi intraoculare (flare) sia acuta che cronica, unica alternativa sono le vecchie metodiche soggettive.

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Video

Diagnostica 4.2

Oftalmoscopia e fotografia del fundus Utili all’individuazione ed alla registrazione di lesioni retino-coroideali che si possono, così, confrontare nel tempo.

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Diagnostica 4.3 Oftalmoscopia

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Diagnostica 4.4

Uveiti anteriori complicate da glaucoma secondario

salto nasale

• Depressione della sensibilità nell’area di

Bjerrum

• Depressione generalizzata della sensibilità • Difetto misto : difetto localizzato e depressione diffusa, più o meno uniforme, della sensibilità

Esame perimetrico


Diagnostica 4.5

Neurite Ottica Retrobulbare = scotoma centrale, difetti pericecali, fascicolari, altitudinali,

quadranopsici ed emianopsici

Esame perimetrico (o del campo visivo) Uveite Intermedia Sindrome Demielinizzante


Diagnostica 4.6

Uveite Posteriore Patologie infettive e/o infiammatorie corio-retiniche

Scotomi relativi con bordi sfumati nella fase acuta Scotomi assoluti a bordi netti nella fase cicatriziale

• Relazione tra localizzazione cicatrice e profondità difetti

• Ampiezza difetto perimetrico direttamente proporzionale a vicinanza cicatrice a papilla

Uveite Posteriore da Toxoplasmosi

Esame perimetrico (o del campo visivo)

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Evidente danno profondo

perimetrico in caso di coroidite

TBC attiva.


Diagnostica 4.7

E’ l’esame obiettivo della funzionalità delle vie visive. Utile a distinguere tra disfunzione retinica localizzata o generalizzata e a differenziare patologie del nervo ottico e maculari. Utile nel valutare l’evoluzione della Birdshot e di altre coriocapillaropatie diffuse.

Elettrofisiologia oculare ERG DA FLASH

ERG DA FLASH


Diagnostica 4.8

Ecografia oculare Fornisce immagini del segmento posteriore in caso di opacità dei mezzi diottrici.

UBM (Ultrasound BioMicroscopy) e OCT per il segmento anteriore

Forniscono immagini ad alta risoluzione delle strutture del segmento anteriore - Localizzano la sede di lesioni anatomiche dei corpi ciliari come l’evoluzione in atrofia nel JIA o nell’AR.


Diagnostica 4.9

Spectral Domain fornisce immagini ad alta risoluzione della retina e del complesso coriocapillare - EPR. Individua la sede anatomica delle lesioni permettendo il monitoraggio del decorso naturale della patologia ed è utile nella diagnosi precoce dei CNV e dell’edema maculare. Metodica non invasiva e ripetibile. Utile nel valutare la risposta alla terapia.

O.C.T. = Ocular Coherence Tomography Tomografia ottica a radiazione coerente.

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Retinografia

Autofluorescenza Fornisce informazioni sull’accumulo di lipofuscina nell’EPR, indicandone una disfunzione cellulare. Indicata quando l’EPR è

primitivamente o secondariamente coinvolto come nelle coriocapillaropatie.

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Diagnostica 4.10

• Utile per valutare l’entità dell’EMC, della vasculite retinica e dei CNV e a differenziare lesioni coroideali attive da quelle inattive. Fondamentale associarla ad OCT e/o ad ICG.

• Rari fenomeni avversi importanti.

Gentile concessione del Prof. CP Herbort, Losanna CH

Fluorangiografia

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Diagnostica

Mentre la FAG è utile ad analizzare le strutture superficiali, l’EPR, la retina ed il

nervo ottico e la coriocapillare solo nelle fasi molto precoci, l’ICG è il metodo di scelta per

analizzare la flogosi e le lesioni a livello coroideali (coriocapillare e stroma inclusi).

Utile specie nelle uveiti posteriori. Ha permesso di classificare ed evidenziare le

varie forme di coriocapillaropatie.

Angiografia con verde indocianina

Gentile concessione del Prof. CP Herbort, Losanna CH

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4.11


VASCULITE COROIDEALE

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In questo caso l’angiografia con il verde di indocianina è stata di ausilio fondamentale per riconoscere anche un’infiammazione dei vasi coroideali maggiori, mostrando chiaramente un’infiammazione vasculitica coroideale con diffusione del colorante al di sotto della retina. Trattasi della cosiddetta coroidite ampiginosa che è del gruppo delle serpiginose. Pertanto, l’ausilio dell’angiografia con il verde di indocianina ci permette di valutare qual è realmente l’attività del processo flogistico.


Nei casi seguenti il primo presenta una forma bilaterale di coriocapillarite (coroidite ampiginosa) in cui l’ICG mostra la gravità del danno corioretinico molto più chiaramente che la FAG; nel secondo caso, le immagini mostrano l’evoluzione della patologia nel tempo, nonostante la terapia. o Con la fluorangiografia l’immagine è abbastanza confusa. o Con l’angiografia con il verde di indocianina, l’immagine è

molto più definita.

Come mostrato dalle immagini, la patologia nel tempo si è evoluta in una forma che sembrerebbe una corioretinopatia di tipo Birdshot.





4. Diagnostica



2. Sintomi


Meccanismi immuni nell’uveite 5

• L’occhio è la sede del privilegio immunitario che deriva da:

1. Caratteristiche strutturali locali 2. Liberazione in loco di agenti solubili immunosoppressivi 3. Espressione sulla superficie cellulare di sostanze

immunoregolatrici • Nonostante il tentativo del sistema immune oculare di

delimitare la flogosi attiva, le malattie oculari immuno-mediate sono responsabili per una significativa morbidità e perdita visiva nei pazienti colpiti.

• La genesi autoimmune delle uveiti nell’uomo deriva da fattori

di suscettibilità genetica quali l’HLA B 27 o A 29.


Immunogenetica 5.1

La causa dell’uveite non infettiva è a tutt’oggi poco conosciuta, ma vi sono alcuni fattori genetici importanti per la predisposizione a sviluppare la malattia. Attualmente le principali associazioni del sistema HLA con patologie oculari sono le seguenti: • BSC (A 29) • TINU (DRb1*01) • VKH (DR 1, DR 4) • AAU (B 27, B 8 nei neri) • Behçet (B 51)


Patofisiologia 5.2

Fattori immunologici coinvolti 1 di 2 L’esordio dell’uveite può essere descritto come il fallimento del sistema immunitario oculare e l’uveite è il risultato della flogosi e della distruzione tissutale. Attualmente si ritiene che l’uveite sia indotta da una disfunzione delle cellule T, specie da una sottopopolazione Th17 che hanno recettori specifici per le proteine che si trovano nell’occhio. La microglia e le cellule dendritiche dell’occhio producono grosse quantità di TGF beta e di altre citochine tra cui IL-10 allo scopo di difendere i tessuti oculari dai danni e inducendo le cellule T a differenziarsi in cellule T regolatorie.


Patofisiologia

Fattori immunologici coinvolti 2 di 2 In caso di infezione o altre cause questo equilibrio è interrotto e le cellule auto-reattive proliferano e migrano nell’occhio: a causa del fallimento dei sistemi di difesa delle cellule regolatorie, ciò porta al reclutamento di neutrofili e leucociti dal sangue periferico (per chemotassi) e in questo processo gioca un ruolo preponderante l’IL-17. Dopo l’intervento dei neutrofili entrano in gioco i macrofagi che, una volta attivati, nei processi patologici portano a distruzione tissutale. Come conseguenza di questi meccanismi abbiamo che il TNF-α e IL-6 e IL-8 (tutti attivatori macrofagici) risultano essere elevati nel siero e nell’umore acqueo dei soggetti affetti.

5.2


Meccanismi immuni nell’uveite 5.3

Le 2 principali sindromi autoimmuni a carico dell’occhio riconoscono: • per la malattia di Behçet l’attivazione dei neutrofili e

l’immunità mediata dai linfociti-T. • per la VKH il ruolo dei linfociti-T antigene-specifici diretti contro componenti della famiglia delle tirosinasi.





4. Diagnostica



2. Sintomi


Classificazione anatomica 6

La classificazione più accreditata dell’uveite è quella

anatomica in anteriore, intermedia, posteriore e panuveite: • Uveite anteriore si riferisce alla flogosi di iride e della

porzione anteriore dei corpi ciliari • Uveite intermedia alla flogosi della porzione posteriore dei

corpi ciliari, della base del vitreo e dell’estrema periferia retinica

• Uveite posteriore alla flogosi di retina, coroide e nervo ottico

• Panuveite è una flogosi coinvolgente tutte le strutture uveali


Bibliografia essenziale Onal S, Tugal-Tutkun I, Neri P, P Herbort C. Optical coherence tomography

imaging in uveitis. Int Ophthalmol. 2013 Jul 9. [Epub ahead of print] Gupta V, Gupta A. Ancillary investigations in uveitis. Indian J Ophthalmol. 2013

Jun;61(6):263-8

Clarke LA, Guex-Crosier Y, Hofer M. Epidemiology of uveitis in children over a 10-

year period. Clin Exp Rheumatol. 2013 Jul-Aug;31(4):633-7

Miserocchi E, Fogliato G, Modorati G, Bandello F. Review on the worldwide epidemiology of uveitis. Eur J Ophthalmol. 2013 Sep-Oct;23(5):705-17


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